Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Этиология и патогенез рецидивирующей эрозии роговицы 11
1.2 Клинические проявления РЭ 15
1.3 Консервативное лечение РЭ 16
1.4 Хирургическое и лазерное лечение РЭ 18
1.5 Заключение 20
Собственные исследования
ГЛАВА2. Материалы и методы исследования..22
2.1. 0бщая характеристика клинического материала 22
2.2. Иммунофлюоресцентное исследование 23
2.3 Конфокальная микроскопия роговицы 26
2.4 Препараты, применяемые для лечения ГРЭ 27
2.5 Локальная экспресс - аутоцитокинотерапия 29
2.6 Фототерапевтическая кератэктомия 31
2.7 Предотвращение рецидивов ГРЭ 32
ГЛАВА 3. Анализ результатов собственных исследований 34
3.1 Клиническое течение и диагностика ГРЭ 34
3.2 Результаты МФА при ГРЭ 41
3.3 Данные конфокальной микроскопии при ГРЭ 44
3.4 Консервативное лечение ГРЭ 48
3.5 Хирургическое лечение ГРЭ 49
3.6 Противорецидивное лечение ГРЭ 50
3.7 Консервативное лечение тяжелого течения ГРЭ 55
3.8 Применение ФТК и ПРТ для лечения ГРЭ 57
3.9 Применение ЛЭАЦКТ для лечения ГРЭ, не поддающейся медикаментозной терапии 59
Заключение 62
Практические рекомендации 68
Выводы 70
Список литературы 72
- Этиология и патогенез рецидивирующей эрозии роговицы
- Хирургическое и лазерное лечение РЭ
- 0бщая характеристика клинического материала
- Клиническое течение и диагностика ГРЭ
Введение к работе
Актуальность проблемы; Лечение повторных эпителиальных дефектов роговицы представляет собой сложную задачу. Эти состояния могут представлять собой осложнение других патологических процессов глаза- врожденных и приобретенных дистрофий роговицы (особенно, буллез-ной кератопатии), воспалительных, посттравматических, лекарственных и аллергических поражений, ожогов глаза [39,85,89,90]. Однако, значительно чаще это заболевание представлено самостоятельным повторяющимся симптомокомплексом (Chandler, 1945): выраженным субъективным дискомфортом, обусловленным болями в глазу, сильнейшим ощущением инородного тела, светобоязнью, слезотечением (Galbavy, 1984), а также снижением остроты зрения различной степени. Это заболевание выделяют в отдельную нозологическую форму- рецидивирующую эрозию (РЭ) роговицы (Catania, 1994). В данной работе речь идет исключительно о РЭ как самостоятельном заболевании. Основная часть пациентов -это молодые трудоспособные люди. Заболевание приводит к нарушению сна, депрессии и другим психологическим осложнениям(Вгошп, 1976).По мнению многих авторов (Каспаров А.А., Магден Ю., Куренков В.В. ,1999) рецидивирующая эрозия обычно развивается на глазах после травмы с поражениями эпителия, поверхностных слоев стромы[8,78], а нередко связана с наличием инородного тела (Katsev, 1991) [61]. РЭ возникает в сроки от несколько дней до нескольких лет после травмы роговицы пальцем, веткой, углом листа бумаги, одевании контактных линз и т.д (Udell, 1987) [94]. В то же время (Forstot, 1994) роль травмы не всегда является ведущей в развитии РЭ[45].( Каспаров А.А., 1995) [8]полагает, что в ряде случаев клинический синдром рецидивирующей эрозии может быть вызван инфекцией вирусом герпеса I-II типа, которую можно назвать герпетической рецидивирующей эрозией (ГРЭ) роговицы.
