Введение к работе
Актуальность проблемы.: Лечение повторных эпителиальных дефектов роговицы представляет собой сложную задачу. Эти состояния могут представлять собой осложнение других патологических процессов глаза- врожденных и приобретенных дистрофий роговицы (особенно, буллезной кератопатии), воспалительных, посттравматических, лекарственных и аллергических поражений, ожогов глаза (Пучковская Н. А., Якименко С. А., Непомяшая В. М., 2001, Forstot, 1984). Однако, значительно чаще это заболевание представлено самостоятельным повторяющимся симптомокомплексом (Chandler, 1945): выраженным субъективным дискомфортом, обусловленным болями в глазу, сильнейшим ощущением инородного тела, светобоязнью, слезотечением (Galbavy, 1984), а также снижением остроты зрения различной степени. Это заболевание выделяют в отдельную нозологическую форму- рецидивирующую эрозию (РЭ) роговицы (Catania, 1994). В данной работе речь идет исключительно о РЭ как самостоятельном заболевании. Основная часть пациентов -это молодые трудоспособные люди. Заболевание приводит к нарушению сна, депрессии и другим психологическим осложнениям(Вгошп, 1976).По мнению многих авторов (Каспаров А.А., Магден Ю., Куренков В.В. ,1999) рецидивирующая эрозия обычно развивается на глазах после травмы с поражениями эпителия, поверхностных слоев стромы, а нередко связана с наличием инородного тела (Katsev, 1991) . РЭ возникает в сроки от несколько дней до нескольких лет после травмы роговицы пальцем, веткой, углом листа бумаги, одевании контактных линз и т.д (Udell, 1987). В то же время (Forstot, 1994) роль травмы не всегда является ведущей в развитии РЭ. ( Sund-macher R, Neumann-Haefelin D., 1976, Kodama T, Hayasaka S, Setogawa Т., 1992, Каспаров A.A., 1995) полагают, что в ряде случаев клинический синдром рецидивирующей эрозии может быть вызван инфекцией вирусом герпеса I-II типа.
Этиология и патогенез данного заболевания недостаточно изучены. Несмотря на различные этиологические факторы (травма, активация герпетической инфекции, наследственные дистрофии роговицы, синдром сухого глаза) в основе
развития РЭ лежит нарушение адгезии базального слоя эпителия роговицы к Бо-уменовой мембране как в период рецидива, так и в период между атаками (Aitken DA, Beirouty ZA, Lee WR, 1995). Нельзя исключить наследственную предрасположенность к РЭ. К числу провоцирующих факторов герпетической рецидивирующей эрозии (ГРЭ) были отмечены острая респираторная инфекция, переохлаждение, алкогольная интоксикация, начало менструального цикла, аборт. (Каспаров А. А., 1994)
В консервативной терапии используют средства, способствующие эпите-лизации (Foulks GN., 1981 ), антибактериальные препараты (Hope-Ross MW, Chell РВ, Kervick GN, McDonnell PJ, Jones HS., 1994), противовирусную химиотерапию (Dursun D, Kim MC, Solomon A, Pflugfelder SC, 2001), иммунотерапию основанную на местном и системном введении интерфероногенов — индукторов интерферона, обладающих широким спектром противовирусного и иммуномодулирующе-го действия (Акберова СИ., Мусаев Галбинур .,2000, Ковальчук Л. В.,. Павлюк А. С,. Каспаров А. А. ,2000 , Каспаров А.А.,. Полунина Е.Г, 2002) (Полудан - комплекс поли А: поли У), различные композиции искусственной слезы, эпителизи-рующие препараты (солкосерил, актовегин и т.д), мягкие контактные лечебные линзы.
Отсутствие эффекта от консервативного лечения заставляет прибегнуть к оперативным методам, в первую очередь - микроинвазивным. Среди микрохирургических методов лечения РЭ можно перечислить такие способы, как: механический соскоб (Buxton JN, Constad WH., 1987, Forstot SL, Damiano RE, Witters R, et al., 1994), стромальная пункция (Geggel HS. ,1990, Hsu JK, Rubinfeld RS, Barry P, Jester JV., 1993), микродиатермокоагуляция (Каспаров A.A., 1994), лазеркоа-гуляция (Katz HR, Snyder ME, Green WR, Kaplan HJ, Abrams DA., 1994), криоап-пликация (Каспаров A.A., 1994). В последние годы появились сообщения об успешном применении эксимерлазерной хирургии- фототерапевтической кератэк-томии (ФТК)( Каспаров А.А., Полунина Е.Г., 2002, Куренков В.В., 2002) при дис-трофическихх (Rogers С, Cohen Р, Lawless М., 1993, Каспарова Е.А.,2003), по-
сттравматических и постоперационных эрозиях роговицы (Seitz В, Langenbucher A , Hfher A, et al., 2002), в том числе и при рецидивирующих (Forster W, Grewe S, Atzler U, Lunecke С, Busse H., 1993).Общим свойством данных методик, применяемых для лечения РЭ, является формирование поверхностного дефекта роговицы. Авторы рассчитывают на последующее его заживление с регенерацией ба-зальной мембраны, возобновлением эпителиального пласта и формированием новых межклеточных контактов и плотной фиксацией клеток к мембране (Galbavy EJ, 1986).
