Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Вмешательство на легочной артерии при ракелегкого. история и современные взгляды (обзор литературы) 9
1.1. Общие сведения о раке легкого 9
1.2. Гистолого-анатомическая характеристика легочной артерии 12
1.3. Предоперационная диагностика 18
1.4. Зависимость объема операции от стадии процесса и функционального состояния 20
1.5. Современные взгляды на реконструкцию ЛА при НМРЛ 28
Глава 2. Материалы и методы иссдедования 39
2.1. Материалы исследования 39
2.2. Методы исследования 41
2.3. Методы лечения 45
2.4. Методы статистической обработки 49
Глава 3. Хирургический компонент лечения больных немелкоклеточным раком легкого в объеме лобэктомии с резекцией легочной артерии (основная группа) 50
3.1. Общая характеристика исследуемой группы 50
3.2. Характеристика органосохраняющих операций на легком с резекцией и реконструкцией ЛА 62
3.3. Характеристика течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода 80
Глава 4. Хирургический компонент лечения больных немелкоклеточным раком легкого в объеме пневмонэктомии (контрольная группа) 87
4.1. Общая характеристика исследуемой группы 87
4.2. Характеристика операций в объеме пневмонэктомия 94
4.3. Характеристика течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода 95
Глава 5. Сравнительное обсуждение результатов 101
Заключение 112
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Указатель литературы 126
- Гистолого-анатомическая характеристика легочной артерии
- Современные взгляды на реконструкцию ЛА при НМРЛ
- Характеристика органосохраняющих операций на легком с резекцией и реконструкцией ЛА
- Характеристика течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода
Введение к работе
"Экологическая обстановка в мире обусловила интенсивный рост заболеваемости раком легкого практически во всех странах. Статистика с большой долей вероятности подтверждает, что эта опухоль станет основной причиной смертности в начале будущего столетия. Многие теоретические и практические проблемы, связанные с этим заболеванием, пока далеки от разрешения" [76].
В России заболеваемость раком легкого за последние 20 лет увеличилась более чем в 2 раза. В 2006 году в России диагностировано 57219 новых случаев рака легкого (40,16 случая на 100 тыс. населения). Средний возраст 64,9 года. Заболевание занимает второе место (12%) после рака кожи в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, и первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) у мужчин (21,5%). У мужчин рак легкого развивается в 8,7 раз чаще, чем у женщин [82,83]. Абсолютное число умерших в России увеличилось за 20-летний период на 40,0% и достигло в 2006 г. 51902 [56,83]. Смертность от ЗНО в Российской Федерации стоит на 3 месте (13,1%) после болезней сердечно-сосудистой системы (56,9%) и травм и отравлений (13,1%).
В реальной онкологической практике ситуация осложняется тем, что зачастую опухоль тесно связана с сосудами. В результате факт обнаружения интимной связи опухоли с сосудами практически оказывается непреодолимым квалификационным и, особенно, психологическим барьером, является основанием для перевода больных в категорию иноперабильных. Либо хирург-онколог прибегает к "калечащей" операции, при которой выполняется пневмонэктомия, что еще больше усугубляет состояние онкологического больного, не улучшая качества жизни и делая ее при этом определенно короткой. Или производит удаление опухоли со скелетизацией сосудов, а это в свою очередь определяет операцию как
нерадикальную. На помощь в данном случае может прийти ангиохирургия со своим опытом в реконструктивных операциях.
В 70-х годах прошлого века Б.В. Петровский определил основные направления дальнейшего развития сердечно-сосудистой хирургии, одним из которых явилось лечение опухолевого поражения магистральных сосудов у онкологических больных [53,54].
Но, к сожалению, за столь недолгий период сотрудничества онкологов и ангиохирургов в Челябинской области, да и в России, отсутствуют обобщающие и многоплановые работы, посвященные изучению технических вариантов выполнения пластики сосудов при раке легкого.
