Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Предрак и начальный рак эндометрия 10
1.1. Фоновые и предопухолевые состояния эндометрия. Юпросы терминологии и классификации. Начальный рак эндометрия. Морфологические критерии 10
1.2. Традиционные методы лечения больных с атипической гиперплазией и начальным раком эндометрия 20
1.3. История развития и современные аспекты гистерорезектоскопической аблации эндометрия
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Обшая характеристика больных 37
2.2. Методы обследования больных
2.2.1. Эхографическое сканирование 41
2.2.2. Гистероскопия. Флюоресцентная диагностика 45
2.2.3 морфологическое исследование эндометрия 53
Глава 3 Гистерорезектоскопическая аблация эндометрия 55
3.1. Инструментарий и аппаратура 55
3.2. Методы гистерорезектоскопической деструкции эндометрия 60
3.3. Предоперационная подготовка больных 68
3.4. Средства и способы расширения полости матки. 69
3.5. Обезболивание
3.6. Методы контюля эффективности проведения аблации эндометрия и ведение больных в послеоперационном
Глава 4. Результаты собственных исследований... 76
4.1 Результаты проведения гистерорезектоскопической аблации эндометрия 76
4.2. Осложнения гастеюрезектоскопической деструкции
Глава 5. Ближайшие и отдаленные результаты гистеюрезектоскопической аблации эндометрия .. 87
5.1. Характеристика морфологических изменений в полости матки после аблации эндометрия у больных с атипической гиперплазией и начальным раком
5.2. Показания и противопоказания к применению метода гистерорезектоскопической деструкции эндометрия.. 109
Заключение
Практические рекомендации 140
Список литературы
- Традиционные методы лечения больных с атипической гиперплазией и начальным раком эндометрия
- Эхографическое сканирование
- Предоперационная подготовка больных
- Осложнения гастеюрезектоскопической деструкции
Традиционные методы лечения больных с атипической гиперплазией и начальным раком эндометрия
Полиповидная форма железистой гиперплазии (полипоз) образуется вследствие дальнейшего прогрессирования базальной гиперплазии. Слизистая утолщается, формируются полиповидные выросты.
Существует мнение о том, что эндометриальные полипы (железистые, железисто-фиброзные) являются следствием изменений рецепторного аппарата слизистой оболочки матки, проявляющихся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам, в результате чего происходит пролиферация эпителия желез базального слоя эндометрия. Разрастающиеся железы образуют полиповидный вырост на широком основании включая сосуды базального слоя. Позднее формируется ножка, в которую могут втягиваться и мышечные волокна. [70,112] При морфологическом исследовании выявляются железы различной величины, которые распределены неравномерно и не отражают фазы менструального цикла; в строме - очаговый фиброз и расширенные кровеносные сосуды с утолщенными склерозированными стенками. При наличии участков с тесно расположенными железами говорят об аденоматозных изменениях в полипах или согласно современной классификации очагах комплексной гиперплазии.
Риск малигнизации эндометриальных полипов и гиперплазии эндометрия (железистой, железисто-кистозной, аденоматозной) без морфологических признаков клеточной атипии составляет (1-5%), что позволяет отнести их к фоновым, а не предраковым состояниям. [С .Я. Максимов 1994]
В связи с этим наибольший интерес представляет изучение атипической гиперплазии и вероятность перехода ее в высокодифференцированную аденокарциному. По мнению ряда авторов при атипической гиперплазии риск малигнизации составляет 23% -57,1%, а по некоторым данным может достигать 81% (при выраженной дисплазии эпителия). Такая значительная вариабельность частоты возможного перехода атипической гиперплазии в рак, вероятно, связана с существующими до настоящего времени различиями в оценке структурно-функциональных изменений эндометрия и терминологии, характеризующих данное состояние. Отсутствие среди онкологов и гинекологов единого представления по этим вопросам зачастую приводит к разноречивым взглядам на лечение данной патологии. За свою историю понятие "атипическая гиперплазия" претерпело значительные изменения, что вероятнее всего и служило причиной постоянных дискуссий. Его синонимами являются термины "аденоматозная гиперплазия с атипией", "тяжелая аденоматозная атипия" и "атипическая железистая гиперплазия эндометрия".
