Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 История вопроса 13
1.2 Технические аспекты проведения НКП. Принципы работы и методические подходы 22
1.3 Механизмы действия НКП 35
1.4 Показания и противопоказания к НКП 57
1.5 Клиническая эффективность и безопасность метода 59
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 64
2.1 Отбор больных на НКП 64
2.2 Общая и клиническая характеристика больных 66
2.3 Методы исследования 75
2.4 Статистическая обработка 82
2.5 Методика проведения НКП 83
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 87
3.1 Анализ функционального статуса пациентов 87
3.2. Влияние НКП на гемодинамику и перфузию миокарда 96
3.3 Оценка влияния НКП на сердечно- сосудистые маркеры 119
3.4 Коэффициент эффективности НКП 128
3.5 Качество жизни пациентов 133
3.6 Оценка безопасности лечения НКП 135
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 135
Выводы 153
Практические рекомендации 153
Список литературы 154
- Технические аспекты проведения НКП. Принципы работы и методические подходы
- Клиническая эффективность и безопасность метода
- Влияние НКП на гемодинамику и перфузию миокарда
- Коэффициент эффективности НКП
Введение к работе
. Актуальность темы исследования.
Несмотря на достигнутые за последние десятилетия впечатляющие успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе хирургическими методами, она по-прежнему является основной причиной смертности и инвалидизации населения во всех странах.
По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от сердечно- сосудистых заболеваний погибает более 17 млн. человек, из них от ИБС - более 7 млн. Ожидается, что в 2020 г. ИБС станет причиной смерти более 11 млн. человек ежегодно. Например, в США ежегодно у 5-6 млн. диагностируется ИБС, а одна треть всех смертей в возрасте от 35 до 64 лет обусловлена коронарным атеросклерозом и составляет более 1 млн. Острый инфаркт миокарда только среди лиц 65 лет и старше в США является причиной более 200 000 госпитализаций в год. В странах Европы ИБС - одна из основных причин смерти (около 2 млн. случаев в год). Доля этого заболевания среди причин смерти европейских женщин-22 %, среди мужчин - 21 %. В настоящее время в США инфаркт миокарда (ИМ) ежегодно развивается примерно у 900 тыс. человек, около 225 тыс. из них умирают.
В настоящее время сформировались общепринятые показания к операции прямой реваскуляризации миокарда - аортокоронарное шунтирование (АКШ) и эндоваскулярным процедурам (ЭВП), которые строятся исходя из комплексной оценки клинико-функциональных и анатомических факторов с непременным учетом степени хирургического риска. Несмотря на все успехи хирургического, эндоваскулярного и медикаментозного лечения,
остается категория пациентов, которым операция АКШ или ЭВП
не могут быть выполнены по разным причинам. Прежде всего, это
пациенты с диффузным поражением коронарного русла,
заболеваниями мелких сосудов, а также пациенты, ранее
перенесшие одну или несколько операций прямой
реваскуляризации миокарда и/или процедур баллонной
ангиопластики. Поэтому в настоящее время большую
актуальность приобретает разработка и изучение новых методов
лечения ИБС, таких как: лазерная трансмиокардиальная
реваскуляризация, нейростимуляция (транслюминальная
электрическая стимуляция нервов и стимуляция спинного мозга), разнообразных подходов с использованием факторов роста и клеточных технологий, применение препаратов изменяющих метаболизм миокарда и т.д. Неинвазивным и многообещающим компонентом комплексной терапии ИБС является метод наружной контрпульсации.
Наружная контрпульсация- является неинвазивным, безопасным и атравматичным методом для улучшения перфузии миокарда и уменьшения нагрузки на сердце, может рассматриваться в качестве перспективного в комплексном лечении больных ИБС и СН. Накопленный к настоящему времени опыт применения НКП свидетельствует о возможности эффективного терапевтического использования метода у больных хронической ИБС и СН. Метод может быть выбран для пациентов с тяжелым диффузным поражением коронарного русла при недостаточной эффективности фармакотерапии или для тех, у которых реваскуляризация (в т.ч. повторная) не может быть выполнена или сопряжена с высоким риском (в частности, при сахарном диабете).
Несмотря на имеющиеся по данной тематике сообщения в отечественной и иностранной литературе остаются неизученными патофизиологические механизмы влияния НКП на эндотелий сосудов и организм в целом, что требует проводить дальнейшие исследования механизмов воздействия и эффективности использования курса НКП в комплексном лечении больных с ИБС.
