Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этиопатогенез и методы лечения первичной открытоугольной глаукомы 9
1.1. Этиопатогенез первичной открытоугольной глаукомы 9
1.2. Методы лечения первичной открытоугольной глаукомы 15
1.3. Методы определения толерантного внутриглазного давления у больных ПОУГ 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Характеристика клинического материала и методов исследования .31
2.2. Хирургический метод лечения больных нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомой 34
2.1. Статистическая обработка клинического материала 37
Глава 3. Метод определения толерантного вгд у больных поуг с «нормализованным» ВГД 38
Глава 4. Возможности повышения эффективности лечения больных нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомой 41
Заключение 60
Выводы 73
Практические рекомендации 73
Список литературы 74
- Этиопатогенез первичной открытоугольной глаукомы
- Методы лечения первичной открытоугольной глаукомы
- Характеристика клинического материала и методов исследования
- Метод определения толерантного вгд у больных поуг с «нормализованным» ВГД
Введение к работе
Актуальность проблемы
Значительное распространение глаукомы и неблагоприятный прогноз заболевания, а также двусторонний характер поражения вызывают настоятельную необходимость дальнейшего всестороннего изучения этой серьёзной патологии. В нозологической структуре первичной инвалидности вследствие болезней глаз в Российской Федерации доля глаукомы составляет 24% и именно глаукома занимает первое место среди причин слепоты [73].
Несмотря на достигнутые успехи в области лечения первичной откры-тоугольной глаукомы (ПОУГ), стабилизация зрительных функций при этой патологии остаётся трудной задачей. По мнению большинства исследователей [36, 67, 86], их ухудшение наблюдается у 55% больных с нормализованным внутриглазным давлением (ВГД), что обусловлено множеством факторов. К ним относятся нарушения кровообращения в диске зрительного нерва (ДЗН) [125,176], накопление в нейронах сетчатки токсических веществ - оксида азота, глютамата, свободных радикалов, повышение уровня внутриклеточного кальция и эндотелина -1, нарушение агрегационных свойств крови, а также иммунологические и нейротрофические изменения [24, 142].
Существует множество различных способов лечения глаукомной оптической нейропатии (ГОН), однако далеко не всегда удается добиться стабилизации глаукомного процесса. С этой целью применяются: комплексная медикаментозная терапия [120], физиотерапевтические методы [20]. Кроме того, было предложено значительное количество хирургических методов лечения, таких, как декомпрессионные [127], вазореконструктивные [126] и реваскуляризирующие операции [16, 55, 98], субтеноновая имплантация коллагеновой инфузионной системы [19].
Однако все предложенные методы имеют свои недостатки, так, терапевтические отличаются кратковременностью и низкой эффективностью, хирургические вмешательства - последующим рубцеванием и ухудшением кро воснабжения. Кроме того, к сожалению, основные подходы к лечению глаукомы одинаковы как при повышенном, так и при нормальном офтальмотону-се [30, 37, 39, 67, 87, 163,]. При этом целью лечения всегда является предотвращение снижения зрительных функций вследствие прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН). По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей, достижение этой цели связано с созданием необходимых условий для устранения факторов, приводящих к гибели функционально активных структур сетчатки и зрительного нерва [30, 37, 61, 67, 101, 118, 142, 163,199]. Тенденция к прогрессированию ГОН, несмотря на нормализацию внутриглазного давления (ВГД) и проведение консервативного лечения, диктует необходимость поиска новых методов лечения больных первичной глаукомой.
В последние годы была предложена, апробирована и получила распространение, так называемая, «адресная» доставка лекарственных препаратов в лечении различных глазных заболеваний (А.П. Нестеров, Е.А. Егоров, 2002; С.Н. Басинский, 2004). Высокая эффективность этого метода лечения послужила основой для исследования возможностей его применения у больных первичной открытоугольной глаукомой.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности лечения больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным офтальмотонусом.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Разработать пробу для определения толерантного ВГД у больных нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомой с «нормализованным» офтальмотонусом.
