Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Эпидемиология, заболеваемость, смертность, выживаемость, факторы риска рака эндометрия 9
1.2. Хирургия рака эндометрия 14
1.3. Лапароскопия в хирургии рака эндометрия 29
1.4. Качество жизни онкологических больных в оценке эффективности лечения 42
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 44
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп больных 44
2.2. Методы исследования 52
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 60
3.1. Характеристика соматического статуса больных раком эндометрия 75
3.2. Характеристика интраоперационного периода у больных раком эндометрия 91
3.3. Характеристика послеоперационного периода у больных раком эндометрия
3.4. Характеристика адъювантной терапии у больных раком эндометрия
3.5. Оценка качества жизни больных раком эндометрия по шкале FACT -G
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов 98
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Приложение № 1 111
Приложение №2 115
Список литературы
- Хирургия рака эндометрия
- Качество жизни онкологических больных в оценке эффективности лечения
- Методы исследования
- Характеристика послеоперационного периода у больных раком эндометрия
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия рак эндометрия устойчиво занимает 1-е место в структуре онкогинекологической заболеваемости в странах Европы, Северной Америки, а также в Российской Федерации (Чиссов В.И. и др., 2012; Parkin et al., 2005).
Ежегодно в мире регистрируется более 140 000 новых случаев заболевания (Weiderpass et al., 2000; Parkin et al., 2005). В России каждый год раком тела матки заболевает более 16 000 женщин. В 2000 г. этот показатель был 9,56 на 100 000 женского населения, а в 2010 г. – 13,88 на 100 000 (Чиссов В.И. и др., 2012). В Санкт-Петербурге число женщин, заболевших раком эндометрия, достигло 700, стандартизованный показатель в 2010 г. составил 14,50/0000 на 100 000 женского населения (Мерабишвили В.М., 2011).
В 75% случаев рак тела матки регистрируется у пациенток в пери- и постменопаузе – старше 55 лет. У 25% женщин рак эндометрия развивается в пременопаузе, а у 5% - моложе 40 лет. Большинство из них (85 - 90%) страдает нарушениями метаболизма жиров и углеводов. К факторам риска развития рака тела матки относятся ожирение, бесплодие, позднее наступление менопаузы, сахарный диабет, эстрогенная заместительная терапия, прием тамоксифена (Бохман Я.В., 1972; et al., 2000; Tergas et al., 2012).
Большинство случаев заболевания диагностируется на стадии локализованного процесса, а именно в I, II стадии – 74,7%. При этом показатели 5-летней выживаемости существенно выше: при I стадии достигают 90%, при II стадии – 83% (FIGO 2006).
Ведущим методом лечения рака эндометрия I клинической стадии является хирургический в объеме экстирпации матки с придатками с/без тазовой лимфаденэктомией, выполняемой традиционно лапаротомным доступом. Редко применяется влагалищный доступ, недостаток которого связан с трудностью удаления яичников и недоступностью выполнения тазовой лимфаденэктомии. С внедрением эндовидеохирургии появилась возможность дополнить влагалищную гистерэктомию ревизией органов брюшной полости, малого таза и видеоассистированной тазовой лимфаденэктомией, что в настоящее время выполняется в некоторых западных клиниках.
Вопрос о выборе лапароскопического доступа в хирургическом лечении рака тела матки, активно рассматривающийся во многих зарубежных исследованиях в последнее десятилетие, является актуальным на сегодня и в России (Адамян Л.В. и др., 1998; Fram et al., 2002; Kim et al., 2005; Nezhat et al., 2008; Walker et al., 2009). В последние годы изучается возможность выполнения тотальной лапароскопической экстирпации матки с придатками с/без тазовой лимфаденэктомией больным раком эндометрия. Однако некоторые позиции в области исследования данной технологии остаются недостаточно изученными, и объясняют необходимость формирования отечественного опыта на основании сравнительной характеристики с традиционным подходом для дальнейшего возможного активного внедрения данного метода в этапы хирургического и комбинированного лечения рака эндометрия, что определило актуальность проблемы и практическую значимость проведения этой работы.