Опыт большинства Российских клиник включает не более 20 подобных
случаев в каждой, что влечет за собой отсутствие полноценных
исследований. Итогом иностранных исследований являются отдельные
небольшие сообщения, статьи, не раскрывающие все аспекты данной
проблемы. Не существует специализированной литературы по этой
проблеме. Нет деталей техники операции, данных о возможности
протезирования (видах используемых протезов, результатах
протезирования). Нет информации о ведении таких больных как до, так и после операции (специфика ведения). Не изучались ранние и поздние осложнения. Не изучалась проходимость легочной артерии в отдаленном периоде, а также сопоставление результатов операции на сосудах с результатами онкологической операции.
Все выше обозначенные проблемы и послужили причиной проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Оптимизировать лечение больных немелкоклеточным раком легкого с опухолевым поражением легочной артерии путем более широкого внедрения органосохраняющих операций.
7 Задачи исследования
Изучить ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций на легочной артерии при немелкоклеточном раке легкого.
Оценить общую онкологическую выживаемость в группе с органосохранным лечением и сравнить результаты с аналогичной группой пациентов подвергнутых пневмонэктомии за длительный период.
Оценить общую соматическую выживаемость в основной группе и сравнить результаты с аналогичной группой пациентов подвергнутых пневмонэктомии в отдаленном периоде.
Определить возможность и качество выполнения реконструктивных операций на легочной артерии сочетающихся с резекцией легкого при немелкоклеточном раке в зависимости от внедрения сосудистых технологий в торакальную хирургию.
Научная новизна
На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ выживаемости больных немелкоклеточным раком легкого с различными объемами оперативного лечения, продемонстрирована правомочность выполнения органосохранных реконструктивных операций при данной патологии.
Практическая значимость
Более широкое внедрение в практику органосохраняющих операций при
немелкоклеточном раке легкого позволяет снизить объем и травматичность
оперативного вмешательства, что способствует снижению
послеоперационных осложнений, увеличению продолжительности и сохранению качества жизни больных.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в лечебную практику ГЛПУ ЧОКОД. Полученные научные данные используются при проведении лекций и
8 семинаров на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту
Осложнения органосохранных операций с резекцией и реконструкцией легочной артерии не оказывают существенного влияния на течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов.
Лобэктомия с резекцией и реконструкцией легочной артерии не уступает в радикальности пневмонэктомиям.
Органосохранные операции в сравнении с пневмоэктомиями существенно благоприятней в отношении качества жизни больных, смертности от осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в отдаленном периоде.
При наличии технических возможностей, выполнение радикальной лобэктомии с резекцией и реконструкцией легочной артерии может расцениваться в качестве альтернативы радикальной пневмонэктомии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ, 3 из которых в журналах рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы включающего 83 отечественных и 119 иностранных источников. Текст содержит 28 таблиц, 22 диаграммы и 12 рисунков.
Гистолого-анатомическая характеристика легочной артерии
В образовании легочно-артериального дерева участвуют три самостоятельных анатомо-эмбриологических сегмента. Из трункуса при делении его артериальной перегородкой формируется аорта и легочный ствол (ЛС), из правой и левой пары аортальных дуг образуются легочные артерии, из легочного сосудистого сплетения, которое непосредственно связано с дорсальной аортой, идет формирование внутрилегочных сосудов, образующих легочное сосудистое ложе. Со 2-го месяца эмбрионального развития начинает развиваться и дифференцироваться система легочных артерий. Этот процесс осуществляется за счет не только генетических, но и гемодинамических факторов [41].
ЛА по структурной организации их стенок разделяют на артерии эластического, мышечного типа и артериолы. К эластическим относят крупные внелегочные и их внутриорганные ветви с наружным диаметром 1000 мкм (1 мм) и более. Средняя оболочка таких сосудов представлена параллельными циркулярными эластическими волокнами [80]. Именно на артериях эластического типа и производятся все хирургические манипуляции.
Легочный ствол, truncus pulmonalis, имеет длину 5 - 6 см и ширину до 3 см; он является продолжением conus arteriosus правого желудочка и начинается от отверстия легочного ствола, ostium trunci pulmonalis, на уровне прикрепления к грудине хряща левого III ребра. К краю отверстия прикрепляются образованные дупликатурой эндокарда три полулунных клапана: передний, правый и левый, valvulae semilunares anterior, dextra et sinistra, свободные их края выступают внутрь легочного ствола. Все три клапана вместе образуют клапан легочного ствола, valva trunci pulmonalis [6,41].