Разработать и оценить эффективность нового способа лечения больных нестабилизированной ПОУГ с «нормализованным» офтальмотонусом, включающего в себя сквозную трофическую склерэктомию с циклодиализом и «адресную доставку» кортексина.
3. Провести сравнительный анализ эффективности предложенного и тра диционного способов лечения больных нестабилизированной ПОУГ в раз витой стадии. :
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые предложена функциональная траватановая проба, позволяющая определить уровень толерантного ВГД у больных нестабилизированной ПОУГ с «нормализованным» офтальмотонусом.
Сочетание сквозной трофической склерэктомии с циклодиализом и последующим курсом «адресной доставки» кортексина позволяет повысить эффективность лечения и стабилизировать глаукомный процесс у больных развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы.
Клинически подтверждена высокая эффективность предложенной методики лечения больных развитой стадией нестабилизированной ПОУГ в сроки до 1,5 лет.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Новый метод лечения, включающий проведение операции сквозной трофической склерэктомии, дополненной циклодиализом, с последующим курсом «адресной доставки» кортексина обеспечивает стабилизацию глаукомного процесса у 78% больных развитой стадией ПОУГ, что в 1,5 раза эффективнее традиционного лечения.
Предложенный новый метод лечения сохраняет свою эффективность и обеспечивает стабилизацию глаукомного процесса у больных развитой стадией ПОУГ на протяжении 1,5 лет.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Предложенные методы лечения, практические и теоретические результаты исследований внедрены в практическую деятельность глазного отделе ния ГКБ №1 г. Благовещенска, областного глаукомного центра, микрохирургического центра отделения платных услуг ОКБ г. Благовещенска.
Отдельные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней Амурской государственной медицинской академии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Амурского областного офтальмологического общества (Благовещенск, 2005-2008); VIII Региональной научно-практической конференции «Молодежь 21 века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2007); IV Российско-китайском медицинском форуме (Благовещенск, 2007); Российско-Японском медицинском симпозиуме «Медицинская наука и здравоохранение в России и Японии в начале XXI века. Пути развития и перспективы» (Благовещенск, 2007); межкафедральном заседании ГОУ ВПО Амурская ГМА (Благовещенск, 2008).
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 диаграммами, 5 рисунками, содержит 4таблицы. Указатель литературы включает 199 источников: 129 отечественных и 70 зарубежных авторов.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Изданы методические рекомендации «Способ лечения первичной нестабилизированной глаукомы с псевдонормальным давлением» и «Способ определения интолерантног внутриглазного давления у пациентов с первичной нестабилизированной открытоугольной глаукомой с псевдонормальным давлением» (Благовещенск, 2008).
Этиопатогенез первичной открытоугольной глаукомы
Глаукома во всех развитых странах мира остаётся одной из главных причин слепоты и инвалидности по зрению. Это в полной мере относится и к России [73, 90, 105]. Несмотря на большое число исследований, механизм глаукомной оптической нейропатии в настоящее времени изучен недостаточно. На сегодняшний день доказана роль биомеханического, сосудистого, метаболического, иммунологического и нейротрофического факторов, приводящих к развитию ГОН, однако мнения исследователей о роли того или иного фактора различны [22, 30, 34, 47, 67, 88, 101,137, 142, 153, 163, 165, 190, 199].
Один из корифеев-глаукоматологов В.В. Волков считает главным биомеханический фактор, в соответствии с чем ступени патогенеза представляет следующими: стойкое прогибание решетчатой мембраны (первичная экскавация ДЗН); сдвиг и деформация имеющихся в мембране микротубул; компрессия части аксональных пучков с задержкой в них быстрого аксоплазма-тического тока и обратимым нарушением в поле зрения; атрофия сдавленных волокон (вторичная экскавация ДЗН) и необратимая утрата зрительных функций. К стойкому прогибанию решетчатой мембраны, по его мнению, приводит увеличение разницы между внутриглазным давлением и ретрола-минарным давлением более чем на 10 мм рт. ст. [30, 99].