Цель исследования.
Изучить механизмы воздействия и эффективность применения курса наружной контрпульсации в комплексном лечении больных с ИБС, рефрактерной к медикаментозной терапии, в том числе при возврате стенокардии после реваскуляризации миокарда.
Задачи исследования.
-
Оценить клиническую эффективность наружной контрпульсации и возможность использования этого метода у больных ИБС, рефрактерной к медикаментозному лечению, в том числе при возврате стенокардии после реваскуляризации миокарда.
-
Проанализировать воздействие НКП на показатели гемодинамики, перфузии миокарда.
-
Оценить влияние НКП на маркеры эндотелиальной дисфункции (sICAM, sVCAM, sCD 40 лиганд, тромбомодулин, С- реактивный белок, гомоцистеин), фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF), маркер сердечной недостаточности (pro- BNP).
-
Оценить эхокардиографические показатели в ходе проведения курса лечения.
-
Изучить качество жизни пациентов до и после применения курса НКП при помощи опросника SF - 36 (Medical Outcomes Study 36 -Item Short Form Health Survey).
Научная новизна исследования и практическая значимость диссертации.
Наружная контрпульсация- это новый неинвазивный, не
медикаментозный метод лечения ИБС, сведения о котором
ограничиваются в основном зарубежными публикациями. Данная
клиническая работа является первой в нашей стране, в которой
собраны и проанализированы результаты исследований
возможностей метода лечения в группе пациентов с ИБС,
рефрактерной к медикаментозной терапии, в том числе при
возврате стенокардии после реваскуляризации миокарда.
Проведенное исследование показало эффективность и
безопасность применения метода неинвазивного воздействия с помощью механических устройств, его положительное влияние на показатели центральной гемодинамики, клинико-функциональный статус, на маркеры сердечной и сосудистой недостаточности, а также на качество жизни больных с ИБС. Полученные результаты позволят расширить общепринятые показания к применению этой методики.
Работа является частью целевой комплексной темы «Интерактивный подход и рациональное сочетание традиционной сердечно-сосудистой хирургии и новейших технологий в диагностике и лечении патологии сердца и сосудов, в том числе в сочетании с жизнеугрожающими заболеваниями других органов и систем».
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Проведение курса НКП приводит к уменьшению частоты и длительности приступов стенокардии, увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшению ФК стенокардии, снижению
потребности в нитратах, улучшению качества жизни пациентов.
-
Положительное влияние на гемодинамику и перфузию миокарда способствует улучшению сократительной способности миокарда, что дает возможность использования НКП у больных ИБС в сочетании с СН.
-
Проведение курса НКП приводит к положительному влиянию на эндотелиальную функцию, что дает возможность дополнительного использования метода у больных с дисфункцией эндотелия.
-
Увеличение сосудистых факторов роста в результате реакции на лечение, может рассматриваться как положительное про-артериогенное и про-ангиогенное влияние наружной контрпульсации.
5. Проведение курса НКП приводит к положительному
клиническому значению в отношении маркеров сердечно
сосудистой недостаточности.
6. Проведение курса НКП приводит к достоверному улучшению
качества жизни больного по всем 8 параметрам физического и
эмоционального состояния.
Реализация результатов работы. Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практику лечебно-диагностической работы НЦССХ им. А. Н. Бакулева. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в деятельности кардиологических отделений страны. Работа может представлять практический интерес для кардиологов и кардиохирургов.
Материалы работы изложены на:
13, 15 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007,2009 гг.);
11, 13, 16 ежегодных сессиях Научного Центра сердечнососудистых хирургов им. А. Н. Бакулева с конференциями молодых ученых (Москва, 2007, 2009, 2010 гг.);
Итоговая конференция по результатам выполнения мероприятий за 2009 год в рамках приоритетного направления "Живые системы" ФЦП "Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2012 годы" (Москва 2009 г)
Публикации по теме исследования.
Материалы и выводы работы представлены в 10 публикациях (3 статьях в изданиях центральной печати, 7 тезисах).
Структура работы.
Технические аспекты проведения НКП. Принципы работы и методические подходы
Несмотря на впечатляющие результаты MUST- ЕЕСР исследования осталось много неясностей и сомнений. Большинство этих неясных моментов было связано с ролью плацебо в данном исследовании, а также с компонентом тренировки. Затем были опубликованы дополнительные исследования, которые добавили много нового.
