Введение к работе
Современная онкология все еще далека от победных рубежей п лечении рака желудка, заболеваемость и смертность от которого во многих странах мира занимает одно in первых мест в структуре злокачественных новообразовании. В Японии, странах Восточной Ліни, Восточной [{вропы, Лагииской Америки и СНГ изучение тгой проблемы включено в общенациональную программу государственного здравоохранения. Россия занимает второе место после Японии по заболеваемости населения раком желудка -34,1о/оооо и 51,9о/оооо соответственно. Но данным Двоіірина В.В и Трапезникова II.П. (1995) в России рак желудка ежедневно регистрируется у I 51 больного и только у каждого 28 выявляется при профилактических осмотрах. При тгом в 75,0% случаев распространенность опухоли соответствует I1I-1V стадии, из которых 57,1% пациентов умирают в течение первого года.
Хирургический метод остается основным в лечении утоіі патологии. Отсутствие альтернативного радикального лечения и роста показателей продолжительности жизни больных после стандартных операций (5- летняя выживаемость не превышает 20%), явилось причиной коренного пересмотра требований к радикальности хирургического вмешательства и послужило стимулом к разработке и стандартизации методик расширенной лимфодиссекиип в клинической практике, Дис-кутабельным остается вопрос о критериях радикальности комбинированных операций при раке желудка с распространенностью соответствующей "Т4".
Недостаточны данные отечественной и зарубежной литературы в отношении хирургической тактики у больных с осложненными формами рака желудка. Большинство хирургов считают осложненное течение опухолевого процесса признаком запущенности и радикальное хирургическое лечение у таких больных невыполнимым. Вместе с тем. анализ литературы свидетельствует о возможности развития осложнений (кровотечение, перфорация, анемия, стеноз, распад опухоли) при любой стадии болезни.
Таким образом, оценка эффективности хирургического лечения осложненных форм рака желудка, с позиции современных требований
онкохирургии, остается малоизученным разделом клинической онкологии.
Работы посвященные этой проблеме в основном представлены материалами общехирургических учреждений и в публикациях отчетливо прослеживаются следующие тенденции:
- лечебная тактика основана насиндромном подходе и рак желуд
ка рассматривается как одна из причин развития ургентных состояний;
оценка эффективности хирургического лечения основана на изучении непосредственных результатов;
хирургическая тактика тяготеет к выбору экономных объемов вмешательства и очень часто не соответствует принципам онкологического радикализма.
Отсутствие единой трактовки термина "осложненная форма рака желудка", традиционно сдержанная лечебная тактика и трудности накопления большого клинического материала в специализированных онкологических учреждениях являются главными причинами недостаточного внимания к этой проблеме со стороны онкохпрургоп.
Понятно почему невозможно объективно оценить реальный потенциал хирургического метода у больных с осложненными формами рака желудка, представляющих на наш взгляд, дополнительный резерв для расширения границ деятельности современных онкохирургов.
Мы считаем, что "осложненная форма рака желудка" - это состояние в клиническом течении опухоли, требующее интенсивной терапии или оперативного вмешательства, исключая стандартные подходы хирургической тактики, вне зависимости от стадии процесса.
Таким образом, изучение эффективности хирургического лечения осложненных форм рака желудка на большом клиническом материале специализированного учреждения с учетом принципов современной онкохирургии, представляется высокоактуальным исследованием, что послужило причиной выбора темы.
Улучшение результатов и расширение границ хирургического метода, в лечении больных раком желудка, за счет радикальных и паллиа-тпных операций при осложненном клиническом течении опухоли.
-
Изучить клинические, клинико-анатомические и морфологические характеристики осложненного рака желудка.
-
Выявить особенности предоперационной подготовки, уточнить тактику и адекватные объемы хирургического вмешательства у больных раком желудка, осложненного;
декомпенсированным стенозом,
глубоким м обширным распадом опухоли.
перфорацией органа,
кровотечением из опухоли,
выраженной и глубокой анемией не связанной с желудочным кровотечением.
-
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных с осложненными формами рака желудка.
-
Изучить отдаленные результаты радикального и уточнить место паллиативного хирургического лечения этих больных.
