Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Хирургическое лечение рака молочной железы: от радикальных мастэктомий к органосохраняющему и реконструктивно- пластическому лечению .5
Глава 2 Характеристика клинических наблюдений. Собственный материал 41
Глава 3 Методы частичной реконструкции молочной железы после органосохраняющих оперативных вмешательств 60
3.1 органосохраняющее лечение .60
3.2. Методика выполнения оперативного вмешательства .66
3.3 Полученные результаты .87
Глава 4 Подкожные мастэктомии в хирургической реабилитации больных .103
4.1 подкожные мастэктомии 103
4.2 Методика выполнения оперативного вмешательства 105
4.3 Полученные результаты .111
Глава 5 Алгоритм реконструктивно-пластических операции при комплексном лечении больных раком молочной железы 124
5.1.Влияние реконструктивно-пластических вмешательств на общую и безрецидивную выживаемость больных раком молочной железы 124
5.2 Выбор реконструктивно-пластической операции при проведении хирургического лечения больных раком молочной железы 132
Заключение .144
Выводы 171
Практические
рекомендации .174
Список литературы 177
- Хирургическое лечение рака молочной железы: от радикальных мастэктомий к органосохраняющему и реконструктивно- пластическому лечению
- Характеристика клинических наблюдений. Собственный материал
- Методика выполнения оперативного вмешательства
- Выбор реконструктивно-пластической операции при проведении хирургического лечения больных раком молочной железы
Введение к работе
Актуальность темы
Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным злокачественным новообразованием у женщин. В России в структуре злокачественных опухолей РМЖ с 1996 года уверенно занимает первое место. Абсолютное число заболевших в 2010 году составило 57241, показатель заболеваемости на 100000 населения 45,75. Число женщин, у которых впервые выявлена злокачественная опухоль молочной железы, в течение последних 10 лет увеличивается в среднем на 3,6% ежегодно, причем более половины заболевших (53%) моложе 60 лет (Чиссов В.И., 2012).
Неотъемлемым компонентом лечения РМЖ остается радикальная мастэктомия, поэтому вместе с ростом выживаемости увеличивается число глубоко инвалидизированных в ходе радикального лечения женщин. Утрата молочной железы является для большинства пациенток огромной психологической травмой и часто заставляет серьезно менять привычный образ жизни, одновременно поддерживая воспоминания о перенесенном лечении по поводу рака. Иногда страх пациентки потерять молочную железу в процессе лечения оказывается сильнее страха перед самой болезнью, заставляет отказываться от радикального лечения. Психотерапия и применение наружного протезирования не устраняет многочисленных проблем, поэтому сохранение или восстановление формы молочной железы после радикального лечения остается перспективным направлением реабилитации онкологических больных (Летягин В.П 2004, Исмагилов А.Х 2010,Портной С.М.2004).
Современная стратегия хирургического лечения РМЖ направлена на решение двух задач: надежности излечения от рака и создание условий для реконструкции молочной железы (Демидов В.П. 2004, Hamdi M. 2004, Petit J.Y. 2009).
Косметический результат после проведения органосохраняющего лечения в некоторых случаях может быть неудовлетворительным, а вместе с
тем проведение радикальной мастэктомии будет являться чрезмерным лечебным мероприятием. На сегодняшний день в данной ситуации есть методики онкопластической хирургии, которые объединили в себе принципы радикального онкологического хирургического лечения и пластической хирургии. Одним из принципов онкопластической хирургии является то, что индивидуализированные в соответствии с нуждами каждой конкретной пациентки методики пластической хирургии не противоречат принципам онкологии и, в то же время, удовлетворяют эстетическим запросам пациентки (Rainsbury D.2012, Yueh JH. 2010). Перед хирургом встает непростая задача: резецировать достаточное количество ткани молочной железы, чтобы полностью излечить пациентку от онкологического заболевания и не удалять слишком много ткани молочной железы, чтобы не оставить больную с деформированной грудью.
При проведении органосохраняющего лечения косметический дефект удаленного объема и формы железы устраняется перемещением оставшейся части железы или объемом других собственных тканей, а при выполнении радикальных подкожных мастэктомий замещается объемом кожно-мышечных лоскутов или их комбинацией с эндопротезами. Для достижения симметрии в отношении размера, формы и положения может понадобиться коррекция противоположной молочной железы (Petit J.Y 2012, Newman L.A. 2012, Carlson G.W.2012).
Таким образом, пластическая хирургия на сегодняшний день занимает важное место в комплексе реабилитационных мероприятий при РМЖ. Разнообразие модификаций и вариантов реконструктивных вмешательств рождает проблему выбора, которую необходимо решать совместно с пациенткой. На наш взгляд, в отечественной литературе недостаточно полно разработан индивидуальный подход к выбору методики реконструкции молочной железы с учетом всех прогностических факторов и планируемого лечения. Обычно в лечебном учреждении применяется лишь один метод
реконструкции для всех больных, тогда как каждая методика имеет свои преимущества и недостатки.