В 1948 г E.Novak и F.Rutledge ввели термин "атипическая гиперплазия эндометрия" для описания поражений слизистой оболочки матки, схожих с карциномой эндометрия. В работах Н. Fox, С.Н. Buckley (1982) и R.J. Kurman, HJ. Norris (1982) в качестве основных признаков атипической гиперплазии эндометрия выделены: атипия клеток (преимущественно с изменениями ядер), отсутствие стромальной инвазии, свойственной карциноме.
В нашей стране достаточно широкое применение нашла классификация, предложенная Б.И. Железновым (1978), который относил к предраковыми изменениями очаговый аденоматоз, атипическую гиперплазию функционального и/или базального слоя и аденоматозные полипы. При этом автор выделял варианты в зависимости от степени выраженности структурных изменений.
Серов В.Н, Топчиева О.И., Савельева Г.М (1978) и другие считали, что железистая гиперплазия эндометрия в климактерическом и менопаузальном периоде относится к предраковым состояниям.
Согласно Международной классификации ВОЗ (1994), в зависимости от наличия клеточной или структурной атипии, атипическую гиперплазию подразделяют на простую и сложную формы. Структурная атипия вкражается в количестве, форме и расположении желез. Для сложной атипической гиперплазии характерно расположение желез с узкими прослойками цитогенной стромы между ними. В гистологических срезах выраженная извитость желез и их древовидное ветвление проявляется причудливой формой их сечений, почкованием, образованием ложных сосочков и криброзных структур. Клеточная атипия выявляется в эпителии желез, и подобно дисплазии. делится на слабую, умеренную и тяжелую.
По нашему мнению, термин "дисплазия" наиболее четко отражает предраковый характер патологии, подразумевая при этом нарушение дифференцировки эпителия в результате пролиферации и развития атипии на клеточном и структурном уровне без инвазии базальной мембраны. Тяжесть диспластических изменений определяется, прежде всего степенью атипии клеточных элементов.
Дисплазия I степени проявляется преимущественно клеточной атипией при минимальных структурных нарушениях. Отмечается незначительная потеря ядром базальной ориентации. Клетки незначительно наслаиваются друг на друга. Ядра несколько увеличены, цилиндрической или овальной формы. Митозы редки. Цитоплазма обильная. Просвет желез обычный или несколько расширен. Выявляется обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму "железа в железе". Окружающая строма, как правило, клеточная.
II степень дисплазии характеризуется более выраженными клеточными и структурными нарушениями. При этом, ядерно-цитоплазматическое соотношение меняется в сторону ядра, клетки наслаиваются друг на друга, выталкивая отдельные клеточные элементы в просвет желез. Однако ориентация по отношению к базальной мембране у большинства клеток сохраняется. Отмечается умеренный клеточный и ядерный полиморфизм. Местами имеется тесное расположение желез по отношению друг к другу, хотя строма между ними сохраняется. Просвет желез чаще сужен. Крайне редко образуются структуры типа межэпителиальных мостиков с формированием псевдокриброзных структур, нередко формируются сосочки.
Эхографическое сканирование
Использование при гистероскопии флюоресцентного исследования с опухолевотропными фотосенсибилизаторами и их метаболитами (фотогем, фотосенс, 5-АЛК) оказало существенно значимую помощь в диагностике начального рака эндометрия и оценке его истинной распространенности.
В основе флюоресцентной диагностики (ФД) лежит избирательное накопление в злокачественных новообразованиях по сравнению с нормальными тканями опухолетропных экзогенных фотосенсибилизаторов и различных эндогенных флюорохромов, способных к свечению под воздействием света определенной длины волны. Флюоресценция позволяет осуществить детектирование опухолей, определять их топографию при сканировании пятна возбуждающего лазерного излучения по поверхности ткани, прослеживать фармакокинетику вывода фотосенсибилизатора из опухолевой и нормальной ткани с целью оптимизации режима фотодинамического воздействия. Флюоресцентная диагностика является наиболее перспективной для обнаружения опухолей малых размеров (до 1мм), поскольку чувствительность этого метода существенно выше других современных методов ранней диагностики рака. (Dougherty T.J. 1993). Рис. N11 флюоресценция эндометрия.под действием 5-АЛК.