Почти по середине свободного края каждого клапана имеется небольшое, малозаметное утолщение - узелок полулунного клапана, nodulus valvulae semilunaris, от которого в обе стороны края клапана отходит плотный тяж, носящий название луночки полулунного клапана, lunula valvulae semilunaris. Полулунные клапаны образуют со стороны легочного ствола углубления — карманы, которые вместе с клапанами препятствуют обратному току крови из легочного ствола в полость правого желудочка.
Начальная часть легочного ствола, направляясь снизу и справа вверх и налево, располагается впереди и левее восходящей аорты. Далее легочный ствол огибает слева восходящую часть аорты, проходит впереди левого предсердия и ложится под дугой аорты; здесь на уровне тела IV грудного позвонка или верхнего края хряща левого II ребра он делится на две ветви: правую легочную артерию, arteria pulmonalis dextra, и левую легочную артерию, arteria pulmonalis sinistra. На месте перехода эпикарда в пристеночную пластинку, pericardium serosum, образуется несколько различной формы и величины пазух. Наиболее крупными из них являются поперечная пазуха и косая пазуха околосердечной сумки. Легочный ствол участвует в образовании поперечной пазухи околосердечной сумки, sinus transversus pericardii. Начальные отделы (корни) легочного ствола и аорты, прилегая один к другому, окружены общим листком эпикарда; кзади от них находятся предсердия и рядом вправо — верхняя полая вена. Эпикард со стороны задней стенки начальных отделов аорты и легочного ствола переходит кверху и назад на расположенные позади них предсердия, а с последних — вниз и вперед снова на основание желудочков и корень этих сосудов. Таким образом, между корнем аорты и легочным стволом спереди и предсердиями сзади образуется проход - пазуха, хорошо заметная при оттягивании аорты и легочного ствола кпереди, а верхней полой вены — кзади. Пазуха эта ограничена сверху перикардом, сзади — верхней полой веной и передней поверхностью предсердий, спереди — аортой и легочным стволом; справа и слева поперечная пазуха открыта [6,41].
Правая и левая легочные артерии направляются в ворота соответствующего легкого, принося к нему венозную кровь из правого желудочка. Взаимоотношения легочной артерии, бронха, легочной вены в воротах легкого, hilus pulmonum, в обоих легких неодинаковы. В воротах правого легкого передне-верхнее положение занимает бронх, задне-нижнее — вены, среднее - артерия. В воротах левого легкого передне-верхнее положение занимает артерия, задне-нижнее — вены, среднее — бронх.
Совокупность всех этих образований, выполняющих ворота легких, составляет корень легкого, radix pulmonis. Эти структуры при переходе из внелегочной (внеорганной) части во внутрилегочную делятся на ряд ветвей. Эти ветви, группируясь, образуют корни отдельных долей легких [6].
Правая артерия несколько шире и длиннее левой; она идет поперечно слева направо, располагается позади восходящей части аорты и верхней полой вены, кпереди от правого бронха. Войдя в корень правого легкого, она делится на три основные ветви, каждая из которых вступает в ворота соответствующей доли правого легкого. В воротах верхней доли чаще встречаются две - три артериальные ветви, такое же количество венозных ветвей и один бронх. В воротах средней доли обычно находятся две артериальные ветви, одна венозная ветвь и один бронх. В воротах нижней доли наиболее часто имеются две артериальные и две венозные ветви и два бронха.
Левая артерия проходит также поперечно, но справа налево, впереди нисходящей части аорты и левого бронха. В корне левого легкого она делится на две основные ветви, вступающие в ворота соответствующей доли левого легкого. В воротах верхней доли чаще всего имеются три - четыре ветви легочной артерии, две — три (чаще три) ветви легочных вен и два бронха. В воротах нижней доли имеются три артериальные ветви, две - три венозные и два бронха.