Необходимо определить показания и противопоказания к проведению частичных реконструкций после органосохраняющих операций, подкожных мастэктомий, к сохранению сосково-ареолярного комплекса (САК), усовершенствовать ряд технических аспектов операций, разработать алгоритм выбора объема реконструктивно-пластических операций. Данное исследование предполагает улучшение качества жизни при проведении радикального лечения больным РМЖ.
Цель исследования
Создание новой концепции хирургического лечения больных раком
молочной железы, как составной части комплексной терапии, направленной
на улучшение результатов лечения путем объединения возможностей
современной онкологии с методами реконструктивно-пластической
хирургии.
Задачи исследования
-
Изучить возможности, преимущества и недостатки наиболее распространенных методов реконструкции после органосохраняющих операций на молочной железе в плане комплексного лечения.
-
Разработать новые методики частичной реконструкции молочной железы при органосохраняющем лечении с перемещением САК с использованием лоскутов самой молочной железы (гландулярных лоскутов).
-
Определить показания к сохранению сосково-ареолярного комплекса при проведении подкожных мастэктомий.
-
Изучить возможности, преимущества и недостатки наиболее распространенных методов реконструкции после подкожных мастэктомий с сохранением сосково-ареолярного комплекса.
-
Проанализировать послеоперационные осложнения реконструктивно-пластических операций и пути их снижения.
-
Проанализировать онкологическую эффективность органосохраняющих операций и подкожных мастэктомий с реконструктивно-пластическим этапом.
-
Разработать алгоритм применения реконструктивно-пластических операций при проведении органосохраняющих оперативных вмешательств и подкожных мастэктомий с учетом клинико-анатомических особенностей заболевания.
Научная новизна исследования
В диссертационной работе объединены возможности онкологии с восстановительной и пластической хирургией в лечении больных РМЖ. Реконструктивная хирургия рассматривается как важная составляющая в общем плане лечения.
Теоретическая значимость исследования обусловлена формированием нового направления в онкологической практике - онкопластической хирургии рака молочной железы, которое будет способствовать улучшению качества жизни онкологических больных. Это новое направление в хирургии молочной железы, сочетающее базовые принципы пластической хирургии и онкохирургии с целью достижения оптимального результата, как в онкологическом, так и в эстетическом аспекте. Разработаны и внедрены в практическую работу новые методики частичной реконструкции молочной железы после органосохраняющего лечения с перемещением сосково-ареолярного комплекса (САК) с использованием гландулярных лоскутов и усовершенствованы методики частичной реконструкции молочной железы с применением мышечных лоскутов широчайшей мышцы спины. Разработаны показания к сохранению САК при проведении подкожных мастэктомий. Объективный сравнительный анализ различных методов восстановления объема и формы молочной железы после выполнения органосохраняющих
операций и подкожных мастэктомий, позволил разработать алгоритм выбора
реконструктивно-пластических операций. Данный алгоритм выбора
реконструктивно-пластических операций в зависимости от клинико-
анатомических особенностей заболевания, способствует сочетанию
радикализма лечения с полноценной реабилитацией больных РМЖ.
Практическая значимость работы
Сегодня результат лечения онкологических больных должен
рассматриваться не только с позиции продолжительности безрецидивного
течения заболевания, но и с позиции качества жизни пациентки. В
настоящем исследовании восстановительная хирургия рассматривается
как неотъемлемая составляющая общего плана лечения больных РМЖ.
Многообразие методов хирургической реабилитации, трудности их
сравнительной оценки, осложняют его правильный и рациональный выбор в
конкретной клинической ситуации. В работе проведен объективный
сравнительный анализ различных методов восстановления молочной железы
после радикального лечения. В результате проведенных исследований
определены показания и противопоказания к проведению реконструкции
молочной железы после органосохраняющих оперативных вмешательств с
перемещением САК с использованием гландулярных, кожно-мышечных и
мышечных лоскутов. Разработаны критерии сохранения САК при
выполнении подкожных мастэктомий, произведена оценка различных
вариантов реконструкции при проведении подкожных мастэктомий. Анализ
послеоперационных осложнений при проведении оперативных
вмешательств, способствовал разработке путей их снижения.
Разработан алгоритм проведения реконструктивно-пластических операций в
зависимости от клинико-анатомических особенностей заболевания,
позволяющем полноценно реабилитировать больных РМЖ.
Полученные результаты могут быть использованы в широкой практике и расширяют возможности лечения больных РМЖ, а также способствуют более эффективной реабилитации и улучшению качества жизни больных.
Фрагменты диссертационной работы могут быть использованы в качестве
практических рекомендаций, справочного и учебного материала для
освоения и клинического применения в специализированных онкологических клиниках, при планировании других исследований по данной тематике, а также при обучении курсантов на кафедрах постдипломного образования медицинских вузов страны.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Использование методик реконструктивно-пластической хирургии в настоящее время является наиболее надежным и эффективным методом косметического воссоздания молочной железы после радикального лечения по поводу рака.