В настоящее время в клинической практике в качестве фотосенсибилизаторов наиболее широко используются препараты, относящиеся к группе производных гематопорфирина (11111): Фотофрин-1, Фотофрин-П (США), Фотосан - Ш (Германия), Фотогем (Россия). Однако данные фотосенсибилизаторы имеют ряд недостатков, снижающих их диагностическую и терапевтическую ценность, в связи с чем в лабораториях многих стран продолжается поиск и синтез новых фотосенсибилизаторов. В последние годы большой интерес проявляется к 5-аминолевулиновой кислоте (5-АЛК), являющейся перспективной для эндоскопической флюоресцентной диагностики скрыт их начальных форм рака. Будучи уникальным фотодинамическим агентом она является не фотосенсибилизатором, а метаболическим стимулятором эндогенного синтеза протопорфирина DC (PPIX), который при облучении ткани светом в синем диапазоне спектра флюоресцирует красным. По сравнению с другими фотосенсибилизаторами интенсивность флюоресценции РРЕХ столь высока, что ее можно видеть глазом или с помощью видеосистем при условии использования специальных светофильтров (Noodt В.В., Berg К. 1996). Накопление PPDC в опухоли происходит в течение нескольких часов и высокий уровень его удерживается до 1-2 суток, в то время как в нормальных клетках PPIX быстро утилизируется путем превращения его в фото-неактивный гем. Результатом этого является высокий флюоресцентный контраст опухоли и окружающей ткани, достигающей 10-15 кратной величины для различных опухолей, что является важным фактором для демаркации опухоли (Fehr М. Wyss P., New York, 2001).
Лазер-индуцированная флюоресцентная диагностика эндометрия с 5-АЛК позволяет выявить в синем свете не только мало заметные при традиционном эндоскопическом исследовании очаги рака эндометрия, но и скрытые микроскопические опухолевые очаги (до 1 мм) на участках визуально неизмененной слизистой оболочки матки, уточнить границы истинного опухолевого поражения, выполнить прицельную биопсию светящихся участков эндометрия (Kennedy J.C., Pottier R.H. 1994).
PHC.N1 2 гистероскопия. А - флюоресценция эндометрия; Б - прицельная электрорезекция флюоресцирующего эндометрия в виде багрового очага под контролем 5-АЛК; В — состояние эндометрия при электрорезекции в режиме "белого света"; Г — ложе эндометрия после прицельной биопсии в режиме флюоресценции; Д - ложе эндометрия после прицельной биопсии в режиме "белого света". У 11(18,6) больных с раком эндометрия 1а стадии флюоресцентная диагностика с 5-АЛК выполнена для уточнения минимальной выраженности опухолевого процесса. Проведение гистероскопии под контролем флюоресценции с биопсией эндометрия преследовало две цели: возможность метода определить топографию, истинную распространенность опухолевого поражения и подтвердить наличие рака эндометрия в светящихся очагах при прицельном гистологическом исследовании. Из 11 маркированных биопсий для прицельного гистологического исследования произведенных петлевым электродом резектоскопа в 8 (72,7%) случаях отмечено полное соответствие наличия рака эндометрия при флюоресцентной диагностике и плановом морфологическом исследовании, а в 3(28,2%) наблюдениях совпадения не было, и диагностирована сопутствующая железистая гиперплазия эндометрия, причиной выявления которой явилось "ложное" флюоресцентное свечение.
Таким образом, применение при гистероскопии флюоресцентного исследования с 5 АЛК повышает информативность в уточняющей диагностике рака эндометрия, особенно в оценке его истинной распространенности.
Точность флюоресценции на основании гистологического исследования при начальном раке эндометрия составила - 72,8 %. Анализируя данные ультразвукового сканирования, диагностической гистероскопии, пришли к заключению, что информативность диагностики внутриматочной патологии эндометрия с помощью комплексной эхографии составила 88%, гистероскопии 96%.
Морфологическое подтверждение гистероскопического заключения являлось обязательным и решающим методом диагностики внутриматочной патологии, так как позволяло определить характер морфоструктурных изменений в эндометрии (железистая, атипическая гиперплазии, полипы - железистые, фиброзные, аденоматозные, рак эндометрия). С целью верификации диагноза первичное обследование больных (диагностическое выскабливание матки) было выполнено по месту жительства у 36 пациенток. У остальных 66 обследование проводилось в условиях гинекологического отделения института.
При гистологическом исследовании биопсийного материала, взятого по месту жительства больных, существовала вероятность различной трактовки морфологами характера патологического процесса. В связи с этим с целью уточнения диагноза и исключения ошибок все стекла-препараты были повторно исследованы в отделении патоморфологии МНИОИ им. П. А. Герцена. Гистологическое исследование соскобов эндометрия, полученных ннтраоперационно перед аблацией эндометрия, продемонстрировало следующую картину: фоновые заболевания (железистая гиперплазия эндометрия, железисто-фиброзные полипы, аденомиоз) выявлены в 42,1%, атипическая гиперплазия с дисплазией эпителия III степени в 33,3% и начальный рак тела матки в 24,6% случаев.