Этиология и патогенез данного заболевания недостаточно изучены. Несмотря на различные этиологические факторы (травма, активация герпетической инфекции, наследственные дистрофии роговицы, синдром сухого глаза) в основе развития РЭ лежит нарушение адгезии базального слоя эпителия роговицы к Боуменовой мембране как в период рецидива, так и в период между атаками (Aitken DA, Beirouty ZA, Lee WR, 1995) [8,25]. Нельзя исключить наследственную предрасположенность к РЭ[ 19,89]. К числу провоцирующих факторов герпетической рецидивирующей эрозии (ГРЭ) были отмечены острая респираторная инфекция, переохлаждение, алкогольная интоксикация, начало менструального цикла, аборт. (Каспаров А.А., 1994) [7]
В консервативной терапии используют средства, способствующие эпителизации (Foulks GN., 1981 ) [46], , антибактериальные препараты (Hope-Ross MW, Chell РВ, Kervick GN, McDonnell PJ, Jones HS., 1994) [54], противовирусную химиотерапию (Dursun D, Kim MC, Solomon A, Pflug-felder SC, 2001) и иммунотерапию[1,10,12,14,21,63,70,87], различные композиции искусственной слезы, эпителизирующие препараты (солкосе-рил, актовегин и т.д), мягкие контактные лечебные линзы[30,71] .
Отсутствие эффекта от консервативного лечения заставляет прибегнуть к оперативным методам, в первую очередь - микроинвазивным. Среди микрохирургических методов лечения РЭ можно перечислить такие способы как механический соскоб[35,44,86], стромальная пунк-ция[50,55,75,79,81,83], микродиатермокоагуляция [7], лазеркоагуляция [62], криоаппликация [7]. В последние годы появились сообщения об успешном применении эксимерлазерной хирургии- фототерапевтической ке-ратэктомии (ФТК) при дистрофическихх, посттравматических и постоперационных эрозиях роговицы, в том числе и при рецидивирующих. Общим свойством данных методик, применяемых для лечения РЭ, является формирование поверхностного дефекта роговицы. Авторы рассчитывают на
последующее его заживление с регенерацией базальной мембраны, возобновлением эпителиального пласта и формированием новых межклеточных контактов и плотной фиксацией клеток к мембране.
Все известные методы лечения РЭ способствуют исчезновению болевого синдрома, улучшению остроты зрения, однако не способны предотвратить возникновение новых атак РЭ. По данным Seitz В. и др. имеется тенденция увеличения частоты рецидивов РЭ от 6.5% в год до 13.6 при наблюдении в течение 5 лет после ФТК [87].
Основную сложность в лечении герпетических заболеваний представляет борьба с рецидивами. Существующие методы противорецидив-ной терапии можно разделить на 2 группы- 1/постоянное или периодическое применение антигерпетической химиотерапии; 2/коррекция иммунологических нарушений. Использование антивирусных препаратов в течение длительных сроков провоцирует серьезные побочные эффекты, а также способствует формированию резистентных штаммов вируса. Поэтому воздействие на иммунологические механизмы, на наш взгляд, является более перспективным и безопасным. Оно может быть реализовано применением неспецифических иммуномодуляторов, а также путем специфической противогерпетической вакцинации. В России наибольшее распространение получила убитая герпетическая вакцина. Длительный опыт применения показал ее высокую эффективность при офтальмогерпесе, а также низкую частоту осложнений.
Вышеприведенные данные свидетельствуют о необходимости совершенствования методик диагностики, лечения, профилактики рецидивов ГРЭ
Цель работы:
Усовершенствование системы диагностики, лечения, и предотвращения рецидивирования герпетический рецидивирующей эрозии .
Задачи исследования:
Разработать новую систему диагностики ГРЭ основанную на использовании метода флюоресцирующих антител (МФА) и конфокальной микроскопии роговицы и изучить клинические особенности герпетической рецидивирующей эрозии (ГРЭ) роговицы.
Разработать систему лечения, позволяющую индивидуализировать выбор методов лечения ГРЭ в зависимости от степени клинической тяжести, включающую:
-противовирусную иммунотерапию и патогенетические средства - наружную локальную экспресс -аутоцитокинотерапию (ЛЭАЦКТ),
( дифференцированно - в зависимости от клинической формы и тяжести заболевания)
Разработать микрохирургические методики лечения особо тяжелых и устойчивых к консервативной терапии форм ГРЭ с использованием фототерапевтической эксимер- лазерной кератэктомии (ФТК)
Провести сравнительный анализ эффективности различных видов лечения острого периода ГРЭ.