-
Органосохраняющие операции и подкожные мастэктомии с реконструктивно-пластическим этапом представляют собой метод хирургического лечения, равный по онкологической эффективности с традиционным методами, но дающий возможность получить лучшие косметические результаты.
-
Проведенный объективный сравнительный анализ различных методов восстановления объема и формы молочной железы после выполнения органосохраняющих операций и подкожных мастэктомий способствует разработке алгоритма проведения реконструктивно-пластических операций в зависимости от клинико-анатомических особенностей заболевания, позволяющий сочетать радикализм лечения с полноценной реабилитацией больных РМЖ.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на Международной ежегодной
конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской конференции « Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи» (Москва, 2010), Евразийском форуме по раку молочной железы (Москва, 2011), Всероссийской конференции « Актуальные вопросы диагностики и лечения больных раком молочной железы и меланомы кожи» (Москва, 2011), на VIII съезде онкологов СНГ (Санкт-Петербург, 2013).
Апробация работы проведена на совместной научной конференции клинических, экспериментальных и диагностических отделений ФГБУ «МНИОИ имени П.А. Герцена» Минздрава России 18 декабря 2013 года.
Форма внедрения
Разработанные методики лечения и результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» и НИИ клинической онкологии «РОНЦ им. Н.Н.Блохина», кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО ГБОУ ВПО РяГМУ им. Академика И.П. Павлова. Основные положения диссертации используются в лекциях курса ФППО врачей ПМГМУ им.И.М.Сеченова. Предложенный вариант операций представлены в стандартах лечения Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2012года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 12 статей в
журналах, рецензируемых ВАК, получено 2 патента на изобретение.
Объем и структура диссертации
Хирургическое лечение рака молочной железы: от радикальных мастэктомий к органосохраняющему и реконструктивно- пластическому лечению
Критерии включения в исследование Benediktsson K.P. и Perbeck L. [93] (216 больных) - опухоль Т1-Т3, мультицентричная форма роста в 73%, поражение подмышечных лимфоузлов в 40,3%. 47 больным проведена послеоперационная лучевая терапия, 53-химио,122-гормонотерапия. Частота местных рецидивов в группе больных, получавших лучевую терапию была значительно ниже, чем в группе без нее - 8,5% и 28,4% соответственно. Общая выживаемость составила 76,4%, а безрецидивная-51,3% и сравнима с показателями выживаемости у больных с перенесенной радикальной мастэктомией при данной стадии заболевания. Проведенные исследования продемонстрировали онкологическую безопасность подкожной мастэктомий с сохранением САК при тщательном отборе пациентов к данному типу оперативного вмешательства. Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что подкожная мастэктомия с сохранением САК или без него с одномоментной реконструкцией молочной железы наиболее удовлетворяет как принципам онкологической безопасности, так и создает благоприятные условия для различных вариантов реконструкции молочной железы и облегчает ее. Однако требуется более длительный срок наблюдения за данной группой больных. Одним из наиболее грозныx осложнений подкожной мастэктомии с сохранением САК является некроз соска и/или ареолы, что ведет за собой потерю установленного импланта. Процент данного вида осложнений колеблется от 2 до 20%, более часто наблюдается в группе больных при проведении лучевой терапии (табл 4) [88,94,126,150,153,159,161]. Caruso F. и соавт. [95] описал три случая некроза соска, повлекшего за собой потерю установленного ранее импланта. Crowe J.R. и соавт. приводит наблюдения поверхностного некроза САК, развившегося на 7-21 сутки послеоперационного периода с последующей спонтанной эпитализацией с достижением хорошего косметического результата. Sacchini V. и соавт. [173] наблюдали 11% некроза соска, но в 59% некротические изменения занимали меньше одной трети поверхности соска. В результате у 90% больных отмечена спонтанная эпителизация, однако 10% потребовалось удаление соска и только у 2% пациентов пришлось удалить ранее установленный имплант вследствие некроза соска. Сохранение сосудов, питающих САК,- ключ к профилактике некроза. Komorowski A.L. и соавт. установили, что более молодой возраст пациентов ассоциируется с большей выраженностью сосудистой сети САК, на основании чего сделан вывод, что подкожная мастэктомия с сохранением САК может быть рекомендовано женщинам моложе 45 лет. В то время как радикальная мастэктомия с/без одномоментой реконструкции продолжает оставаться стандартом лечения, подкожная мастэктомия с сохранением САК является альтернативным вариантом хирургического лечения, улучшающая качество жизни пациентов и обеспечивающая сравнимый с радикальными мастэктомиями процент местного рецидивирования. Преимущество органосохраняющего лечения перед радикальными мастэктомиями по сохранению внешнего облика и качества жизни пациентов ни у кого не вызывает сомнения, однако риск возникновения местного рецидива от 8,8 до 15% останавливает большинство онкологов от широкого внедрения данного вида