Содержание к диссертации
Введение
1. Оухоли орбиты: структура, клиника, лучевая диагностика 11
1.1. Эдидемиологические аспекты, некоторые особенности клинической картины опухолей орбиты 11
1.2. Методы лучевой диагностики 17
1.2.1. Ультрасонография 17
1.2.2. Компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография 27
2. Мтериалы и методы исследования 41
2.1. Методы исследования при подозрении на первичные новообразования орбит 41
2.2. Методика проведения комплексного УЗИ, включающая серошкальное сканирование с последующим применением допплеровских исследований 43
2.3. Методика проведения КТ 44
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования. 45
3. Пвичные новообразования орбиты: структура, линическая характеристика 49
3.1. Структурная характеристика первичных новообразований орбиты 49
3.2. Характеристика клинической картины первичных злокачественных новообразований орбиты 52
3.3. Характеристика клинической картины первичных доброкачественных новообразований орбиты 67
3.4. Сравнительная клиническая характеристика первичных новообразований орбиты 80
4. Првичные новообразования орбиты: льтрасонографическая характеристика 88
4.1. Ультразвуковая характеристика первичных злокачественных новообразований орбиты 88
4.2. Ультразвуковая характеристика первичных доброкачественных новообразований орбиты 100
4.3. Сравнительная ультразвуковая характеристика первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбиты 113
5. Првичные новообразования орбиты: омпьютерно-томографическая характеристика 120
5.1. Компьютерно-томографическая характеристика первичных злокачественных новообразований орбиты 120
5.2. Компьютерно-томографическая характеристика первичных доброкачественных новообразований орбиты 131
5.3. Сравнительная компьютерно-томографическая характеристика первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбиты 141
б. Алгоритмы клинико-лучевой диагностики первичных новообразований орбиты 146
Заключение 151
Выводы 163
- Методы лучевой диагностики
- Методика проведения комплексного УЗИ, включающая серошкальное сканирование с последующим применением допплеровских исследований
- Ультразвуковая характеристика первичных доброкачественных новообразований орбиты
- Компьютерно-томографическая характеристика первичных доброкачественных новообразований орбиты
Введение к работе
Актуальность исследования
В последнее время наблюдается рост числа онкологических заболеваний органа зрения. Опухоли орбиты составляют 23-27% от всех новообразований у офтальмоонкологических больных. В структуре опухолей орбиты превалируют первичные новообразования (80-95%), реже встречаются вторичные и метастатические опухоли (6-20%) [Корытова Л.И., Алексеев В.Н., Ильин Н.В., 2002, Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Гусев Г.А., 2002]. Своевременная верификация диагноза опухолей орбиты определяет выбор адекватной тактики лечения и способствует улучшению жизненного прогноза у офтальмоонкологических больных.
Диагностика опухолей орбиты на основе клинической симптоматики доста-очно подробно описана в публикациях российских и зарубежных авторов Долматова И.А., Абдрахимова Д.Б., Бастимеева Б.Е., 1998, Бровкина А.Ф., 2001, Бров-ина А.Ф., Вальский В.В., Гусев Г.А., 2002, Кудрявцева П.А., Серова Н.К., 2005, ришина Е.Е., 2006, Шуголь О.М., 2006, Shields J.А., 1989, Hajda М., Bajcsay А., 005, Ahmed S., Shahid R.K., Sison СР., 2006, Boitte J.P., Traore J., BoukhetR, 2006, osca Т., Bontas E., Vladescu T.G., 2006]. Однако, опухоли различного происхож-ения (доброкачественные и злокачественные) нередко имеют схожую клиничес-ю картину, в связи с чем, до появления современных методов лучевых исследо-аний их дифференциальная диагностика представляла значительные трудности. Развитие современных методов лучевой диагностики опухолей орбиты оп-еделило последовательное появление таких методов, как рентгенодиагностика (в ом числе ангиография), ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная то-ография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Результаты ультрасо-ографического исследования при опухолях орбиты преимущественно встреча-тся в публикациях, посвященных применению серошкального сканирования в ифференциальной диагностике объёмных процессов в орбите; единичные иссле-ования отражают акустическую семиотику первичных доброкачественных и зло-ачественных опухолей орбит [Катькова Е.А., 2002, Катькова Е.А., 2003, Азнабаев IT., Габдрахманова А.Ф., 2004, Гайнутдинова Р.Ф., 2005, Чернова, Н.С., 2007, ozankovic S., Ivekovic R., Novak-Laus К., 2006, Xiao L.H., Lu X.Z., Wang Y, 2006]. ольшие потенциальные возможности в офтальмоонкологии представляют сосу-истые режимы ультразвуковой диагностики (УЗД), применение которых (доп-ілерография) позволяет повысить точность диагностики солидных опухолей, ки-тозных и сосудистых образований до 90 % [Катькова Е.А., 2003, Азнабаев М.Т., ерзакова И.В., Габдрахманова А.Ф., 2004, Азнабаев М.Т., Габдрахманова А.Ф., айсина Г.Ф., 2006, Габдрахманова А.Ф., 2005]. Несмотря на многолетний опыт именения диагностического ультразвука в офтальмологии, данные сочетанного
применения В-режима и сосудистых ультразвуковых методик в диагностике первичных опухолей орбит различной этиологии и оценке распространённости злокачественного новообразования в орбите не систематизированы и требуют детального уточнения.
