Содержание к диссертации
Введение
Глава II. Материалы и методы исследования стр.74 -95
2.1. Морфологические и клинические классификации, которые применялись в исследовании стр. 74- 80
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных стр. 81 -85
2.3. Методы диагностики АГЭ и РЭ стр.85- 91
2.4. Методы лечения больных предраком и раком тела матки стр.91 -93
2.5.Статистическая обработка материала стр.93 -95
Глава III. Эволюция методов лечения РЭ у пациенток молодого возраста . стр. 96-121
Глава IV. Органосохраняющее лечение АГЭ и начального РЭ у пациенток репродуктивного возраста стр. 122 -175
Глава V. Медицинская и социальная реабилитация больных АГЭ и РЭ репродуктивного периода стр. 176 -189
Заключение. Обсуждение результатов проведенных исследований стр. 190 -216
Выводы стр.217-220
Практические рекомендации стр.221-225
Список литературы стр.226- 267
Список условных сокращений стр.268
- Морфологические и клинические классификации, которые применялись в исследовании
- Эволюция методов лечения РЭ у пациенток молодого возраста
- Органосохраняющее лечение АГЭ и начального РЭ у пациенток репродуктивного возраста
- Медицинская и социальная реабилитация больных АГЭ и РЭ репродуктивного периода
Морфологические и клинические классификации, которые применялись в исследовании
За период с 1960 по 2000г в отделении онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена наблюдались и лечились 221 пациентка репродуктивного возраста с диагнозом рак тела матки и атипическая гиперплазия эндометрия. Минимальный возраст соответствовал 16 годам, максимальный - 44. Средний возраст больных составил -33,4 ± 2,2 года.
Исследований, выполненных на основе методического подхода в возрастном диапазоне периода половой зрелости, или репродуктивного, ранее не проводилось. По данным ВОЗ период половой зрелости или репродуктивный, занимает около 30 лет - с 16-18 до 45 лет. Молодой и социально активный возраст пациенток предопределяет особые подходы к диагностике и лечению: требуется настоятельная необходимость сохранения функций женского организма и выработка максимально бережных, щадящих, но эффективных методов лечения.
Гистологические препараты всех наблюдаемых больных были пересмотрены в отделе патологической анатомии МНИОИ им. П.А. Герцена - руководитель , член.-корр.РАМН, профессор Франк Г.А.
Патоморфологи, гинекологи и онкологи за рубежом руководствуются в основном классификацией, предложенной в 1994 г. Международным обществом гинекологов-патологов и ВОЗ, основанной на структурных и цитологических изменениях эндометрия (398). Согласно ей в зависимости от отсутствия или наличия цитологической атипии гиперплазии эндометрия подразделяются на: гиперплазию без атипии и атипическую гиперплазия. Атипическая гиперплазия эндометрия предполагает цитологическую атипию, а именно отсутствие полярности, увеличение и стратификацию ядер, изменение их формы, увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, нерегулярные комплексы хроматина. Комплексная атипическая гиперплазия в отличие от высокодифференцированной аденокарциномы не имеет стромальной инвазии. Ранее широко используемый термин "карцинома in situ" или эндометриальная интраэпителиальная неоплазия, который обозначал промежуточное состояние эндометрия (между АГЭ и 1-й стадией аденокарциномы), считается не совсем корректным, в связи с чем он не был рекомендован для включения в классификацию ВОЗ (333,405)
При анализе изучаемого материала было использовано определение АГЭ согласно классификации ВОЗ.
Многие формы начального рака возникают на фоне дисплазии , при которой не клинические, а морфологические критерии являются основой ранней диагностики. В настоящее время патологоанатомы не только устанавливают при гистологическом исследовании диагноз АГЭ, но и могут оценить наряду с очаговым или диффузным характером степень ее выраженности: незначительная (легкая - I степень), умеренная (II степень), выраженная (тяжелая - III степень) (81,163) . При определении степени АГЭ опираются на выраженность атипии клеток и ядер. Различная степень выраженности клеточной атипии является определяющей.
В МНИОИ им. П.А. Герцена было предложен термин « дисплазия» для предраковых изменений эпителия слизистой оболочки тела матки по аналогии с диспластическими изменениями эпителия других органов ( желудок, кишка), что дает возможность в известной мере стандартизировать гистологические признаки предопухолевых изменений, а также уточнить этапы их развития (18,100 ).
