Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Основные формы рефрактерной глаукомы 10
1.2. Лазерные и хирургические методы лечения глаукомы 12
1.3. Основные методы профилактики рубцовой блокады вновь созданных путей оттока ВГЖ
1.3.1. Методы коррекции репаративных процессов в хирургии глаукомы 15
1.3.2. Виды дренажных устройств .17
Глава 2. Пациенты, материалы и методы обследования 31
2.1. Клиническая характеристика пациентов 31
2.2. Методы офтальмологического обследования 34
2.3. Использованные модели дренажей .38
2.4. Виды хирургических вмешательств 41
Глава 3. Изучение эффективности антиглаукомных операций с использованием различных дренажей .48
3.1. Гипотензивная эффективность Ex-PRESS шунта у пациентов с ПОУГ и
артифакией .48
3.1.1. Имплантация Ex-PRESS шунта как стартовое вмешательство 48
3.1.2. Оценка эффективности Ex-PRESS шунта у пациентов с ранее безуспешно оперированной глаукомой .58
3.2. Гипотензивный эффект ксенопласта у пациентов с ранее оперированной
ПОУГ 70
3.3.Гипотензивный эффект дренажа глаутекс 78
3.4.Гипотензивный эффект дренажа iGen .83
3.5.Динамика зрительных функций 86
Заключение 89
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Указатель литературы .
- Основные методы профилактики рубцовой блокады вновь созданных путей оттока ВГЖ
- Виды дренажных устройств
- Методы офтальмологического обследования
- Оценка эффективности Ex-PRESS шунта у пациентов с ранее безуспешно оперированной глаукомой
Основные методы профилактики рубцовой блокады вновь созданных путей оттока ВГЖ
Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в консервативном лечении глаукомы, проблема хирургического лечения этого заболевания сохраняет свою актуальность [8, 9, 15]. В особенности это касается рефрактерной глаукомы [32]. Это понятие объединяет множество разнообразных клинических разновидностей глауком: ранее безуспешно оперированная первичная открытоугольная глаукома, псевдоэкфолиативная и пигментная ОУГ, псевдофакичная, врожденная и юношеская, неоваскулярная, посттравматическая глаукомы и др.
Среди всех форм рефрактерной глаукомы чаще всего встречается ПОУГ ранее многократно и безуспешно оперированная. Как правило, речь идет о продвинутых стадиях заболевания, когда о гипотензивном прогнозе говорят с большой осторожностью. Наиболее частой причиной неуспеха антиглаукомной операции являются не только прогрессирование дистрофических изменений в дренажной системе глаза, но и морфологические изменения в соединительнотканных структурах, что повышает риск рубцевания тканей в зоне оперативного вмешательства [27, 35, 43].
Псевдоэксфолиативная и пигментная глаукома относятся к особо резистентным формам ОУГ. Причиной этого является отложение амилоидоподобного материала на структурах глаза, в том числе в трабекулярном аппарате, впервые описанном в 1923 году Lindberg Y. При пигментной глаукоме, впервые описанной в 1940 году Sugar S., основной причиной повышения ВГД является блокада дренажных путей пигментом.
Псевдофакичная глаукома может развиться после экстракции катаракты, если диагноз глаукомы не был поставлен до этого. В раннем послеоперационном периоде причиной повышения ВГД могут являться остатки вискоэластика в передней камере, продукты асептического воспаления, отек трабекулы, волокна стекловидного тела, выпавшие в переднюю камеру, остатки хрусталиковых масс и др. Одной из причин повышения ВГД в позднем послеоперационном периоде может явиться внекапсульная локализация линзы. Переднекамерная ИОЛ напрямую может повреждать трабекулярную сеть. Однако важно дифференцировать, предшествовала ли глаукома катаракте или является осложнением выполненной экстракции. В этих случаях обращают внимание на данные анамнеза и состояние парного глаза [ 7, 55, 56, 59].
Врожденная глаукома и глаукома молодого возраста возникают в результате аномалий развития плода и могут характеризоваться как изолированным дисгенезом трабекул при отсутствии очевидных аномалий структур глаза или являться синдромом системного заболевания.