оперативного вмешательства в клиническую практику. Дальнейшая реконструкция молочной железы после возникновения местного рецидива после органосохраняющего лечения весьма затруднительна из-за проведенных ранее курсов лучевой терапии. Подкожная мастэктомия с сохранением САК обеспечивает лучший косметический результат, чем реконструкция после радикальной мастэктомии, вместе с тем процент местных рецидивов значительно ниже, чем при проведении органосохраняющего лечения. На сегодняшний день реконструктивная хирургия молочной железы начинает быть важным аспектом в общей схеме лечения и реабилитации больной. Реконструкция молочной железы уменьшает психологическую травму, связанную с мастэктомией. Это особенно касается ощущения увечья, депрессии и опасений относительно своей женственности. Хотя и признано, что восстановление молочной железы является главным средством психо-социальной адаптации женщин к перенесенной мастэктомии, в практической онкологии этому вопросу уделяется неоправданно мало внимания. Обычно в одном лечебном учреждении применяется один какой-нибудь метод реконструкции для всех больных, тогда как каждая методика имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания. Условно все реконструктивные операции можно разделить на три вида: с использованием собственных тканей, тканевых экспандеров и эндопротезов и их различная комбинация. Восстановление косметического дефекта после удаления органа - это самый действенный способ психотерапии, однако, осуществляется он только по осознанному желанию самой пациентки. Роль врача в данном случае состоит в предоставлении полноценной информации о методах, результатах и возможных осложнениях реконструктивной хирургии, а также в оценке возможности и сроков выполнения оперативного вмешательства с точки зрения онколога. Основываясь на данных литературы, существуют следующие критерии отбора больных для проведения реконструктивных операций: радикальное хирургическое вмешательство на молочной железе с учетом данных пред и интраоперационного обследования, планируемая пред- и/или послеоперационная химиолучевая терапия. Непременным условием является общее соматическое благополучие пациентки: отсутствие психических заболеваний, мотивированное и определенное желание пациентки подвергнуться сложной и травматичной операции по реконструкции молочной железы, сознательный выбор пациентки способа восстановления молочной железы и ее осведомленность о возможных косметических результатах операции, состояние кожи и подкожной клетчатки, сосудов и мышц донорского участка, отсутствие серьезной сопутствующей патологии (инфаркта миокарда, декомпенсированной недостаточности кровообращения, острого/хронического нарушения мозгового кровообращения, хронической почечной и печеночной недостаточности).
В 1887 году Аристид Вернейль использовал часть здоровой контралатеральной молочной железы на питающей ножке для восстановления другой молочной железы. Винсент Черни сообщил в 1895 году о проведении подкожной мастэктомии у пациентки с хроническим маститом и множественными фиброаденомами, которую восстанавливали с использованием жира из липомы, расположенной в поясничной области. Бартлетт в 1917 году сообщил о группе из 6 пациентов, подвергнутых подкожной мастэктомии, где для восстановления объема использовался свободный жир из брюшной полости, бедер и ягодичной области. Эти процедуры сопровождались рассасыванием и жировым некрозом за короткий период времени, что привело к обширному фиброзу и кальцификатам. Итальянский хирург Игинио Тансини (1896) описал лоскут, состоящий из кожи и расположенной под ней широчайшей мышцы спины, которую сразу переносили для закрытия основных дефектов после ампутации молочной железы. В 1912 году его ученик Стефано д Эсте опубликовал свой опыт по использованию кожно-мышечных лоскутов для восстановления молочной железы после радикальной мастэктомии [151,152,155,156,174]. В первой половине двадцатого века в практику были введены другие способы, в которых использовали ткани из прилежащих участков: контрлатеральная молочная железа, подмышечная ямка и брюшная стенки. Некоторые из этих процедур могли быть проведены в один этап, тогда как другие – в несколько этапов. Однако ни одна из этих процедур не завоевала популярность из-за осложнений, связанных с повреждением лоскута и устойчивой явной асимметрией между молочным железами [136,137,139]. До 1899 года для увеличения объема груди использовали инъекции парафина, а затем ряд таких материалов, как например полиэтилен, но их применение сопровождалось местными и системными осложнениями, в связи с чем эти материалы были отвергнуты [119]. Новый этап в развитии реконструктивно-пластической хирургии молочной железы связан с созданием Cronin T., Gerow F., [100] совместно с фирмой «Dow Corning» эндопротезов молочных желез на основе силикона, а затем и экспандеров (тканевых расширителей) для устранения дефицита кожи. Силиконовый эндопротез представляет собой замкнутую, бесшовную капсулу из силиконовой резины, заполненную диметилполисилоксаном гелевой консистенции, он повторно стерилизуется, выдерживает лучевую нагрузку в 100 Гр, не оказывая отрицательного действия на окружающие ткани, не изменяет своих физико-химических свойств, лишен канцерогенности [99].