В проведенном исследовании тяжелая форма дисплазии, или дисплазия III степени, соответствовала выраженной АГЭ, которая характеризуется тенденцией к нарушению цитотипической дифференцировки железистого эпителия, по существу это и есть предрак эндометрия. Обличительными особенностями преинвазивного, начального рака тела матки служат: отсутствие инвазии стромы опухолевыми клетками, сохранность предшествующих структур эндометрия и базальных желез, наличие воспалительной инфильтрации опухолево измененного эпителиального пласта при отсутствии ее в окружающем эндометрии.
Гистологический материал больных АГЭ и РЭ был классифицирован по степеням дисплазии (I - III), разработанным в МНИОИ им.П.А.Герцена и согласно Международной гистологической классификации опухолей матки (2-е издание, 1994г. под рук. R.E. Scally, Т.А. Bonfiglio et. all). В соответствии с последней выделены следующие морфологические формы рака эндометрия:
1 Аденокарцинома;
2)светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома ;
3)плоскоклеточный рак;
4)железисто-плоскоклеточный рак;
5)недифференцированный рак. Одним из важных биологических признаков рака эндометрия является его дифференцировка. По степени дифференцировки аденокарцинома эндометрия разделена на 3 основных варианта:
1. G1 - Высокодифференцированная аденокарцинома: 95% опухоли представлены железистыми структурами и 5% или менее - солидными участками;
2. G2 - Умереннодифференцированная аденокарцинома : не менее 50% опухоли представлены железистыми структурами, а от 6 до 50 % - солидными;
3. G3 - Солидная (недифференцированная) аденокарцинома - более 50% солидных структур, но определяются и железистые.
Следует подчеркнуть, что тщательная морфологическая оценка рака эндометрия имеет большое значение при выборе метода лечения и суждении о прогнозе у данной конкретной большой. Кроме степени дифференцировки, большую роль играет стадия распространения ракового процесса.
Классификация рака тела матки по стадиям позволяет объективно оценить эффективность различных методов лечения. Наибольшее применение в нашей стране нашла отечественная классификация , предложенная в 1956 г., (дополненная в 1985г), которая согласно инструкции МЗ СССР официально используется до настоящего времени в России.
По степени распространения выделяют 4 стадии заболевания: !_стадия_ подразделяется на: І а - опухоль ограничена эндометрием. I б - инвазия опухоли до 1 см в миометрий. I в - инвазия опухолью более 1 см, но не доходит до серозной оболочки.
II стадия - опухоль распространяется на шейку матки.
III стадия подразделяется на:
Ilia - рак тела матки с метастазами в регионарные лимфатические узлы, придатки, влагалище. III6 - рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или на обеих сторонах, перешедших на стенку малого таза, но без вовлечения близлежащих органов. IV стадия: IVa - рак тела матки с прорастанием брюшины и с переходом на мочевой пузырь или прямую кишку, или на другие отделы кишечника. IV6 - рак тела матки с отдаленными метастазами (в легкие, печень, кости)
Клиницисты-онкологи все чаще в своей практике используют классификацию «хирургического стадирования» Международной Федерации Акушеров-Гинекологов (ФИГО, 1988г.), которая приведена ниже
Эволюция методов лечения РЭ у пациенток молодого возраста
У большинства больных раком тела матки (66%) с инфильтрацией миометрия или переходом на шейку матки, с метастазами в регионарные лимфатические узлы, придатки матки и с отдаленными метастазами лечение должно быть комплексным, включающим хирургический, лучевой и лекарственный компоненты. Последовательность и интенсивность каждого из них определяются степенью распространения заболевания и биологическими особенностями опухолевого процесса.
Хирургический метод является ведущим и, как правило, первым в комбинированном и комплексном лечении.
Лучевое лечение, включающее ионизирующее воздействие в пред- или послеоперационном периоде, применяемое при соответствующих показаниях заметно повышает эффективность лечения. Предоперационную лучевую терапию в настоящее время проводят редко. Использование дистанционного или сочетанно лучевого воздействия на область возможного метастазирования в послеоперационном периоде зависит от совокупности прогностических факторов и назначается индивидуально.В настоящее время лучевая терапия как самостоятельный метод лечения рака тела матки в России применяется лишь в 6% случаев.(143)
Следует отметить, что за прошедшие десятилетия все методы лечения, предложенные в терапии рака тела матки, прошли определенные этапы эволюции. На протяжении многих лет обсуждались как сами методы лечения данного заболевания, так и их последовательность.