Ветви легочной артерии располагаются по латеральной стороне долевых ворот, ветви легочных вен находятся ближе к медиальному краю долевых ворот, бронхи занимают срединное положение. Такое расположение сосудов и бронхов отражает особенности послойного залегания легочной артерии, легочных вен и бронха при рассматривании их со стороны междолевой борозды.
Современные взгляды на реконструкцию ЛА при НМРЛ
В 60-х годах прошлого столетия были поставлены и адекватно возможностям того времени решались задачи, актуальные и в наши дни: изучение возможностей сохранения непораженной легочной паренхимы (выполнение органосохраняющих операций - ЛЭ, в том числе с резекцией и пластикой сосудов) [27,28,77]. P.R. Allison (1952) доложил об успешной ЛЭ с циркулярной резекцией главного бронха при раке с наложением прямого анастомоза между главным и промежуточным бронхами. При этом одновременно была резецирована стенка ЛА в связи с прорастанием опухоли [19,75,85].
В последнее десятилетие проявилась тенденция к более агрессивному подходу в хирургическом лечении больных РЛ далеко зашедшей стадии [3,20,24,47,72,77]. Разработаны показания и противопоказания к хирургическому вмешательству, усовершенствованы операционная техника и методы обезболивания, решены вопросы выбора объема резекции легкого и рационального ведения послеоперационного периода. Однако по-прежнему частота пробных торакотомий высока 25,0 - 43,0% [27,73,77]. Выживаемость в отдаленные сроки после эксплоративных операций и проведения химиолучевого лечения составила, 1 год — 28,8%, 2 года — 13,6%, 3 года — 3,3%, 4 года не пережил ни один из прооперированных больных [3].
Среди причин неоперабельности новообразования основными были местное распространение опухолевого процесса на структуры средостения в том числе и на ЛА [64,86,88,200]. Чаще всего пробные торакотомий выполняются больным с центральной формой роста опухолевого процесса, локализованного в верхнедолевых бронхах [73].
Следует отметить, что только генерализация опухолевого процесса считается в настоящее время абсолютным признаком неоперабельности. Все остальные критерии являются относительными противопоказаниями к оперативному лечению. Пределы оперативных вмешательств также широко варьируют [47]. Это обусловлено как различиями во взглядах хирургов на возможности оперативного лечения таких больных, так и состоянием развития методов и приемов хирургической техники [34].
Эволюция хирургического лечения НМРЛ характеризуется, прежде всего расширением объемов операций и показаний к ним [35,38,47]. В онкохирургию стали внедряться достижения кардиоваскулярной хирургии [53,54,69,72,157]. Сюда относится и пластика (протезирование) ЛА [27,69,72,97].
Выполнение резекции ЛА при радикальной операции у части пациентов позволяют существенно продлить жизнь, снизить частоту пробных торакотомий [69,200]. В этой группе пациентов возможно выполнение ангио-или ангиобронхопластических вмешательств [47,64,69,70,72,108]. Несмотря на то, что первые операции на ЛА выполнялись более 50 лет назад, эти аспекты хирургии РЛ еще мало освещены в литературе [31,36,56,97]. За текущий период ведущие клиники мира могут сообщить не более чем о 50 случаях подобных вмешательств [132].