Характеристика клинических наблюдений. Собственный материал
В основу настоящего исследования положен анализ 437 больных раком молочной железы, лечившихся в МНИОИ им. П.А. Герцена с 2000 по 2012 годы. В исследуемую группу включены больные РМЖ, которым выполнена реконструктивно-пластическая операция в плане комбинированного или комплексного лечения. Реконструктивно пластическая операция после органосохраняющего лечения произведена 290 пациенткам - 173 выполнена органосохраняющая операция с одномоментным восстановлением утраченного объема замещением экстрамаммарными тканями и 117 - органосохраняющее лечение с использованием онкопластической методики перемещения объема собственными тканями молочной железы, из них 79 с использованием редукционных методик маммопластики, особенность редукционных методов маммопластики заключается в том, что утраченный объм молочной железы восполняют путем мобилизации гландулярной ножки, включающей деэпитализированный железисто-жировой лоскут с сосково-ареолярным комплексом, ее перемещение в зону резекции и формировании окончательного вида молочной железы и 38 - простое возмещение объема окружающей тканью молочной железы, путем ее мобилизации. 147 больным выполнена подкожная мастэктомия с сохранением САК и одномоментная реконструкция силиконовым эндопротезом или комбинации с собственными тканями. До начала лечения диагноз подтвержден цитологическим исследованием тонкоигольного пункционного биоптата из первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. Для определения распространенности опухолевого процесса выполняли: маммографию, ультразвуковое исследование молочной железы, печени и органов малого таза, радионуклидное исследование костей скелета, рентгенографию органов грудной клетки.
Информация о судьбе больных получена на основании данных обследования в поликлиническом отделении института, а также из стационарных карт института.
Размеры первичного очага устанавливали пальпаторно и уточняли маммографически и ультразвуковым исследованием. Стадия заболевания корректировалась плановым морфологическим исследованием удаленного материала.
Распределение больных РМЖ в зависимости от локализации опухоли представленно в табл.2.3. Более чем у половины больных –299 (68,4 %) опухоль локализовалась в наружных квадрантах молочной железы, причем в верхненаружном – у 237 (54,2 %), в нижненаружном – у 27 (6,2 %), на границе наружных – у 35 (8,0 %). Во внутренних квадрантах опухоль встречалась в 5 раз реже, чем в наружных – 63 (14,4 %) больных, из них в верхне-внутреннем квадранте –47 (10,8 %), в нижне-внутреннем-12 (2,7%), на границе внутренних – 4 (0,9 %). Довольно часто опухоль располагалась на границе верхних квадрантов – у 59 (13,5 %) больных и лишь у 10 (2,3 %) - в центральном квадранте. Распределение больных по стадиям заболевания по системе TNM представлено в таблице 2.4. Как видно, большинство составили больные I и II стадии 348(79,6%) из них Т1N0М0- 118 (27%), Т1N1М0- 122 (27,9%), Т2N0М0- 38 (8,7%), Т2N1М0- 52 (11,9%) и T3N0M0-18 (4,1%), на долю III а стадии пришлось 89(20,4%), Т1N2М0-64 (14,6%), Т2N2М0-25 (5,7%) соответственно. В наше исследование вошла группа больных III а стадии 89 (20,4%) в связи с тем, что до начала лечения не были диагностированы метастазы в более чем 3 регионарных лимфатических узлах - индекс N2 , а размер первичной опухоли не превышал 5см, что позволяло нам выполнить тот или иной вариант реконструктивно-пластической операции. Таблица 2.4 Распределение больных по стадиям заболевания Стадия заболевания Абс. число % Стадия заболевания Абс. число % I и IIст III а Т1N0М0 118 27 Т1N2М0 64 14,6 Т1ШМ0 122 27,9 Т2N2М0 25 5,7 Т2N0М0 38 8,7 Т2N1М0 52 11,9 Т3N0М0 18 4Д Всего: 348 79,6 Всего: 89 20,4 Таблица 2.5 Распределение больных раком молочной железы в зависимости от размера первичной опухоли по данным планового гистологического исследования.
Морфологическое строение опухоли оценивалось по Международной гистологической классификации рака молочной железы, разработанной и опубликованной в 2011г. Распределение больных по гистологическому строению опухоли представлено в табл. 2.6. Таблица 2.6
Наиболее часто диагностировался инвазивный протоковый рак – у 320 (73,2%) больных и инвазивный дольковый рак – у 72 (16,5 %), комбинированные формы протокового и долькового рака - у 21 (4,8%). Редкие формы были представлены тубулярным (9) и медуллярным (6) РМЖ. У 9 больных не удалось определить гистологическую форму из-за выраженого лечебного патоморфоза.