Все известные методы лечения РЭ способствуют исчезновению болевого синдрома, улучшению остроты зрения (Forster W, Grewe S, Atzler U, Lunecke C, Busse H., 1994), одновременной коррекции аметропии (Liu С, Buckley R., 1996), однако не способны предотвратить возникновение новых атак P3(Dinh R-, Rapu-ano CJ, Cohen EJ, et al., 1999). По данным Seitz В. и др. имеется тенденция увеличения частоты рецидивов РЭ от 6.5% в год до 13.6 при наблюдении в течение 5 лет после ФТК (Seitz В-, Langenbucher A , Hfner A, et al., 2002).
Вышеприведенные данные свидетельствуют о необходимости совершенствования методик диагностики, лечения, профилактики рецидивов ГРЭ
Цель работы: Усовершенствование системы диагностики, лечения, и предотвращения рецидивирования ГРЭ.
Задачи исследования:
1. Разработать новую систему диагностики ГРЭ основанную на использова
нии метода флюоресцирующих антител (МФА) и конфокальной микроскопии ро
говицы и изучить клинические особенности герпетической рецидивирующей
эрозии (ГРЭ) роговицы.
2. Разработать систему лечения, позволяющую индивидуализировать выбор
методов лечения ГРЭ в зависимости от степени клинической тяжести, включаю
щую:
-противовирусную иммунотерапию и патогенетические средства - наружную локальную экспресс -аутоцитокинотерапию (ЛЭАЦКТ),
( дифференцированно - в зависимости от клинической формы и тяжести заболевания)
Разработать микрохирургические методики лечения особо тяжелых и устойчивых к консервативной терапии форм ГРЭ с использованием фототерапевтической эксимер- лазерной кератэктомии (ФТК)
Провести сравнительный анализ эффективности различных видов лечения острого периода ГРЭ.
Разработать методы профилактики ГРЭ на основе системного применения новой герпетической вакцины «Витагерпавак» и наиболее эффективного индуктора интерферонообразования - Полудана.
Научная новизна
-Впервые доказана герпесвирусная этиология (ВПГ I и II типа) у значительной части пациентов (53%) с РЭ.
-Впервые предложены характерные диагностические признаки ГРЭ при конфокальной микроскопии роговицы.
-Впервые предложена гибкая система лечения острого периода ГРЭ в зависимости от тяжести поражения, этиологии, анамнеза заболевания, включая наряду с общепринятыми средствами новые методы лечения - ЛЭАЦКТ и ФТК.
-Впервые успешно применено сочетанное системное использование новой композиции отечественной герпетической вакцины «Витагерпавак» (курсы внут-рикожного введения) и индуктора интерферона - Полудана (подкожное введение).
Практическая значимость
Установлена высокая эффективность метода лабораторной экспресс -диагностики /МФА/ герпетической инфекции при ГРЭ с использованием отечественной специфической поливалентной сыворотки,
Изучены клинические особенности ГРЭ на основании клинических, морфологических, иммунологических и специальных (конфокальная микроскопия) исследований.
Разработаны новые и усовершенствованы применяющиеся ранее методы лечения герпетических ГРЭ на основании использования средств антивирусной те-
рапии /индукторы интерферона, наружная локальную экспресс -аутоцитокинотерапию (ЛЭАЦКТ)/ и других средств. Предложены схемы оптимального лечения различных форм заболевания в зависимости от этиологии, тяжести, частоты рецидивов ГРЭ.
Успешно применена для профилактики рецидивов ГРЭ новая герпетической вакцина «Витагерпавак», разработаны показания, сроки ее применения, а также медикаментозное «прикрытие» вакцинации (профилактика послевакцинных осложнений).
Предложен новый микрохирургический способ лечения тяжелых и резистентных к терапии форм ГРЭ - ФТК.
Внедрение в практику.
Разработанные в ходе произведенных исследований методы диагностики, комплексного лечения и профилактики рецидивов ГРЭ используются в клинической практике НИИ ГБ РАМН, кафедры глазных болезней ММА им. Сеченова.
Публикации.
По теме работы опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2-входящая в Перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендуемых ВАК РФ.
Апробация работы.
Материалы диссертации были представлены на научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры». Москва -28-29 сентября 2007г, а также на конференции молодых ученых НИИГБ РАМН 2008г
Основные положения, выносимые на защиту
Метод экспресс -диагностики герпетической инфекции при ГРЭ- исследование соскоба с конъюнктивы и мазка периферической крови методом флюоресцирующих антител.
Характерные признаки ГРЭ в межрецидивном периоде (при отсутствии видимых биомикроскопических признаков) при конфокальной микроскопии роговицы.
Схема купирования острого рецидива ГРЭ, включающая наружную локальную экспресс -аутоцитокинотерапию (ЛЭАЦКТ), ФТК, поддерживающую терапию в межрецидивном периоде.
Методика профилактики рецидивов ГРЭ- системное применение новой про-тивогерпетической вакцины (Витагерпавак) внутрикожно и индуктора интерферона (Полудан) подкожно, местно. Показания к ней, сроки ее применения, а также средства борьбы с послевакцинными осложнениями.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных клинических исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы.