КТ и МРТ обладают высокой диагностической информативностью в определении опухолей орбиты (до 95,1%) и оценке распространённости патологического процесса [Вальский В.В., 1987, Долматова И.А., 2004]. Вместе с тем, отсутствие чёткого алгоритма в последовательном применении методов лучевой диагностики в верификации первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбит нередко обусловливает необоснованное назначение данных дорогостоящих методов, которые проводятся с высокой лучевой нагрузкой. Все вышеперечисленные проблемы послужили поводом для проведения данного исследования, целью которого явилось изучение структуры и совершенствование клинико-инструментальной диагностики первичных опухолей орбит на основе разработки алгоритмов обследования с учётом информативности клинических признаков, методов лучевой диагностики и последовательности их применения.
Для реализации данной цели определены следующие задачи:
-
Изучить структуру первичных новообразований орбиты по данным офтальмоонкологического центра ГЛПУ "Челябинский областной онкологический диспансер".
-
Исследовать наиболее информативные клинические признаки в диагностике первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбиты.
-
На основе комплекса ультразвуковых методов исследования уточнить акустическую семиотику первичных злокачественных и доброкачественных опухолей орбиты; определить информативность метода комплексного ультрасоногра-фического исследования в диагностике этих патологических процессов.
-
Изучить КТ-семиотику первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбиты, определить информативность метода компьютерной томографии в диагностике неопластического процесса в орбите.
-
Сравнить возможности методов комплексного УЗИ и КТ в оценке распространённости злокачественного патологического процесса в орбите.
-
Разработать клинико-инструментальные дифференциально-диагностические алгоритмы при подозрении на первичное новообразование орбиты.
Научная новизна работы
Изучена структура первичных злокачественных и доброкачественных опухолей орбиты по данным офтальмоонкологического центра ГЛПУ "Челябинский областной онкологический диспансер".
Определены наиболее информативные клинические признаки в диагностике первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбиты.
Систематизирована акустическая семиотика злокачественных и доброкачественных опухолей орбит. С помощью математических тестов установлена высокая информативность лучевых методов (УЗИ, КТ) в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных поражений орбиты, а также высокая диагностическая значимость метода КТ в оценке распространённости злокачественной патологии в орбите.
На основе клинических симптомов, ультрасонографических и компьютерно-томографических признаков разработаны дифференциально-диагностические алгоритмы обследования при первичных опухолях орбит.
Практическая значимость работы
Полученные данные о структуре первичных опухолей орбиты необходимо учитывать при организации офтальмоонкологической службы и совершенствовании лечебно-профилактической помощи больным с первичными новообразованиями орбиты.
Представленные клинические симптомы, а также описанная акустическая семиотика первичных опухолей орбит позволяют расширить диагностические возможности на догоспитальном этапе.
Определено последовательное применение методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ) в верификации неопластического процесса и оценке его распространённости.
Применение разработанных дифференциально-диагностических алгоритмов обследования пациентов с учётом клинических данных, методов лучевой диагностики позволяет оптимизировать диагностический процесс.
Внедрение результатов исследования
Рекомендации представленные по результатам исследования используются в диагностическом процессе в офтальмоонкологическом центре ГЛПУ "Челябинский областной клинический онкологический диспансер", областном центре травмы и неотложных состояний органа зрения МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска.
Результаты научного исследования используются в педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия Росздрава", на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО "Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава" г. Челябинска.
Апробация диссертации
Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр офтальмологии
ГОУ ДПО "Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава" и лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия Росздрава" 23 мая 2008 года.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения" (2005), конференции с международным участием "Актуальные вопросы офтальмологии" (Уфа, 2005), Региональной научно-практической конференции офтальмологов (Екатеринбург, 2005), заседании Челябинского областного научного общества онкологов (Челябинск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных (Уфа, 2007). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Структура и объём работы
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 24 рисунками. Список использованной литературы включает 145 источников, из них 93 отечественных и 52 иностранных авторов.
Работа выполнена на базе офтальмоонкологического центра ГЛПУ "Челябинский областной онкологический диспансер".
Положения, выносимые на защиту
-
По данным офтальмоонкологического центра ГЛПУ "Челябинский областной онкологический диспансер" установлена структура первичных новообразований орбиты с превалированием первичных доброкачественных новообразований и меньшим удельным весом злокачественных опухолей.
-
Первичные злокачественные и доброкачественные новообразования орбиты характеризуются немногочисленными отличительными дифференциально-диагностическими клиническими симптомами, что определяет важное значение методов лучевой диагностики в верификации неопластического процесса.
-
Первичные злокачественные и доброкачественные новообразования орбиты имеют характерные дифференциально-диагностические ультразвуковые и компьютерно-томографические критерии.
-
В условиях специализированного офтальмологического центра информативность комплексного ультразвукового исследования и компьютерной томографии не имеет статистической достоверности различий в верификации первичных новообразований орбиты, значение компьютерной томографии определяется высокой диагностической информативностью в оценке распространённости неопластического процесса.
-
Применение алгоритмов дифференциальной диагностики, включающих в себя комплекс клинических критериев, а также основных ультрасокографических
и компьютерно-томографических признаков, способствует оптимизации диагностического процесса у пациентов с первичными злокачественными и доброкачественными новообразованиями орбиты.