В 2000 году Urano и соавторы исследовали влияние НКП на переносимость физических нагрузок, ишемию миокарда и диастолическое наполнение левого желудочка (172). Выявлено значительное улучшение толерантности к физическим нагрузкам и уменьшение времени до развития депрессии сегмента ST. Отмечалось уменьшение стресс - индуцированного дефекта перфузии по результатам сцинтиграфии с 201 таллием (р 0,01) (119). Изменения в стойких дефектах перфузии не отмечалось.
В 2001 году Masuda и соавторы исследовали влияние НКП на ишемию миокарда у 11 пациентов с хронической стабильной стенокардией I, II, III ФК с одно - {1}, двух- {7} и трехсосудистым {3} поражением коронарных артерий, но у всех пациентов было стенозировано ПНА. Позитронно- эмиссионная томография в покое выявила статистически значимое увеличение перфузии после курса терапии НКП по всей поверхности миокарда и на отдельных его участках. После окончания курса терапии НКП в пробе с дипиридамолом выявили статистически значимое улучшение перфузии миокарда на пике нагрузки в области передней стенки левого желудочка (30). Таким образом, авторы сделали вывод о том, что НКП увеличивает развитие коллатеральных кровеносных сосудов. Также в данном исследовании отмечено увеличение времени до развития снижения сегмента ST на 1 мм. Однако двойное произведение существенно не изменялось. Проводилось исследование уровня оксида азота до, и после лечения НКП. После курса терапии НКП его уровень значимо увеличивался. Авторы выдвинули гипотезу, что НКП инициирует экспрессию генов синтазы оксида азота - фермента эндотелия сосудов. Увеличение уровня оксида азота улучшает коронарную эндотелиальную функцию, свою очередь, способствуя их расширению. Кроме того, улучшение эндотелиальной функции в периферических артериях ведет к снижению периферической сопротивляемости сосудов.
Одно из них, исследование опубликовано в 2001 году, выполнено с применением сцинтиграфии с Талием до и после НКП. После терапии НКП все нагрузочные параметры улучшились. Позитронно- эмиссионная томография так же показала уменьшение количества преходящих перфузионных дефектов, вызванных физической нагрузкой, а также улучшение диастолической функции ЛЖ.
Другим крупным исследованием явилось IEPR (Internation ЕЕСР Patient Registiy), в котором было проведено изучение возможностей НКП у больных ИБС и сердечной недостаточностью (98). Данное исследование, включавшее 1957 больных ИБС (из них 548 с СН) было закончено в 2001 году. Наиболее выраженный эффект был отмечен у больных с ИБС и без СН, у пациентов с ИБС с СН эффективность НКП оказалась ниже (98).
В России первое клиническое изучение эффективности и безопасности метода наружной контрпульсации при лечении больных ИБС было начато в сентябре 2003 года и завершено в 2006 году в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Байрамуковой М.Х. под руководством академика РАМН Л. А. Бокерия и к.м.н. М.Л.Ермоленко. Испытания были проведены на модели TS3 Кардио-терапевтического комплекса ЕЕСР Therapy System (Vasomedical Inc., США). Параллельно аналогичное исследование проведено в НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. На основании результатов проведенных клинических испытаний, а также на основании всех необходимых экспертиз, Министерство Здравоохранения и Социального развития РФ зарегистрировало указанный комплекс и рекомендовало к внедрению в широкую кардиологическую практику лечебного метода усиленной НКП у больных ИБС и СН. К настоящему времени пролечено более 20 тысяч пациентов, опубликовано более 200 статей в ведущих кардиологических изданиях, проводятся сателитные симпозиумы на крупнейших кардиологических научных форумах. В 2003 году НКП рекомендовала Американской ассоциацией кардиологов, как потенциальная терапия рефрактерной стенокардии по II b классу показаний (75), a FDA одобрена ещё в 1995 году. В мае 2006 года состоялся первый международный симпозиум по наружной контрпульсации; в декабре того же года - первый сателитный симпозиум в рамках 1-го Общероссийского конгресса ОССН с участием американских коллег. Отечественный опыт применения НКП соответствует международному, в полной мере солидаризируясь и даже дополняя результаты наиболее крупных многоцентровых исследований "MUST-ЕЕСР" {МСР" {Multicenter stlticenter study of enhanced externaudy of enhanced external counterpulsapulsation} и " PEECH" {Pr" PEECH" {Prospective Evaluation of EECP in Congive Evaluation of EECP in Congestive Heart Failure}. На данный момент в США используется более 1000 аппаратов НКП. Почти в 50 странах мира эта методика признана и используется для лечения пациентов.