Увеличение градиента давлений может быть вызвано как повышением ВГД с преламинарной стороны, так и снижением давления в постламинарном пространстве. В свою очередь, к снижению постламинарного давления может приводить ряд причин, одной из которых является системная артериальная гипотония, способствующая снижению ликворного и тканевого давления в мозге, а тем самым и в зрительном нерве [23, 29, 30, 32, 33, 67, 109]. Доказано, что в области костного канала в норме проходы для ликво-ра очень тонкие. Такая сопутствующая патология, как склероз, аневризмы, опухоли, спайки внутренней сонной и затылочной артерий, находящихся в парахиазмальной области могут привести к блокированию поступления лик-вора из полости черепа в межоболочечные пространства какого-либо из зрительных нервов [56, 47]. Заметную роль при этом играет состояние решетчатой пластинки склеры.
Исследования биомеханики позволили установить, что степень прогиба решетчатой мембраны зависит от прочности самой мембраны. Её нейрогли-альный остов, состоящий из астроцитов и экстрацеллюлярного матрикса, может ослабевать с возрастом, при миопии, дефиците трансформирующего фактора роста, метаболических расстройствах, а также при аутоиммунном повреждении важных составляющих экстраклеточного матрикса ДЗН и решетчатой мембраны [67, 99, 198].
По мере изменений формы и местоположения астроцитов, возникающих от прямого гидростатического давления на них, повреждаются адгезивные молекулы на поверхности мембраны, и прочность её снижается. В экст-рацеллюлярном матриксе наступают дистрофические изменения по типу коллагенозньгх [30].
Стойкое прогибание мембраны приводит к деформации просветов микротубул, через которые проходят пучки аксонов. Хотя наибольшее «провисание» мембраны происходит в центральной ее части, более сильной деформации подвергаются канальцы, расположенные по периферии, особенно в верхнем и нижнем полюсах ДЗН. Там соединительнотканная структура мембраны выражена слабо, а потому наименее прочна [65, 182, 198]. При прогрессировании экскавации ДЗН в далеко зашедшей стадии глаукомы в норме округлые входы в канальцы и их просветы становятся щелевидными [23, 32, 84]. Согласно закону Лапласа, с повышением мембранного тензионного градиента напряжение в плоскости самой мембраны возрастает [29, 30, 32, 196]. В некоторых сильно деформируемых канальцах возникают «стригущие» усилия встречных стенок [133], что приводит к компрессии заключенных в суженных канальцах аксонов с последующей их дистрофией. Проявлением последней является возникновение в аксонах множества органелл, свидетельствующих о нарушении быстрого аксоплазматического тока как раз на уровне мембраны [29, 30].
Первоначально обратимые локальные нарушения структуры аксонов со временем становятся необратимыми и распространяются в обоих направлениях, приводя к нисходящей и восходящей атрофии нервных волокон. Нисходящая атрофия офтальмоскопически проявляется сужением, уплощением и побледнением нейроретинального пояска диска зрительного нерва. Соответственно этому его экскавация увеличивается по площади и глубине [30].
При глаукоме с псевдонормальным давлением, согласно исследованиям ряда авторов, начальная экскавация ДЗН, сопровождаемая самими ранними зрительными нарушениями, в 50% всех случаев распространяется равномерно во все стороны, в 40% развивающаяся атрофия имеет секторальную направленность, в 10% тип атрофии трудно определить из-за малых размеров диска зрительного нерва [30, 99].
По данным УЗ-эхобиометрии и компьютерной томографии при откры-тоугольной глаукоме, особенно в варианте с псевдонормальным давлением, объективным признаком атрофии дистальной части аксонов является уменьшение диаметра ретробульбарной порции зрительного нерва. А нисходящая (ретроградная) атрофия аксонов приводит к дегенерации и гибели не только их ретинальной порции, но, в конечном счете, и соответствующих ганглиозных клеток сетчатки [136].