Цель исследования
Определить место тотальных лапароскопических операций в лечении рака эндометрия.
Задачи исследования
-
Определить показания к тотальной лапароскопической экстирпации матки с придатками с/без тазовой лимфаденэктомией у больных раком эндометрия.
-
Выявить противопоказания к тотальной лапароскопической экстирпации матки с придатками с/без тазовой лимфаденэктомией у больных раком эндометрия.
-
Провести сравнительный анализ интраоперационных показателей при лапароскопическом и лапаротомном доступах в хирургическом лечении рака эндометрия.
-
Провести сравнительный анализ послеоперационных показателей при лапароскопическом и лапаротомном доступах в хирургическом лечении рака эндометрия.
-
Определить место тотальных лапароскопических операций в комбинированном лечении рака эндометрия.
-
Оценить уровень качества жизни больных раком эндометрия после тотальных лапароскопических операций по опроснику FACT-G.
Научная новизна исследования
Проведен многокомпонентный сравнительный анализ тотальной лапароскопической гистерэктомии и абдоминальной гистерэктомии традиционным лапаротомным доступом при раке эндометрия.
На достаточном большом материале оценены результаты сравниваемых методик хирургического лечения рака эндометрия с определением преимуществ лапароскопического доступа.
Определены расширенные показания к применению лапароскопической технологии у онкогинекологических больных.
Практическое значение работы
На основании интра- и послеоперационных показателей, а также оценки качества жизни больных раком тела матки после тотальных лапароскопических операций определены показания и противопоказания для их выполнения при хирургическом лечении рака эндометрия.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Комплексное исследование показателей тотальных лапароскопических операций у больных раком эндометрия, включая оценку качества жизни, выявило их существенные преимущества перед аналогичными операциями, выполненными традиционным лапаротомным доступом.
-
Выполнение тотальных лапароскопических операций возможно в группе больных раком эндометрия с наличием различной степени ожирения, сопутствующих заболеваний, не препятствующих техническим особенностям лапароскопического доступа.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации представлены на V Международном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии» (Санкт - Петербург, 13 октября 2011 г.); 2-й Всероссийской конференции молодых ученых-онкологов в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздравсоцразвития России (Санкт – Петербург, 27 марта 2012 г.); Российско – германском медицинском форуме «Женское здоровье 2012» (Санкт – Петербург,18 апреля 2012 г.); Всероссийской научно – практической конференции «Эндоскопические технологии в онкогинекологии» (Москва, 14 ноября 2012 г.).
Основные результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ в научных журналах, из которых 3 статьи входят в перечень рецензируемых научных журналов и изданий.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 160 источников, из них 26 отечественных и 134 зарубежных изданий. Диссертация содержит 34 таблицы, 2 приложения, иллюстрирована 37 рисунками.
Хирургия рака эндометрия
Рак эндометрия (РЭ) является самой распространенной онкогинеколо-гической патологией в Европе и Северной Америке. В структуре онкологических заболеваний женщин рак тела матки (РТМ) занимает 7-е место. Около 81 500 женщин в странах Европейского Союза заболевают раком эндометрия каждый год с тенденцией к росту в большинстве стран, в том числе и в России. В Российской Федерации рак тела матки занимает 2-е место в женской популяции, уступая лишь раку молочной железы (Чиссов В.И. и др., 2012; Parkin et al., 2005).
Каждый год в мире регистрируется более 140 000 новых случаев заболевания (Weiderpass et al., 2000; Parkin et al., 2005). В России ежегодно раком тела матки заболевает более 16 000 женщин. В 2000 г. этот показатель был 9,56 на 100 000 женского населения, а в 2010 г. - 13,88 на 100 000 (Чиссов В.И. и др., 2012). В Санкт-Петербурге число женщин, заболевших раком тела матки, достигло 700, стандартизованный показатель в 2010 г. составил 14,5/0ооона 100 000 женского населения (Мерабишвили В.М., 2011).