Разработать методы профилактики ГРЭ на основе системного применения новой герпетической вакцины «Витагерпавак» и наиболее эффективного индуктора интерферонообразования - Полудана.
Научная новизна:
-Впервые доказана герпесвирусная этиология (ВПГ I и II типа) у значительной части пациентов (53%) с РЭ.
-Впервые предложены характерные диагностические признаки ГРЭ при конфокальной микроскопии роговицы.
-Впервые предложена гибкая система лечения острого периода ГРЭ в зависимости от тяжести поражения, этиологии, анамнеза заболевания, включая наряду с общепринятыми средствами новые методы лечения — ЛЭАЦКТ и ФТК.
-Впервые успешно применено сочетанное системное использование новой композиции отечественной герпетической вакцины «Витагерпавак» (курсы внутрикожного введения) и индуктора интерферона - Полудана (подкожное введение).
Практическая значимость:
Установлена высокая эффективность метода лабораторной экспресс -диагностики /МФА/ герпетической инфекции при ГРЭ с использованием отечественной специфической поливалентной сыворотки.
Изучены клинические особенности ГРЭ на основании клинических, морфологических, иммунологических и специальных (конфокальная микроскопия) исследований.
Разработаны новые и усовершенствованы применяющиеся ранее методы лечения герпетических ГРЭ на основании использования средств антивирусной терапии /индукторы интерферона, наружная локальную экспресс -аутоцитокинотерапию (ЛЭАЦКТ)/ и других средств. Предложены схемы оптимального лечения различных форм заболевания в зависимости от этиологии, тяжести, частоты рецидивов ГРЭ.
Успешно применена для профилактики рецидивов ГРЭ противореци-дивная терапия (ПРТ) — системное применение новой герпетической вакцины «Витагерпавак» внутрикожно, сочетаемое с подкожным введением индуктора интерферона «Полудан», разработаны показания, сроки ее применения, а также медикаментозное «прикрытие» вакцинации (профилактика послевакцинных осложнений).
Предложен новый микрохирургический способ лечения тяжелых и резистентных к терапии форм ГРЭ - ФТК.
Внедрение в практику:
Разработанные в ходе произведенных исследований методы диагностики, комплексного лечения и профилактики рецидивов ГРЭ используются в клинической практике НИИ ГБ РАМН, кафедры глазных болезней ММА им. Сеченова, а также МНИОЦ «Новый взгляд».
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати.
Этиология и патогенез рецидивирующей эрозии роговицы
Несмотря на то, что эрозия роговицы описана еще в XIX веке, этио логия и патогенез-данного заболевания недостаточно изучены. Основная часть пациентов это молодые трудоспособные люди. Частота данного за болевания возросла в последние годы, что связывается с ухудшением эко логической обстановки, стрессами, зрительной перегрузкой. Заболевание приводит к снижению остроты зрения различной степени, а также выра женному субъективному дискомфорту, обусловленному болями в глазу, сильнейшим ощущением инородного тела, светобоязнью, слезотечени ем [49,76,97]. Этот симптомокомплекс приводит к нарушению сна, депрес сии и другим психологическим осложнениям. [32] Рецидивирующая эрозия может провоцироваться другими заболеваниями переднего отдела глаза, а также являться самостоятельной болезнью роговицы [39,85,89,90]: По мнению многих авторов [8,78] рецидивирующая эрозия обычно разви вается на глазах после травмы с поражениями поверхностных слоев стро мы, а также инородным телом [61] . Она возникает в сроки от несколько дней до нескольких лет после травмы роговицы пальцем, веткой, углом листа бумаги, одевании контактных линз [94] и т.д. [45]не считает роль травмы ведущей в развитии РЭ. А.