Более детальное изучение результатов гистологического исследования позволило из 102 женщин выделить 17 с сочетанной внутриматочной патологией. У 3 больных фиброзно-железистые полипы эндометрия сочетались с участками железисто-кистозной гиперплазии; в 5 случаях фиброзно-железистый полип выявлен на фоне атрофичного эндометрия, у 9 пациенток отмечено наличие очагов атипической гиперплазии и высокодифференцированной аденокарциномы на фоне выраженного полипоза эндометрия в сочетании с аденомиозом. Предварительная оценка патологического процесса и адекватный выбор способа электродеструкции (коагуляция, вапоризация или резекция эндо-миометрия) позволили успешно применить данную методику в лечении. При этом аблацию эндометрия в режиме вапоризации выполнили 9 женщинам; резекции - 5, а коагуляцию - 3 больным.
На различных сроках после эндоскопической операции 15 (25,4%) больным из основной группы выполнена экстирпация матки с придаткам. Целью морфологического изучения удаленной матки после проведения аблации явилась оценка полноценности и глубины воздействия в различных зонах полости матки (стенки, дно, тело матки, маточные углы, внутренний зев), уточнение сроков, характера репаративных изменений и результативности аблации как метода лечения атипической гиперплазии и начального рака эндометрия в интервале от нескольких месяцев до года и более.
Предоперационная подготовка больных
После проведения гистерорезектоскопической деструкции эндометрия все исследуемые пациентки находились в стационаре под нашим наблюдением в течение 1-2 дней.
В связи с возможным развитием септических осложнении в послеоперационном периоде всем женщинам с профилактической целью назначали противовоспалительную терапию в течение 5-7 дней.
При выписке из стационара всем больным проводили зондирование полости матки с целью создания оттока для скопившейся в ней крови, УЗ-сканирование органов малого таза, при этом обращали внимание на состояние матки, наличие оставшейся жидкости в полости. УЗИ позволяло исключить гематометру, обусловленную стенозом внутреннего зева в случаях электрохирургической обработки зоны перешейка. При выявлении гематометры производили повторное зондирование полости матки, необходимость в котором возникла у 3 больных.
Адъювантную гормонотерапию не назначали. В последующем эхографический контроль осуществляли регулярно 1 раз в месяц в течение 3-х месяцев, затем 1 раз в 3 месяца, в дальнейшем, при отсутствии данных за рецидив заболевания 1 раз в полгода в течение лет. Ультразвуковое сканирование осуществляли как трансабдоминальным, так и трансвагинальным доступами. При УЗИ определяли длину тела матки, ПЗР, величину срединного М-эхо, структуру и локализацию участков эндометрия при их наличии, оценивали облитерацию полости матки за счет образования синехий, а также размеры и структуру яичников.
При повышении по данным УЗИ М-эхо свыше 3-4 мм. через 4-6 месяцев после операции (когда по срокам должно произойти отторжение коагуляционного струпа) выполняли аспирационную биопсию эндометрия. По истечении 6 месяцев от момента проведения аблации, с целью определения состояния внутренней поверхности полости матки, всем пациенткам выполняли контрольную гистероскопию с прицельной биопсией эндометрия. При окклюзии внутреннего маточного зева производилось бужирование цервикального канала.
Морфологическое заключение, свидетельствующее о сохранившейся пролиферации эндометрия, то есть отсутствии эффекта от проведенного гистерорезектоскопического лечения являлось основанием для осуществления повторной аблации, необходимость в которых возникла у 3-х женщин из общего числа исследуемых.