Неоваскулярная глаукома связана с образованием фиброваскулярных мембран вследствие хронической ишемии сетчатки, что в свою очередь является нарушением кровообращения и окклюзии ЦВС, пролиферативной диабетической ретинопатии, внутриглазными опухолями и др. Отток внутриглазной жидкости затрудняется из-за блока угла передней камеры фиброваскулярной тканью.
Довольно распространенной формой РГ является посттравматическая глаукома, ассоциированная с проникающими ранениями и контузиями глазного яблока. Обусловлено это развитием грубых анатомических изменений УПК и дренажных путей оттока вследствие как воспаления, так и прямого воздействия травмирующего фактора [21, 57].
Учитывая особо тяжелое течение рефрактерных форм глаукомы, предложена ее классификация по степени рефрактерности [14, 31]. Различают три степени: I степень – далеко зашедшая ПОУГ, псевдоэксфолиативная и пигментная глаукома, глаукома лиц моложе 50 лет, безуспешность операции на парном глазу; II степень – ранее оперированная ПОУГ, псевдофакичная глаукома, юношеская глаукома; III степень – многократно оперированная первичная и вторичная глаукома, неоваскулярная глаукома, увеальная с неоваскуляризацией. Разнообразие форм РГ заставляет искать новые пути лечения с применением различных методик, направленных прежде всего на борьбу с повышенным рубцеванием зоны хирургического вмешательства.
Чаще всего хирургическому лечению предшествует разной степени длительности медикаментозная терапия, а это в свою очередь может повышать риск избыточного рубцевания в раннем послеоперационном периоде по разным причинам, в том числе и токсического действия консервантов [44, 143]. При длительном неконтролируемом консервативном лечении гораздо чаще происходит переход заболевания в последующую более тяжелую стадию. Хирургическое же лечение, особенно на ранних стадиях, может обеспечить более выраженное снижение ВГД и создать реальные условия для стабилизации зрительных функций.
Виды дренажных устройств
Другим подходом в решении вопроса пролонгации гипотензивного эффекта является применение дренажей и дренажных устройств [12, 22, 51, 64]. Первые попытки их использования были предприняты более ста лет назад. В 1886 году французский офтальмолог Wecker D. предложил использовать в качестве дренажа золотую проволоку. Однако большое число осложнений, обусловленных ее дислокацией с частым травмированием структур глаза вынудило офтальмологов отказаться от широкого применения этого метода [158].
Все дренажные устройства можно классифицировать по материалу, из которого они изготовлены, и по их техническим характеристикам. Последние, в свою очередь, можно разделить на две большие группы: устройства, осуществляющие активный отток жидкости из передней камеры: дренажи Molten, Krupin, Schocket, Baerveldt, Ahmet, Ex-PRESS шунт; устройства, препятствующие избыточному рубцеванию (склеро-склеральному и склеро-конъюнктивальному) и обеспечивающие пассивный ток жидкости из передней камеры: ксенопласт, iGen, HealaFlow, Glautex и др.
В зависимости от материала дренажа выделяют: аутотрансплантаты (из тканей пациента), аллотрансплантаты (из тканей донора), ксенотрансплантаты (из тканей животных), эксплантодренажи (из полимерных металлов). Ауто- и аллотрансплантаты обладают высокой биологической совместимостью с тканями глаза человека, не вызывая выраженных воспалительных реакций, и в свое время получили широкое распространение [17, 38, 45, 49, 53]. Однако в связи с их быстрой биодеградацией не удавалось получить длительный гипотензивный эффект. Ксенотрансплантаты вызывали более выраженную асептическую местную реакцию, в связи с чем их применение в ряде случаев было ограничено. Эксплантодренажи используются в широкой практике и в настоящее время. Материалы для их изготовления очень разнообразны: гидрофильная пластмасса, полиэтилен, лавсан, силикон, фторопласт и др.[1, 11, 34, 52, 60, 62, 66].