Распределение больных РМЖ по группам в зависимости от методов лечения представлено в таблице 2.8. Как видно из таблицы, большинству больных, проведено комбинированное 116 (26,5 %) и комплексное 260 (59,5 %) лечение, состоявшее из хирургического этапа и комплекса дистанционной гамма-терапии, химиотерапии и гормонотерапии. Только хирургическое вмешательство произведено у 61 (14 %) больных с диагностированной I стадией опухолевого процесса.
Курс послеоперационного лечения начинали проводить через 14 дней после оперативного вмешательства. При послеоперационной химиотерапии использовались схемы CMF и FAC в виде 4 – 6 курсов с интервалом между курсами 3 недели. Дозы препаратов используемых при режиме CMF были следующими: циклофосфан – 600 мг/м2 внутривенно 1 и 8 день, метотрексат – 40 мг/м2 внутривенно 1 и 8 день, 5-фторурацил - 600 мг/м2 внутривенно 1 и 8 день. Введение препаратов по схеме FAC осуществлялась по следующей схеме: 5-фторурацил - 500мг/м2, адриамицин – 50 мг/м2, циклофосфан – 500 мг/м2, курс однодневный, интервал между курсами 3 недели.
Лучевую терапию проводили не ранее 14 дней после операции, методом классического фракционирования дозы на оставшуюся часть молочной железы и подмышечные лимфатические узлы РОД 2 Гр, СОД 45-50 Гр, СОД на надключичную и парастернальную область составляла 45 Гр , облучение проводили 5 раз в неделю.
Методика выполнения оперативного вмешательства
Описаны различные методы пересадки паренхиматозной ткани для заполнения небольших дефектов молочной железы. В основе этих методов лежат перемещение, ротация или транспозиция больших участков молочной железы для заполнения дефекта, транспозиция САК для централизации его после резекций, что эффективно уменьшает потерю объема на большом протяжении и снижает риск локального дефекта. Наиболее простой метод может заключаться в мобилизации лоскута молочной железы прямо вокруг операционного разреза до мобилизации всей молочной железы в зависимости от размеров дефекта. В нашей практике так же использовалась методика «центрального блока» для простого возмещения утраченного объема ткани молочной железы при локализации опухоли в верхних квадрантах схема 3.2.
Простое перераспределение ткани молочной железы предполагает широкую отслойку кожи вокруг дефекта и мобилизацию самой железы с поверхности грудной стенки, транспозицию САК. Дефект ткани, закрывается на всю свою толщину путем мобилизации паренхимы молочной железы и поверхности большой грудной мышцы и перемещением ее по поверхности грудной стенки. Методика простого возмещения формы методом «центрального блока». С 2010 года в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена 79 больной выполнено органосохраняющие операции в онкопластическом варианте методиками редукционной маммопластики перемещения объема на нижней и верхней ножке. Особенность редукционных методов маммопластики заключается в том, что утраченный объм молочной железы восполняют путем мобилизации гландулярной ножки, включающей деэпитализированный железисто-жировой лоскут с сосково ареолярным комплексом, ее перемещение в зону резекции и формировании окончательного вида молочной железы. Способ радикального хирургического лечения рака молочной железы с локализацией опухоли в нижних или верхних квадрантах, включающий предварительную разметку молочной железы и резекцию молочной железы с лимфодиссекцией, отличающийся тем, что выполняют дугообразный разрез, окаймляющий сосково-ареолярный комплекс сверху, латерально и медиально, отступя от него 2-3 см, при достижении нижней границы латерального и медиального краев сосково-ареолярного комплекса разрезы продолжают вертикально вниз и параллельно друг другу до достижения субмаммарной складки; разрезы продолжают по ходу субмаммарной складки на 3-4 см медиально и латерально с каждой стороны, формируя дополнительно два кожно гландулярных лоскута; лоскут, включающий сосково-ареолярный комплекс с фрагментом железистой ткани молочной железы деэпителизируют, формируя верхнюю или нижнюю гландулярную ножку, рис. 10-12. оставляя деэпидермизированную полоску шириной 3-4 мм вокруг сосково-ареолярного комплекса производят мобилизацию гландулярной ножки; выделяют нижний сектор молочной железы, содержащий опухоль и иссекают его, отступя не менее 3 см от пальпируемых крав образования; ткани молочной железы рассекают на всю глубину до наружной фасции большой грудной мышцы, и, начиная от подсосковой области сектора, продвигаясь вниз и кнаружи, иссекают фасцию передней поверхности подлежащих отделов большой грудной мышцы до ее латерального края, затем удаляют сектор молочной железы; два кожно-гландулярных лоскута, образовавшихся в результате разрезов сшивают над деэпителизированным участком верхней гландулярной ножки, перемещенной в нижние отделы железы, включающего сосково-ареолярный комплекс, путем сопоставления вначале подкожного жирового слоя, а затем наложением внутрикожного непрерывного шва на рану кожи, сосково-ареолярный комплекс фиксируют непрерывным внутрикожным швом.