Полученные данные показывают, что НКП может оказывать клинический эффект через реализацию различных механизмов, включая улучшение эндотелиальной функции, стимуляцию процессов ангиогенеза, усиления функции левого желудочка и периферических эффектов, схожих с теми, что наблюдаются при постоянной физической нагрузке. Предполагается, что улучшение перфузии связано в первую очередь не с изменением потребности миокарда в кислороде, а напрямую связано с активацией процессов ангиогенеза и положительным влиянием на эндотелиальную функцию. Результаты работ свидетельствуют о том, что в ответ на НКП увеличивается выработка оксида азота, повышается уровни сосудистых эндотелиальных факторов роста, снижаются уровни эндотелина-1 и натрийуретических пептидов, что означает значимое улучшение эндотелиальной функции и снижение нейрогуморальной активации. При этом НКП демонстрирует продолжительное положительное воздействие у пациентов с ИБС, сохраняющееся длительно после окончания процедур.
На основании проведенных исследований, можно сделать некоторые выводы. Во-первых, при использовании НКП отмечается стабильное снижение случаев стенокардии- приблизительно 70%. Во-вторых, отмечается снижение класса стенокардии после семи недель лечения. Также наблюдается увеличение времени до развития ишемии при нагрузке, увеличение уровня переносимой физической нагрузке и уменьшение преходящих дефектов перфузии. Для определения того, на самом ли деле ишемические дефекты снижаются, и в какой мере, необходимо проведение большего числа исследований с радионуклидной перфузионной сцинтиграфией. НКП также способствует улучшению качества жизни. Требуются новые исследования по применению НКП, включая рандомизированные исследования, для решения некоторых нерешенных вопросов, таких как механизм действия НКП, расширенное лечение и отбор пациентов, которые получат наибольшую пользу от НКП. Дальнейшие исследования позволят более широко использовать уже имеющийся положительный опыт.
Клиническая эффективность и безопасность метода
Гомоцистеин ускоряет развитие атеросклероза, по крайней мере, с помощью трех основных эффектов: токсическое действие эпителия сосудов, усиление адгезии тромбоцитов, неблагоприятные воздействия на факторы свертывания крови. Повышение концентрации гомоцистеина в плазме крови оказывает повреждающее действие, как на стенку сосудов, так и на систему свертывания крови, создавая условия для атеросклеротических изменений в сосудах тромбообразования. В последние годы на основании результатов проведенных клинических и эпидемиологических исследований установлена взаимосвязь между уровнем гомоцистеина в плазме крови и развитием ИБС и мозговых инсультов. При возрастании уровня гомоцистеина в плазме крови увеличивается риск развития атеросклероза сосудов сердца, головного мозга и периферических сосудов. Повышение концентрации гомоцистеина на 5 мкмоль/л приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов сердца на 80% у женщин и на 60% у мужчин. Согласно данным О. Nygard и соавторов (1997г.), полученном при проспективном исследовании пациентов с ИБС, уровень смертности от сердечной недостаточности выше у больных с гипергомоцистениемией. Таким образом, раннее выявление повышения гомоцистеина в крови ведет к своевременному и правильному ведению пациентов с сердечно- сосудистыми заболеваниями.
В исследованиях in vitro и на животных было показано, что поверхностная мембрана эндотелиальных и гладких мышечных клеток содержит молекулы межклеточной адгезии; при стимуляции цитокинами, тромбином и окисленным холестерином липопротеинов низкой плотности эти молекулы действуют как рецепторы для моноцитов. Они могут также играть важную роль в миграции моноцитов через сосудистый эндотелий. В атеросклеротических бляшках были выявлены многие цитокины, имеющие большое значение для регуляции не только этого местного воспалительного процесса, но и факторов свертывания крови (36), пролиферации гладких мышечных клеток, синтеза коллагена, активации эндотелиальных клеток (123), захвата макрофагами окисленного холестерина липопротеинов низкой плотности и превращения макрофагов в пенистые клетки.