Мировой показатель смертности больных раком тела матки в развитых странах приблизился к 29,0 на 100 000 женского населения (Parkin et al., 2005), в России данный стандартизованный показатель в 2008 г. составил 4,39 на 100 000 женского населения (Чиссов В.И. и др., 2010).
Соотношение мировых показателей первично зарегистрированных случаев рака тела матки и летальных исходов в развитых и развивающихся странах по исследованию Parkin D.M. et al. (2005) представлено на рисунке Заболеваемость и смертность больных раком эндометрия в развитых и развивающихся странах (Parkin et al., 2005)
В 75% случаев рак эндометрия регистрируется у пациенток в пери- и постменопаузе - старше 55 лет. У 25% женщин рак тела матки развивается в пременопаузе, а у 5% - моложе 40 лет. Таким образом, около трети больных раком тела матки находится в трудоспособном возрасте.
К факторам риска развития рака эндометрия относятся ожирение, бесплодие, позднее наступление менопаузы, сахарный диабет, эстрогенная заместительная терапия, прием тамоксифена (Otsuka et al., 2000; Tergas et al., 2012).
Сахарный диабет и ожирение являются одними из важных факторов риска возникновения рака эндометрия у больных, имеющих нарушения ли-пидного и углеводного обмена. Относительный риск заболеть раком эндометрия при наличии сахарного диабета возрастает в 3,4 раза (La Vecchia et al., 2012).
При обследовании 109 581 пациентки, госпитализированной по поводу сахарного диабета I и II типов в Дании, было отмечено, что риск развития рака эндометрия возрастает при одновременном выявлении сахарного диабета и ожирения (Weiderpass et al., 2000).
У большинства больных раком тела матки вследствие повышения активности гипоталамуса наблюдаются нарушения в репродуктивной и энергетической системах. Поэтому у них часто диагностируются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь. Вместе с тем, у определенной части больных эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или отсутствуют совсем, отмечаются фиброз стромы яичников и атрофия эндометрия. Неоднородность клинико-морфологических особенностей заболевания позволила обосновать два патогенетических варианта возникновения рака тела матки (Бохман Я.В., 1972).
При первом патогенетическом варианте, который отмечается у 60-70% больных, четко выраженные нарушения овуляции (ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы) сочетаются с нарушением метаболизма жиров и углеводов (различной степени ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Опухоль возникает на фоне гиперпластического процесса эндометрия и стромы яичников, часто сочетается с другими гормонально-зависимыми опухолями (раком молочной железы, феминизирующими опухолями яичников), синдромом Штейна-Левенталя (у 62% больных РЭ выявляются склерокистозные яичники). Опухоль матки у таких больных растет медленно, обладает высокой степенью дифференци-ровки, чувствительна к прогестагенам. Описанный в 1988 г. Дж. Ривеном (Reaven G.M.) метаболический синдром, или так называемый Синдром X, включающий резистентность к глюкозе, дислипидемию, артериальную ги-пертензию, абдоминальное ожирение и т.д., по большинству позиций совпадает с первым патогенетическим вариантом рака эндометрия (Бохман Я.В., 1972, 1989; Бернштейн Л.М., 2000).
При втором патогенетическом варианте нарушения овуляции и стероидного гомеостаза выражены нечетко или совсем отсутствуют. Опухоль воз 12 никает чаще в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия, отмечается фиброз стромы яичников. Отсутствие гормональной зависимости влечет за собой нарастание признаков автономности и прогрессии. В этих случаях опухоль низкодифференцированная, склонна к инвазивному росту и лимфогенному метастазированию, мало чувствительна к прогестагенам. Течение заболевания менее благоприятно.
В России данный показатель представлен только популяционным раковым регистром Санкт - Петербурга и составил 73,4% (Мерабишвили В.М., 2011). По данным госпитальных регистров, представленных в Annual report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer FIGO (2006), общая 5-летняя выживаемость больных раком тела матки, получивших лечение в ведущих мировых клиниках, достигала 80% (рисунок 3).