В основу проведенных исследований был положен ретроспективный анализ историй болезни 121 пациентки репродуктивного возраста, проходивших хирургическое и комбинированное лечение в отделении онкогинекологии МНИОИ им. П. А. Герцена с 1960 по 2000 гг.
Как известно, пик заболеваемости раком эндометрия приходится на перименопаузальный возраст, но в последнее время выявление рака тела матки увеличивается у женщин в репродуктивном периоде.
При изучении среднего возраста пациенток, пролеченных в МНИОИ им.П.А.Герцена за последние сорок лет, выявлена следующая тенденция: средний возраст пациенток уменьшался в каждом десятилетии, (рис.№1. ) так в 1960-70гг. средний возраст составил 36±2,3 года, с 1971 по 1980 г.г. - 34,4 ± 2,1 года, с 1981 по 1990 г.г - 32,8 ± 1,9 года и с 1991 по 2000г.г. средний возраст исчислялся 30,5± 1,8 года. Рис.№1
Эти данные подтверждаются статистическими выкладками, согласно которым за последние десятилетия происходит явное «омоложение» лиц, заболевших раком матки.(105,143)
Успехи в изучении патогенеза РЭ, внедрение в практику современных методов обследования привели к увеличению удельного веса начальных форм рака матки в структуре заболеваемости гениталий. В связи с этим, в онкогинекологии раньше, чем в других областях онкологической науки, возникло новое направление, связанное с изучением «ранней онкологической патологии». Кроме того, выявление большего числа больных в репродуктивном возрасте говорит не только о возрастании заболеваемости, но и улучшении качества диагностики.
Известно, что наиболее распространенная опухоль матки - это аденокарцинома разной степени зрелости.
Анализ клинического материала показал, что АГЭ была установлена у 10 человек (8,3%), высокодифференцированная аденокарцинома ( ВД АДК) отмечена у 85 пациенток (70,3%), количество больных с умереннодифференцированной аденокарциномой ( УД АДК ) соответствовало 17 чел. (14%) , а низкодифференцированная аденокарцинома ( НД АДК ) была выявлена у 9 женщин (7,4%) (рис. № ).
Таким образом, по гистологической структуре у пациенток молодого возраста преобладала высокодифференцированная аденокарцинома тела матки (70,3%), отличающаяся более благоприятным течением и опухоль на этапе предрака (8,3 %)
В соответствии с клинической классификацией ( по ФИГО ) все больные были разделены на следующие группы: с 1-й стадией РЭ- эта группа самая многочисленная и состояла из 93 больных (76.9%). Группа пациенток со 2-й стадией представлена 11 больными (9,1%), 111-я стадия выявлена у 5 женщин (4.1%) и 1У стадия лишь у 2-х (1,6%). Атипическая гиперплазия эндометрия, т.е. истинный предрак, представлена группой из 10 больных (8,3%) (таблица№8.)
Таким образом, согласно представленным и проанализированным данным, в молодом возрасте рак эндометрия в 77% случаев был установлен в 1-й стадии. Следует отметить, что опухоль у большинства пациенток определялась на ранних этапах ее развития, а именно у 10 человек(8,3%) она была выявлена на этапе предрака и у 74 больных (61,3%) на этапе минимальной инвазии - только в поверхностный слой -эндометрий. По гистологическому строению опухоль в данном возрасте в 70,3% случая имела высокую дифференцировку, а у 8,3% - патологические изменения определялись в виде АГЭ. Необходимо отметить, что все факторы прогноза, а именно : стадия, глубина инвазии, дифференцировка опухоли, выявленные у пациенток репродуктивного периода относятся к благоприятным и определяют соответствующее течение заболевания.