А. Каспаров [8] полагает , что в ряде случаев клинический синдром рецидивирующей эрозии может быть вы зван инфекцией вирусом герпеса I типа. По данным [2] в России к офтальмологам ежегодно обращаются свыше 200 тыс. больных, страдающих различными формами офтальмогер-песа. Основной причиной этих заболеваний считаются вирусы семейства Herpes Viridae, прежде всего, вирус простого герпеса (ВПГ). Все герпес 12 вирусные заболевания, характеризуются длительной персистенцией вирусов в организме человека с формированием хронических форм инфекции. Следует также обратить внимание на то, что хроническая герпетическая инфекция является наиболее распространенным в мире иммунодефицит-ным заболеванием с пожизненной персистенцией в нервных ганглиях вируса и периодическим обострением процесса, локализующегося в постоянных для каждого больного органах (глаз, слизистая гениталий, кожа и т.д.).[3]
По данным различных авторов [ 1, 3-5, 8, 11- 13, 63,64] этиологическими факторами развития РЭ могут служить: -Синдром сухого глаза (ССГ) и его проявления [72,73] -Герпетические инфекции глаза Это настолько частая причина развития эрозии роговицы,что она была выделена в отдельную клиническую форму герпетических поражений глаза[7] -Дистрофические поражения роговицы (семейно - наследственные эндоте-лиально - эпителиальные дистрофии) и другие дегенеративные заболевания [22] -На фоне трихиаза, новообразований и инфекционных поражений век (стафилококк, контагиозный моллюск и др.), приводящих к повторному механическому повреждению роговицы глаза [18,19] -Гормональный фактор [18,6] Украинские авторы [18,25] обнаруживали в крови у женщин среднего возраста 45-55 лет с РЭ в климактерическом периоде снижение уровня прогестерона. Авторы рассматривают снижение уровня гормона, как этиологический фактор развития РЭ. Несмотря на различные этиологические факторы, в основе развития РЭ лежит нарушение адгезии эпителия роговицы, вызванное различными, перечисленными выше, факторами. Важную роль в патогенезе рецидивирующей эрозии играет патология базального слоя эпителия и боуменовой мембраны. Эпителий не удерживается на ее поверхности. Отслоившийся участок эпителия вздувается в виде пузырька и приклеивается к слизистой оболочке неподвижных век ночью, при открывании века эпителий отрывается и образуется эрозия. С помощью гистологического исследования выявляют различные повреждения клеток (отёк, микрокисты, деформация ядра эпителиальных клеток, отслойка и разрывы базальной мембраны)[8]. Обнаруживается ограниченная или обширная зона, лишенная эпителия, разнообразной формы с локализацией чаще в нижней парацентральной области, соответствующей нижнему краю зрачка. Края эпителия эрозии часто закручены. Складки десцеметовой оболочки обычно отсутствовали. В течение нескольких часов или дня зона эрозии эпителизируется, глаз успокаивается. После эпи-телизации в межрецидивный период в зоне поражения долгое время обнаруживают дистрофические изменения в эпителии в виде вакуолей, микрокист и точечных инфильтратов. При повторных атаках на месте эрозии выявляется легкое нарушение поверхности с едва заметными при биомикроскопии точечными отложениями. Отмечается, что эпителий непрочно фиксирован к базальному слою и к Боуменовой мембране, как в период рецидива, так и в период между атаками. [25] . При поверхностной эпителиальной дистрофии роговицы также обнаруживается нарушение адгезии эпителия к базальному слою и Боуменовой мембране, что и приводит к рецидивирующей эрозии [80]. Предполагается, что во время сна роговичный эпителий адгезируется к краю века или конъюнктиве век, а в период первого открытия век при пробуждении вырывается этот участок эпителия [28,29,65]. Нельзя исключить и наследственную предрасположенность к РЭ[43]. Описан случай наследственной рецидивирующей эрозии роговицы, прослеженной в четырех поколениях [19,89].