Хирургический метод традиционно является основным в лечении больных РЭ. Хирургические вмешательства выполняются как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания. Высокая частота выявления РТМ I—II стадии объясняет тот факт, что хирургическое лечение проводится подавляющему большинству пациенток. По мере совершенствования хирургической техники, анестезии, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения становится все меньше больных РТМ, которым операция противопоказана из-за сопутствующих заболеваний. Среди больных РТМ ранних стадий не подвергаются операции из-за тяжелых сопутствующих заболеваний менее 13% [98, 35].
Предоперационное обследование, необходимое как для стадирования заболевания, так и для оценки соматического статуса больных, является обязательным. Оно должно включать физикальное исследование (пальпацию живота, лимфатических узлов, гинекологическое исследование), общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, определение уровня СА-125 в сыворотке, позволяющее косвенно судить о распространенности опухоли. Основным методом синдромнои диагностики рака эндометрия является ультразвуковое исследование, занявшее определенные позиции при установлении причин атипических маточных кровотечений, определяющих особенности клинической картины заболевания, приводящей к своевременному обращению больных. Следует отметить, что информативность сонографии у пациенток по-стменопаузального периода значительно выше (86,0%), чем в группе больных перименопаузального периода (57,9%) [2].
Качество жизни онкологических больных в оценке эффективности лечения
Лапароскопическая хирургия, как лечебное и диагностическое пособие, в настоящее время является одним из ведущих и активно разрабатываемых направлений в современной оперативной гинекологии [11].
История лапароскопии началась в 1805 г., когда Philip Bozzini в Вене создал инструмент, позволявший производить осмотр внутренних органов, и назвал его «LICHTLEITER». Однако сам так ни разу его не использовал. Сделал это в 1853 г. Antoine Jean Desormeaux, которого многие называют «отцом современной эндоскопии». В основном сфера применения «LICHTLEITER» ограничивалась урологией. В 1876 г. Maximilian Nitze модифицировал этот инструмент, введя в его конструкцию лампочку и отказавшись от сложной системы зеркал, при помощи которых освещение обеспечивалось до него. На базе модели М. Nitze два других врача - Mikulicz и Leiter в 1881 г. создали первый гастроскоп. Революционной явилась предложенная в 1901 г. George Kelling идея пневмоперитонеума, на фоне которого осмотр органов брюшной полости стал более простым. Лишь в 1911 г., после изобретения Н.С. Jacobaeus «лапароторакоскопа», термин «лапароскопия» стал общеупотребительным. В 1938 г. J. Veress предложил свою конструкцию автоматической иглы для достижения пневмоперитонеума, которая используется по сей день. В 1960 г. Kurst Semm изобрел инсуффлятор - прибор, при помощи которого достигается и поддерживается определенное давление газа в брюшной полости.
В 1971 г. Jordan М. Phillips основал в США ассоциацию гинекологов -лапароскопистов, после чего история лапароскопии пошла семимильными шагами. С конца 1990-х годов лапароскопическая нефрэктомия является ме зо ждународным стандартом и рекомендована всеми Европейскими и Американскими ассоциациями как основная операция при опухолях почек [66].
Лапароскопическая диагностика новообразований брюшной полости была предложена в 1910 г., причем это был также первый случай применения лапароскопии в клинике. В 1975 г. Canossi с соавторами сообщил о серии наблюдений из 112 больных с карциномой желудка, поджелудочной железы и кишечника, в которой у 40% пациенток удалось избежать лапаротомии.
Лапароскопия является ценным диагностическим методом при злокачественном асците вследствие рака неизвестной локализации. Лапароскопию также применяли для стадирования при раке мочевого пузыря, простаты и яичка. Было предложено использовать лапароскопию вместо лапаротомии для стадирования лимфом [140].