Методы лучевой диагностики
Различные методы лучевой диагностики: ультрасонография, КТ и МРТ орбит приобретают важное клиническое значение в офтальмоонкологии и способствуют ранней дифференциальной диагностике и выбору своевременного эффективного лечения [91]. 1.2.1. Ультрасонография История изучения ультразвука начинается с 1880 года, когда братья Пьер и Жак Кюри открыли явление пьезоэлектрического эффекта, суть которого заключается в том, что при сжатии кварцевой пластинки на её гранях появляются электрические заряды. Через год это явление было теоретически обосновано другим французским учёным Г. Липманом и названо прямым пьезоэффектом. Им же был описан и принцип обратного пьезоэффекта, который состоял в деформации пластинки под действием разницы электрических потенциалов. В 30-х годах XX века появились первые простые медицинские аппараты, работающие в одномерном режиме. В 1958 году был разработан В - сканер и G. Baum и I. Greenwood первыми использовали его в офтальмологии для сканирования орбиты [53]. В 50 - х годах XX века было теоретически обосновано и экспериментально исследовано применение допплеровских систем в диагностике. Ультразвуковая допплерография своим появлением обязана австрийскому физику Христиану Андреасу Допплеру, сформулировавшему принцип, позволяющий оценивать направление и скорость движения любого объекта по изменениям отражённого от него эхо -сигнала [ПО]. «Эффект Допплера», сделал возможным не только расчёт линейной систолической, диастолической и средней скорости и определение направления кровотока в сосудах, но и оценку состояния стенки исследуемого сосуда. В течение последующих лет происходит усовершенствование аппаратуры, разрабатываются модели аппаратов, работающих в реальном масштабе времени, появляются аппараты, имеющие не только блоки измерений и расчётов различных биологических параметров, но и систему цифровой компьютерной обработки изображения [18, 25]. Ультразвук представляет собой механические колебания частиц твёрдой, жидкой или газообразной среды, возбуждающие упругие волны. Ультразвуковые волны - высокочастотные механические колебания частиц упругой среды (частота от 20000 Гц до 1000 МГц), по своим свойствам они подобны как звуковым, так и электромагнитным (световым) волнам и характеризуются рядом параметров: частотой, длиной волны, скоростью распространения в среде, периодом колебаний, амплитудой, интенсивностью. Частота — число полных колебаний в единицу времени; величина измерения герц (Гц) или мегагерц (МГц).
Период — это время, за которое происходит один полный цикл колебаний; измеряется в секундах (с). Длина волны - это длина, которую занимает в пространстве одно колебание; единица измерения - метр (м). Скорость распространения ультразвука - это скорость, с которой длина волны распространяется в среде; единица измерения - метр в секунду (м/с); зависит от свойств среды — упругости и плотности: возрастает с увеличением упругости и уменьшением плотности среды. Скорость распространения ультразвука в глазу составляет: оболочки — 1650 м/с; хрусталик - 1647 м/с; роговица— 1639 м/с; влага, стекловидное тело — 1534 м/с [40]. Средняя скорость распространения ультразвука в тканях человека составляет 1540 м/с; на эту скорость запрограммировано большинство ультразвуковых диагностических приборов. Амплитуда колебаний — расстояние, на которое колеблющиеся частицы среды отклоняются от положения покоя. Мощность ультразвуковой волны — это энергия, которая передаётся окружающей среде от излучателя в единицу времени; единица измерения - ватт (Вт). Интенсивность ультразвукового излучения — это как мощность, приходящаяся на единицу площади (Вт/м2, Вт/см2) [25, 56, 84]. Применение ультразвука с диагностической целью основано на его свойстве распространяться в биологической ткани с постоянной скоростью, характерной для данной ткани, и на оценке отражения и затухания ультразвуковых волн при их прохождении через неоднородную среду [127]. Основная особенность ультразвуковой диагностики - возможность получения информации о мягких тканях, даже незначительно отличающихся по плотности или упругости [56, 100, 103]. Метод обладает высокой чувствительностью, может быть использован для обнаружения патологических образований, не выявляемых с помощью рентгеновского излучения, не требует применения контрастных веществ, безболезнен и практически не имеет противопоказаний. Частотный диапазон, используемый в диагностической ультразвуковой аппаратуре от 2,5 до 15 МГц. Преобладающие датчики с частотой 3,5 и 5 МГц обеспечивают визуализацию достаточно мелких деталей в глубоких слоях, но не реализуют возможности УЗИ в диагностике поверхностных патологических изменений, для которых оптимально УЗИ в режиме повышенной частоты [54, 80]. В зависимости от способа преобразования эхо — сигналов и характера представления диагностической информации ультразвуковые диагностические системы, реализующие эхоимпульсный метод исследования, делятся на три основные группы: система А - типа (одномерное изображение); системы В — типа (двухмерное изображение) и системы С - типа, в которых также создаётся двухмерное изображение биологических тканей, но не в саггитальной а во фронтальной плоскости, последние очень сложны для серийного выпуска и используются редко [28, 100, 104, 105, 107, 112, 139]. Также существуют приборы Д — типа, которые с достаточной точностью позволяют судить о структуре и свойствах патологического очага (Д — метод акцентирует контуры очагов и их строение) [106]. С помощью А -, В - и Д - методов можно осуществить биометрические тесты, топографический и квантитативный анализ эхограмм [100]. Для ультразвуковых исследований в офтальмоонкологической практике в основном применяется В — режим в реальном времени (двухмерный режим), который обеспечивает двухмерный показ. Для его получения происходит сканирование (изменение ультразвукового луча) в определённом секторе или участке в зависимости от типа датчика. Яркость свечения точек на каждый момент времени сканирования запоминается и представляется на дисплее в виде единой картины, воспроизводящей сечение исследуемого объекта. Получаемое при этом режиме изображение наиболее соответствует анатомической структуре.