Возможности ганглиозных клеток противостоять апоптозу, провоцируемому повреждением их аксонов, определяются многими факторами. В качестве одного из медиаторов раннего апоптозного процесса выделяют молекулы коллапсина-1 [187]. Имеют значение также избыток глутамата [193] и нитроокислов [9, 174, 175], накопление гипероксидантных соединений и слабость антиоксидантной защиты [42, 67], повышенный аутоиммунный «настрой» ганглиозных клеток сетчатки к ее собственным малым пирогенным белкам и родопсину [191]. Важную роль может играть и вторичная локальная ишемия, поскольку сдавливаются не только аксоны, но и питающие их капилляры.
Параллельно со структурной дистрофией и атрофией части нервных волокон (первоначально тех, что расположены крупными пучками по периферии зрительного нерва) нарушаются и зрительные функции. Важный вопрос о первичности или вторичности циркуляторных нарушений в диске зрительного нерва остаётся открытым.
Многие исследователи считают, что сосудистый фактор может действовать на механизм ГОН самостоятельно, без участия повышенного ВГД.
Подтверждением этому является глаукома с нормальным ВГД, а также частое прогрессирование ГОН у пациентов на фоне нормализованного оф-тальмотонуса, например, после антиглаукоматозной операции [66].
Методы лечения первичной открытоугольной глаукомы
Методы лечения ПОУГ отличаются большим разнообразием, но основными остаются консервативное и оперативное направления. При этом в последние годы установлено, что они обязательно должны дополняться ней-ропротекцией. Однако этого недостаточно для стабилизации глаукомного процесса, так как без достижения толерантного уровня внутриглазного давления это невозможно.
Лечение глаукомной нейрооптикопатии носит патогенетическую направленность и должно быть направлено на устранение или уменьшение гипоксии диска зрительного нерва, коррекцию нарушенного метаболизма, ци-тонейропротекцию, лечение сопутствующих заболеваний, оказывающих неблагоприятное влияние на течение глаукомного процесса [7, 65].
Кортексин (Cortexinum) — препарат полипептидной природы, получаемый путем экстракции из коры головного мозга крупного рогатого скота и свиней, пептидный биорегулятор, обладающий тканеспецифическим действием на кору головного мозга. Оказывает церебропротекторное, ноотропное и противосудорожное действие, снижает токсические эффекты нейротроп-ных веществ, стимулирует репаративные процессы в головном мозге, ускоряет восстановление функций головного мозга после стрессорных воздействий. Кортексин - крупнейшее достижение отечественной медицины, препарат для терапии самых разнообразных патологических проявлений со стороны головного мозга.
Кортексин - это морфологически сложная многокомпонентная структура, состоящая из определённым образом сбалансированных простейших белковых элементов, витаминов и других биологически важных комплексов, позволяющих нервным клеткам быстрее восстанавливать свои утраченные функции. Несмотря на сложность своего строения, кортексин имеет достаточно низкую молекулярную массу, что позволяет ему легко преодолевать эту защитную систему и проникать непосредственно в мозг, вследствие чего терапевтический эффект воздействия оказывается гораздо сильнее. Кортек-син содержит низкомолекулярные активные неиропептиды, молекулярный вес которых не превышает ГО 000 дальтон, достаточный для проникновения через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Сложный состав Кортексина, состоящего из биологически активных нейропептидов, содержащих 20 аминокислот и обладающих суммарным многофункциональным действием, не позволяет произвести обычный фармакокинетический анализ отдельных компонентов. Препарат регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, оказывает ГАМКергическое влияние, обладает антиоксидантной активностью и способностью восстанавливать биоэлектрическую активность головного мозга. Кортексин показал высокую эффективность при лечении неврологической патологии.
Содержимое флакона перед инъекцией растворяют в 1,0-2,0 мл 0,5% раствора новокаина, воды для инъекций или изотонического 0,9 % раствора хлорида натрия для инъекций. При применении Кортексина побочного действия не выявлено.
Механизм действия кортексина заключается в восстановлении нарушенного баланса между аминокислотами, которые активируют и тормозят важные биологические процессы в нервной системе человека, улучшении памяти, повышении интеллектуальных возможностей, подавлении судорожных реакций, угнетении процессов клеточной смерти нейроцитов (нервных клеток) и др. Эти возможности позволяют использовать кортексин не только в неврологии, но и в офтальмологии. Кроме того, широкий спектр действия препарата сочетается с минимальной дозовой нагрузкой на организм, что даёт возможность не ограничивать возрастную категорию. Кортексин оказывает и опосредованное действие, увеличивая объём кровотока и улучшая кровоснабжение пострадавшего мозгового участка. Большим преимуществом кортексина является отсутствие каких-либо побочных эффектов и минимальные противопоказания к его применению.