Больная В., 46 лет, в феврале 2001 года поступила в МНИОИ им.ПА.Герцена в связи с жалобами на обильные нерегулярные менструации. Из анамнеза: менархе с 14 лет, менструации нерегулярные через 38-45 дней, болезненные, обильные, переходящие в кровотечения. Половая жизнь с 18 лет. В январе текущего года после очередной менструации, перешедшей в кровотечение, по месту жительства (г.Москва) выполнено диагностическое выскабливание матки. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки - на фоне полиповидной гиперплазии эндометрия очаги атипической гиперплазии с дисплазией эпителия Ш степени. Для лечения обратилась в МНИОИ. Обследована. Эхографическая картина характеризовалась увеличением переднезаднего размера м-эха до 19 мм., неоднородностью структуры, овоидной формой с ровными контурами и высокой эхогатотностью. При цервикогистероскопии: полость матки практически полностью выполнена полиповидными разрастаниями, в виде утолщенной, неравномерно складчатой поверхности эндометрия, с рыхлыми разрастаниями от бледно-розового до ярко-красного цвета, имеющими неровные края и выраженным сосудистым рисунком. В феврале в МНИОИ в комбинированном режиме (резекция+коагуляция), мощностью тока 140 Вт. выполнена аблация эндометрия. После операции находилась под динамическим наблюдением в институте. Через год стала отмечать мажущие кровянистые выделения из половых путей циклического характера. При контрольной гистероскопии удалось обнаружить сохранившуюся или вновь регенерировавшую ткань эндометрия в виде единичных островков розового цвета в области устьев маточных труб, окруженных со всех сторон рубцовой тканью и наличие признаков сопутствующего диффузного аденомиоза (эндометриальные глазки в виде очагов багрово-синюшного цвета). Гистологическое исследование биопсийных материалов подтвердило наличие регенерации эндометрия без признаков дисплазии эпителия. Выявление локальной гиперплазии в области глубоких трубных углов вероятно было связано, с выполнением деструкции эндометрия в щадящем режиме "коагуляции" шариковым электродом при мощности тока 80-120 Вт в целях профилактики перфорации матки и ввиду наличия аденомиоза. Учитывая недостаточную глубину ранее проведенной деструкции эндометрия в режиме коагуляции, о чем свидетельствовало наличие сохранившейся ткани эндометрия, пациентке проведена вапоризация эндометрия в режиме «резки» при мощности тока 240 Вт. Время затраченное на повторную операцию не превысило 15 минут, при этом было израсходовано 4130 мл 5% раствора глюкозы, а дефицит жидкости составил 320 мл.
Таким образом, выполненное оперативное вмешательство в описанном случае расценено как эффективное. Ретроспективно сделан вывод, что причиной повторной аблации послужило несоответствие между характером патологического процесса и выбранным способом электродеструкции эндометрия.
Осложнения гастеюрезектоскопической деструкции
Для уточнения причины патологического маточного кровотечения или увеличения срединного маточного эхо (М-эхо) выполнялась диагностическая гистероскопия, позволяющая провести макроскопическую оценку внутриматочиой патологии и выявить изменения, требующие дальнейшей хирургической коррекции.
Эндоскопическое исследование позволяло судить о выраженности и распространенности выявленного патологического процесса, производить прицельную биопсию эндометрия, а также оценивать качество раздельного лечебно-диагностического выскабливания. Гистероскопическая картина отличалась разнообразием. Метод позволял выявлять атипическую гиперплазию в виде утолщенной, неравномерно складчатой поверхности эндометрия бледно-розового или ярко-красного цвета с выраженным сосудистым рисунком. При очаговой гиперплазии подобные изменения наблюдались в виде локальных очагов. Устья маточных труб, как правило, были свободными.
Частой гистероскопической находкой при проведении обследования были плотные полиповидные разрастания эндометрия различных размеров багрово-синеватого или бледно-розового, бледно-желтоватого цвета. Причем, в одних случаях полипы эндометрия визуализировались на фоне неравномерно утолщенного эндометрия, в других - на фоне гладкого тонкого эндометрия желтоватого цвета. В некоторых случаях отмечали признаки диффузного аденомиоза I-II степени - эндометриальные глазки в виде очагов багрово-синеватого цвета.
Гистероскопическая картина начального рака эндометрия выглядела следующим образом: поверхность слизистой неровная, с многочисленными складками, преимущественно бледно-розового цвета, толщина эндометрия различна, выводные протоки желез расширены, неправильной формы; сосудистый рисунок резко выражен, кистозные полости не определялись; устья маточных труб, как правило не идентифицировались.