По данным мировой литературы, первую лапароскопическую гистерэктомию выполнил Н. Reich в январе 1988 г., однако эту операцию можно скорее считать лапароскопически ассистированной гистерэктомией, так как эвакуация удаленной матки осуществлялась через кольпотомное отверстие, т.е. оперативная техника была сопряжена с влагалищным этапом операции. В ноябре 1988 г. D. Querleu произвел первую лапароскопическую подвздошную лимфаденэктомию, а в 1990 г. появилось сообщение о пангистерэктомии с одновременным удалением регионарных лимфатических узлов [141]. Автором классической абдоминальной пельвиоскопической гистерэктомии стал немецкий гинеколог К. Semm в 1991 г.
Лапароскопическая субтотальная гистерэктомия была впервые предложена Т. Lyons в 1990 г., а в 1991 г. опубликовано первое сообщение. Применяли открытую лапароскопическую методику для ускорения извлечения макропрепарата по окончании операции. Истинно радикальные гистерэктомии с пересечением кардинальных связок у стенок таза описаны Dargent, а затем Kadar. Оба автора используют комбинацию лапароскопического и вла 31 галищного доступа: кардинальные связки пересекают лапароскопически, а вскрытие влагалища и выделение мочеточников производят снизу [11].
Существует множество классификаций лапароскопической гистерэктомии, общепринятой считают классификацию, предложенную Н. Reich (1993):
1. Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистерэктомией. Диагностическую лапароскопию применяют для того, чтобы определить возможность выполнения влагалищной гистерэктомии, если есть сомнения в выборе влагалищного доступа. Также лапароскопия позволяет в конце операции провести контроль гемостаза и окончательную санацию брюшной полости.
После нескольких попыток произвести забор материала из лимфатических узлов забрюшинным доступом Dargent и Salvat в 1987 г. описали панорамный забрюшинный доступ для удаления подвздошных лимфатических узлов [50]. С ноября 1988 г. Querleu начал производить подвздошную лимфа-денэктомию лапароскопическим доступом [92, 126, 127]. Согласно технике, предложенной Querleu, лимфаденэктомию и выделение мочеточников производят путем лапароскопии, а вскрытие свода влагалища и пересечение про 32 ксимальных отделов кардинальных связок - влагалищным доступом [92, 126].
Благодаря прогрессу лапароскопической хирургии стало возможным выполнять парааортальную лимфаденэктомию. Первоначально в литературе появились сообщения об избирательном удалении или аспирационной биопсии парааортальных узлов, о выделении нижнего участка аорты (2 см) и об экспериментальных исследованиях. Селективная парааортальная лимфаден-эктомия ниже уровня нижней брыжеечной артерии была выполнена Childers с коллегами [68]. Авторы использовали эту технику в хирургическом лечении карциномы эндометрия, в сочетании с простой влагалищной гистерэктомией, а затем при раке шейки матки [41]. Querleu с соавторами первыми выполнили удаление подпочечных лимфатических узлов, за ними последовали Childers с соавторами.
К одним из ранних зарубежных исследований, посвященных сравнительной характеристике применения лапароскопически ассистированных влагалищных гистерэктомии и абдоминальных гистерэктомии традиционным лапаротомным доступом в лечении рака эндометрия, относится исследование Fram et al. (2002), в котором в одной из клиник Сиднея в Австралии за двухлетний период (с 1996 г. по 1998 г.) была пролечена 61 больная раком эндометрия. При этом лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия с билатеральной сальпингоовариэктомией ± тазовой лимфаденэк-томией выполнена 29 пациенткам (группа 1), а 32 - абдоминальная гистерэктомия в таком же объеме традиционным лапаротомным доступом (группа 2) [таблица 3]. В двух группах сравнения у 2-х пациенток отмечалось возникновение интраоперационного кровотечения, у 2-х больных из 61 - развитие инфекции мочевыводящих путей в послеоперационном периоде. У пациенток, подвергшихся лапароскопически асситированной влагалищной гистерэктомии, у одной в послеоперационном периоде развился тромбофлебит поверхностный вен голеней, у 1 - внутритазовая гематома. Во второй группе отме 33
чалось 2 случая интраоперационной травмы стенки мочевого пузыря, 1 случай формирования серомы послеоперационной раны. Конверсионная лапаро-томия наблюдалась в двух случаях ввиду возникновения мерцательной аритмии. По современным литературным данным процент конверсии при лапароскопических хирургических вмешательствах колеблется от 0% до 22,4% (Scribner et al., 2001; Litta et al., 2003; Ghezzi et al., 2006), хотя некоторые авторы указывают на частоту от 3% до 7% (Holub et al., 2002; Manolitsas et al., 2002; Obermair et al., 2004; Kalogiannidis et al., 2007).