Волков В.В. провел сравнительный анализ дренажей, изготовленных из силикона, капроновой нити, полиуретановой пленки, фторопласта и получил результаты, свидетельствующие о их преимуществе для достижения максимальной эффективности силиконового дренажа [24, 25].
Венгер Г.Е. изучала применение лавсанового дренажа с алмазоподобным покрытием в сочетании с синустрабекулэктомией при лечении далеко зашедшей глаукомы и получила результаты, свидетельствующие об эффективности и безопасности данного дренажа [20].
Среди устройств, способствующих активному оттоку жидкости из передней камеры, в настоящее время самое широкое распространение получили дренажи Moltenо, Krupin, Schocket, Baerveldt, Ahmet, Ex-PRESS шунт [114, 133].
Клапан Molteno был предложен в 1968 году. Конструктивно дренаж состоит из трубки (внешний диаметр ее 0,63 мм, внутренний 0,3 мм) и акрилового плато (диаметром 13 мм, площадью 135 мм). Предполагалось, что за счет такой конструкции жидкость, оттекая из передней камеры и попадая в такое плато, будет всасываться на большой площади [123]. Изначально был предложен вариант размещения дренажного устройства в области лимба. Но в связи с довольно частым формированием гигантских фильтрационных подушек, нависающих на роговицу, было предложено удлинить трубку, для того чтобы фильтрационная подушка локализовалась выше мест прикрепления прямых мышц в области экватора.
Стойкая выраженная гипотония потребовала модификации технологии имплантации дренажа: экстраокулярный конец трубки стали перетягивать рассасывающимся швом (викрил), что временно препятствовало чрезмерному оттоку [117, 127, 131].
В особо тяжелых клинических случаях используют двуплатные дренажи Molteno [92, 142]. Последние опубликованные данные, представляющие результаты 30-летнего срока наблюдения за пациентами, которым был имплантирован дренаж Molteno, свидетельствуют о высокой эффективности дренажа: лишь в 3% случаев ВГД составило 21мм рт. ст. [86, 124, 125, 155].
Клапан Krupina, предложенный в 1980 году, по конструкции похож на дренаж Molteno, но имеет клапанное устройство. При давлении 12мм рт. ст. происходит открытие клапан, а при давлении 10мм рт. ст. клапан закрывается [73, 91, 150]. Среди осложнений при использовании клапана также отмечают гипотонию в раннем послеоперационном периоде, блокаду трубки клапана; отмечены случаи выпадения трубки из передней камеры и диплопии в послеоперационном периоде [75, 89, 109, 110].
С целью пролонгации гипотензивного эффекта при хирургическом лечении рефрактерной глаукомы в 1982 году Schocket S. в качестве эксплантата использовал силиконовую ленту с желобком [85].
В 1990 году с этой же целью Baerveldt предложил бесклапанный дренаж, состоящий из силиконовой трубки, импрегнированной барием, и овальной пластины, размеры которой могут быть различными (2013 мм, 3214 мм, 3617,5 мм) [88, 115, 116].
В 1993 году Ahmet предложил первое клапанное устройство, представляющее собой силиконовую трубку и полипропиленовый резервуар площадью 184 мм. Клапан, имеющий толщину 0,9 мм и ширину 13 мм, работает на открытие при давлении 8-10 мм рт. ст. [80, 101].
В 2008 Lee E.K. году провел сравнительное исследование влияния имплантированного дренажа Ahmet на эндотелий роговицы. За время наблюдения (12 и 24 мес.) потеря эндотелиальных клеток составила 15,3 и 18,6% соответственно. Потеря клеток была зарегистрирована больше в верхней половине роговицы, где была установлена проксимальная часть дренажной трубки [113].
Методы офтальмологического обследования
Мелкую переднюю камеру и ЦХО наблюдали у 5 пациентов (14,3%). У 2 пациентов (5,7%) после консервативного лечения произошло прилегание оболочек в течение 7 – 10 дней, у 3 пациентов (8,6%) ЦХО сохранялась, несмотря на медикаментозное лечение, что потребовало выполнения склерэктомии для эвакуации субхориоидальной жидкости с восстановлением передней камеры. Гифемы и ЦХО были у пациентов с исходно высоким уровнем офтальмотонуса, страдавших гипертонической болезнью и системным атеросклерозом.
