Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Актуальность темы 10
1.2. Офтальмопатология при ГБ I-II стадии 12
1.3. Современные методы диагностики офтальмопатологии при ГБ I-II ст.-16
1.4. Патогенетическое обоснование лечения офтальмопатологии при ГБ I-II ст. - — 19
1.5. Заключение обзора литературы 22
ГЛАВА 2 Общая характеристика обследованьгх лиц и методика их обследования 24
2.1. Характеристика клинического материала г 24
2.2. Методы исследования - 27
ГЛАВА 3. Общая характеристика больных 1-й группы 32
3.1. Результаты общесоматического обследования больных 1-й группы — 32
3.2. Результаты офтальмологического обследования больных 1-й группы - 35
3.3. Исследование церебральной и орбитальной гемодинамики у больных 1-й группы 39
3.4. Биохимические показатели крови у больных 1-й группы - 45
3.5. Заключение 48
ГЛАВА 4. Общая характеристика больных 2-й группы 49
4.1. Результаты общесоматического обследования больных 2-й группы— 49
4.2. Общая офтальмологическая характеристика больных 2-й группы 51
4.3. Сравнительная характеристика церебральной и орбитальной гемодинамики у больных 2-й группы 55
4.4. Сравнительная характеристика биохимических показателей у пациентов 2-й группы 60
ГЛАВА 5. Сравнительная характеристика результатов обследования больных 1-й и 2-й группы 64
5.1. Особенности системной, церебральной и орбитальной гемодинамики - 64
5.2. О взаимосвязях и особенностях биохимических и гемо динамических показателей у обследуемых больных — 68
5.3. Обоснование способа прогнозирования патологического состояния зрительного нерва при ГБ 69
5.4. Обоснование способа прогнозирования патологического состояния
сетчатки и снижения зрительных функций при ГБ — 77
ГЛАВА 6. О влиянии медикаментозной терапии на функциональные показатели зрительного анализатора
Заключение 87
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Литература 94
Список кратких сокращений 109
- Актуальность темы
- Результаты общесоматического обследования больных 1-й группы
- Сравнительная характеристика церебральной и орбитальной гемодинамики у больных 2-й группы
- Особенности системной, церебральной и орбитальной гемодинамики
Введение к работе
Актуальность темы
Всемирная организация здравоохранения в 1999 году сообщила, что в целях практической и научной значимости в гипертоническую болезнь (ГБ) целесообразно внести изменения. Спустя пару лет, в интернете появилась дополнительная информация на эту тему: гипертоническую болезнь целесообразно классифицировать как состояние характеризующиеся цифрами артериального давления - выше 140/90 - 1-я степень, 160/109 -2-степень и свыше 180/110- третья. Предлагалась еще одно понятие повышения артериального давления - «изолированная систолическая гипертония» - при высоком- систолическом давлении и диастолическом давлении менее 90 мм.рт.ст.
И до этого периода гипертоническая болезнь рассматривалась отечественными учеными как состояние характеризующееся повышением артериального давления, в патогенезе которой ведущую роль играют изменения, происходящие в основном в капиллярной сети, в частности в капиллярной сети сетчатой оболочки. Именно это положение позволило М.Л. Краснову (1946г) высказать пожелание взять за основу деления тяжести заболевания офтальмоскопическую картину глазного дна. Так, если изменения в сосудах сетчатки были характерны для ангиопатии (изменения хода и калибра мелких ветвей с появлением симптомов Гвиста-Адамюка, Саллюса) - то болезнь относилась к первой степени. В случаях, когда ангиопатия переходила в ангиосклероз с изменением сосудов сетчатки в виде «медных» или «серебряных» проволочек» - ко второй степени. И наконец, если, в процесс вовлекалась сетчатка с образованием очагов кровоизлияний и экссудатов - к третьей. (Ланг, Краснов).
Такая офтальмологическая трактовка с практических и научных позиций была очень удобна и широко использовалась, справедливо полагая,
5 что показания глазного дна являются одним из важнейших критериев поражения органов-мишени (ПОМ).