Кортексин оказывает церебропротекторное (нейропротекторное), ноо-тропное и противосудорожное действие, обладает тканеспецифическим многофункциональным действием на кору головного мозга, функциональной нейромодуляции, нейротрофической активности. Обладает антиоксидантной активностью (регулирует процессы перекисного окисления липидов в клетках головного мозга, снижает образование свободных радикалов, блокирует процессы свободнорадикального окисления).
Снижению ВГД до толерантного уровня при лечении глаукомной ней-рооптикопатии многими авторами отводится ведущая роль [28, 30, 39, 46, 61, 67, 87, 137]. По мнению А. П. Нестерова, толерантный уровень ВГД в начальной стадии глаукомы не должен превышать 18 мм рт. ст., а в далеко зашедшей стадии - 15-16 мм рт. ст. [87]. Такой уровень ВГД достигается с помощью гипотензивного медикаментозного, лазерных, хирургических гипотензивных методов лечения.
Современные гипотензивные средства разделяются на две группы по их влиянию на гидродинамику глаза по механизму действия: улучшающие отток внутриглазной влаги из глаза и угнетающие её продукцию. Рациональный подход к назначению гипотензивного режима определяется клинической формой заболевания и индивидуальными особенностями больного.
Однако существуют общие принципы назначения гипотензивной медикаментозной терапии: препаратами первого выбора являются р-блокаторы, простагландины Fa2, а2-стимуляторы. Остальные офтальмогипотензивные средства относятся к препаратам второго выбора. Их назначают при непереносимости или недостаточной эффективности вышеуказанных. Для предотвращения привыкания целесообразно ежегодно производить замену лекарственных препаратов на 2-3 месяца, используя для этого препараты второго выбора. Временная замена одного препарата на другой позволяет восстановить его гипотензивное действие [30, 39, 36, 38, 44, 46, 67, 87].
При недостаточной эффективности лекарственной терапии показано лазерное или хирургическое вмешательство. Лазерные вмешательства на трабекулярном аппарате глаза играют весьма существенную роль в рамках второго этапа лечения, они могут быть выполнены в амбулаторных условиях [30, 60]. Гипотензивный эффект лазерного вмешательства при открытоуголь-ной глаукоме связан с повышением проницаемости трабекулярной мембраны, ослаблением или устранением функционального блока склерального синуса [2, 3, 76, 131].
Еще одним механизмом, обеспечивающим снижение офтальмотонуса, является разрушающее коагулирующее лазерное воздействие на цилиарное тело, подавляющее его секреторную активность [63, 103]. Наибольшее распространение в лечении первичной глаукомы получили такие методы лазерного воздействия как линейная лазерная трабекулопластика [63, 68, 69, 130, 195], её модификация - лазерная трабекулоретракция [50], передний, задний и циклотрабекулоспазис (растяжение трабекулы) [70, 68, 114]. Длительность благоприятного эффекта лазерного гипотензивного вмешательства на трабекулярных структурах в среднем составляет 2 года. Однако, по данным [30], уже через 4-5 месяцев достаточный гипотензивный эффект сохраняется только у 50 % пациентов.
Характеристика клинического материала и методов исследования
Работа выполнена на кафедре глазных болезней Амурской государственной медицинской академии на базе клиники глазных болезней МУЗ ГКБ № 1 г. Благовещенска. Набор клинического материала проводился в период с 2005 по 2009 годы. На первоначальном этапе было обследовано 255 больных первичной глаукомой всех стадий, с разным уровнем офтальмотонуса, обоих полов, разных возрастных категорий, лечившихся и наблюдавшихся в городских поликлиниках №1, 2, 3, 4 г. Благовещенска Амурской области.