Методы исследования
Интраоперационная кровопотеря менее 100 мл отмечалась у 99% больных 1-й группы, при этом у одной пациентки при необходимости конверсионной лапаротомии она составила 265 мл. Во 2-й группе в 3% случаев наблюдалась интраоперационная гемотрансфузия СЗП и эритроцитарной взвеси.
Интраоперационные осложнения (кровотечение из вен малого таза, кровотечение из маточной артерии, ранение мочеточников, повреждение мочевого пузыря, ранение кишечника, повреждение нервов) не зарегистрированы ни в одном случае из 2-х групп больных.
В настоящее время некоторыми исследователями обсуждается возможный риск вагинальных и внутритазовых рецидивов в результате интраоперационной опухолевой диссеминации, которая может быть связана с применением внутриматочного манипулятора (Homesley et al., 2004; Magrina et al., 2004). Этот вопрос до сих пор остается дискуссионным. Однако в исследовании Fanfani et al. (2011) при лечении 314 больных раком тела матки I стадии в группе пациенток, которым была выполнена тотальная лапароскопическая гистерэктомия с использованием маточного манипулятора, диссеминации опухолевых клеток при интраоперационном цитологическом контроле не выявлено ни в одном исследуемом случае.
В нашем исследовании цитологический контроль мазков - отпечатков с поверхности брюшины малого таза, маточных труб до введения и после извлечения маточного манипулятора был проведен у 21 -й больной раком эндометрия 1-й группы. В результате полученных данных только у 1-й пациентки с тотальным опухолевым поражением полости матки и глубокой инвазией (TIBNOMO) цитологически верифицированы клетки железистого рака после извлечения маточного манипулятора.
Таким образом, длительность операций в «лапароскопической» группе больных (136±0,95 мин, во 2-й группе - 108±0,45 мин) была больше преимущественно за счет времени выполнения лапароскопической тазовой лимф-аденэктомии и оментэктомии (52±0,77 мин, во 2-й группе - 24±0,56 мин; 32,5 мин, во 2-й группе - 19±0,28 мин), тогда как длительность лапароскопической пангистерэктомии была сопоставима с контрольной группой (58±0,65 мин и 41±0,31 мин соответственно), а ее временной интервал 35 - 120 мин был связан с накоплением опыта хирургической бригады во главе с профессором И.В. Берлевым. Применение маточного манипулятора (при отрицательных цитологических исследованиях у 20 больных 1-й группы) не способствовало интраоперационной опухолевой диссеминации.
Интраоперационная кровопотеря в «лапароскопической» группе больных значительно меньше аналогичных показателей в контрольной группе (32,95 мл и 207,4 мл соответственно), что определяет меньшую травматич-ность лапароскопического доступа, выражающуюся в наличии в послеоперационном периоде нормальных показателей красной крови у большинства пролеченных больных и сокращении длительности реабилитации. 3.3. Характеристика послеоперационного периода у больных раком эндометрия
Результаты проведенного исследования позволили выделить различия между видами послеоперационных осложнений в 2-х группах больных раком тела матки в зависимости от доступа хирургического лечения.
При оценке послеоперационных осложнений в обеих группах больных отмечались статистически значимые различия (р = 0,002, р 0,05) по данным показателям. В 5% случаев в группе больных, которым было выполнено хирургическое лечение лапаротомным доступом, в раннем послеоперационном периоде возникли тромбоэмболические осложнения, при этом у 4-х пациенток зафиксировано развитие инфаркт - пневмонии легких с диаметром очагов до 40 мм с третьих суток послеоперационного периода (рисунок 28).
