Введение к работе
Актуальность проблемы
Рост заболеваемости злокачественными опухолями, а также своеобразие и особенности опухолевого процесса у детей привели к развитию новой науки детской онкологии. В офтальмологии выделилась офтальмоонкология, в том числе и детская. Организация офтальмоонкологической службы и специальных центров связана со специфичностью течения опухолевых процессов у детей, первичным обращением больных к офтальмологам, применением специальных диагностических методик для выявления этой сложной патологии органа зрения.
Важность изучения проблемы ретинобластомы подтверждена и созданием в 1989-1991 г.г. специальной международной группы по изучению ретинобластомы RISC с центром в Филадельфии (США), куда вошли два специалиста из нашей страны (проф.А.Ф.Бровкина и к.м.н. С.В.Саакян).
Ретинобластома (РБ) - единственная злокачественная опухоль сетчатки, встречающаяся в детском возрасте. В последние десятилетия частота РБ увеличилась 1:34 000 до 1:15 000-1:20 000 новорожденных (Пантелеева О.Г, 1997; Телеуова Т.С.,1997; Malkani.I.,1993; Mateu E.,1997; Shields C.,2001). В последние 10 лет наблюдается не только рост заболеваемости, но и увеличение частоты билатеральных форм с мультицентричным ростом опухоли (Bechrakis N., 1998; Goddard А., 1999; Mohney В., 1998). Отмечена тенденция к "повзрослению" РБ: увеличивается число детей старше 5 лет, страдающих РБ (Бровкина А.Ф.,2002; Shields J., 1993)
Несмотря на множество публикаций, посвященных РБ, многие вопросы остаются дискутабельными и неразрешенными (Abramson D.,1998; Desjardins L.,2001; Kingston J.,1996, 2001). Нет единого мнения о факторах, влияющих на развитие, клиническое течение и эффективность лечения РБ. Данные о росте заболеваемости в регионах с повышенной радиоактивностью и индустриально развитых зонах разноречивы. По данным разных авторов, РБ
одинаково часто поражает как мальчиков, так и девочек (Ковалевский Е.И., 1985; Пантелеева О.Г., 1997; Malkani I., 1993) с небольшим преобладанием мальчиков при спорадических формах опухоли. Зарубежные авторы не отмечают особых различий в расовой принадлежности больных, эндемичности по различным регионам и населенным пунктам (Brinkert A.et al,1998; Tan N., 1997).
Ретинобластома поражает в основном детей в возрасте от 0 до 5 лет жизни. Несмотря на то, что в последние годы появились сообщения о развитии РБ у детей старше 5 лет, особенности течения опухоли у них описаны недостаточно четко. Оказалось, что увеличивается как число заболевших в старшем возрасте, так и частота врожденных и далекозашедших форм болезни (Abramson D., 1998 Koraszevska В, 1993). А между тем, все еще отсутствуют методы ранней диагностики опухоли.
К сожалению, в последние годы утрачены те навыки и организационные достижения, которые использовались ранее при обследовании новорожденных в роддомах и поликлиниках. Офтальмопедиатры не осматривают новорожденных в роддомах, а в поликлиниках часто пренебрегают жалобами родителей на косоглазие и даже свечение зрачка у ребенка. В результате потери времени дети попадают в специализированные клиники на далеко зашедших стадиях заболевания, что ограничивает выбор методов лечения и делает невозможными органосохранные операции. Отсутствуют программа обследования детей и критерии, позволяющие выявить группы риска по РБ, методы ее профилактики и ранней диагностики.
В последние годы появились новые цитостатики, позволяющие разрушить первичный очаг внутри глаза, но сведения о применяемых дозах и протоколах разноречивы, не выработана схема органосохраняющего лечения при больших и мультицентричных опухолях (Doz F., 1995; Shields С.,1996; Duffull S.,1997; Namouni F.5 1997; Di Felice V., 1998;). Нет должного внимания к социальной реабилитации детей, выживших после лечения. Столь
противоречивые и неполные данные объясняются отсутствием
достаточного клинического материала и комплексных
многоцентровых исследований, необходимых для выработки обоснованной тактики обследования, лечения и реабилитации больных РБ.
Все вышеперечисленное подчеркивает актуальность и целесообразность исследований по данной проблеме.
Цель исследования: разработать программу
дифференцированного обследования и рациональной тактики лечения детей с различными формами РБ с применением высокоэффективных методик и новых технологий для повышения эффективности лечения.
Задачи
1. Изучить частоту и некоторые закономерности
распространения РБ в разных регионах России.