В - сканирующие приборы с цифровой обработкой изображения обладают высокой чувствительностью и информативностью изображения [28, 78, 80]. Сравнительно недавно появились УЗИ на основе второй гармоники. Эта техника обещает сильно улучшить контраст и отчётливость изображения в режиме серой шкалы [54]. Трёхмерный режим является дальнейшим развитием В - режима; реализуется при помощи датчика с вращающейся излучающей плоскостью. Даёт возможность рассматривать исследуемую структуру с разных сторон. Ещё одно направление ультразвуковой диагностики основано на использовании эффекта Допплера, который позволяет неинвазивно, безболезненно и информативно регистрировать и оценивать кровоток. Измерение скорости кровотока с использованием ультразвука основано на физическом явлении, согласно которому частота восприятия звука, издаваемого движущимся объектом, изменяется при её восприятии неподвижным приёмником. Это проявление допплеровского эффекта применимо к любому типу волны. Разница между частотой принятого эха и частотой генерируемого датчиком ультразвука называется допплеровским частотным сдвигом. Данный частотный сдвиг прямо пропорционален скорости кровотока. Передавая серию ультразвуковых импульсов в ткани и анализируя частотный спектр эхосигналов от кровотока, можно оценить его направление, измерить линейную скорость и на этой основе вычислить ряд важных гемодинамических показателей [28, 30, 54, 78, 80]. В литературе широко представлены показатели кровотока в норме и при ряде патологических процессов [18]. ЦДК заключается в наложении закодированных различными цветами направлений и скоростей кровотока на двухмерное изображение сосуда. Параметры кровотока кодируются цветом (традиционно кровоток по направлению к ультразвуковому датчику - красным, от датчика - синим, а переходными оттенками — значение скорости: светлые тона - высокие скорости кровотока, насыщенные - низкие) [2, 54, 77, 104]. При ЭД цветом (чаще жёлтым) кодируется не скорость кровотока, а энергия движения частиц крови.
Методика проведения комплексного УЗИ, включающая серошкальное сканирование с последующим применением допплеровских исследований
Комплексное УЗИ проводилось на многофункциональных аппаратах «SSD - 630», «SSD - 2000» фирмы «Aloka» и «EUB - 6500» фирмы «Hitachi» (производство Япония) электронными микроконвексными и линейными датчиками с рабочей частотой 6,5 — 13 МГц (в том числе — мультичастотным). Два последних из перечисленных приборов оснащены допплеровскими модулями с возможностью осуществления цветового картирования кровотока (а на сканере «EUB - 6500» также и направленной энергетической допплерографии), спектральной допплерографии. Применялся контактный, транскутанный (транспальпебральный) метод сканирования с посегментарным осмотром глазного яблока и орбиты при фиксации взгляда в соответствующих направлениях. Для защиты глаза и тканей орбиты от повреждающего действия ультразвука все измерения проводились в режиме «Superficial» с минимальным значением фильтра 50 Гц, глубина сканирования составляла 6-7 см. На первом этапе выполнялось серошкальное сканирование орбит. При этом оценивались следующие параметры: локализация образования, глубина его распространения в орбиту, его размеры, форма, чёткость и ровность контуров, наличие капсулы, эхогенность (гиперэхогенное, изоэхогенное, гипоэхогенное или анэхогенное), структура (однородная или неоднородная), связь образования с окружающими мягкотканными структурами глазницы и результаты его воздействия на её костные стенки, наличие деформации глазного яблока. Последующая оценка базировалась на допплеровских исследованиях: определялось состояние внутриопухолевого кровотока в режимах ЦДК и ЭД (кровоток не определяется (аваскулярное образование) или кровоток определяется (степень васкуляризации умеренная (1—3 «цветовых локуса»), средняя (4 — 5 «цветовых локусов») или выраженная (более 5 «цветовых локусов»)), наличие питающего сосуда, локализация кровеносных сосудов в опухоли (преимущественно по периферии очага, в центре опухоли или смешанная); при наличии кровотока в новообразовании определяли характер кровотока и его параметры. Артериальный кровоток в импульсно-волновом допплеровском режиме визуализировался в виде СДСЧ.