Распределение больных раком эндометрия в зависимости от вида послеоперационных осложнений В 1-й группе больных отсутствовали осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, отмечалось появление удовлетворительной перистальтической функции кишечника в первые сутки послеоперационного периода в сравнении со 2-й группой, где в 4% случаев сформировался парез кишечника с исходом в кишечную непроходимость у двух больных с 6-х суток послеоперационного периода с успешным применением консервативной терапии. Со стороны послеоперационной раны наблюдались осложнения в виде формирования сером только у 11 пациенток 2-й группы (рисунки 29, 30).
Характеристика послеоперационного периода у больных раком эндометрия
В настоящее время некоторыми исследователями обсуждается возможный риск вагинальных и внутритазовых рецидивов в результате интраопера-ционной опухолевой диссеминации, которая может быть связана с применением внутриматочного манипулятора (Homesley et al., 2004; Magrina et al., 2004). Этот вопрос до сих пор остается дискуссионным. В нашем исследовании цитологический контроль мазков - отпечатков с поверхности брюшины малого таза, маточных труб до введения и после извлечения маточного манипулятора был проведен у 21 -й больной раком эндометрия с клинической I стадией в «лапароскопической» группе. В результате полученных данных только у 1-й пациентки с тотальным опухолевым поражением полости матки и глубокой инвазией в миометрий цитологически верифицированы клетки железистого рака после извлечения маточного манипулятора, что свидетельствует о возможности опухолевой диссеминации только в сочетании с большим поражением полости матки. Результаты последующих исследований зарубежных авторов (Lim et al., 2008; Fanfani et al., 2011) не отметили увеличение частоты внутритазовых рецидивов при лапароскопических операциях с применением маточного манипулятора.
По рекомендациям FIGO выбор объема хирургического лечения при раке эндометрия определяется наличием миометральной инвазии, вовлечением в процесс цервикального канала, определением опухолевых клеток в перитонеальных смывах, тазовых и парааортальных лимфатических узлах (Shepherd et al., 2010). По данным ряда авторов важным является выделение группы больных с высоким риском метастазирования, включающим опухолевую инвазию миометрия более 50%, а также низко- и недифференцированные гистологические формы независимо от глубины инвазии (средний и вы
сокий риск - grade 2,3) [Panici et al., 2004; Chan et al., 2006; Huh et al., 2008]. Однако целесообразность выполнения адъювантной лимфаденэктомии при раке тела матки продолжает обсуждаться. Споры вокруг необходимости выполнения тазовой лимфаденэктомии связаны с низкой частотой выявления метастазов и высоким риском развития лимфокист и лимфостаза (Kitchener Н. ASTEC 2005, 2006, 2009). В исследовании Cragun et al. (2005) данные показатели находятся в пределах от 5% до 18%, что по мнению авторов подчеркивает важность объема тазовой лимфаденэктомии. При удалении более 11 лимфатических узлов общая выживаемость больных раком эндометрия ранней стадии составила 88% по отношению к 79% при удалении 11 и менее лимфатических узлов (р = 0,013) [Cragun et al., 2005]. В нашем исследовании статистически достоверных различий в количестве удаленных тазовых лимфатических узлов, частоты лимфогенных осложнений в обеих группах не получено. Показания к выполнению тазовой лимфаденэктомии формулировались, исходя из гистологического типа опухоли и глубины миометральной инвазии по данным ультразвуковых и рентгенологических методов исследования. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия количественно была сопоставима с традиционной лимфаденэктомией (среднее число удаленных лимфатических узлов - 10), не увеличивала частоту образования лимфокист до 5 см (35,5%) и 43,5% соответственно, р 0,05), но характеризовалась более длительной лимфореей (у 5% больных «лапароскопической группы» - более 1500 мл), в отличие от образования лимфокист больших размеров в «лапаро-томной» группе (в 3%).