Рецидивирующая эрозия часто встречается при поверхностных де-генерациях - дистрофии эпителия и боуменовой мембраны, решетчатой, макулярной первичной дистрофии роговицы, при эпителиально-эндотелиальной дистрофии Фукса [67,68,70,84,92,95]. Эрозия роговицы как симптом часто выявляется при различных глазных заболеваниях, таких как синдром сухого глаза [ССГ][73]: при нем развивается комплекс поражений конъюнктивы и роговицы, возникающих в связи с выраженным снижением слезопродукции и нарушением стабильности слезной пленки [70]. ССГ относится к числу широко распространенных заболеваний чаще у женщин, часто у пациентов после 70 лет, особенно часто у перенесших инфекционные заболевания глаз, так как воспалительный процесс повреждает слезопродуцирующие железы Краузе- после аденовирусных конъюнктивитов - в 80%, герпетических кератоконъюнктивитов - в 78%, хла-мидийных конъюнктивитов - в 52%, после бактериальных блефароконъ-юнктивитов - в 87% случаев. [72,73]
Хирургическое и лазерное лечение РЭ
Отсутствие эффекта от консервативного лечения заставляет прибегнуть к оперативным методам, в первую очередь —микроинвазивным. Среди микрохирургических методов лечения РЭ можно перечислить такие способы, как: механический соскоб [35,45,88], стромальная пункция [50,55,75,79,81,83], микродиатермокоагуляция[7], лазеркоагуляция[60], криоаппликация[7]. Механический соскоб может быть выполнен вручную, а также с использованием алмазного бора, обеспечивающего дозированную абразию роговицы [96]. Лазерные воздействия предусматривали как коагулирующее воздействие, так и механическое разрушение эпителия, базальной мембраны и боуменовой оболочки. Диатермо- и крииокоагуля-ция основываются на разрушении измененных тканей и элиминации инфицированных клеток ( особенно это важно при персистирующей герпетической инфекции) [7,62]. Общим свойством данных методик, применяемых для лечения РЭ, явлется формирование поверхностного дефекта роговицы. Авторы рассчитывают на последующее его заживление с регенерацией базальной мембраны, возобновлением эпителиального пласта и формированием новых межклеточных контактов и плотной фиксацией клеток к мембране.
Однако, в связи с возможным формированием грубых рубцовых изменений, применение этих манипуляций в лечении РЭ ограничено. В последние годы появились сообщения об успешном применении эксимерла-зерной хирургии- фототерапевтическая кератэктомия (ФТК)[9,15,36,70] при дистрофическихх [69,70,77,86], посттравматических и постоперационных эрозиях роговицы [87], в том числе и при рецидивирующих [38,40,48,58]. Данные методы способствуют исчезновению болевого синдрома, улучшению остроты зрения [51,52,59],одновременной коррекции аметропии [66,91], однако не способны предотвратить возникновение новых атак РЭ[41,74,82]. . По данным Seitz В. и др. имеется тенденция увеличения рецидивов РЭ от 6.5% в год до 13.6 при наблюдении в течение 5 лет [87].
Каспаров А.А. [8], Dinh R. [41], Maini R. [74], Bujalkova D. [34], показали, что при недостаточной эффективности первичной ФТК, вмешательство может быть повторено больным с упорным макроэрозиями роговицы.
В особо упорных случаях РЭ отдельные исследователи применяли и более агрессивные методы пластической хирургии роговицы- послойную кератопластику, эпикератопластику,[24] покрытие конъюнктивой[93], консервированной амниотической мембраной[24] и другими тканями. Данные методики обеспечивают достаточно стойкий эффект как за счет ликвидации эпителиального дефекта, так и денервации роговицы. Однако повышенная травматичность таких операций, длительность реабилитации, нестабильные функциональные результаты, существенно ограничивают их применение.