-
Оценить реальные возможности расширения границы хирургического метода в лечении больных осложненными формами рака желудка с позиции современных методологических требований.
Впервые на большом клиническом материале специализированного онкологического учреждения, представлены результаты целостного, систематизированного исследования малоизученной проблемы -радикального и паллиативного хирургического лечения больных с осложненными формами рака желудка. Проведен структурный анализ осложненных форм рака желудка в зависимости от основных характеристик опухоли и нарушений гомеостази.
Выявлено, что осложненное течение не является абсолютным признаком запущенности опухолевого процесса и при адекватной терапевтической подготовке эти больные могут явиться реальным резервом для расширения границ хирургического метода.
Доказана оправданность активной хирургической тактики у больных раком желудка, осложненного декомленспрованным стенозом, глубоким и обширным распадом опухоли, кровотечением, перфорацией, выраженной и глубокой анемией.
Установлено что, комбинированные и расширенные операции не сопровождаются ухудшением непосредственных результатов. При соблюдении основных принципов радикальности, отдаленные результаты хирургического лечения осложненного рака желудка аналогичны таковым при неосложненном его течении.
Выявлено, что расширение показаний к паллиативным гастрэк-томиям и резекциям желудка, а в ряде случаев щунтирующнм операциям, не сопровождается увеличением летальности. При этом значительно улучшается качество, а ряде случаев и продолжительность жизни этой группы больных.
Дано определение "осложненного клинического течения рака желудка" с представлением основных критериев и новой классификацией для каждого вида осложненного течения, отвечающей современным требованиям клиницистов.
Таким образом, установлено, что большой контингент больных с осложненными формами рака желудка, считавшихся малоперспективными, является дополнительным резервом для расширения границ хирургического метода. Активная тактика в соответствии с современными требованиями онкохирургии существенно увеличивает количество радикально излеченных пациентов.
Результаты исследования позволяют значительно расширить границы хирургического метода в лечении больных раком желудка за счет существенного увеличения количества радикальных и паллиативных операций при осложненном клиническом течении.
Активная хирургическая тактика на фоне комплексной предоперационной подгоювки позволяет добиться удовлетворительных непосредственных результатов у больных традиционно считавшихся бесперспективными.
Доказано, что осложненное клиническое течение не всегда является признаком запущенности опухоли и поэтому основным критерием выбора объема хирургического лечения является распространенность рака желудка.
При современных уровнях анестезиологического и реанимационного обеспечения у больных с осложненными формами рака желудка требования к радикальности операции аналогичны таковым при неос-
7 ложнеином течении. Расширенная лнмфодиссекция не сопровождается ухудшением непосредственных результатов оперативного вмешательства и должна быть стандартным требованием современной хирургии рака желудка.
Осложненное течение у больных с распространенным раком желудка является одним из основных показаний к активному выбору паллиативных гастрэктомий и резекции желудка, а при неудалимом стено-зирующем раке желудка - шунтирующих операций. При этом ликвидируется непосредственная угроза для жизни пациента, существенно улучшается качество и продолжительность жизни больного, а также, в ряде случаев, предоставляется реальная возможность для проведения дополнительной противоопухолевой терапии.
Пробные лапаротомнн, гастростомии и прочие "минимальные" вмешательства должны быть сведены до минимума, ибо больные, в ближайшие сроки после этих операций, также как после консервативных мер (коагуляция, реканализация и прочие), умирают от дальнейшего развития осложненного клинического течения или присоединения других осложнений опухолевого процесса.
Таким образом, интенсивная терапевтическая подготовка, у больных осложненными формами рака желудка, позволяет придерживаться активной хирургической тактики с соблюдением современных методологических принципов онкохирургии.
Результаты исследования внедрены в практику торакального отделения ПИИ КООНЦ им.Н.Н.Блохина РАМП, МОНИКИ, Московского городского онкологического диспансера. Основные положения работы используются в педагогической практике кафедр онкологии ММЛ им. И.М.Сеченова и Медицинской Академии последипломного образования.
По материалам диссертации опубликовано 13 работ.