Гипертензия в первые 7 дней после операции, как описывалось ранее, была у 4 пациентов (11,4%). В качестве очевидной причины гипертензии рассматривалось конъюнктивально-склеральное рубцевание в зоне вмешательства. После проведения нидлинга уровень офтальмотонуса у всех этих пациентов нормализовался и оставался на уровне безопасной нормы в течение всего срока наблюдения.
В поздние сроки послеоперационного наблюдения у 5 пациентов (14,3%) произошло повышение ВГД, обусловленное различными причинами. У одной пациентки повышение было обусловлено значительной дислокацией ИОЛ, что привело, как мы считаем, к колебаниям ВГД от 16 до 38 мм рт. ст. После подшивания ИОЛ уровень ВГД составил 26 мм рт. ст. Пациентке был назначен медикаментозный режим, после чего удалось достичь компенсации ВГД.
У 2 пациентов (5,7%) через 3 мес. после антиглаукомной операции было плановое введение ингибитора VEGF – фактора (ранибизумаба) по поводу ВМД, что привело к повышению ВГД до 25 и 29 мм рт. ст. соответственно. Достичь компенсации ВГД удалось применением максимального медикаментозного режима.
У одной пациентки с миопией высокой степени и ранее оперированной отслойкой сетчатки в отдаленные сроки после операции произошла повторная отслойка сетчатки. Пациентке была проведена витрэктомия с введением силиконового масла. Через 1 мес. уровень ВГД повысился до 34 мм рт. ст. Гипотензивный режим не давал желаемого результата, что потребовало повторного хирургического вмешательства. После отсепаровки склерального лоскута фильтрации жидкости из шунта не наблюдалось. Было принято решение об удалении шунта и проведении СТЭ с базальной иридэктомией.
Техника удаления шунта Поскольку Ex-PRESS шунт имеет шпору, острым лезвием производят рассечение склеры от корпуса шунта параллельно лимбу, создавая, таким образом, канал для облегчения высвобождения шпоры. Шунт, захваченный пинцетом (зажимом), продвигают чуть кпереди по направлению к зрачку и производят ротацию таким образом, чтобы шпора была смещена к ранее созданному разрезу склеры. После извлечения Ex-PRESS шунта склеростома остается,выполняя роль фистулы. После чего производят ушивание склерального лоскута и конъюнктивы.
Пациентка А., 66 лет, диагноз: OD – первичная открытоугольная IIВ глаукома, артифакия, синдром «голубых склер» Van der Hoeve, OS – первичная открытоугольная IIА-В глаукома, начальная катаракта, синдром «голубых склер» Van der Hoeve. При поступлении острота зрения OD – 0,3, OS – 0,2; ВГД на OD – 26,1 мм рт. ст., на OS – 16,7 мм рт. ст. (на режиме: OU – тимолол малеат + бринзоламид 2 раза в день + латанопрост на ночь). Пациентке была выполнена операция на правом глазу – имплантация Ex-PRESS шунта. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, и с уровнем ВГД 7,3 мм рт. ст. и сохранившимися зрительными функциями пациентка была выписана на 7-й день после операции. Через 30 дней уровень ВГД на правом глазу составил 9,5 мм рт. ст. (без дополнительной терапии). При повторном осмотре на 60-й день уровень ВГД на OD повысился до 29,3 мм рт. ст., в связи с чем был д важ ды про веден нидлинг и назначен медикаментозный режим. Компенсации ВГД не наступило.
Повторная антиглаукомная операция вызывала опасения дополнительных осложнений, связанных с анатомическими особенностями: значительное истончение склеры и рубцовые изменения конъюнктивы (рис. 19). В связи с этим была выполнена и проведена диодлазерная бесконтактная транссклеральная циклодеструкция, которая привела к снижению ВГД до 11 мм рт. ст. Острота зрения на OD при этом снизилась до 0,2. В течение следующего месяца уровень офтальмотонуса не превышал 18,2 мм рт. ст. без дополнительной терапии. Однако через 30 дней произошло повторное повышение ВГД на OD до 33 мм рт. ст. Биомикроскопически отмечали тенденцию к прорезыванию шунта (рис. 20). Вновь назначенная гипотензивная терапия и повторная бесконтактная ТСЛЦК не привели к снижению ВГД.