Одним из важных прогностических факторов, влияющих на тактику лечения, является состояние регионарных лимфатических узлов. Опыт, накопленный в ряде клиник, в которых при лечении рака тела матки применяют расширенные экстирпации матки с придатками дал возможность уточнить частоту метастатического поражения лимфатических узлов таза. Наибольшая частоіа метастатического поражения тазовых лимфоузлов наблюдается при переходе опухоли на канал шейки матки. Вероятность возникновения лимфогенных метастазов при расположении первичного очага в верхней трети матки во многом определяется глубиной инвазии опухоли и ее степенью дифференцировки. Если опухоль располагается в дне, в пределах слизистой оболочки матки и по структуре соответствует G1 (ВД АДК) или G2 (УД АДК), то частота метастазирования соответствует 0 -1% . Если имеется поверхностная инвазия, т.е. менее 1/3 мышечной стенки матки и по структуре G 1 ( ВД АДК) или G 2 ( УД АДК ) - то частота метастазирования составляет от 4, 5 до 6%. Если же опухоль занимает большую площадь поражения с глубиной инвазии более 1/3 мышечной стенки или переходит на цервикальный канал, то процент метастазирования резко увеличивается до 15-25 , а по отдельным авторам до 30%. (30,34,88) (рис .№ У стр. 103) Согласно представленным исследованиям из 121 больной было произведено истинных расширенных экстирпаций матки с придатками (РЭМП) у 21 пациентки (17,4%), 5 больным (4%) была выполнена экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия ( ЭМП + л/а), и 67 пациенткам (55,4%) была произведена простая экстирпация матки с придатками ( ЭМП ), а 28 больным (23,2%) была произведена экстирпация матки с трубами ( ЭМ с тр.), с сохранением яичников (табл .№ 9 ).
Органосохраняющее лечение АГЭ и начального РЭ у пациенток репродуктивного возраста
Открытие и изучение эффекта гормонотерапии рака тела матки, как в отношении первичной опухоли, так и ее метастатического компонента, стало началом реализации патогенетических лечебных подходов в он когин екологи и.
То, что некоторые карциномы эндометрия поддаются воздействию прогестероновой терапии, впервые случайно обнаружили Kelly и Baker .(316) Эти авторы лечили 21 больную с запущенным раком эндометрия и у 6 из них наблюдали значительное объективное улучшение, продолжавшееся от 9 мес. до 4,5 года. Подобный эффект в дальнейшем неоднократно подтверждался как в эксперименте, так и в клинике.
В последние годы получены положительные результаты применения гормонотерапии в качестве самостоятельного метода лечения у больных молодого возраста с начальными формами высокодифференцированной аденокарциноми эндометрия.( 307,310).
Многие годы отделение гинекологии МНИОИ им.П.А.Герцена исследует возможности органосохраняющего подхода в лечении начального рака женских половых органов, в том числе и рака эндометрия (1а ст. по классиф.ФИГО).
С 1975 года по 2000 год в гинекологической клинике МНИОИ им.П.А.Герцена в соответствии с поставленными задачами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и самостоятельная гормонотерапия 100 больным с АГЭ и начальным РЭ. В качестве лекарственного препарата использовался отечественный - 12,5% масляный раствор 17-а оксипрогестерон-капроната ( ОПК) и импортные - фарлутал и провера , которые по своему химическому составу соответствуют медроксипрогестерон-ацетату( МПА).
При анализе результатов исследований все больные репродуктивного возраста разделены на 2 группы в зависимости от морфологических изменений в эндометрии: атипическая гиперплазия эндометрия установлена у 43 больных ( 43%), начальный рак тела матки - у 57 пациенток ( 57%). Средний возраст больных каждой группы составил : 31,9± 1,5 года и 31,05±1,8 года, соответственно(табл. №13 ).
Диагноз у каждой из пролеченных больных был подтвержден результатами комплексного обследования.
Набор диагностических мероприятий достаточно прост, он включал в себя тщательный сбор анамнеза ( время наступления менархе, фертильность и т.д.) Ультразвуковое исследование органов малого таза трансабдоминальным , вагинальным датчиками в режиме «серой» шкалы, а также с применением цветового допплеровского картирования для уточнения толщины слоя эндометрия и определения глубины инвазии опухоли в миометрий. Завершающим этапом диагностики явилась цервикогистероскопия с прицельной биопсией эндометрия или раздельным диагностическим выскабливанием матки.
В качестве критериев для выявления пациенток, составляющих группу высокого риска развития гипер- и неопластических процессов эндометрия предусматривались такие факторы, как наследственность, возраст, характер становления и особенности менструальной и генеративной функции, срок наступления менопаузы, наличие сопутствующей гинекологической патологии, экстрагенитальных заболеваний, ( например, таких как ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь).