Хотя данные фундаментальных исследований указывают на несомненную роль воспаления в развитии атеросклероза, результаты эпидемиологических исследований только начали появляться. По одной из гипотез, выдвинутой в ходе этих исследований, местный воспалительный процесс, возникающий при наличии атеросклероза или острой ишемии миокарда в анамнезе, несколько отличается от воспаления, развивающегося в их отсутствие. В рамках исследования Physicians Health Study P.M. Ridker et al. спланировали и провели два сравнительно небольших исследования случай—контроль. В первом из них авторы попытались выявить возможную связь между высокой концентрацией sICAM-1 и повышенным риском развития ИМ, во втором — связь между концентрацией СРБ (системного маркера воспаления) и развитием атеросклеротического поражения периферических артерий. Показано, что в США у мужчин-врачей с высокой концентрацией sICAM-1 в крови повышен риск развития ИМ; аналогичная связь выявлена между концентрацией СРБ и атеросклерозом периферических артерий.
Результаты этих исследований можно расценивать как интересные предварительные доказательства роли воспаления в возникновении и дальнейшем развитии атеросклероза; возможно, определение концентрации sIC AM-1 и СРБ поможет выявлять лиц, с повышенным риском атеросклеротических поражений. Авторы предполагают, что вещества, способные блокировать клеточную адгезию и миграцию моноцитов в артериальную стенку, будут иметь терапевтическое значение. Методика определения концентрации sICAM-1 пока малодоступна, но самое главное заключается в том, что никакие новые методы исследования не могут в корне изменить традиционный подход к проблеме атеросклероза, для этого необходимо сначала провести успешные клинические испытания новых способов профилактики и лечения. Пока не появятся результаты таких испытаний, больным следует рекомендовать отказ от курения, лечение артериальной гипертонии и коррекцию гиперхолестеринемии.
VCAM-1 обладает относительно селективной лейкоцитарной адгезией, обеспечивая накопление мононуклеарных клеток в процессе смены острой фазы воспаления хронической. Показана определенная роль VCAM-1 в развитии атеросклероза.
Молекула СБ40-лиганд (CD40L или CD 154) принадлежит к семейству TNF. sCD40L имеет прогностическое значение у больных с различными формами ИБС. Так, у больных с ИБС при высоком уровне sCD40L ( 1,5 нг/мл) риск развития ИМ был существенно выше, по сравнению с больными ИБС с уровнем 1,5 нг/мл. Показано достоверное увеличение sCD40L у больных с ИМ и нестабильной стенокардией по сравнению с больными стабильной стенокардией напряжения и здоровыми лицами. Есть данные, свидетельствующие о повышенных концентрациях sCD40L у больных сахарным диабетом (СД), гиперхолестеринемией, острой ишемией мозга, у курильщиков, а также у пациентов с первичной и вторичной лёгочной гипертензией. Повышение уровня sCD40L является фактором риска ССЗ и связано с неблагоприятным прогнозом у больных ИБС.
Lawson W et. al., в ряде исследований обнаружили, что НКП также как и физические упражнения, вызывает уменьшение периферического сосудистого сопротивления, оказывает «тренирующий эффект» (96). У пациентов при выполнении максимального нагрузочного теста после курса НКП наблюдалось значительное повышение толерантности к физической нагрузке, в то время как двойное произведение на пике нагрузки не изменялось, в основном за счет уменьшения максимального АД. Похожие результаты были получены и в более поздних работах с использованием позитронной эмиссионной томографии и радионуклидных методов исследования (118,160). Эти данные предполагают важность, как улучшения перфузии миокарда, так и снижения периферического сопротивления в достижении положительных клинических эффектов НКП. Периферические эффекты могут быть особенно важными для симптоматического улучшения, наблюдаемого у пациентов без свидетельства об усилении перфузии миокарда после лечения. Свою роль в позитивных эффектах НКП может играть повышение фибринолитической активности крови. По данным В.А. Люсова и соавт. (15) НКП изменяет реологические свойства крови, которые выражаются в снижении вязкости крови за счет увеличения деформируемости эритроцитов, уменьшении концентрации фибриногена в сыворотке. Таким образом, потенциально полезными при ХСН эффектами НКП являются: - уменьшение выраженности связанной с ишемией миокарда дисфункции ЛЖ в связи с активацией процессов ангиогенеза, развитием коллатеральной сети (57,69,120); - улучшение эндотелиальной функции и нормализация вазомоторного тонуса (60, 139); - уменьшение нейрогуморальной активации (92,184); - прямое гемодинамическое влияние на пост- и пренагрузку, коронарный кровоток и сердечный выброс, систолическая разгрузка сердца; периферический эффект (7,8,57).