Вышеприведенные данные свидетельствуют об актуальности распространенной посттравматической РЭ в структуре современной рогович-ной патологии. Клиническая симптоматика является ведущей в постановке диагноза РЭ в период обострения. В межрецидивный период, когда часто отсутствуют видимые изменения роговицы, определяющим фактором является типичный анамнез- как правило, дебют заболевания связан с травмой роговицы, характерная суточная цикличность симптомов с максимальной остротой при первом открывании глаза утром. Из дополнительных методов диагностики наибольший интерес представляет метод флюоресцирующих антител, позволяющий диагностировать инфекцию вирусом простого герпеса- частый источник РЭ. Обследование больных с РЭ также предусматривает исключение других заболеваний глаза — в первую очередь семейно-наследственных дегенерации роговицы, эндотелиально-эпителиальной дистрофии и синдрома сухого глаза, которые также могут провоцировать повторные эпителиальные дефекты.
Терапевтическое лечение вирусных заболеваний глаза, включая оф-тальмогерпес, а также нарушений эпителизации роговицы к настоящему времени разработано достаточно хорошо. Основную сложность при борьбе с ГРЭ представляют случаи непереносимости лекарственных средств, затрудняющие терапию, осложнения ГРЭ - иридоциклит, вторичное инфицирование эпителиальных дефектов. Однако главной проблемой является профилактика рецидивов этого заболевания, частота которых может варьировать от нескольких эпизодов в течение года до практически ежедневных обострений. Подобная форма ГРЭ приводит пациента к фактически стойкой нетрудоспособности, вызывает нарушение сна, психические расстройства.
Отечественные и зарубежные авторы, исследующие РЭ, единодушно выделяют отсутствие надежных, безопасных и эффективных методов предотвращения рецидивов данного заболевания. Этим, в частности, объясняется повышенный интерес к хирургическим методам лечения РЭ, особенно современным малоинвазивным методикам ( стромальной пункции, микро-диатермокоагуляции, лазерным воздействиям, включая эксимер- лазерную абляцию). Однако в значительной части случаев эффект таких операций нестойкий, в поздние сроки после операции возрастает частота рецидивов, существует риск осложнений. Учитывая исходно высокую остроту зрения у таких пациентов, последние особенно нежелательны.
Остаются недостаточно изученными методы эффективной диагностики, консервативного и хирургического лечения, а также предотвращения рецидивирования данной патологии. Необходимо разработать систему диагностики, лечения и предотвращения рецидивирования данного заболевания. Исследованию этих вопросов и посвящена настоящая работа.
0бщая характеристика клинического материала
В 2006-2009г нами наблюдалось 100 пациентов (120 глаз). Возраст пациентов (24 мужчин, 76 женщин ) - от 20 до 56 лет, преобладали пациенты молодого трудоспособного возраста: Ранее пациенты получали лечение в других клиниках, в сроки от нескольких недель до нескольких лет. У всех пациентов диагноз был поставлен клинически - на основании характерных жалоб, анамнеза (механическая травма пальцем, веткой, углом листа бумаги, одевании контактных линз и др., химическом раздражении).
Больным проводили общеофтальмологическое обследование, включавшее: исследование остроты зрения, рефракции; биомикроскопию, офтальмоскопию, фоторегистрацию. Уровень базальной секреции слезной жидкости определяли по методу Ширмера- с индикаторными полосками 3 23 минутной экспозиции, закладываемыми в нижний свод конъюнктивы, норма для этого теста — пропитывание 10-12 мм. Для диагностики плохо визуализируемых эпителиальных дефектов использовали окрашивание флюоресцеином.
Для выявления антигена ВПГ в соскобе с конъюнктивы и мазке периферической крови использовали метод флюоресцирующих антител /МФАУ. Исследование проводили совместно с Н.Р Марченко и М.А.Макаровой. В основу был положен наиболее простой в постановке и надёжный вариант этого исследования - прямая иммунофлюоресценция с использованием поливалентной кроличьей сыворотки для обнаружения группоспецифических антигенов вируса простого герпеса человека I и II типа (производства Института Вирусологии РАМН им. Д.И.Ивановского) (Рис.2.2.1г.).