2. На основании многофакторного молекулярно-генетического
обследования больных с РБ и их родственников, изучения
операционного материала определить спектр и характеристику
генетических и эпигенетических нарушений и их роль в патогенезе
РБ. Определить роль кооперативного взаимодействия генов RB-1 и
pl6/CDKN2A в возникновении РБ.
3. Разработать ДНК-протокол с целью выявления групп
высокого риска по ретинобластоме, прогнозирования течения
заболевания и рождения здорового потомства.
4. Изучить особенности клинической картины в зависимости от
возраста ребенка, формы и стадии ретинобластомы и факторов,
осложняющих течение опухоли.
5. На основании клинико-лабораторного анализа провести
сравнительную оценку информативности методов ранней и
дифференцированной диагностики РБ, определить роль и
последовательность их использования. Разработать протокол
обследования больных РБ с применением современных методов визуализации.
6. Оптимизировать тактику комбинированной и сочетанной терапии, включающей методы местного и общего воздействия на опухоль с учетом формы и характера роста опухоли, стадии ее распространения и определить критерии отбора больных для органосохраняющего лечения. Разработать новую схему неадъювантной химиотерапии с использованием карбоплатина, обеспечивающую выполнение органосохраняющих операций.
Работа была начата в 1994 г., итог подведен в 2001 г. Средние сроки наблюдения составили 61,8+1,8 мес.
Научная новизна
Доказана высокая частота ретинобластомы у детей среди внутриглазных опухолей органа зрения, их поздняя диагностика по территории нашей страны.
Выявлены новые механизмы образования опухоли.
Установлено, что развитие ретинобластомы происходит не только в результате структурных, но и функциональных повреждений гена RB1. Это приводит к образованию функционально неполноценного белка, что, в свою очередь вызывает нарушение регуляции клеточного цикла и злокачественную трансформацию клетки.
Выявлено 47 мутаций в различных экзонах и интронных областях гена RB1, при этом 24 мутации описаны впервые в мире.
Впервые показана роль аномального метилирования регуляторных областей генов-супрессоров в опухолевой трансформации клетки.
Впервые показано метилирование гена RB1 не только в опухоли, но и в геномной ДНК из лимфоцитов периферической крови.
Впервые выявлено значение других генов, а именно pl6/CDKN2A в возникновении РБ.
Показано, что исследование структурных изменений в случае
семейной и/или двусторонней ретинобластомы можно проводить на
ДНК из лимфоцитов периферической крови пациентов с РБ и их
близких родственников. Разработана мультиплексная
метилчувствительная ПЦР для совместной оценки статуса метилирования промоторных районов генов RB1 и pl6/CDKN2A.
Разработанный ДНК-протокол позволил не только подтвердить диагноз РБ в 95% случаев, но и выявить терминальную мутацию у 23,6% больных со спорадической формой заболевания. На основании предложенного протокола определены группы высокого риска по наследственной патологии, которым необходимо углубленное молекулярно-генетическое обследование с целью профилактики рождения больного ребенка.
Уточнены особенности 3 клинических форм РБ и их частота. Установлено, что экзофитный рост наблюдается в 22% случаев и проявляется повышением внутриглазного давления, отслойкой сетчатки, ранним прорастанием хориоидеи.
Наиболее характерными признаками эндофитной формы, которая встречается в 57,1% случаев являются отсевы опухолевых клеток в стекловидное тело и передний отрезок глаза.
Достоверно определено, что наиболее тяжелым в плане клинического течения и витального прогноза является смешанная форма, выявляемая у 20% больных. Для нее характерны все описанные выше признаки, встречающиеся значительно чаще, но документируемые намного позже.
Установлено, что за последние 5 лет в 2 раза увеличилась частота ретинобластомы среди детей старшей возрастной группы (возраст появления первых признаков более 60 месяцев) и составила 9,5%. Выявлены особенности клинического течения заболевания в этой группе (вялотекущий увеитоподобный процесс с вовлечением переднего отрезка глаза - псевдопреципитаты и псевдогипопион, раннее развитие вторичной глаукомы; отслойка сетчатки).
Для повышения точности диагностики разработан протокол
обследования больных РБ, включающий современные методы скрининга и визуального контроля и инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ, определение уровней онкомаркеров, цитодиагностика).
Разработана новая рациональная схема неадъювантной полихимиотерапии с использованием карбоплатина, позволяющая в 2 раза уменьшить объем опухоли и снизить ее рецидивирование, сузить показания к ликвидационным операциям, наружному облучению глаза и расширить показания к органосохраняющему лечению при уменьшении токсичности химиотерапии. Благодаря разработанной тактике дифференцированного лечения удалось сохранить глаза и повысить качество жизни в 86% случаев.