Влияние НКП на гемодинамику и перфузию миокарда
Стандартная терапия пациентов с симптоматичной ИБС в настоящее время включает фармакологическое лечение ф- адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты и т.д.), чрескожное коронарное вмешательство, и хирургическую реваскуляризацию. Ограничения каждой из этих стратегий включают связанные с процедурами смертность и заболеваемость, побочные действия лекарственных средств, рестенозы после чрескожных вмешательств и время- зависимую недостаточность шунтов, после операции аортокор он арного шунтирования. И хотя большинству пациентов показано проведение медикаментозной терапии, у многих из них не наблюдается полного исчезновения симптомов болезни, только при использовании лекарств. К тому же, наблюдается рост числа пациентов, которые не подходят для традиционных процедур реваскуляризации. Тяжелое поражение дистальных отделов коронарного русла ограничивает возможность реваскуляризации. Среди пациентов, перенесших операцию реваскуляризации и нуждающихся в повторных процедурах, смертность и заболеваемость, связанные с повторными процедурами, значительно выше, что зачастую служит причиной для исключения их из кандидатов на повторные процедуры реваскуляризации. Поэтому у этих пациентов не наблюдается оптимального купирования симптомов болезни.
Альтернативным методом лечения ИБС при невозможности проведения АКШ и ТЛБАП является трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Однако ТМЛР - инвазивная методика, кроме того, обязательным условием проведения этой процедуры является наличие жизнеспособного миокарда в зоне лазерного воздействия.
Недавно терапевтические возможности были расширены, возможностями чрескожной электрической стимуляции нервов, также были применены разнообразные терапевтические подходы, включающие использование факторов роста. Много новых -приборов используются инвазивно, что связано со значительным риском появления осложнений. Неинвазивность, доступность, безопасность, возможность его использования в амбулаторных условиях выгодно отличают НКП от других методов реваскуляризации миокарда.
Bonetti P.O. и соавт. (57) описали случай полного купирования приступов стенокардии НКП у молодой женщины с изолированной эндотелиальной дисфункцией коронарных артерий, когда все остальные методы лечения оказались безуспешны. В таких случаях НКП может оказаться методом выбора.
Международный опыт применения НКП свидетельствует о существенном пересмотре показаний и противопоказаний к использованию метода в медицинской практике. На сегодняшний день методика признается показанной у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом (СД) II типа или почечной недостаточностью. У этих больных особенно высок риск осложнений после коронарной реваскуляризации. Для них методом выбора может стать наружная контрпульсация. К такому выводу пришли Linnemeier G с соавторами (112), применив НКП у 665 больных сахарным диабетом 2 типа. У 86% пациентов страдающих СД ранее была выполнена реваскуляризация миокарда, и у большинства этих больных было невозможно проведение повторной операции. Сразу по завершении процедур НКП у 69% пациентов было отмечено улучшение класса стенокардии как минимум на 1 ФК, а через год улучшение симптоматики имело место у 72% больных ИБС с СД.
Высок оптимизм исследователей и в отношении применения метода при остром инфаркте миокарда и остром коронарном синдроме. На начальном этапе применения НКП при острой ишемии миокарда попытки ряда исследователей привели к заключению, что повышение преднагрузки, вызываемое НКП, могло усугубить застой в легких у пациентов с острой ишемией (25,168) в то время как, отмечалась стабилизация гемодинамики и уменьшение тяжести ишемии (24,39,112). Taguchi I с соавторами (169) изучили взаимосвязь гемодинамических эффектов НКП с нейрогуморальными факторами у больных с острым ИМ. Обнаружено значительное увеличение концентрации ПНУЛ в крови на 15-ой минуте после начала сеанса НКП, сопровождающееся увеличением ДПП и ДЗЛА, что говорит о повышении нагрузки на предсердия из-за увеличения венозного возврата при НКП. Но к концу процедуры эти показатели снижались до исходного уровня. Кроме того, НКП повышает СИ, не изменяя ЧСС. Авторы считают, что в основе изменения функции ЛЖ лежит увеличение объема мочи вследствие повышения почечного кровотока, вызванного увеличением венозного возврата, наряду с воздействием на сердечный выброс, а также прямого диуретического и сосудорасширяющего действия ПНУП. Такой прогностически неблагоприятной фактор как МНУП, свидетельствующий о повышении нагрузки на левый желудочек, не изменялся в течение всей процедуры. Не произошло и значительных изменений в концентрации таких нейрогуморальных факторов как допамин, норадреналин, ренин и альдостерон, увеличение которых указывало бы на ухудшение функции ЛЖ. Эта работа внесла значительный вклад в объяснение механизмов влияния НКП и показала, что НКП лучше, чем ВАБКП увеличивает МО, вызывает большее диастолическое усиление и может быть эффективна при лечении пациентов с острым инфарктом миокарда. Обладая преимуществами перед ВАБК (неинвазивность метода, при котором отсутствует риск кровотечения или инфекции), метод НКП может быть немедленно применен у больных с острым коронарным синдромом, а также с острой окклюзией после интервенционного вмешательства (АКШ, ТЛБАП) (168,169). В настоящее время разрабатываются мобильные аппараты НКП для этих целей, а также рассматривается вопрос последовательного использования ВАКП и НКП при кардиогенном шоке (97).