Анализ кривой СДСЧ после компьютерной обработки позволил оценить скорости кровотока: максимальную систолическую скорость (Vsyst), минимальную диастолическую скорость (Vdiast) и среднюю скорость (Vmean) и индексы: резистентный индекс (RI) и пульсационный индекс (PI). К низкоскоростному внутриопухолевому кровотоку относили кровоток с Vsyst меньшей, чем Vsyst в центральной артерии сетчатки, к среднескоростному - кровоток с Vsyst примерно равной Vsyst в центральной артерии сетчатки, к высокоскоростному — кровоток с Vsyst большей, чем Vsyst в центральной артерии сетчатки и близкой к VSySt в глазничной артерии. К низкорезистивному внутриопухолевому кровотоку относили внутриопухолевый кровоток с RI 0,59, к среднерезистивному -кровоток с RI 0,59 , но RI 0,75, к высокорезистивному - кровоток с RI 0,75. 2.3. Методика проведения КТ КТ орбит проводилась на компьютерном томографе «Tomoscan - SR 5000» фирмы «Philips» со сканированием в автоматическом режиме по специальной программе, заложенной в компьютерном обеспечении томографа. Программа позволяет реконструировать изображение в различных плоскостях, в частности, в сагиттальной, фронтальной или под нужным углом. Первоначально обследование проводилось в аксиальной проекции (в положении больного на спине) с углом наклона рентгеновской трубки, соответствующей линии крыши орбиты. Разметка зоны обследования проводилась от верхнего края гайморовой до верхнего края лобной пазух, в пределах указанной зоны делали срезы толщиной в 3 мм с шагом томографа 3 мм, оценивая локализацию, размеры, форму опухоли, её структуру, плотность (жировая (-120 - -30 ед.Н), жидкостная (-29 - +29 ед.Н), мягкотканная (+30 - +70 ед.Н)), тканная (более +70 ед.Н)), распространённость в окружающие структуры, деструкцию костных стенок орбиты, инфильтрацию глазодвигательных мышц, орбитальной клетчатки, зрительного нерва. Контрастное усиление выполнялось с помощью внутривенного введения контраста омнипак — 300 мг/мл или ультравист - 300 мг/мл, далее проводилось сканирование с шагом томографа 1,5 мм и толщиной среза 1,5 мм. Контрастное усиление позволяло более чётко визуализировать границы опухоли, её связь с окружающими тканями, внутреннюю структуру и степень кровоснабжения по скорости и интенсивности накопления контраста в опухоли. К незначительному накоплению контраста новообразованием относили накопление контраста на 1 -13 ед.Н, к умеренному - на 14 - 27 ед.Н, к интенсивному - на 28 - 40 ед.Н. 2.4. Методы статистической обработки результатов исследования Результаты проведенных исследований обрабатывались методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартной ошибки средней арифметической (т), доверительного интервала (ДИ) с помощью статистического пакета STATISTICA - 6.0 в среде Windows [44]. Для анализа качественных признаков исследуемых групп пациентов мы вычисляли критерий z с помощью компьютерной программы «BIOSTAT». Он использовался при сравнении долей в исследуемых группах пациентов. Различия считали достоверным при значении р 0,05 (при этом критическое значение z=l,96 для 5% уровня значимости) [36]. При отсутствии в исследуемой группе того или иного признака для вычисления его «вероятностной» доли (для возможности применения критерия z при анализе качественных признаков в исследуемых группах) использовали формулу Ван-дер-Вардена [71]: (0+1)х100 %= п + 2 Полученные с помощью данной формулы «вероятностные» доли в таблицах не регистрировались и использовались лишь для расчетов.
Анализ зависимостей между двумя признаками мы проводили путем вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Это непараметрический метод - он не требует нормальности распределения и линейной зависимости. Для его вычисления мы упорядочивали данные по возрастанию и заменяли их рангами, при одинаковых значениях присваивали один и тот же ранг, равный среднему занимаемых ими мест. Коэффициент корреляции Спирмена вычисляли по формуле: 47 6xZd2 Rs=l 1 n3 - n где d — разность рангов для каждого члена выборки. Так как критерий Спирмена зависит от объема выборки, то критические значения для 5% уровня значимости указаны после таблиц [36]. Для оценки информативности использованных методов лучевой диагностики (УЗИ и КТ) использовали критерии чувствительности, специфичности и точности метода [36]. Результаты комплексного ультразвукового исследования и компьютерной томографии относили к той или иной группе результатов и следующих признаков: истинно положительные результаты - когда применение диагностического метода позволило дать заключение о наличии новообразования орбиты, и оно было подтверждено морфологически или данными комплексного клинического обследования; ложно положительные случаи — когда применение диагностического метода у больных выявило ультразвуковые или компьютерно-томографические критерии новообразования орбиты, но диагноз в дальнейшем не подтвердился; истинно отрицательные случаи - когда с помощью диагностического метода признаков новообразования орбиты у больных с подозрением на объёмный процесс в орбите не обнаружено, и этот факт удостоверен другими методами клинического и параклинического исследования; ложно отрицательные случаи - если на основании использования диагностического метода дано заключение о наличии псевдотуморозного орбитального процесса, но при этом по данным морфологического или комплексного клинического обследования пациента поставлен диагноз опухоли орбиты. Чувствительность метода определяли как долю истинно положительных результатов, которые определены правильно, выраженную отношением ИП/(ИП+ЛО); специфичность - как долю истинно отрицательных результатов, которые определены правильно, выраженную отношением ИО/(ЛП+ИО); точность метода - как долю истинно положительных и истинно отрицательных результатов, которые определены правильно из общего количества наблюдений, выраженную отношением (ИП+ИО)/п, где ИП - истинно положительные результаты, ИО - истинно отрицательные результаты, ЛП - ложно положительные результаты, ЛО - ложно отрицательные результаты, п - общее количество наблюдений.