Отчасти это исходит из того, что хирургическое лечение РЛ с резекцией сосудов считается одним из наиболее сложных разделов в хирургической онкопульмонологии [47]. Строение ЛА, трудности в хирургической технике и реанимационно-анестезиологическом пособии ставят эти операции в разряд сложнейших. Тем не менее, актуальность и необходимость выполнения этого типа оперативных вмешательств достаточно высока [20]. Артерия, работающая в специфических условиях легочной циркуляции (низкое давление и высокий объемный кровоток) приобретает ряд характерных черт: 1) наличие хрупкой интимы. Она может быть легко повреждена при наложении зажимов, при легировании боковых (сегментарных) ветвей. Интима легко может быть отслоена на протяжении при грубых манипуляциях на сосуде; 2) значительная пластичность стенки, которая по своей мягкости может быть сравнена с венозным сосудом крупного диаметра; 3) склонность к прорезыванию швов при попытках сопоставить края сшиваемой артерии только за счет тяги за нить на первых швах; 4) частое отсутствие «проблемы недостаточности длины сосуда» после циркулярных резекций, вследствие подвижности остающейся, как правило -нижней доли, края сосуда сопоставляются без натяжения [68,69]. Наиболее трудной проблемой торакальной хирургии является лечение опухолей, осложненных взаимосвязью сосудами легкого [18,32,47,63,64,81,98,200]. Еще сравнительно недавно данный факт вовлечения в опухолевый процесс ЛА ставил под сомнение возможность радикального хирургического вмешательства, и больных в подобных случаях относили категории неоперабельных [81,98,200]. По мнению некоторых авторов «интимное спаяние, а тем более прорастание опухолью крупных магистральных сосудов легкого всегда создает весьма неблагоприятные условия не только для радикального, но даже и паллиативного оперативного вмешательства» [63,70]. При вовлечении в опухолевый процесс артерии многие клиницисты-онкологи прибегают к органоуносящим операциям [19,26,63].
Даниель-Бек К.В., Шафир И.И. (1976) считали, что «следует шире прибегать к радикальному удалению злокачественных образований, даже если они сопряжены с наложением сосудистого шва или пластическим замещением крупных артериальных стволов».
Современный этап развития клинической онкологии неразрывно связан с внедрением новых высокотехнологичных методов и дальнейшим совершенствованием хирургических методик лечения [108,157]. Сегодня в онкохирургия все чаще используются расширенные, комбинированные операции, позволяющие значительно улучшить выживаемость онкологических пациентов [17,18,25,26,72,81]. Распространение опухоли на ЛА при РЛ является показанием к выполнению ангиопластических операций [23,28,47,69].
Характеристика органосохраняющих операций на легком с резекцией и реконструкцией ЛА
Хирургическое лечение больных раком легкого является в настоящее время основным методом комбинированного лечения, позволяющим добиться длительной выживаемости пациентов. Любая операция по поводу злокачественной опухоли подразумевает резекцию пораженного органа и вмешательство на регионарных лимфатических путях. Общие принципы радикализма не теряют своего значения до настоящего времени.
Основными условиями радикального оперативного вмешательства являются: 1. полное удаление единым блоком пораженного органа или его части и регионарных лимфатических узлов с окружающей их клетчаткой — в пределах анатомического футляра и зоны метастазирования; 2. пересечение бронха в 1,5-2 см от видимого края опухоли. Что касается легочной артерии, то данный интервал может быть меньше, т.к. сосудистые структуры менее подвержены прорастанию и распространению опухоли по адвентиции; 3. отсутствие микроскопически (цитологическим и гистологическим методом) определяемых опухолевых клеток по краю пересечения бронха, сосудов, участков подрастания опухоли к другим органам и тканям (Трахтенберг А.Х., 2000).
Все больные оперировались под интубационным наркозом в условиях однолегочной вентиляции. Положение больного стандартное на здоровом боку. Доступ у всех больных боковой в 4-м или 5-м межреберье с частичным рассечением широчайшей мышцы спины, с установкой 2-х ранорасширителей. Данный доступ наиболее отвечает задачам оперативного лечения при далеко зашедших стадиях рака легкого. При нем обеспечивается широкий обзор практически всех отделов грудной полости, имеется возможность манипулировать как с задней, так и с передней поверхности корня легкого, чем обеспечивается подход к сосудам легкого и бронхам. При боковом доступе имеется широкий подход к главной междолевой щели, что позволяет манипулировать с внутриорганной частью ЛА.
Интраоперационная диагностика имеет важное, а подчас и решающее значение в определении не только тактики хирургического вмешательства, но и в целом лечения больного. Сколь бы тщательно ни было проведено предоперационное обследование, окончательно судить о распространенности опухолевого процесса в целом ряде случаев можно только во время операции. При далеко зашедших стадиях рака легкого выполнение этого этапа оперативного вмешательства всегда требует от хирурга высокого технического мастерства и большого профессионального опыта.