В основе гемодинамического влияния НКП лежит повышение перфузионного давления в коронарных артериях в диастолу и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы левого желудочка. Это обеспечивается повышением диастолического давления в аорте в результате ретроградного артериального кровотока, вызываемого быстрым нагнетанием воздуха в три группы пневматических манжет, обернутых вокруг нижних конечностей пациента. Мгновенное выпускание воздуха из манжет в начале систолы левого желудочка приводит к быстрому снижению периферического сосудистого сопротивления, что существенно разгружает левый желудочек. В отличие от внутриаортальной баллонной контрпульсации, НКП также усиливает венозный возврат крови, в дальнейшем способствуя увеличению сердечного выброса. Эти гемодинамические эффекты приводят к увеличению кровотока во множественных сосудистых ложах, включая и коронарные артерии.
Благоприятные клинические эффекты НКП, обусловленные увеличением миокардиального кровотока и улучшением сократительной функции миокарда, изучены во многих исследованиях, которые показали: уменьшение количества приступов стенокардии (30,46,49,95,96,98,107,159) и потребности в нитратах (30,46,49,95,96,9,124); повышение толерантности к физическим нагрузкам (30,46,108,119,120,160,172); увеличение времени развития стресс индуцированной депрессии ST- сегмента, сопровождающееся уменьшением дефекта перфузии миокарда (95,96,99,108,119,120,160,172).
Коэффициент эффективности НКП
Результаты данного исследования демонстрируют, что НКП является эффективным способом вмешательства для снижения уровней гомоцистеина в плазме крови, которое происходит параллельно уменьшению симптомов стенокардии.
Воспаление и тромбоз играют важную роль в патогенезе различных сердечно-сосудистых заболеваний. Связь развития атеросклероза и острого коронарного синдрома является двусторонней. Одним из механизмов, связывающих воспаление и тромбообразование, является активация сигнальной системы CD40/CD40L (29,86). В исследованиях последних лет изучалось диагностическое и прогностическое значения sCD40L у больных ИБС. Было показано достоверное увеличение уровней sCD40L у больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией по сравнению с больными стабильной стенокардией напряжения и здоровыми лицами. СО40-лиганд (CD40L или CD 154) принадлежит к семейству TNF. sCD40L имеет прогностическое значение у больных с различными формами ИБС. Так, у больных с ИБС при высоком уровне sCD40L ( 1,5 нг/мл) риск развития ИМ был существенно выше, по сравнению с больными ИБС с уровнем 1,5 нг/мл (см. рис.4). Показано достоверное увеличение sCD40L у больных с ИМ и нестабильной стенокардией по сравнению с больными стабильной стенокардией напряжения и здоровыми лицами. Повышение уровней sCD40L в плазме связано с развитием рестеноза после баллонной ангиопластики коронарных артерий. sCD40L можно рассматривать, как маркер воспаления и тромбообразования одновременно, а повышение его уровня является фактором риска ССЗ и связано с неблагоприятным прогнозом у больных ИБС ( 29,86).
Данное исследование является одним из первых исследований влияний НКП на уровень у sCD40L больных с рефрактерной стенокардией. Наши данные показывают, что НКП оказывает противовоспалительный эффект у больных стенокардией и приводит к значительному снижению уровня sCD40L в плазме крови. Высокие уровни sCD40L в плазме крови являются предикторами будущих неблагоприятных событий. Таким образом, наблюдаемое в данном исследовании снижение воспаления может иметь клиническое значение для снижения риска развития неблагоприятных событий у данной группы больных.