Ультразвуковая характеристика первичных доброкачественных новообразований орбиты
Ультрасонографическое исследование было выполнено у 38 пациентов с первичными доброкачественными новообразованиями орбиты, находившихся под наблюдением с 2000 по 2007 гг. в офтальмоонкологическом центре ГЛПУ «Челябинский областной онкологический диспансер». На первом этапе серошкального сканирования мы выявляли локализацию первичных доброкачественных новообразований в орбите, далее исследовали форму опухоли, её эхогенность, эхоструктуру (при неоднородной эхоструктуре нами также был выявлен характер неоднородности), чёткость и ровность контуров, наличие/отсутствие капсулы. Затем в режимах ЦДК и ЭД мы оценивали наличие/отсутствие васкуляризации в опухоли; при наличии кровотока определяли степень васкуляризации. Полученные данные представлены в таблице 4.4. Из данных, представленных в таблице 4.4 видно, что первичные доброкачественные новообразования орбиты одинаково часто локализовались как в наружном, так и во внутреннем хирургическом пространстве (по 50%). У 7 пациентов (18,4%) образование имело связь со зрительным нервом, у 1 (2,6%) - образование лоцировалось в проекции слёзной железы. Первичные доброкачественные новообразования орбиты чаще имели округлую (47%) или овальную (45%) форму; в единичных случаях нам встретились опухоли веретенообразной (5%) и неправильной (3%) формы. Для первичных доброкачественных опухолей орбиты была характерна преимущественно пониженная эхогенность (66%), реже встретились анэхогенные (16%), изоэхогенные (13% ) и гиперэхогенные (5%) образования. Первичные доброкачественные новообразования орбиты несколько чаще имели неоднородную (58%») эхоструктуру, реже - однородную (42%). Неоднородность структуры первичных доброкачественных новообразований орбиты чаще имела диффузный характер (36%); реже она объяснялась наличием плотных (гиперэхогенных) включений, жидкостных (анэхогенных) включений, пристеночных включений (по 18%), в единичных случаях - наличием плотных (гиперэхогенных) тяжей или сочетанием пристеночных включений и взвеси. При исследовании чёткости контуров первичных доброкачественных опухолей орбиты в большинстве случаев (97%) встречались образования с чёткими контурами, в единичном случае нам встретилось новообразование с нечёткими контурами. Среди первичных доброкачественных опухолей орбиты в большинстве случаев (63%) встречались образования с ровными контурами, реже - с неровными (37% ).
Капсула у опухоли чаще отсутствовала (58%), реже визуализировалась (42%). При оценке васкуляризации первичных злокачественных новообразований в режимах ЦДК и ЭД мы выявили, что среди первичных доброкачественных новообразований орбиты преобладали аваскулярные опухоли (53%), реже встречались новообразования с умеренной (1-3 «цветовых локуса») васкуляризацией - 42%; опухоли со средней (4-5 «цветовых локусов») васкуляризацией имели место лишь в 5% случаев. Далее мы оценили кровоток в первичных доброкачественных новообразованиях орбиты в режимах ЦДК и ЭД и импульсно волновом допплеровском режиме. Нами были исследованы следующие параметры: характер распределения сосудов, характер кровотока (венозный, артериальный), наличие/отсутствие питающих сосудов, систолическая скорость кровотока и индекс резистентности. Полученные данные представлены в таблице 4.5. Из анализа данных таблицы 4.5 видно, что по характеру распределения сосудов в опухоли при первичных доброкачественных новообразованиях орбиты преобладал периферический тип локализации «цветовых локусов» -83%; значительно реже встречался центральный тип - 17%. При первичных доброкачественных новообразованиях орбиты в опухоли одинаково часто лоцировался, как только артериальный кровоток, так и сочетание артериального и венозного кровотока (по 50%). При исследовании наличия питающих сосудов в большинстве случаев (61%) питающие сосуды в опухоли не визуализировались; реже в режимах ЦДК и ЭД можно было лоцировать питающий артериальный и отводящий венозный сосуды (39%). В импульсно- волновом допплеровском режиме в артериях неоваскулярной сети первичных доброкачественных новообразований орбиты чаще лоцировался низкоскоростной кровоток (55%); несколько реже средне- (22%) или высокоскоростной кровоток (17%); в единичном случае встретилось новообразование с низко- и среднескоростным кровотоком. Также выявлено, что в артериях неоваскулярной сети первичных доброкачественных новообразований орбиты чаще лоцировался среднерезистентный кровоток (49%), несколько реже высоко- (22%) или низкорезистентный кровоток (17%); в единичных случаях встретились новообразования со средне- и высокорезистентным и с низко-, средне- и высокорезистентным кровотоком. Таким образом, в целом первичные доброкачественные опухоли орбиты при серошкальном ультрасонографическом исследовании можно охарактеризовать как новообразования, одинаково часто локализующиеся как во внутреннем, так и в наружном хирургическом пространстве (по 50%), имеющие чаще округлую (47%) или овальную (45%) форму, гипоэхогенные (66%), с неоднородной (58% ) или однородной (42% ) эхоструктурой, за счёт диффузной неоднородности (36% ), либо наличия плотных (гиперэхогенных) включений, жидкостных (анэхогенных) включений, пристеночных включений (по 18%), с чёткими (97%), ровными (63%) контурами, не имеющими (58%) или имеющими (42%) капсулу. В режимах ЦДК и ЭД первичные злокачественные новообразования орбиты в общем характеризовались чаще как аваскулярные образования (53%) или образования с умеренной (42%) васкуляризацией, с периферическим (83%) типом локализации «цветовых локусов» в опухоли, с одинаково часто лоцирующимся как только артериальным типом кровотока, так и сочетанием артериального и венозного кровотока (по 50%), отсутствием (61%) или наличием (39%) питающих сосудов; в импульсно-волновом допплеровском режиме чаще имели место низкоскоростные (55%) и среднерезистентные (49%) показатели кровотока. Нами был произведён анализ корреляционных связей между объёмом доброкачественного новообразования и скоростью кровотока (п=18).
