Введение к работе
Актуальность темы.
В настоящее время глаукома является одной из наиболее частых причин развития слепоты и слабовидения. Ежегодно вновь заболевает глаукомой 1 из 1000 человек в возрасте старше 40 лет. Около 5,2 миллионов человек в мире страдает этим заболеванием (Либман Е.С., 2000). И до 20% слепых потеряли свое зрение вследствие глаукомы (Нестеров А.П., 2008).
Несмотря на большое разнообразие медикаментозных препаратов и их высокую гипотензивную эффективность, хирургические способы лечения не уступают своих позиций и остаются наиболее результативными и широко распространенными методами лечения глаукомы (Краснов М.М., 1966-1994; Нестеров А.П., 1982-1999; Еричев В.П.,1996-1999; McHam M.L. et al., 1994; Traverso C.E. et al. 1987-2000; Greve E.L. et al. 1996-2000). Однако с течением времени гипотензивный эффект антиглаукомных операций (АГО) постепенно снижается. Большинство авторов в качестве основной причины этого называют процессы избыточного рубцевания (ИР) тканей глаза в зоне хирургического вмешательства. Рубцовые изменения снижают гипотензивную эффективность хирургически образованных путей оттока и создают условия для повышения офтальмотонуса в послеоперационном периоде. В повторных операциях нуждается до 30% больных.
Определяющую роль в развитии ИР после АГО принадлежит местным трофическим изменениям соединительной ткани дренажной системы глаза и склеры. Эти проявления многообразны. Прежде всего, речь идет о деструкции коллагеновых волокон разной степени выраженности (Шмырева В.Ф., Зиангирова Г.Г., 2007). Местные трофические изменения служат основой развития аутоиммунных процессов, что создает предрасположенность к развитию послеоперационного воспаления, активации коллагенеза и, как следствие этого, грубому рубцеванию вновь созданных путей оттока водянистой влаги после АГО. Кроме того, операционная травма с рассечением хорошо кровоснабжаемых тканей глаза, вызывает процесс асептического воспаления с привлечением в рану макрофагов, которые участвуют в регуляции пролиферативных процессов, активируя деление фибробластов, эпителиальных, эндотелиальных клеток, способствуют ангиогенезу (Лебедев О.И. с соавт., 1989; Ловпаче Д.Н., 2000; Хорошилова-Маслова И.П., Ганковская Л.В., Еричев В.П., 2000; Шмырева В.Ф., 1988; Cordero F.et. al., Khaw P.T. et. al., Chang L.et al., 2000). Активный процесс коллагенеза препятствует формированию желаемого исхода АГО – формированию нежного порозного рубца в зоне раневого канала.
Развитие ИР в зоне операции в 15 – 45 % случаев диктует необходимость разработки действенных мер, направленных на предотвращение блокады хирургически созданных путей оттока новообразованной соединительной тканью (Алексеев В.Н., 1983-1986; Нестеров А.П., Егоров Е.А., Бабушкин А.Э., 1990; Лебедев О.И.,1981-2000; Зуев В.К. с соавт., 2000).
Один из способов борьбы с послеоперационным рубцеванием – это использование цитостатиков, что позволяет влиять непосредственно на процесс образования соединительной ткани. В этой области наибольшее применение в клинической практике получили два препарата: 5-фторурацил (5-ФУ) и митомицин С. Цитостатики используются, как правило, интраоперационно в виде аппликаций на склеральное ложе, либо в виде субконъюнктивальных инъекций в послеоперационном периоде. Однако, несмотря на успех применения этих препаратов (по данным разных авторов от 65,5% до 89%), следует остановиться на побочных действиях антиметаболитов, ограничивающих их широкое распространение в клинической практике (дефекты эпителия и буллезная кератопатия - до 69%, фистула фильтрационной подушки (ФП) – до 36%, прогрессирование катаракты - до 10%, цилиохориоидальная отслойка - до 14%, в более редких случаях - синдром мелкой камеры, расхождение краев конъюнктивальной раны, макулопатия) (Casson R. et al., 2001; Krupin T.H. et al., 1995; Mermoud A. et al., 1993; Song A. et al., 2002; Zacharia P.T. et al., 1993).
Известны попытки улучшить результаты АГО путем профилактики ИР с помощью применения в послеоперационном периоде различных протеолитических ферментов (гиалуронидазы, фибринолизина, коллализина, папаина) в виде инстилляций и субконъюнктивальных инъекций. Назначение ферментных препаратов после оперативного формирования путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) патогенетически обосновано, так как подавляет естественную воспалительную реакцию в зоне вмешательства и, соответственно, снижает интенсивность репаративных процессов, замедляется процесс формирования новообразованной рубцовой ткани, она “размягчается” и увеличивается ее проницаемость для камерной влаги (Киселев Г. А. и соав., 1984; Копущинская Р.Ф. и соав., 1978; Лебедев О.И., 1989; Полунин Г.С., 1989; Старков Г.Л., Савиных В.И., 1979).
