Введение к работе
Актуальность проблемы
Как показывает анализ литературных данных диагностика развитого кератоконуса не представляет затруднений (Абугова Т.Д., 1985; Копаева В .Г., Легких Л.С.,1986; Мороз З.И.,1987; Пучковская Н.А., Титаренко З.Д.,1990; Горскова ЕЛ., 1998; Каспарова Е.А.,2003; Ruben, Davies, 1977; Fakenche, Wachtmeister,1982 и др.). Для этого, как правило, достаточно данных биомикроскопии. Диагностика ранних проявлений кератоконуса по-прежнему представляет серьезную проблему. Как правило у таких пациентов ошибочно диагностируется прогрессирующая миопия и астигматизм.
При общем объеме эксимерлазерных операций до 1 млн. в год, имеется около 1000 пациентов с недиагностированным кератоконусом (Е.А. Каспарова, 2003). Развитие прогрессирующей ятрогенной кератоэктазии, специфического осложнения после операции лазерного интрастромального кератомилеза (ЛАСИК), зарегистрировано с частотой 1:1000 (Л.И. Балашевич, 1999).
Помимо общеофтальмологических методов исследования пациентов с кератоконусом применяются специальные диагностические методы. Однако, недостатком их является то, что BES-офтальмометрия и УЗ-кератопахиметрия не всегда позволяют поставить диагноз на ранних стадиях. А компьютерная кератотопография - один из основных современных методов диагностики раннего кератоконуса, по мнению ряда авторов (Maeda, 2000; Е.А. Каспарова, 2003) при отсутствии явных клинических проявлений заболевания в части случаев может способствовать гипо- или гипердиагностике данной патологии. Недостатком конфокальной микроскопии явилось ограничение в локализации точной зоны исследования роговицы (460х345цт), что в некоторых случаях не позволяет точно проводить топическую диагностику исследуемой зоны. Это особенно важно при обследовании пациента в динамике.
Кератоконус является системным заболеванием соединительной ткани (Копаева В.Г., Затулина Н.И., Легких Л.С, 1992 г.). Поэтому диагностика данного заболевания на его ранних стадиях должна быть комплексной. В последние годы для диагностики различных заболеваний глаз все больше привлекаются функциональные и биохимические исследования СЖ. Комплексный анализ слезной жидкости позволяет оценить состояние местных защитных и адаптационных реакций, состояние метаболических процессов глаза, что также может способствовать решению задач ранней диагностики кератоконуса. Важным является диагностика активности процесса, прогресси-рование его течения. Это особенно важно для решения вопроса проведения кераторефракционных операций, для профилактики кератоэктазии после проведения операции ЛАСИК, ФРК и др.
В работах Севостьянова Е.Н., 1996; Е.Н. Горсковой, Е.Н. Тарасовой, С.Н. Тепловой, 1998 проведены биохимические и иммунологические исследования сыворотки крови и слезы у больных с явно выраженным кератоконусом и показано наличие определенных изменений, наиболее выраженных в далекозашедших стадиях заболевания.
В последнее время большой диагностический интерес представляет кристаллография СЖ, как скрининговый и достаточно информативный метод. Но, попыток использовать кристаллографический анализ СЖ для диагностики кератоконуса нами не обнаружено.
Работами отечественных и зарубежных авторов показано изменение местного и системного иммунитета при кератоконусе. Однако, задачи комплексного исследования слезной жидкости в сочетании с современными клинико-функциональными методами обследования при ранней диагностике кератоконуса и определения активности процесса заболевания остаются во многом нерешенными.
Цель исследования:
Повысить эффективность диагностики субклинических стадий кератоконуса.
Задачи исследования:
I. Провести анализ эффективности традиционных и современных инструментальных методов исследования в комплексе с лабораторными методами анализа СЖ для диагностики начального кератоконуса
2. Оценить информативность иммунологического, биохимического и кристаллографического исследований слезной жидкости в ранней диагностике кератоконуса
3. Определить критерии прогрессирования кератоконуса на основании иммунологического анализа слезной жидкости
4. Выявить методом регрессионного анализа наиболее информативные диагностические признаки в дифференциальной диагностике «миопия, астигматизм-начальный кератоконус»
5. Разработать диагностический пошаговый алгоритм для выявления пациентов с подозрением на кератоконус, в группе планируемых на кераторефракционные операции
Научная новизна результатов исследования
На основании комплекса клинико-пабораторных исследований впервые прослежен характер изменений иммунологических, кристаллографических и биохимических показателей слезной жидкости при кератоконусе различных стадий.
Выявлен комплекс биохимических маркеров (КФК, ЛДГ, МДА, СОД), которые достоверно изменяются при кератоконусе уже на самых начальных стадиях.
Впервые выявлены иммунологические маркеры активности течения заболевания: нарушение нормального состояния местного иммунитета со сдвигом его основных показателей в сторону гиперсекреции антител к антигеїіу роговицы, а также повышение уровней иммуноглобулинов G, М при одновременном снижении продукции основного «защитного» иммуноглобулина А,
Практическая значимость
Обоснована практическая целесообразность и разработана методика комплексного исследования слезной жидкости при подозрении на кератоконус.
Разработана схема ранней диагностики кератоконуса на основании исследования слезы в комплексе с клинико-функциональными методами обследования.
Предложены методы прогноза течения кератоконуса. Это позволяет проводить отбор пациентов на контактную коррекцию или хирургическое лечение кератоконуса, для достижения качественной медицинской реабилитации пациентов с кератоконусом, а также возможности избежать ятрогенного кератоконуса после кераторефрационных операций.
Разработана компьютерная программа анализа кристаллограмм слезы «ОБРАЗ» для пациентов с кератоконусом, позволяющая на основе кластерного анализа дать числовое описание кристаллограмм.
Впервые разработан пошаговый диагностический алгоритм при обследовании пациентов с подозрением на кератоконус, в группе планируемых на кераторефракционные операции.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Предложена эффективная схема комплексного анализа слезы, которая в сочетании с современными клинико-функциональными методами обследования позволяет прогнозировать возникновение кератоконуса и/или исключить его у пациентов, планируемых на кераторефракционные операции.
2. Выявленные иммунологические маркеры (сдвиг основных показателей иммунитета в сторону гиперсекреции антител к антигену роговицы, а также повышение уровней иммуноглобулинов G, М при одновременном снижении продукции основного «защитного» иммуноглобулина А) возможно использовать в качестве прогностических факторов стабилизации или прогрессирования кератоконуса.
Апробация работы
Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ 17 февраля 2009 г.
Материалы работы были доложены и обсуждены на: XXIV, XXV, XXVI и XXIX Итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ (2002, 2003, 2004 и 2007 гг. соответственно); на Евро-Азиатском офтальмологическом конгрессе в Шанхае (2003); на клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ ( 12 сентября 2008 г. ). Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ (из них 3 работы -в центральной Российской печати) и 6 работ в зарубежной печати-материалах международных конгрессов. На основе комплексного исследования СЖ у пациентов при кератоконусе разработаны и внедрены в клиническую практику: Способ диагностики кератоконуса на ранней стадии (Патент РФ № 2251395 от 10.05.2005);
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы.
Работа иллюстрирована 29 рисунками, 21 таблицей.
Список литературы содержит 197 источников: 106 отечественных и 91 иностранный источник.