Из них были отобраны 122 пациента (188 глаз), имеющие развитую стадию ПОУГ с нестабилизированным течением на фоне «нормализованного» с помощью В - адреноблокаторов внутриглазного давления. Всем им была проведена предложенная нами функциональная траватановая проба для определения толерантности ВГД. Методика проведения траватановой функциональной пробы отражена в 3 главе.
Развитая стадия глаукомы была избрана нами как стадия с четкими клиническими проявлениями глаукомной оптической нейропатии. Перед проведением траватановой функциональной пробы все больные были обследованы по следующему комплексу: ? визометрия; ? офтальмобиомикроскопия; ? компьютерная статическая периметрия; ? тонометрия; ? психофизиологические исследования — запись зрительных вызванных корковых потенциалов на паттерн-стимуляцию (ЗВКП). Аналогичные исследования проводили после пробы. В результате функциональной траватановой пробы все больные разделились на три группы: с достоверным улучшением показателей (81 чел., 120 глаз), с достоверным ухудшением показателей было 7 человек (12 глаз) и остались без изменений показатели у 34 человек (56 глаз).
По результатам пробы у 81 больного (120 глаз) ВГД на фоне лечения В-адреноблокаторами было достоверно интолерантным. У всех больных, как уже отмечалось, глаукома была нестабилизирована. Средний возраст всех пациентов составил 58,3±3,2 года, варьируя от 46 до 74 лет. Первичной открытоугольной глаукоме сопутствовала миопия в 10% случаев, в 43% -катаракта разных стадий. Из общих заболеваний — имелась артериальная гипертензия в 22% случаев, атеросклероз - в 62%.
В зависимости от проводимого лечения, больные были разделены на две группы: основную (1)-39 больных (58 глаз) и группу сравнения (II) - 42 больных (62 глаза). Группы были репрезентативны по полу и возрасту. Поло-возрастная характеристика пациентов обеих клинических групп представлена в таблице 1. Средний возраст, лет 59,0 ±3,2 57,0 ±3,5 Мужской пол (аба, %) 22 (56,4 %) 23 (54,7 %) Женский пол (аба, %) 17(43,6%) 19(45,3%) Всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, включавшее в себя: ? визометрию по таблицам Сивцева-Головина; ? тонометрию тонометром Маклакова в 10,0г; ? периметрию на автоматическом компьютерном периметре «Периком» (Россия); ? офтальмобиомикроскопию; ? электротонографию на тонографе ОТГ-01 (ВНИИМП) с импрессионным датчиком Шиотца с расчетом коэффициента легкости оттока жидкости из глаза (С). Кроме того, больным проводили ряд электрофизиологических исследований: ? допплерографию с определением единой пиковой систолической скорости кровотока (Vmax) в глазничной артерии. Исследование проводили на УЗ-аппарате линейным датчиком с частотой 7,0 МГц, используя дуплексный режим сканирования; ? исследование зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) на паттерн-стимуляция; ? исследование проводимости зрительного нерва на аппаратно-программном комплексе «MBN» (Россия). Всех больных комплексно обследовали до лечения, сразу после него, затем через 1, б, 12 и 18 месяцев, то есть в отдаленные сроки наблюдения (1,5 года). Во 2 таблице представлено распределение пациентов в зависимости от вида получаемого лечения.
Всего больных 81 (120 глаз) Глаукомным больным I группы проводилась сквозная трофическая склерэктомия с циклодиализом (СТЭ+ЦД), после чего во время пребывания в стационаре ежедневно они получали инъекции кортексина под конъюнктиву (10 мг препарата, разведённого в 1 мл натрия хлорида 0,9 %).
Отдельно необходимо выделить методику проведения автоматической компьютерной периметрии на автоматическом компьютерном периметре «Периком» (Россия) (рис. 1). Исследование проводилось в мезопических условиях, с предварительным определением порогового уровня яркости. Диапазон яркости тест-объектов находился в пределах от 0 до 50 дБ. Использовался режим «Тотальная периметрия» (сокращённый скрининг), с предъявлением 153 тест-объектов. Диаметр величины предъявляемых объектов равнялся 2,25 мм.