Полученные данные позволили установить отсутствие корреляционной зависимости (іу=0,008; критическое значение коэффициента ранговой корреляции Спирмена для уровня значимости р 0,05 для объёма выборки п=18 составляет 0,472, что больше полученного нами). Для расчета показателей информативности (чувствительности, специфичности и точности) ультрасонографического исследования при первичных доброкачественных новообразованиях орбиты нами дополнительно были проанализированы ультразвуковые исследования пациентов, поступивших в офтальмоонкологический центр ГЛПУ «Челябинский областной онкологический диспансер» в период с 2000 по 2007 гг. с подозрением на первичное доброкачественное поражение орбиты, диагноз которых в дальнейшем морфологически не подтвердился. В таблице 4.6 представлено количество истинно положительных, ложно положительных, истинно отрицательных и ложно отрицательных результатов УЗИ у пациентов с подозрением на первичное доброкачественное поражение орбит, в дальнейшем получившим морфологическое подтверждение или опровержение. С учётом данных, приведённых в таблице 4.6, нами были рассчитаны показатели информативности комплексного УЗИ в диагностике первичных доброкачественных новообразований орбиты. Чувствительность составила 95%, специфичность - 50%, точность - 90%. Детальный анализ проведённых комплексных УЗИ позволил нам изучить ультрасонографические особенности первичных доброкачественных новообразований орбиты различного происхождения. Комплексное ультразвуковое исследование выполнено у 13 пациентов с врождёнными новообразованиями орбиты (дермоидными и эпидермоидными кистами). При серошкальном ультрасонографическом исследовании врождённые новообразования орбиты характеризовались локализацией в наружном хирургическом пространстве, преимущественно в верхних (чаще в верхне-наружном) сегментах орбиты, округлой или овальной формой, гипо- или анэхогенностью, неоднородной эхоструктурой, преимущественно за счёт пристеночных включений, чёткими и ровными контурами, наличием капсулы.
Компьютерно-томографическая характеристика первичных доброкачественных новообразований орбиты
Компьютерно-томографическое исследование было выполнено у 34 пациентов с первичными доброкачественными новообразованиями орбиты. На первом этапе мы выявляли локализацию первичных злокачественных новообразований в орбите, далее исследовали форму опухоли, её структуру (при неоднородной эхоструктуре нами также был выявлен характер неоднородности), чёткость и ровность контуров, наличие/отсутствие капсулы, плотность новообразования. Полученные данные представлены в таблице 5.4. Из данных, представленных в таблице 5.4 видно, что первичные доброкачественные новообразования орбиты практически одинаково часто локализовались как во внутреннем (53%), так и в наружном (47%) хирургическом пространстве. У 7 пациентов (20,6%) образование имело связь со зрительным нервом. Первичные доброкачественные новообразования орбиты чаще имели округлую (50%) или овальную (41%) форму; в единичных случаях нам встретились опухоли веретенообразной (6%) и неправильной (3%) формы. Первичные доброкачественные новообразования орбиты одинаково часто характеризовались наличием как однородной, так и неоднородной структуры (по 50% ). Неоднородность структуры первичных доброкачественных новообразований орбиты в большинстве случаев была обусловлена наличием плотных (гиперденсных) включений (41%) или плотных (гиперденсных) тяжей (35%); реже встречалась ячеистая структура (18%), в единичном случае неоднородность определялась наличием низкоплотных (гиподенсных) участков. Исследование чёткости контуров выявило, что у всех пациентов контуры образования были чёткими. Первичные доброкачественные опухоли орбиты практически одинаково часто имели как ровные (53%), так и с неровные (47%) контуры. Капсула у первичных доброкачественных новообразований орбиты чаще отсутствовала (62%), реже визуализировалась (38%). В большинстве случаев (67%) доброкачественные новообразования орбиты имели мягкотканную плотность (средние показатели её составили +49,3 + 3,1 [ДИ 46,2; 52,4] - +57,1 ± 3,9 [ДИ 53,2; 61] ед.Н), реже встречались образования, имеющие жировую плотность (21%) (средние показатели её составили -75,3 + 6,2 [ДИ -69,1; -81,5] - -78,7 + 6,1 [ДИ -72,6; -84,8] ед.Н), в нескольких случаях доброкачественные новообразования орбиты имели жидкостную плотность (9%) (средние показатели её составили +19 + 6,6 [ДИ 12,4; 25,6] - +22 + 10,8 [ДИ 11,2; 32,8] ед.Н); в единичном случае нам встретилось новообразование имеющее тканную (хрящевую) плотность (+44 -+82 ед.Н).