Данный тип вмешательства направлен на решение задачи улучшения эстетических результатов после выполнения радикального органосохраняющего оперативного пособия по поводу РМЖ. Использование в клинической практике позволяет достичь нескольких лечебных результатов: уменьшение вероятности осложнений за счет отказа от использования аутотрансплантантов (лоскута широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке, TRAM-лоскута), силиконовых эндопротезов а также максимального использования собственных тканей молочной железы; возможность удаления до ткани молочной железы с приемлемым косметическим результатом, за счет того, что утраченную форму молочной железы восполняют путем перемещения предварительно выкроенной гландулярной ножки; восстановление нижнего контура молочной железы (субмаммарной складки) идентичного по высоте с контралатеральной молочной железы; формирование рубца на нижнем, менее заметном, полюсе молочной железы; устранение существующего птоза молочной железы; сохранение чувствительных нервов, обеспечивающих иннервацию соска, и веточек внутренней грудной артерии, питающей сосок. 72 Фото 3.2. Предоперационная разметка и полученный эстетический результат методики простого возмещения формы методом «центрального блока». Особенность метода заключается в том, что утраченный объм молочной железы восполняют путем мобилизации гландулярной ножки включающей железисто-жировой лоскут из молочной железы с сосково ареолярным комплексом, деэпитализации ножки, при сохранении полоски эпидермиса вокруг сосково-ареолярного комплекса, ее перемещения и формировании окончательного вида молочной железы. Кожно гландулярные лоскуты, образовавшиеся справа и слева от ножки сшивают над деэпителизированным участком ножки. Осуществляют вначале сопоставление подкожного жирового слоя, а затем накладывают внутрикожный непрерывный шов на рану кожи. Сосково-ареолярный комплекс фиксируют непрерывным внутрикожным швом в верхнем углу образовавшегося разреза. В зависимости от локализации первичной опухоли использовали методики нижней гландулярной ножки (опухоль в верхних квадрантах) рис.10.12. и верхней ножки (опухоль в нижних квадрантах). Способ редукционной маммопластики перемещения объема осуществляют следующим образом. Первым этапом определяют объм удаляемых тканей и рассчитывают примерный объм лоскута. На предоперационном этапе производят разметку МЖ в положении больной стоя. Отмечают уровни субмаммарной складки, настоящую и планируемую линию расположения сосково-ареолярного комплекса. Также размечают границы разрезов кожи и границы, в пределах которых будет произведена деэпителизация лоскута кожи фото№3.3. Фото№3.3. Предоперационная разметка для органосохраняющего лечения методом редукционной маммопластики. Фото№3.3. Предоперационная разметка для органосохраняющего лечения методом редукционной маммопластики. Вторым этапом формируют кожно-гландулярную ножку. Выполняют дугообразный разрез, окаймляющий сосок сверху. При достижении латерального и медиального края сосково-ареолярного комплекса разрезы продолжаются вертикально вниз и параллельно друг другу. При достижении нижних крав разрезов субмаммарной складки разрезы продолжают на 3-4 см медиально и латерально с каждой стороны по ходу субмаммарной складки. Таким образом мобилизуют ножку, в которую входит сосково-ареолярный комплекс с фрагментом железистой ткани молочной железы.
Выбор реконструктивно-пластической операции при проведении хирургического лечения больных раком молочной железы
В наше исследование вошла группа больных III а стадии 89 (20,3%) в связи с тем, что до начала лечения не были диагностированы метастазы в более чем трех регионарных лимфатических узлах - индекс N2 , а размер первичной опухоли не превышал 5см, что позволяло нам выполнить тот или иной вариант реконструктивно-пластической операции. Показатели общей и безрецидивной выживаемости после 3-х лет и 5-ти лет наблюдения в группе больных органосохраняющего лечения и подкожных мастэктомий с сохранением САК зависели от распространенности процесса и не зависели от объема оперативного вмешательства рис 5.3-5.4. Показатели общей и безрецидивной выживаемости после 3-х лет и 5-ти лет наблюдения в группе больных органосохраняющего лечения и подкожных мастэктомий с сохранением САК зависели от распространенности процесса и не зависели от объема оперативного вмешательства. При I стадии после органосохраняющей операции общая выживаемость составила 96,2%, частота местных рецидивов 3,8%, при IIa эти показатели составили 90% и 4,3% соответственно, при IIb- 86,7% и 6,7%, при IIIa-86,2% и 10,3% (р 0,05). При I стадии после проведения подкожной мастэктомии с сохранением САК общая выживаемость составила 92,9%, частота местных рецидивов 2,5%, при IIa эти показатели составили 91,2% и 2,6% соответственно, при IIb- 84,4% и 3,1%, при IIIa-91,4% и 4,6% (р 0,05). Полученные данные, позволяют утверждать, что с увеличением стадии опухолевого процесса, происходит уменьшение 3 и 5-летней общей выживаемости в независимости от объема оперативного вмешательства на это стоит обращать внимание при планировании комплексных методов лечения.