Основными задачами, решаемыми на данном этапе операции, являются: окончательное уточнение объема и характера местного распространения рака легкого и определение онкологически обоснованных технических возможностей удаления опухоли.
Наилучшие условия для решения этих задач создаются после полного выделения легкого. В этом случае удается произвести осмотр и пальпацию легочной паренхимы, определить размеры и характер роста опухоли, степень вовлечения в опухолевый процесс внелегочных образований, в т.ч. и ЛА, состояние корня легкого и лимфатических узлов средостения. В случае отсутствия сращений и свободной плевральной полости складываются наиболее благоприятные условия для интраоперационной диагностики.
Полное выделение легкого до принятия окончательного решения о возможности его резекции чревато развитием массивного, трудно останавливаемого кровотечения из проращенных опухолью крупных сосудов. В ряде же случаев, при прорастании опухолью крупных внелегочных сосудистых стволов, полное выделение легкого до обработки элементов его корня опасно или технически невозможно. В связи с этими обстоятельствами, интраоперационная диагностика и выделение легкого должны осуществляться параллельно, с целью уточнения объема поражения и выработки обоснованного хирургического решения.
Обязательным элементом интраоперационной диагностики при далеко зашедших стадиях рака легкого является ревизия различных анатомических образований корня легкого, средостения, выполняемая, в зависимости от конкретной ситуации, поэтапно и на различных уровнях: в плевральной полости, в средостении, в полости перикарда, внутрисердечно. Проведение обследования становится возможным только при тщательной препаровке и выделении этих образований. Такой подход дает возможность точно и обстоятельно оценить границы опухолевого роста, степень параканкрозных изменений, планировать последовательность, возможность выполнения и особенности резекции в наиболее рациональных, онкологически обоснованных пределах.
В случаях наличия в корне легкого опухоли или конгломератов увеличенных плотных лимфатических узлов, интимно связанных с медиастинальной плеврой, последнюю широко рассекают вне зоны поражения. При этом если в процесс не вовлечен диафрагмальный нерв, то разрез проводят кзади от него, если диафрагмальный нерв оказывается пораженным опухолью, - кпереди, в пределах неизмененных тканей. Задний листок рассеченной медиастинальной плевры с клетчаткой и лимфатическими узлами отпрепаровывают к корню легкого, после чего из этого доступа изучают состояние легочных сосудов, перикарда, верхней полой вены, главного бронха. При распространении опухоли в непосредственной близости от перикарда, его вовлечении в опухолевый процесс или наличии конгломерата увеличенных лимфатических узлов, глубоко уходящих в средостение и не позволяющих оценить состояние задних стенок легочных сосудов, производят широкую перикардотомию.
Характеристика течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода
Смертность от злокачественных новообразований во многих странах мира, в том числе и в России, занимает одно из ведущих мест среди всех причин смерти населения [7].
Рак легкого - наиболее распространенное злокачественное новообразование. С начала XX века заболеваемость населения выросла в несколько десятков раз. Особенно выражен ее рост в индустриально развитых странах, где в структуре онкологической заболеваемости рак легкого занимает первое место, и остается одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем [57,82]. Более чем в 20 странах рак легкого служит одной из главных причин смертности от злокачественных новообразований у мужчин [7,82]. Рост заболеваемости данным злокачественным новообразованием свидетельствует об увеличении вредного воздействия современной индустрии на организм человека, что особенно заметно в странах Европы и Северной Америки [82,83].
Ежегодно в мире регистрируется более 1,2 млн. вновь заболевших РЛ, что составляет более 12,0% от числа всех выявленных злокачественных новообразований, из них до 60,0% приходится на развитые страны [57].
В течение первого года умирают от 50,0% до 80,0%, лишь 7 — 12% больных раком легкого имеют шанс прожить более 5 лет, что позволяет относить данную патологию к числу с наиболее неблагоприятным прогнозом [31,46]. Ежегодно в мире регистрируется 921 тыс. смертей от этой патологии. В структуре умерших от злокачественных новообразований доля РЛ составляла 30,8% у мужчин и 6,6% у женщин. Очень малое различие в среднем возрасте заболевших (64,9 года) и умерших (65,6 года) является следствием неблагополучного прогноза при этой форме опухоли, характеризующейся высокой летальностью [56,83].