Больные АГЭ и РЭ репродуктивного периода в силу своего возраста чаще обращались за помощью к гинекологу в женскую консультацию, чем к онкогинекологу, что объясняется отсутствием патогномоничных признаков этого заболевания.
Анализу подверглись причины обращения к гинекологу 100 обследуемых пациенток (табл. № 14 )
В дальнейшем, так как количество больных соответствовало 100 единицам, то процентное соотношение совпадает с абсолютными величинами ( в таблицах использована одна графа « число больных»)
Основной жалобой в этом возрасте явилось первичное и вторичное бесплодие, которое зарегистрировано у 63% женщин.
На втором месте по частоте обращения определялись такие причины, как задержка менструаций от 2-х до 4-х месяцев , олиго- и гипоменорея- у 54 женщин (54%);
На третьем месте были жалобы на обильные и длительные менструации, т.е. гиперполименорея, которая отмечена у 46 женщин (46%).
Не установились менструации с менархе до момента обследования у 38 женщин (38%).
Отмечались такие жалобы как позднее начало менструаций у 12 пациенток ( 12%), полная аменорея (от 8мес. до нескольких лет) у 15женщин. (15%)
Таким образом, ведущим симптомом у женщин молодого возраста, заболевших АГЭ или начальным раком эндометрия, заставляющим обратиться к гинекологу, являлось первичное или вторичное бесплодие. Следующим по значимости симптомом было - нарушение менструального цикла, которое может проявляться при многих гинекологических заболеваниях , что часто приводит к ошибкам на диагностическом этапе , в частности, к отсутствию онкологической настороженности и недооценке возможного наличия опухолевого процесса.
Все больные репродуктивного возраста, которые обратились к гинекологу в женскую консультацию с вышеперечисленными жалобами, были обследованы , а в последующем наблюдались и лечились по поводу разных гинекологических заболеваний, а именно: (табл.№ 15 )
Медицинская и социальная реабилитация больных АГЭ и РЭ репродуктивного периода
Хорошо известно, что подавляющее большинство больных предраком и ранними формами рака тела матки являются женщины молодого возраста, когда сохранение детородной и менструальной функции и трудоспособности имеет очень важное социальное значение. Постоянное совершенствование существующих методов лечения этого заболевания, а также стремление разработать и внедрить новые методы терапии предрака и рака тела матки привели к развитию функционально- щадящего и органосохраняющего лечения.
В течение последних 25 лет в отделении онкогинекологии МНИОИ им.П.А.Герцена молодым женщинам с АГЭ и начальным раком эндометрия проводится самостоятельная гормонотерапия препаратами гестагенового ряда. К2000году подведены итоги по лечению 100пациенток репродуктивного возраста, которые представлены 2-мя группами : 1 группа состоит из 43-х человек с АГЭ и 2-ая -из 57 больных с начальным РЭ.
Многолетний опыт гормонотерапии этих пациенток позволил выделить определенные этапы лечения.
1-й -«онкологический» этап - являлся самым ответственным. Коллегиальное решение о начале самостоятельной гормонотерапии с сохранением генеративной функции молодой пациентки очень ответственно, а лечащий врач несет особую моральную ответственность за судьбу пациентки.
Согласно проведенным исследованиям воздействие больших доз гестагенов приводило к постепенному повышению степени дифференцировки опухоли, а затем к секреторному истощению и атрофии желез эпителия эндометрия.
Клинически 1-й этап приводил к прекращению кровотечения и довольно быстрому установлению стойкой аменореи на время всего периода лечения, который длился для больных АГЭ 6 месяцев, а для больных раком эндометрия 1-а ст.-в течение года.
Основным критерием достижения эффекта в результате проведенного лечения являлось наступление атрофии эндометрия, доказанной морфологическим и гистероскопическим исследованиями, что соответствовало на данный момент терапии излечению онкологического заболевания. На этом заканчивался 1-й этап воздействия гестагенов, но он отнюдь не устранял гормональные расстройства, вызвавшие развитие опухоли. Следующий , И этап - гормональная реабилитация - был направлен на восстановление монофазных менструальных циклов.