Однако, либо по причине необходимости использования больших объемов дорогостоящих ферментных препаратов, либо из-за небольшого количества экспериментальных и клинических данных, либо по причине нестабильности ферментного препарата при парэнтеральном его введении и быстрой его инактивации в организме человека, эти предложения не получили широкого распространения.
Учитывая вышеизложенное, а также тот факт, что в настоящее время отсутствует радикальный метод борьбы с ИР в хирургии глауком, актуальным является поиск веществ, обладающих ингибирующим на репаративную регенерацию действием, а также способствующих рассасыванию уже сформировавшейся рубцовой.
На сегодняшний день в качестве одного из перспективных медикаментов, который может быть использован с этой целью в хирургии глауком, может рассматриваться отечественный препарат лонгидаза. Данное лекарственное средство не применялось ранее в офтальмологии, однако по известным характеристикам препарата можно предположить о его возможной высокой эффективности в противодействии ИР после АГО.
Для того, чтобы можно было перейти к развернутому клиническому изучению данного препарата, особую значимость имеет экспериментальная стадия изучения его действия. Только на основании правильно проведенного доклинического испытания лонгидазы, изучения ее возможных пробочных действий, доказанной эффективности и наличия перспективы получения положительных результатов возможен переход к применению ее в клинике.
Цель исследования: изучить в эксперименте влияние ферментного протеолитического препарата лонгидаза на репаративные процессы в зоне операционной травмы при фильтрующей хирургии, с целью обоснования целесообразности проведения клинических испытаний препарата для уменьшения избыточного рубцевания после антиглаукомных операций.
Задачи исследования:
-
Провести в эксперименте биомикроскопический мониторинг изменений в тканях интактного глаза после субконъюнктивального введения препарата лонгидаза в различных дозах и режимах.
-
Выявить характер гистологических изменений в тканях интактного глаза кролика при субконъюнктивальном введении препарата лонгидаза в различных дозах и режимах.
-
Определить в эксперименте безопасную дозу и схему введения препарата лонгидаза при использовании его в качестве противорубцового средства в послеоперационном периоде после фильтрующих операций.
-
Провести в эксперименте изучение терапевтической эффективности безопасных доз препарата лонгидаза при использовании после фильтрующих операций, сравнить его эффективность и раздражающее воздействие с цитостатическими препаратами.
-
Обосновать целесообразность клинического использования и разработать алгоритм перспективного клинического исследования по применению лонгидазы в послеоперационном периоде после антиглаукомных операций для профилактики избыточного рубцевания в зоне хирургического вмешательства.
Научная новизна. В условиях эксперимента на животных впервые подтверждена безопасность использования и противорубцовая эффективность нового отечественного препарата лонгидаза, при применении его для профилактики и устранения рубцовой блокады вновь созданных путей оттока после фильтрующих операций. Полученные данные открывают возможность для проведения клинического исследования, направленного на повышение эффективности антиглаукомных операций и могут быть использованы как базисные для построения дизайна и алгоритма предстоящего клинического исследования.
Практическая значимость. Полученные результаты позволили вплотную приблизиться к проведению клинических исследований лонгидазы в качестве противорубцового препарата в хирургии глаукомы, что имеет большое практическое значение для повышения эффективности оперативного лечения данного заболевания. Полученные результаты позволяют построить концепцию и определить алгоритм для дальнейшего развернутого клинического эксперимента с расчетом безопасности и эффективности экспериментально обоснованных доз.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Лонгидаза – новый отечественный препарат, экспериментальное изучение которого показало его безопасность по отношению к тканям глаза в рамках исследованных терапевтических доз.
-
По данным проведенного комплексного исследования, лонгидаза обладает противорубцовой эффективностью, влияя на характер репаративных процессов после антиглаукомных операций.
-
Изучение действия лонгидазы на ткани глаза и ее влияния на течение раневого процесса после фильтрующих операции в эксперименте, дает основание для перехода к обоснованному клиническому эксперименту по использованию препарата с целью профилактики избыточного тканевого рубцевания после антиглаукомных операций.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН (Москва, 2013 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 3 из них – в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 107 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 5 таблицами. Список литературы содержит 145 источников (75 отечественных и 70 зарубежных).