Тромбомодулин значительно снижен при некоторых заболеваниях, таких как атеросклероз, что может увеличивать свёртываемость крови и повышать риск тромбоза (35,56,64,73). Повышенная концентрация циркулирующего тромбомодулина указывает на повреждение сосудистой стенки (например, вызванное воспалением). Повышение его уровня может ожидаться при ДВС-синдроме, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), диабетической микроангиопатии, после тромболитической терапии инфаркта миокарда. При обострении ишемической болезни сердца (при нестабильной стенокардии) происходят и изменения в системе тромбин-тромбомодулин, то есть антитромботические свойства эндотелия меняются во всем организме (35,56,64,73). Если при стабильном течении ИБС тромбомодулин хорошо удаляет тромбин, то обострение болезни сопровождается заметным высоко достоверным - изменением реакции на противоположную. Результаты нашего исследования демонстрируют положительную динамику в снижении уровня тромбомодулина, и показывают еще один противовоспалительный эффект может помочь объяснить механизм уменьшения симптомов после сеансов НКП.
Косвенным доказательством положительного эффекта НКП на эндотелиальную функцию является наблюдение, касающееся того, что уровень диастолического усиления, или отношения эффективности, имеют тенденцию к повышению в течение терапии (159, 108). Значение отношения эффективности, достигнутого во время НКП, зависит не только от факторов, касающихся устройств, таких как компрессионное давление в манжетах и временной последовательности инфляции/дефляции, но и от индивидуальных показателей пациента, включая артериальную упругость. Увеличение артериальной упругости ведет к увеличению систолического давления, а, следовательно, уменьшает соотношение эффективности. На упругость артериальной стенки влияет функциональный статус артериальных стенок, включая биоаккумулирование вырабатываемого эндотелием NO. На самом деле, эндотелиальная дисфункция связана с повышенной артериальной упругостью. Таким образом, можно предположить, что улучшение соотношения эффективности во время проведения НКП отражает улучшение эндотелиальной функции. Наряду с данной гипотезой, данные нашего исследования показывают, что у больных, у которых соотношение эффективности улучшается во время лечения, также наблюдается и значительное уменьшение класса стенокардии после лечения. Этот факт подтверждает точку зрения, что улучшение эндотелиальной функции на самом деле может способствовать положительным клиническим результатам, наблюдаемым при применении НКП.
Кроме того, терапия НКП может привести и, к так называемому, " тренирующему эффекту" в результате снижения периферического сосудистого сопротивления, аналогичному физическим упражнениям. Широко известно, что регулярные физические упражнения улучшают эндотелиальную функцию за счет повышения кровообращения и напряжения сдвига, что в свою очередь увеличивает е NOS/ NO метаболизм. В данном аспекте механизм НКП подобен физическим упражнениям. Так как большинство кардиологических пациентов не могут делать физические упражнения в достаточной мере для того, чтобы достигнуть подобного уровня увеличения артериального напряжения сдвига, то НКП может помочь обеспечить защиту сосудов, подобную интенсивным физическим упражнениям.
Необходимо обратить внимание на то, что курсовое лечение НКП было предложено больным с рефрактерной ХСН и устойчивой стенокардией, сохраняющимися признаками ишемии миокарда несмотря на оптимальное медикаментозное лечение. Большинство из них имели критическое (трехсосудистое) поражение коронарного русла, перенесли инфаркт миокарда, в том числе повторный с развитием явлений СН, и ранее прошли этап реваскуляризации (АКШ и/или ТЛБАП). У многих пациентов проведение оперативного лечения было невозможно в связи с крайне высоким риском и единственно возможным выходом оказалось проведение курса НКП, что увенчалось успехом. Следует особо отметить, что процедуры хорошо переносились больными, в ходе и после проведения лечения не было отмечено каких-либо серьезных побочных и нежелательных эффектов. Период наблюдения за больными, прошедшими лечение методом НКП, составил 3-4 года, все больные к настоящему времени живы. По результатам контрольного обследования через 1 год после курса НКП большинство пациентов продемонстрировали сохранение ранее достигнутого клинико гемодинамического эффекта и функционального статуса. У 3 больных в связи с недостаточным эффектом принято решение о проведении повторного курса процедур НКП. Необходимо отметить, что, как требовали условия проведения исследования, медикаментозная терапия в течение курса оставалась неизменной. Однако в виду того, что в результате проведенного лечения отмечалось уменьшение количества приступов стенокардии, снижение АД и ЧСС, нам пришлось снизить дозы, а в некоторых случаях и отменить антиангинальные и гипотензивные препараты у большинства больных.