Независимо от тяжести исходной патологии (атипическая гиперплазия или начальная форма рака эндометрия), в течение 6 месяцев искусственно создавался менструальный цикл при помощи комбинированных эстроген-гестагенных препаратов 1-го и 2-го поколения ( Бисекурин, нон-овлон, овидон, ригевидон и т.д.). Среди них предпочтение имели препараты второго поколения с преобладанием прогестагенной активности. Лечение проводилось по контрацептивной схеме, т.е. с 5 по 26 день по 1 таблетке с перерывом на 7 дней. Прием этих препаратов позволял восстановить функциональную активность эндометрия.
Всем 100 больным в плане динамического наблюдения во время проведения 2-го этапа через 6 месяцев после приема комбинированных эстроген-гестагенных препаратов производилось раздельное диагностическое выскабливание матки (до 1988 года) илигистероцервикоскопия с биопсией эндометрия ( в последующие годы). У всех пациенток менструальный цикл был восстановлен. Ни у одной из обследованных больных через 6 месяцев после комбинированной гормонотерапии при гистологическом исследовании соскобов признаков рецидива болезни не было установлено. Морфологические изменения соответствовали фазе менструального цикла, гистероскопия производилась с учетом фаз менструального цикла.
Учитывая гормонозависимость АГЭ и РЭ, реальная возможность профилактики возврата болезни - это нормализация нарушенных функций в репродуктивной системе, а именно: восстановление овуляции и устранение хронической гиперэстрогении.
Таким образом, добившись восстановления регулярности менструального цикла у больных, приступали к следующей ступени этапа гормональной реабилитации, а именно, к восстановлению овуляции.
Реабилитация функции яичников осуществлялась по индивидуальной программе, (см. рис. № 17)
Этот этап считается одним из самых ответственных в органосохраняющем лечении АГЭ и начального РЭ, он позволяет добиться выздоровления больной.
Следует отметить, что основной жалобой у женщин молодого возраста, заболевших предраком и раком эндометрия в 63% случаев является первичное бесплодие, поэтому восстановление овуляторных циклов дает возможность женщине не только выздороветь , но и выполнить свое основное предназначение - стать матерью.
Самопроизвольная овуляция наступала в результате ребаунд-эффекта. Известно, что механизм лечебного действия синтетических прогестинов обусловлен их способностью оказывать временное тормозящее воздействие на секрецию гонадотропных и гормонов яичников, что создает « отдых» гипофизарно-яичниковой системе с последующей активацией ее функции после отмены препаратов. Чаще всего беременность наступает во 2-3-м циклах.
Стимуляция овуляции происходит под воздействием лекарственных препаратов или посредством хирургического вмешательства. Под лекарственной стимуляцией подразумевается введение в организм женщины кломифенцитрата ( клостилбегита, кломида и др.). Данный препарат кломифенцитрат_ является аналогом хлортианизена, относится к группе антиэстрогенов. Действие его заключается в специфическом связывании с рецепторами эстрогенов в гипоталамусе и в яичниках. При этом в малых дозах он усиливает секрецию гонадотропинов ( пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов) и стимулирует овуляцию. Дозу препарата необходимо подбирать каждой больной и в каждом цикле лечения индивидуально.
Терапию следует начинать с 5-го дня от начала очередной менструальноподобной реакции после применения гормонов ( прогестероновая или циклическая гормональные пробы ). С увеличением дозы увеличивается эффективность препарата, однако наряду с этим возрастает количество таких осложнений, как гиперстимуляция яичников и появление в них лютеиновых кист, для избежания которых требуется динамический УЗИ мониторинг за созреванием фолликула.
Одним из высоких факторов риска для пациенток молодого возраста с АГЭ и начальным РЭ является синдром поликистозных яичников, который был выявлен при нашем исследовании в 53% случаев.
Хирургическая стимуляция овуляции применяется у больных со склерокистозными (поликистозными) яичниками и заключается в лапароскопической клиновидной резекции или каутеризации яичников.
Из 100 больных пролеченных самостоятельной гормонотерапией у 7 произведена хирургическая стимуляция яичников - лапароскопическая резекция гонад. Молодые пациентки неохотно соглашаются на оперативное лечение, зная о возможностях лекарственной стимуляции, опасаясь последствий наркоза, не понимая до конца , что лапароскопическая процедура имеет большое не только диагностическое, но и лечебное значение .
![Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс]](/i/i/4415/175711.png "Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс] Поляков Кирилл Владимирович")