Практическая значимость
Даны четкие клинические критерии диагноза РБ, описаны возможные осложнения, способные маскировать основной диагноз, особенно в старшей возрастной группе. На основании собственных наблюдений представлен дифференциально-диагностический ряд заболеваний, манифестирующих ретинобластому и требующих пристального внимания.
Показано, что семейные и врожденные формы ретинобластомы имеют более тяжелое клиническое течение и худший прогноз, а первичные очаги РБ возникают на периферии сетчатки, что делает целесообразными профилактические осмотры детей на местах только в условиях максимального мидриаза.
На основании данных, полученных на большом однородном клиническом материале, разработана, научно обоснована и внедрена в клиническую практику система обследования и тактика лечения больных с РБ.
Установлено значение структурно-функциональных нарушений в гене RB-1 в возникновении и развитии РБ. Разработанный ДНК-протокол позволяет не только установить диагноз у 95% обследованных больных, но и выявить врожденные формы
заболевания. Это подтверждает необходимость профилактических осмотров новорожденных и детального обследования групп высокого риска, их семей, что необходимо для планирования рождения здорового потомства.
Разработанная тактика лечения больных с РБ, основанная на обязательном применении полихимиотерапии, нового цитостатика (карбоплатина) и локальных методов разрушения опухоли, внедрена в практику и способствует повышению эффективности терапии. Уменьшение объема опухоли на фоне неадъювантной химиотерапии позволило проводить органосохраняющее лечение у детей с Ш стадией заболевания и сузить показания к энуклеации. Применение новой схемы лечения не увеличивает тяжесть и число побочных эффектов полихимиотерапии.
Анализ результатов комбинированного лечения РБ с учетом характера и стадии опухоли, а также факторов риска доказывает необходимость использования в практике здравоохранения разработанной нами схемы лечения как наиболее целесообразной, эффективной, минимально травматичной и органосохраняющей.
Положения, выносимые на защиту
-
РБ следует считать наиболее частой злокачественной внутриглазной опухолью, со структурно-функциональными нарушениями гена RB1, сложным комплексом молекулярно-биологических расстройств, которые наряду с другими отягощающими факторами приводят к возникновению, развитию и рецидивированию опухоли.
-
Диагностика РБ должна быть комплексной, включать современные методы визуализации элементов глазного дна, орбиты, определения уровня онкомаркеров, цитодиагностики и медико-генетического исследования. В выявлении ранних форм РБ большое место занимают профилактические осмотры новорожденных офтальмологом, обследование детей и их семей из группы высокого риска по разработанному ДНК-протоколу, который позволяет в 95%
случаев установить диагноз и выявить наследственные формы у 23,6% больных
3. Клинические проявления РБ весьма полиморфны и зависят от
формы опухоли (эндофитной, экзофитной и смешанной) и возраста
ребенка. Наиболее неблагоприятна смешанная форма РБ с
сочетанием всех симптомов опухоли и их поздним проявлением, что
определяет клиническое течение и плохой прогноз.
4. Лечение РБ должно быть комбинированным и по
возможности органосохраняющим. Разработанная схема лечения
детей РБ с использованием нового цитостатика карбоплатина
позволяет, уменьшить размер опухоли вдвое, что расширяет
показания к органосохранному лечению, улучшить ближайшие и
отдаленные результаты лечения, повысить качество жизни в целом.
Апробация диссертации.
Основные положения работы доложены и обсуждены на Российских научных съездах и конференциях (1990, 1998 и 2001 годы) и международных офтальмоонкологических конгрессах (1998 г. в Филадельфии, США; в 2001г Нидерландах), на VI съезде офтальмологов России (Москва, 1999), Европейских конференциях по генетике человека (Амстердам, 2000, Вена 2001), на международной конференции "Геном человека" (Ванкувер 2000, Эдинбург 2001г.), на конференциях ГНТП "Геном человека" в 1998,1999 и 2000 г.г.научно-практических конференциях МНИИ ГБ им. Гельмгольца в 1999.
Внедрение результатов работы.
Результаты работы отражены в 43 публикациях, в том числе в главах руководства "Офтальмоонкология" и "Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва", методических пособиях. Внедрены в практиктическую деятельность отдела офтальмоонкологии и радиологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца. По теме диссертации получен патент № 2169371 от
20.06.2001г. и решение о выдаче патента № 2001113691/14 от 28.03.02г.
Структура и объем диссертации.