В процессе исследования определялось количество нормально воспринимаемых точек, скотом 1-го, 2-го порядка, абсолютных скотом. Данные обследования архивировались в компьютерной базе, а также представлялись на бланках стандартной формы с изображением зон «норма» и «патология» 3-х уровней в виде областей. Исследование ЗВКП выполняли на специализированном аппаратно-программном комплексе для зрительной системы фирмы «MBN» (Россия). Активный электрод помещали на 1,5-2 см выше затылочного бугра по средней линии — над областью проекции зрительной зоны (поле 17), часть которой располагали у затылочного полюса. Индифферентный электрод помещали на мочке уха, заземляющий электрод — на противоположной мочке уха.
Анализ осуществляли многократной суммацией отрезков ЭЭГ, приуроченной к стимулу. Количество накоплений варьировало от 80 до 100. Регистрировали паттерн зрительные вызванные потенциалы (пЗВП): частота стимуляции 1 Гц, размер клеток 25 , изображение предъявляли с расстояния 1 метр. Анализ ЗВКП проводили, идентифицируя наиболее вариабельный и наиболее устойчивый Рюо- Учитывали амплитуду в микровольтах от изолинии или от предыдущего пика противоположной полярности («от пика до пика») и время до пиков волн в миллисекундах — латентность.
Метод определения толерантного вгд у больных поуг с «нормализованным» ВГД
В соответствии с поставленными задачами нами была предложена траватановая функциональная проба для определения соответствия ВГД у больных развитой нестабилизированной ПОУГ толерантному уровню.
Проба была проведена 122 пациентам на 188 глазах. Изначально все пациенты получали постоянную гипотензивную терапию в виде инстилляций 0,5% раствора тимолола малеата 2 раза в день, через 12 часов. На этом фон ВГД у них было «нормализовано» до средне-статистического уровня. ПОУГ была нестабилизирована на этом ВГД, о чем свидетельствовало прогрессирование ГОН.
Перед проведением траватановой функциональной пробы всем больным измеряли ВГД тонометром Маклакова (10,0г). Исследовали проводимость зрительного нерва. Затем регистрировали зрительные вызванные корковые потенциалы на паттерн (пЗВП) (частота стимуляции 1 ГЦ, размер клеток 12 ,25 и 50 ), изображение предъявляли с расстояния в 1 метр. Проводили компьютерную статическую периметрию в режиме «все точки», сокращённый скрининг.
Затем пациенту закапывали раствор Траватана 0,004 %. Выбор аналога простагландина Траванан был обусловлен его влиянием на увеосклеральный отток, чем обусловлен гипотензивный эффект. Траватан позиционируется в современной офтальмологии как препарат, позволяющий дополнительно снизить уровень офтальмотонуса у больных ПОУГ, уже получающих В-адреноблокаторы. При максимальном гипотензивном эффекте через 12 часов все вышеперечисленные обследования повторяли.
Исходный уровень истинного внутриглазного давления (Ро) до пробы в среднем составил 18,9±2,0 мм рт. ст. После пробы среднее Ро составило 13,3 ±2,2 мм рт. ст. Таким образом, под воздействием траватана истинное ВГД (Ро) снизилось в среднем более, чем на 5 мм рт. ст. Индекс иинтолерантности, по данным A.M. Водовозова [27], не должен превышать 4 мм рт. ст. Основной была оценка результатов функциональной траватановой пробы по динамике световосприятия сетчатки. Если после «разгрузки» траватаном ВГД дополнительно снижалось, и уменьшалась латентность сетчатки более чем на 4% от исходной, а число нормально воспринимаемых стимулов — точек увеличивалось на 5% и более, это расценивалось нами как свидетельство достижения толерантного уровня ВГД. Из чего следовало, что изначальный уровень ВГД был нетолерантным, за счет чего и отсутствовала стабилизация ГОН [136].
Статистически достоверно улучшение показателей световосприятия сетчатки было выявлено у 81 больного ПОУГ (120 глаз, 63,8%), что составило 66,4% от общего числа обследованных.