В России заболеваемость раком легкого за последние 20 лет увеличилась более чем в 2 раза. В 2006 году в России диагностировано 57219 новых случаев рака легкого (40,16 случая на 100 тыс. населения). Средний возраст 64,9 года. Заболевание занимает второе место (12%) после рака кожи в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, и первое место в структуре заболеваемости ЗНО у мужчин (21,5%). У мужчин рак легкого развивается в 8,7 раз чаще, чем у женщин [82,83]. Абсолютное число умерших в России увеличилось за 20-летний период на 40,0% и достигло в 2006 г. 51902 [56,83]. Смертность от ЗНО в РФ стоит на 3 месте (13,1%) после болезней сердечно-сосудистой системы (56,9%о) и травм и отравлений (13,1% ).
В Челябинской области в 2006 г. было выявлено 13550 новых случаев злокачественных новообразований (12 место в РФ) из них рак легкого 1625 (11,99%) [83].
Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 60 - 69 лет (12,8%о). 60 - 64 года 132,17 человека, 65 - 69 лет - 163,07 человека на 100 тыс. населения. В возрастной группе 30 — 59 лет рак легкого составляет 11,4 % от всех ЗНО. Рак легкого занимает 1 место в структуре заболеваемости мужчин в возрасте 60 лет и старше (21,7%) [5,83]. Учитывая тенденцию к старению общества, в течение ближайших десятилетий будет отмечаться увеличение числа пожилых больных [15]. По данным за 2006 год в РФ заболеваемость данной патологией в группах от 70 — 74 и 75 — 79 лет составила 182,38 и 160,09 человек на 100 тыс. населения соответственно [83].
Основным радикальным методом лечения НМРЛ остается хирургический, при этом, по данным ряда авторов, эффективным он может быть только у больных с ранними (начальными) стадиями заболевания (T1.3N0M0) [7,50,52]. Только радикальное оперативное вмешательство позволяет надеяться на длительное выживание пациентов и создает реальные перспективы их полного излечения от рака легкого [7]. Большинство больных НМРЛ к моменту установления диагноза уже имеют распространенный процесс (T Ni Mo). Многими авторами обширное лимфогенное распространение НМРЛ признается более неблагоприятным прогностическим фактором, чем прорастание первичной опухолью соседних анатомических структур [2,31,37,188]. Операбельными являются только 4,2 — 30,0% больных [15,46,50,62], так как практически у 40,0 - 85,0% первично выявленных (в России) больных диагностируется РЛ III и IV стадии [7,9,46,50]. Среди больных, у которых опухоль выявлена при профилактических осмотрах, рак III стадии составляет около 35,0%, а из числа направленных в хирургические стационары этот показатель достигает 43,0 - 53,0% [34]. К сожалению, выполнение операции по причине распространенности заболевания или выраженности сопутствующей патологии возможно не более чем у 1/4 больных [5]. Резектабельность при Ша стадии составляет 70,1%, при ШЬ -только 12, 9% [31].
Показатель пятилетней выживаемости больных, перенесших по поводу РЛ в далеко зашедшей стадии развития заболевания расширенные комбинированные резекции, превышает 21,5% [10]. Другие авторы отмечают, что ни один больной с опухолевой инвазией сосудов не прожил 5 лет после операции. Двух- и пятилетняя выживаемость больных при наличии опухолевой инвазии — 19,0% и 0% соответственно, что связано с гематогенным распространением опухоли [4]. Хирургическое лечение больных в далеко зашедших стадиях рака легкого, характеризующихся распространением опухолевого процесса за пределы первично пораженного органа, представляет одну из наиболее сложных проблем современной онкопульмонологии. Оперативные вмешательства при этих стадиях заболевания отличаются технической сложностью и высокой травматичностью, сопровождаются значительным количеством послеоперационных осложнений и высокой послеоперационной летальностью [7].