Особенностью операций у 45 больных «лапароскопической» группы с выполненной тазовой лимфаденэктомией явилось дренирование малого таза через переднюю брюшную стенку, в отличие от 69 пациенток «лапаротом-ной» группы, где дренажи выводились через влагалище с последующим выполнением линейной перитонизации, что в дальнейшем нередко способствовало быстрой их закупорке тромботическими массами и необходимостью удаления дренажей на 3-й сутки послеоперационного периода; в результате это привело к формированию в «лапаротомной» группе подвздошных лим-фокист небольшого размера ( 5 см) у 34,8% больных (24 больных из 69, 13 больных из 45 в «лапароскопической» группе) и лимфокист 5 см у 8,7% пациенток (6 больных из 69, 3 пациентки из 45 в «лапароскопической» группе). В «лапароскопической» группе отмечалась длительная лимфорея по дренажу и через влагалище (в течение 2-4 недель) у 5-ти больных, в «лапаротомной» группе только у 1-й пациентки. Лимфангиоэктатический отек нижних конечностей длительностью в 4 недели послеоперационного периода развился у 2-х пациенток «лапароскопической» группы и 3-х пациенток «лапаротомной» группы.
Вопрос о комбинированном лечении с использованием адыовантной лучевой терапии после хирургического лечения решается индивидуально, с учетом данных гистологического исследования операционного препарата. Системный обзор и мета - анализ баз данных зарубежных исследований показал, что при высокодифференцированной аденокарциноме, отсутствии глубокого прорастания опухоли в миометрий и метастазов в удаленных лимфатических узлах послеоперационное облучение не показано (Aalders et al., 1980; Keys et al., 2004; PORTEC-1; Soderini et al., 2003). Оно необходимо при распространении опухоли на нижние отделы матки и эндоцервикс (Т2), глубоком (более 1 см) прорастании в миометрий, метастазах в лимфатических узлах таза. В нашем исследовании комбинированное лечение было проведено в 44% и 58% случаях в «лапароскопической» и «лапаротомной» группах соответственно, при этом основной удельный вес в комбинированном лечении больных раком эндометрия обеих групп пришелся на проведение адыовантной брахитерапии - 65,9% и 60,3% соответственно (р 0,05). Категория пациенток с проведенным комбинированным лечением включала III стадию, IB и IA стадии рака эндометрия с наличием умеренно - и низкодифференциро-ванного гистотипа опухоли, глубины инвазии миометрия 50%. Отсрочек и осложнений в проведении лучевой терапии для больных «лапароскопической» группы не было, в то время как у 13 пациенток, пролеченных с использованием лапаротомного доступа, наблюдался отсроченный период до комбинированного лечения сроком в 3-4 недели из-за развития осложнений со стороны послеоперационной раны (серомы, гематомы).
Основным показателем эффективности лечения до настоящего времени была только продолжительность жизни. Целью терапии сегодня является не только сохранение жизни, но и обеспечение ее качества (Onnis et al.,1999). Следует отметить, что полученные в нашем исследовании результаты оценки качества жизни по FACT-G несколько схожи с данными, приводимыми другими авторами в отношении онкогинекологических больных (Kornblith А., Huang Н., 2009). Уровень качества жизни по шкале FACT-G у больных раком тела матки «лапароскопической» группы спустя 6 недель после лечения несколько выше, чем у пациенток «лапаротомной» группы (средние показатели: 12,1±0,54 и 11,3±0,46 баллов соответственно, при р 0,05). Качество жизни больных раком эндометрия «лапароскопической» группы было выше показателей в «лапаротомной» группе за счет шкалы «Эмоционального благополучия», в которой преимущественное различие в обеих группах наблюдалось через 1 и 2 недели послеоперационного периода (8,3±0,78 и 6,6±0,42 баллов, 6,8±0,46 и 5,1±0,32 баллов соответственно), что характеризует удовлетворенность пациентками косметическим эффектом после лапароскопических операций и неограниченной двигательной активностью в послеоперационном периоде.