Взятие соскоба проводилось под инстилляционной анестезией /0,5 % раствор дикаина/ с конъюнктивы нижнего века тыльной стороной гематологического скарификатора (Рис. 2.2.1а). Мазок периферической крови забирался из пальца по стандартной методике (Рис. 2.2.16) Полученный материал распределяли на предметном стекле и после просушивания на воздухе фиксировали 96% этанолом. Инкубация с конъюгатом проводилась во влажной камере в течение 25 минут при комнатной температуре. После этого препараты промывали в проточной воде в течение 5 минут. Микроскопия выполнялась на люминесцентном микроскопе "Leica DM 2500" (Рис.2.2.2) . В микроскопе устанавливался блок фильтров для исследования люминесценции флюоресцеин-изотиоцианата (ФИТЦ). Оптимальные условия для наблюдения обеспечивались при использовании объектива 65х /с водной иммерсией/ и окуляров 15х. Оценка результатов проводилась по уровню флюоресценции ядра клетки эпителия конъюнктивы и количеству флюоресцирующих лейкоцитов в мазке крови- по методике Н.Л.Пушкарской и Н.Р.Марченко (Краснов М.М., Каспаров А.А., Ульянова Т.Ю., Фадеева Л.Л. «Полудан в лечении вирусных заболеваний глаза». Методические рекомендации. М., 1990.) Степень вирусной репродукции в клетках эпителия выражали в виде 3 степеней тяжести инфекционного процесса: I степень - свечение клеток только при стандартном разведении сыворотки, II степень - свечение клеток при разведении сыворотки в 10 раз, III свечение клеток при разведении сыворотки в 100 -1000 раз. (Рис.2.2.1в)
Рецидивирующие заболевания глаз герпетической этиологии в большинстве случаев протекают на фоне сниженного иммунного статуса у пациентов. Для его оценки использовался разработанный нами метод определения состояния клеточного иммунитета при офтальмогерпесе, а также вирусемии ВПГ с использованием техники иммунофлюоресценции (3,4). Исследование мазка периферической крови основано на явлениях завершенного и незавершенного фагоцитоза, как конечной стадии иммунных реакций(1,7). Было обнаружено, что в мазках периферической крови пациентов с активным герпетическим заболеванием глаза имеются поли-морфноядерные нейтрофилы и лимфоциты, содержащие антиген ВПГ, не до конца подвергнутый фагоцитозу. Они ярко окрашиваются специфической сывороткой с характерным «зернистым» свечением. В зависимости от количества антигенсодержащих клеток в мазке крови нами выделено 3 степени вирусемии: I степень -1-2 содержащих антиген клеток на мазок крови; II степень - до 10 содержащих антиген клеток на мазок; III степень -более 10 содержащих антиген клеток на мазок. Методика исследования аналогична исследованию соскоба клеток конъюнктивы. Для контроля были исследованы мазки периферической крови практически здоровых людей.
