Введение к работе
Актуальность проблемы
Ретинобластома (РБ) - единственная злокачественная опухоль сетчатки, встречающаяся в детском возрасте. Среди внутриглазных злокачественных опухолей человека на РБ приходится от 11,3% до 35% случаев. А среди внутриглазных опухолей у детей РБ составляет 89,3% - 98,2% (Бархаш С.А. и др., 1978; Bremer М.Н.,1983; Helveston Е.М. etal.,1987). За 1985-1991 гг. число ежегодно регистрируемых детей, больных злокачественными новообразованиями, увеличилось на 20% (Аксель Е.М. идр., 1993). В последние годы отмечается четкая тенденция увеличения частоты РБ, что обусловлено в первую очередь неблагоприятными экологическими факторами (ядерные и другие испытательные полигоны вблизи жилых районов, ядерные промышленные катастрофы, химизация сельского хозяйства, интенсивное развитие газо-нефтехимической промышленности при отсутствии достаточных способов защиты окружающей среды). Частота ее появления составляет 1 ребенок на 10 000-30 000 живых новорожденных (Helveston Е.М. et al.,1987; Sang D.H. et al.,1982; Servodidio С.А. et al., 1990).
Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных этой проблеме, многие вопросы остаются дискута-бельны. В первую очередь это касается отсутствия единого взгляда на прогностическую значимость многочисленных признаков РБ и их вариаций, остается неясной эффективность различных зидов лечения, в том числе и органосохранного. Отсутствие обоснованной единой точки зрения по этим вопросам затрудняет планирование тактики лечения, прогнозирования, профилактики ближайших и отдаленных рецидивов. Своевременно поставленный диагноз позволяет вовремя назначить адекватную терапию, обеспечивая тзм са?*їьім улучшение не только витального, но и функционального прогноза.
По данным литературы билатеральная РБ встречается а 25% - 40% случаев (Аветисов Э.С. и др., 1987; Keith C.G., 1980; Kuwabara J.,1985; Takado J. et al.,1990). Исследования последних лет свидетельствуют об увеличении этого показателя (Bal-merA. et al.,1990; MessmerE.P. etal.,1991). Некоторые исследователи считают, что увеличение общего числа больных свя-
зано с повышением частоты наследственных форм РБ (Sang D.H. etal., 1982). Существует несколько гипотез наследования РБ. Больше сторонников имеет теория Knudson А., согласно которой необходимо две последовательных мутации половых клеток для развития РБ. Такие мутагены как, например, облучение, способны предмутацию обратить в доминантную мутацию гена половых клеток (Knudson А.,1971,1978).
Проблема эпидемиологии РБ остается не достаточно изученной. Некоторые авторы за последние годы отмечают энде-мичность некоторых районов по заболеваемости РБ, что связано с развитием науки, производства и сельского хозяйства без соответствующих средств защиты факторов внешней среды (Котелянский Э.О.,1988; Телеуова Т.С., 1992; Takano J. et al., 1991).
Внимание исследователей уделяется описательным и сравнительным характеристикам клиники, диагностики и лечения РБ, попыткам прогнозировать течение заболевания при помощи выделения "групп риска" среди пациентов, однако отсутствуют четкие критерии, определяющие эти группы, нет четких сведений о частоте наследования РБ. Отсутствуют достаточно обоснованные сведения об эффективности лечебных мероприятий в зависимости от стадии процесса в глазу. Отношение исследователей к наружному облучению РБ не однозначно. Не выделен комплекс критериев, оценивающих витальный прогноз.
Целью настоящего исследования с учетом вышеизложенных фактов явилось изучение значимости различных клинических признаков РБ, их вариаций с учзтом отдаленных наблюдений, оценка эффективности проводимых мероприятий с учетом отобранных прогностических критериев, выделение фупп риска для проведения медико-генетических исследований с целью формирования здорового поколения.
Для реализации указанной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Разработать автоматизированную формализованную карту обследования и наблюдения за больными.
-
Изучить частоту отдельных клинических признаков и их различные комбинации у детей, страдающих РБ.
-
Создать регистр больных РБ с целью улучшения диспансерного наблюдения и оценки эффективности проводимого лечения.
4. Провести ретроспективную оценку клинических признаков и их влияние на продолжительность жизни и смертность детей с РБ, с учетом анализа выявленных симптомов оценить прогностическую значимость клинических признаков.
5.-Оценить эффективность органосохранного лечения у детей с моно- и билатеральной РБ.
6. Разработать научнообоснованные рекомендации по лечению и диспансерному наблюдению детей с РБ.
На основании оценки данных автоматизированной формализованной карты, с учетом динамических наблюдений, подробно изучена клиническая симптоматика РБ, выделены признаки и их наиболее частые комбинации, которые играют определяющую роль в оценке витального прогноза. Среди больных с моно- и билатеральной РБ выделены группы риска возникновения опухоли/появления узла опухоли в контрлатеральном глазу, вероятности развития рецидива РБ и группа высокого риска летальности. Особое внимание уделено разрешению этого вопроса у больных с билатеральной РБ, судьба которых недавно считалась фатальной.
Изучена эффективность различных комбинаций терапевтических мероприятий на протяжении длительных сроков наблюдения за этими больными (более пяти лет). Разработана научно обоснованная система сберегающих лечебных мероприятий у больных с РБ. Показана значимость генетических исследований для формирования здорового поколения.
Полученные результаты исследования использованы при подготовке методических рекомендаций по лечению MOIJO- и билатеральной РБ в различных стадиях.
Подтверждена значимость генетических исследований больного и его родителей в оценке прогноза рождения следующего здорового ребенка.
На основании многолетних диспансерных наблюдений, у больных с РБ выделены признаки повышенного риска возникновения рецидива или иетастазировани*<.
Обоснована необходимость проведения первичной и последующих профилактики.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты проведенного исследования используются в работе отдела офтальмоонкологии и радиологии МНИИ ГБ им, Гельмгольца, глазного отделения ДКБ N1 г.Москвы, офталь-моонкологических центров Оренбурга, Казахстана и Узбекистана.
Основные положения работы доложены на симпозиуме с международным участием "Злокачественные опухоли головы и шеи у детей" (октябрь, 1993 г.), на научно-практической конференции детских офтальмологов г.Москвы (декабрь,1993 г.), на научно-практической конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (май, 1996г.).
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, методические рекомендации, 5 статей принято в печать, перечень которых приведен в конце автореферата; получено решение о выдаче патента.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изло- . жена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель содержит 219 источников: 40 - отечественных авторов и 179-зарубежных.