Использование при гистероскопии флюоресцентного исследования с 5-аминолевулиновой кислотой оказывало существенно значимую помощь в диагностике заболевания и оценке его распространенности. Флюоресценция позволяла визуализировать в ультрафиолетовом диапазоне светового излучения невидимые глазом микроскопические опухолевые очаги на, казалось бы, неизмененной слизистой, уточнять их топографию и получать прицельную биопсию с этих мест. Из 11 маркированных биопсий для прицельного гистологического исследования произведенных петлевым электродом резектоскопа в 8 (72,7 %) случаях отмечено полное соответствие наличия рака эндометрия при флюоресцентной диагностике и плановом морфологическом исследовании, а в 3(28,2%) наблюдениях совпадения не было, и диагностирована сопутствующая железистая гиперплазия эндометрия, причиной выявления которой явилось "ложное" флюоресцентное свечение.
Морфологическое подтверждение гистероскопического заключения являлось обязательным и решающим методом диагностики внутриматочной патологии, так как позволяло определить характер морфоструктурных изменений в эндометрии (железистая, железисто-кистозная, атипическая гиперплазии, полипы - железистые, фиброзные, аденоматозные, рак эндометрия).
Гистологическое исследование соскобов эндометрия, полученных перед аблацией эндометрия, продемонстрировало следующую картину: фоновые заболевания (железистая гиперплазия эндометрия железисто 119 фиброзные полипы, аденомиоз) выявлены в 42,1%, атипическая гиперплазия в 33,3% и начальный рак тела матки в 24,6% случаев. Для решения поставленных задач использовали гистерорезектоскопическии метод лечения у 43 пациенток с фоновыми состояниями эндометрия, у 34 с атипической гиперплазией и у 25 при начальном раке тела матки, находящихся в позднем репродуктивном, пре-и постменопаузальном периодах. Аблация осуществлялась путем воздействия мононолярного тока на ткань эндометрия. При монополярной методике активным электродом являлся рабочий инструмент, непосредственно осуществляющий деструкцию эндометрия, а пассивный электрод в форме пластины обеспечивал электрический контакт с телом пациентки за пределами операционного поля. Разница в размерах электродов (площадь поверхности пассивного электрода более чем в 1000 раз превосходит площадь поверхности активного электрода) обеспечивала наибольшую плотность тока на активном электроде, что создавало тепловой эффект на ограниченном участке ткани, проявляющийся в виде коагуляции или рассечения ткани. Для коагуляции и вапоризации использовали роликовые электроды в форме шара, бочонка или оливы. Резекцию тканей выполняли электродом-петлей с углом наклона 90 и 45 градусов. Различные тепловые эффекты достигались не только за счет применения отличные друг от друга электродов, но и благодаря заданным выходным параметрам электрического генератора.
Эндоскопическую операцию начинали с обработки внутренней поверхности матки с области устьев маточных труб. Для этого резектоскоп приводили в активное состояние, выдвинув электрод до упора. Затем подводили электрод к устью маточной трубы и плавно снижали внутриматочное давление, таким образом, добиваясь соприкосновения ткани эндометрия по всей площади поверхности шара, и только после этого включали источник электроэнергии с помощью ножной педали.
Появление характерного желто-коричневого цвета ткани свидетельствовало о деструкции эндометрия. Педаль отпускали, и, соответственно, ток высокочастотной энергии прекращался. Аналогичным образом обрабатывали другой трубный угол. Следующим этапом аблации эндометрия была коагуляция дна матки, которую осуществляли путем одномоментных соприкосновений активного электрода с эндометрием вдоль линии, соединяющей устья маточных труб.
После этого переходили к последовательной деструкции стенок матки (передней, задней и боковых) путем прокатывания электрода по внутренней поверхности матки. Причем движения электрода при подключенном источнике тока осуществляли только по направлению "к себе" с целью, исключения возможности перфорации стенки матки. При обработке передней стенки матки снижали внутриполостное давление путем уменьшения потока притекающей жидкости. Способствовало это более плотному контакту обрабатываемой поверхности с электродом. Область внутреннего зева оставляли интактной во избежание стеноза цервикального канала и возможного развития в последующем гематометры.
В зависимости от выраженности патологического процесса в эндо-миометрии при аблации использовали различные модификации электродов, различающихся по форме, каждый из которых имел свое предназначение. При этом резекцию эндометрия провели 29 пациенткам, коагуляцию - 49 больным, а вапоризацию слизистой матки - 24 женщинам.
Электрорезекцию эндометрия производили монополярным электротоком в режиме "cut" (резки) при мощности электротока 120 Вт. Мощный электрический сигнал вызывал нагревание ткани до температуры, превышающей ЮОС, что сопровождалось образованием вокруг электрода небольшой прослойки ткани с неустойчивой фазой перегретой тканевой жидкости