Клиническое течение и диагностика ГРЭ
Клинический диагноз РЭ герпетического генеза обычно не представлял затруднений. На момент осмотра у 35 больных (70%) из 53 отмечался роговичный синдром различной выраженности- от кратковременных эпизодов ощущения инородного тела до сильнейших болей в глазу, светобоязни (без местной анестезии сильно затрудняющей осмотр), слезотечения, блефароспазма (Рис. 3.1.1 а.). Преимущественно такая картина отмечалась у пациентов молодого возраста. Провоцирующими факторами, как правило, были стрессы, сильная зрительная нагрузка (особенно, работа с персональным компьютером), гормональные изменения у женщин (менструальные нарушения, беременность, лактация, аборт, климактерический синдром). У большей части больных первый эпизод заболевания связан с травмой роговицы (чаще веткой дерева, ногтем, когтем животного, углом листа бумаги, твердыми частицами и т.д). Явная травма отсутствовала у 8 человек. Длительность заболевания варьировала от нескольких недель до 5 лет, частота рецидивов составляла от одного эпизода в год до практически непрерывного течения (с ежедневными проявлениями), приводящими к нарушению сна, длительной нетрудоспособности, депрессии и другим психологическим осложнениям. У 53 больных с РЭ при отсутствии других заболеваний глаза отмечалась высокая концентрация (II степень) антигена ВПГ в соскобе с конъюнктивы (Таб 3.2.П). Очень характерными для них оказались связь дебюта заболевания, а также последующих рецидивов, с повышением температуры тела (особенно при ОРВИ и гриппе), микротравме роговицы, инсоляции. Эти признаки позволили отнести эрозию роговицы у данных больных к одной из форм офтальмогер-песа, и проводить лечение и профилактику рецидивов в соответствии с этой концепцией. Таблица 3.1.1 Клинические признаки герпетической рецидивирующей эрозии роговицы (53 больных)
Острота зрения при обострении в большинстве случаев (73%) не нарушалась. При снижении остроты зрения (оно отмечено у 14 больных) она составила 0.4 ±0.05 (нарушения мы связывали не столько с ухудшением прозрачности роговицы, сколько с сильным раздражением глаза, слезотечением). В межприступном периоде у большинства из них (75%) острота зрения восстанавливалась до исходной, стойкое небольшое снижение зрения до 0.7±0.15 и выше отмечалось у 25% при центральной локализации резидуальных помутнений.
Клиническая симптоматика ГРЭ, таким образом, представлена типичными субъективными признаками повреждения поверхностных слоев роговицы (РисЗ.1.6 а,б). Очень характерна суточная цикличность- максимальная выраженность роговичного синдрома при первом открывании глаза утром или при пробуждении ночью.
Биомикроскопическая картина была представлена эпителиальными дефектами различной локализации и площади, часто множественными. В межрецидивном периоде наблюдались изменения в эпителии и поверхностных слоях стромы в виде вакуолей, микрокист, точек (особенно, при длительном течении), а в тяжелых случаях - поверхностные инфильтраты, включая древовидные ( Рис 3.1.6 а.) и даже стромальные (Рис 3.1.4 а,б). У 6 человек заболевание осложнялось нерезко выраженным иридоцикли-том - с признаками цилиарной болезненности, перикорнеальной инъекцией. Более серьезные признаки увеита (синехии, преципитаты, помутнение стекловидного тела и др.) не наблюдались.
Течение рецидива ГРЭ различно. У 15% больных с точечными эпителиальными дефектами и небольшой выраженностью раздражения глаза в течение нескольких часов эпителиальный пласт восстанавливался, и к моменту осмотра объективные и субъективные признаки ГРЭ отсутствовали. В данном случае диагноз устанавливался на основании типичного анамнеза- связь заболевания с травмой роговицы; появление роговичного синдрома при открывании глаза утром. У остальных больных раздражение глаза было перманентным ( но также преобладало усиление в ночное и утреннее время).
При отсутствии адекватного лечения наиболее характерно (65%) было прогрессирующее течение заболевания- с увеличением тяжести рецидивов (Рис.3.1.3 а.б), сокращением сроков между ними, трансформацией заболевания в герпетический кератит (4%)(Рис.3.1.5 а,б). К моменту обращения пациентов в НИИ глазных болезней частота рецидивов составляла в среднем 6.2± 0.7 за год, а длительность- 6.8±1.1 дней. Правильный диагноз в других лечебных учреждениях устанавливался только в 50% случаев. Наиболее характерной ошибкой (30%) было игнорирование изменений роговицы и постановка диагноза «блефарит» и «конъюнктивит».
Снижение общей продукции слезной жидкости ( проба Ширмера) выявлялось у 80% больных с ГРЭ, чаще у женщин, однако не достигало клинически значимого синдрома сухого глаза. Стоит отметить, что повторные эпителиальные дефекты при клинической манифестации ССГ не рассматриваются нами как ГРЭ и в настоящее исследование не включены.