Достоверное ухудшение показателей отмечено нами у 7 (5,7%) больных глаукомой на 12 глазах, что составило 6,4% от общего числа обследованных глаз, когда применение гипотензивного медикаментозного воздействия приводит к заметному снижению зрительных функций и ухудшению показателей ЭФИ. По нашему мнению, это можно объяснить возникновением на фоне сосудистой недостаточности, так называемого «синдрома обкрадывания». Во всех случаях пациенты страдали сосудистой патологией.
У 34 больных ПОУГ (27,8%) на 56 глазах (29,8%) показатели остались без достоверных изменений, что было расценено нами как положительный факт, так как означало, что уровень ВГД у этих пациентов был близок к толерантному (переносимому) для сетчатки и зрительного нерва. Таким образом, по результатам траватановой пробы нами были отобраны 81 больной развитой стадией нестабилизированной ПОУГ с «нормализование» на фоне местной гипотензивной терапии внутриглазным давлением, нуждающиеся в проведении лечения, способствующего стабилизации глаукомного процесса. Предложенная нами траватановая проба позволяет в условиях скрининга выявить группу больных глаукомой, нуждающихся в дополнительном снижении уровня ВГД до толерантного уровня.40
В соответствии с поставленной задачей было проведено сравнение эффективности разных методов лечения больных развитой стадией нестади-лиированной ПОУГ с «нормализованным» внутриглазным давлением.
Больным I (основной) группы (39 чел., 58 глаз) с целью достижения толерантного ВГД и стабилизации глаукомной оптической нейропатии, на фоне ранее проводимой местной гипотензивной терапии (тимолол 0,5% х 2 раза в день) была проведена СТС с циклодиализом. Со второго дня после операции они ежедневно дополнительно получали инъекции кортексина под конъюнктиву №10.
Больные группы сравнения (II) (42 чел., 62 глаза) с этой же целью на фоне идентичной местной гипотензивной терапии тимололом, дополнительно получали ежедневные инъекции кортексина парабульбарно №10 и траватан на ночь.
Группы были репрезентативны по полу и возрасту (табл. 1, глава 2). Средний возраст больных составил 58,3±3,2 года. В обеих группах преобладали мужчины: 56,4 % и 54,7 % соответственно. Удельный вес женщин в обеих группах был примерно одинаков 43,6% и 45,3% соответственно.
Выполнены исследования клинической эффективности сквозной трофической склерэктомии с циклодиализом с последующим курсом подконъ-юнктивальных инъекций кортексина при лечении больных первичной неста-билизированной открытоугольной глаукомы в развитой стадии в сравнении с курсом, включащим парабульбарные инъекции кортексина и применение траватана.
Кортексин является морфологически сложной многокомпонентной структурой, состоящей из сбалансированных простейших белковых элемен тов, витаминов и других биологически важных комплексов, позволяющих нервным клеткам быстрее восстанавливать свои утраченные функции.
Кортексин содержит низкомолекулярные активные нейропептиды, молекулярный вес которых не превышает 10 000 дальтон, что достаточно для проникновения через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) вследствие чего терапевтический эффект воздействия оказывается гораздо сильнее. Это является несомненным достоинством препарата.
Отсутствие побочных действий и минимальные противопоказания к его применению также играют большую роль, учитывая возраст больных глаукомой и наличие, как правило сопутствующих заболеваний. Кортексин оказывает и опосредованное действие, увеличивая объём кровотока и улучшая кровоснабжение пострадавшего мозгового участка.
Кортексин оказывает нейропротекторное и ноотропное действия, обладает тканеспецифическим многофункциональным действием на кору головного мозга, функциональной нейромодуляцией, нейротрофической и антиок-сидантной активностью (регулирует процессы перекисного окисления липи-дов в клетках головного мозга, снижает образование свободных радикалов, блокирует процессы свободнорадикального окисления).
В основном кортексин применяется в неврологической практике, однако его возможности позволяют использовать его и в офтальмологии. Все вышеперечисленное определило наш выбор кортексина для лечения больных ПОУГ.