Реконструктивно-пластическая операция после органосохраняющего лечения произведена 290 больным. 173 больной выполнено органосохраняющая операция с одномоментным восстановлением утраченного объема замещением собственных тканей и 117 пациентке - органосохраняющее лечение выполнено, используя онкопластические методики перемещения объема собственными тканями молочной железы, из них 79 с использованием редукционных методик и 38 - простое возмещение формы. 147 больным сделана подкожная мастэктомия с сохранением САК и одномоментная реконструкция силиконовым эндопротезом или комбинации с собственными тканями.
Основываясь на собственном опыте и данных литературы, мы руководствуемся следующими принципами проведения реконструктивно 133 пластических операций: радикальное хирургическое вмешательство на молочной железе с учетом данных пред и интраоперационного обследования, планируемая пред- и – или послеоперационная химиолучевая терапия. Непременным условием является общее соматическое благополучие пациентки: отсутствие психических заболеваний, мотивированное и определенное желание пациентки подвергнуться сложной и травматичной операции по реконструкции молочной железы, сознательный выбор пациентки способа восстановления молочной железы и ее осведомленность о возможных косметических результатах операции, состояние кожи и подкожной клетчатки, сосудов и мышц донорского участка, отсутствие серьезной сопутствующей патологии (инфаркта миокарда, декомпенсированной недостаточности кровообращения, острого\хронического нарушения мозгового кровообращения, хронической почечной и печеночной недостаточности). Методики проведения реконструктивно-пластического этапа представлены в таблице 5.1. Как видно наиболее часто применяемым нами методам реконструкции было использование мышечного лоскута ШМС 98 (22,4%) либо его комбинация с эндопротезом 101(23,1%). Реконструкция с использованием собственной ткани молочной железы выполнена у 117 (26,8%) пациенток. Субпекторальное эндопротезирование проведено 41 (9,4%) больной, торокодорзальный кожно-мышечный лоскут использован у 47 (10,8%) больной, пластика с использованием большой грудной мышцы 26 (5,9%), TRAM-лоскут применялся лишь у 7 (1,6%) больных.
При восстановлении- молочной железы основная цель операции — это достижение максимального сходства восстанавливаемой и контрлатеральной железы. При одномоментных реконструктивных операциях имеются особенности, которые необходимо учитывать в ходе удаления всей или части молочной железы, так как это влияет на продолжительность и результат всей операции. На сегодняшний день органосохраяющие операции прочно укоренились в онкохирургической практике как безопасный вариант лечения пациенток с выявленными ранними формами РМЖ. Стандартом лечения считается достижение удовлетворительного эстетического результата с минимумом послеоперационных осложнений. Одним из принципов онкопластической хирургии является то, что индивидуализированные в соответствии с нуждами каждой конкретной пациентки методики пластической хирургии не противоречат принципам онкологии и в то же время помогают удовлетворить эстетическим запросам пациентки. Таким образом, перед хирургом встает непростая задача: резецировать достаточное количество ткани молочной железы, чтобы полностью излечить пациентку от онкологического заболевания, и в то же время - не удалять слишком много ткани молочной железы, чтобы не оставить больную с деформированной грудью. Принципы онкопластической хирургии гармонично сочетают в себе принципы пластической хирургии и хирургической онкологии. Кроме того, при некоторых обстоятельствах методики онкопластической хирургии позволяют более радикально иссечь опухоль, что теоретически снижает вероятность рецидива из краев оставшегося дефекта. Возможность произвести более широкую резекцию злокачественного новообразования имеет особое значение для определенных групп пациенток, в частности тех, у кого диагностирована карцинома in situ, и тех, у кого опухоль больших размеров требует более радикального хирургического лечения. Все это диктует тщательное планирование операции, с учетом наиболее косметического расположения рубцов. Однако, даже несмотря на выбор наиболее подходящего в том или ином случае способа хирургического лечения, эстетический результат операции зависит от множества других факторов, таких как местоположение и размер дефекта, а так же размер исходной молочной железы. Разработанный нами алгоритм использования реконструктивно-пластических операции в зависимости от размера молочной железы и первичного размера опухолевого узла представлен в таблице 5.2.
При большом и среднем размере молочной железы нами используются методики органосохраняющего лечения с простым возмещением объема при малом размере опухолевого узла, либо методики замещения и перемещения объема при среднем и большом размере первичной опухоли. При малом размере молочной железы мы отдаем предпочтение подкожной мастэктомии с сохранением САК вне зависимости от размера первичного опухолевого узла.
Кроме того, мы разделяем общепринятое мнение, что наилучшее закрытие хирургического дефекта возможно сразу же после резекции опухоли. Это обусловлено тем, что коррекция уже заживших мягко-тканных дефектов, особенно после проведения лучевой терапии, представляет собой более сложную задачу.
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")