Оценка эффективности Ex-PRESS шунта у пациентов с ранее безуспешно оперированной глаукомой
Особенности раневого процесса при антиглаукомных операциях являются мощными факторами, сказывающимися на гипотензивном эффекте хирургического вмешательства. По данным многих авторов, в разные сроки после фистулизирующих операций отмечено повышение внутриглазного давления. Основной причиной этого является рубцовая блокада вновь созданных путей оттока. Существующие профилактические приемы, в основе которых лежат методы медикаментозного воздействия на раневой процесс (применение антиметаболитов) или технологические усовершенствования, не всегда дают желаемый результат.
Одним из направлений, имеющих цель повышение гипотензивной эффективности хирургических вмешательств, является применение дренажей и дренажных устройств.
Работа основана на результатах собственного исследования, касающегося обследования и лечения 157 больных глаукомой (160 глаз). Все пациенты в зависимости от стадии глаукомы, степени ее рефрактерности, перенесенных ранее операций по поводу глаукомы или катаракты были разделены на 5 групп в зависимости от вида имплантируемого дренажа (ExPRESS, ксенопласт, глаутекс, iGen). Всем исследуемым группам пациентов были проведены обследования в соответствии с протоколом. Обследование включало базисные и уточняющие методики. Базисные методы обследования: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, компьютерная периметрия. Уточняющие методики: авторефрактометрия, исследование биомеханических свойств роговицы, оптическая когерентная томография переднего сегмента глаза, определение индивидуальной нормы ВГД. Проведенные клинические исследования гипотензивной эффективности и безопасности четырех различных дренажей нельзя полностью отнести к их сравнительной оценке. Одной из основных задач являлось исследование возможности применения Ex-PRESS мини-шунта в качестве стартового хирургического вмешательства при глаукоме. Предпосылками для этого служили технические характеристики и хирургическая техника имплантации мини-шунта. Стандарты Европейского глаукомного общества в отношении дренажной хирургии свидетельствуют об относительно жестких критериях перехода к этому виду хирургического лечения глаукомы. Тем более представляло интерес оценить возможности Ex-PRESS шунта при одной из клинических разновидностей первичной открытоугольной глаукомы и ее рефрактерной формы – глаукоме в артифакичном глазу. Анатомические особенности угла передней камеры предрасполагают к более безопасному, а следовательно, и эффективному использованию мини-шунта в случае глаукомы в артифакичных глазах, когда допустимая медикаментозная терапия оказывается безуспешной. В сводной таблице 16 представлены основные показатели использованных в работе дренажей. использованный в качестве первого хирургического вмешательства, позволяет получить высокие цифры как абсолютной, так и относительной гипотензивной эффективности. При этом процент таких осложнений, как гифема, ЦХО, был ниже по сравнению с другими группами. Это при том, что Ex-PRESS шунт рассматривается как микросинустрабекулэктомия (операция фистулизирующего типа).
Более низкий гипотензивный эффект у пациентов II группы объясним. Эти пациенты более длительное время получали местную гипотензивную терапию, что само по себе оказывает влияние на репаративные процессы, а также уже перенесли одно или несколько хирургических вмешательств по поводу глаукомы, что изменило анатомо-морфологическую структуру ткани в зоне операции. Но так же как и у пациентов I группы, процент осложнений был ниже по сравнению с больными III, IV и V групп.
В целом, оценивая частоту снижения ВГД для разных типов дренажей, нормированную к количеству пациентов, можно сказать, что максимальное снижение ВГД отмечено в группе с Ex-PRESS шунтом, установленном на стартовом этапе и в большинстве случаев эта цифра составила 28 мм рт. ст. У остальных дренажей эта цифра составляет 21 мм рт. ст. (рис. 40).