Далее мы оценили наличие/отсутствие, а также степень накопления контрастного вещества опухолью после применения методики внутривенного контрастного усиления (незначительное, умеренное или интенсивное накопление). К незначительному накоплению контраста новообразованием относили накопление контраста на 1 - 13 ед.Н, к умеренному - на 14-27 ед.Н, к интенсивному - на 28 — 40 ед.Н. Полученные данные представлены в таблице 5.5. Как видно из данных, представленных в таблице 5.5, среди первичных доброкачественных новообразований орбиты преобладали опухоли, умеренно накапливающие контраст (49%). Реже встречались новообразования, не реагирующие на контрастирование (26%) или незначительно накапливающие контрастное вещество (19%). В 6% случаев наблюдалось незначительное накопление контраста только капсулой. Таким образом, в целом первичные доброкачественные опухоли орбиты при компьютерно-томографическом исследовании можно охарактеризовать как новообразования, практически одинаково часто локализующиеся во внутреннем (53%) или наружном (47%) хирургическом пространстве, имеющие округлую (50%) или овальную (41%) форму, однородную или неоднородную структуру (по 50%), преимущественно за счёт наличия плотных (гиперденсных) включений (41%) или плотных (гиперденсных) тяжей (35%), с чёткими (100%), ровными (53% ) или неровными (47%) контурами, не имеющие (62%) или имеющие (38%) капсулу, мягкотканные (67%) (средние показатели плотности при нативном исследовании - +49,3 ± 3,1 [ДИ 46,2; 52,4] - +57,1 + 3,9 [ДИ 53,2; 61] ед.Н), преимущественно умеренно накапливающие контрастное вещество (43%), или не реагирующие на контрастирование (26%). Для расчета показателей информативности (чувствительности, специфичности и точности) компьютерно-томографического исследования при первичных доброкачественных новообразованиях орбиты нами дополнительно были проанализированы результаты компьютерно-томографического исследования пациентов, поступивших в офтальмоонкологический центр ГЛПУ «Челябинский областной онкологический диспансер» в период с 2000 по 2007 гг. с подозрением на первичное доброкачественное поражение орбиты, диагноз которых в дальнейшем морфологически не подтвердился (был опровержен). В таблице 5.6 представлено количество истинно положительных, ложно положительных, истинно отрицательных и ложно отрицательных результатов КТ у пациентов с подозрением на первичное доброкачественное поражение орбит, в дальнейшем получившим морфологическое подтверждение или опровержение. С учётом данных, приведённых в таблице 5.6, нами были рассчитаны показатели информативности КТ в диагностике первичных злокачественных новообразований орбиты. Чувствительность составила 94%, специфичность — 60%, точность - 92%. Детальный анализ проведённых КТ-исследований позволил нам изучить компьтерно-томографические особенности первичных доброкачественных новообразований орбиты различного происхождения. Компьютерно-томографическое исследование выполнено у 10 пациентов с врождёнными новообразованиями орбиты (дермоидными и эпидермоидными кистами). При КТ-исследовании врождённые новообразования орбиты характеризовались локализацией в наружном хирургическом пространстве, округлой формой, чаще жировой (-75,3 + 6,2 [ДИ -69,1; -81,5] - -78,7 ± 6,1 [ДИ -72,6; -84,8] ед.Н), реже жидкостной (+19 ± 6,6 [ДИ 12,4; 25,6] - +22 + 10,8 [ДИ 11,2; 32,8] ед.Н) плотностью, неоднородной структурой за счёт наличия плотных (гиперденсных) включений или плотных (гиперденсных) тяжей, чёткими ровными контурами, наличием капсулы. При внутривенном контрастировании врождённые новообразования орбиты отличались отсутствием реакции на контрастирование (80%) или незначительным накоплением контрастного вещества только капсулой.
Компьютерно-томографическое исследование выполнено у 13 пациентов с сосудистыми новообразованиями орбиты (гемангиомами). При КТ-исследовании гемангиомы орбиты характеризовались преимущественной локализацией во внутреннем хирургическом пространстве, округлой или овальной формой, мягкотканной плотностью (+51,1 + 5,2 [ДИ 45,9; 56,3] - +59,2 + 5,7 [ДИ 53,5; 64,9] ед.Н), однородной или неоднородной ячеистой структурой, отсутствием или наличием капсулы. При внутривенном контрастировании гемангиомы орбиты отличались умеренным (75%), реже незначительным накоплением контрастного вещества. Клинический пример 7. История болезни № 1003 Больная Т., 60 лет, обратилась в офтальмоонкологический центр ЧООД в январе 2007 года с жалобой на снижение остроты зрения. Из анамнеза: отмечает появление данной жалобы с августа 2006 года. В связи с прогрессирующим снижением остроты зрения в январе 2007 года пациентка обратилась к окулисту по месту жительства и была направлена на консультацию в ЧООД. Офтальмологический статус: Vis OD = 0,6 Tn OD = 20 Vis OS - 0,4 Tn OS = 17 Экзофтальм отсутствует. Движения глазного яблока не ограничены, репозиция не затруднена. Передняя камера средней глубины, влага её прозрачна. Зрачок 3 мм, реакция на свет живая. В хрусталике субкапсулярные помутнения. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы чёткие, артерии сужены, вены расширены. По данным УЗИ орбит: ретробульбарно в верхне-наружном сегменте левой орбиты визуализируется округлой формы с чёткими неровными контурами гипоэхогепное образование, однородной эхоструктуры, размерами 12x9 мм. При ЦДК: степень васкуляризации умеренная, кровоток венозный и артериальный с расположением сосудов по периферии новообразования, кровоток среднескоростной, низкорезистентный.
Похожие диссертации на Первичные новообразования орбиты: структура и алгоритмы клинико-лучевой диагностики