Полностью соглашаясь с такой трактовкой картины глазного дна при гипертонической болезни, наше внимание привлекло следующее обстоятельство. За счет, каких сосудов (артериол или венул) нарушается при ангиопатии сетчатки артерио-венозное соотношение, которое в норме расценивается как 1:1,5 или (2:3), что практически удобнее. Считается, что у одних лиц артерио-венозное соотношение происходит за счет сужения артериол при практически не измененных венулах. У других наоборот.
Встал вопрос, в чем причина этой особенности? Почему она не всегда сопровождается вазоконстрикцией и венозной вазодилатацией одновременно. В доступной литературе мы не встретили каких-либо рассуждений по этому вопросу. Представлялось целесообразным более детально обследовать больных гипертонической болезнью 1-И стадии, обратив особое внимание на связь между гемодинамикой глазного яблока и офтальмоскопической картиной состояния артерио-венозной* системы сетчатки глаза.
Цель работы - ИЗУЧИТЬ РОЛЬ ОКУЛЯРНО-ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БИОХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА. Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
Дать оценку состояния зрительно-нервного аппарата больным ГБ I-II стадии первично обратившихся в поликлинику.
Определить факторы риска снижения зрительных функций у больных с ангиопатией сетчатки на основании комплексных исследований офтальмологических и гемодинамических показателей.
Разработать способ прогнозирования патологии сетчатки и зрительного нерва на ранних стадиях заболевания гипертонической болезни .
Проверить эффективность препаратов, улучшающих микроциркуляцию (фезам, милдронат, стрикс) и возможность повышения зрительных функций у больных ангиопатией сетчатки с ГБ 1-Й стадии при комплексном медикаментозном лечении.
Научная новизна
У больных с гипертонической болезнью I-II стадии в фазе ангиопатии сетчатки:
- после первичного осмотра терапевтом проведен анализ взаимосвязи
между состоянием зрительно-нервного аппарата и гемодинамикой окулярно-
церебральных сосудов;
выполнены комплексные исследования о взаимосвязи между офтальмологическими показателями, окуляро-церебральной гемодинамикой и окислительно-восстановительными процессами, которые позволили выделить среди них группу риска глазного профиля;
определена ведущая роль повышения индекса резистентности в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях в механизме снижения кровоснабжения заднего сегмента глаза;
- разработаны гемодинамические показатели, характеризующие
снижение кровотока в сетчатке и зрительном нерве и способы
прогнозирования развития хронической ишемическои ретинопатии и
оптической нейропатии.
Практическая значимость работы
В алгоритм офтальмологического обследования больных с ангиопатией сетчатки предложено дополнительно включить определение периферического сосудистого сопротивления церебральных сосудов и индекса резистентности сосудов сетчатки и зрительного нерва.
Внедрены в офтальмологическую практику новые способы прогнозирования патологического состояния сетчатки и зрительного нерва при гипертонической болезни (Патент РФ № 2290072, от 27.12.2006, Патент РФ№ 2297795, от 27.04.2007г.).
Основные положения, выносимые на защиту
І.Ангиопатия сетчатки, без нарушения функций зрительного анализатора, выявляемая у 80% больных гипертонической болезнью І-ІІ стадии в общем потоке поликлинических больных, сопровождается ухудшением нейрофизиологических и гемодинамических показателей, коррекция которых необходима для профилактики патологии сетчатки и зрительного нерва.
2.Совокупность гемодинамических и нейрофизиологических показателей позволяет выявить группу риска прогрессирования офтальмопатологии у больных с гипертонической ангиопатией сетчатки.
3 .Патогенетически обоснованное медикаментозное лечение позволяет существенно снизить развитие офтальмопатологии у этих больных.
Внедрение в практику
Способы прогнозирования хронической оптической нейропатии и ретинопатии у больных ГБ внедрены в практику работы глазного отделения Областной клинической больницы №1 г. Ростова-на-Дону, городской поликлиники №14. Новые теоретические разработки о патогенетических механизмах развития хронической ишемической оптической ретино- и нейропатии используется в учебном процессе кафедры глазных болезней № 2 ФПК Ростовского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены, и обсуждены на заседании 8-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (г. Москва, 2005), на конференции молодых ученых РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, 2005), на заседании Областного общества офтальмологов (г. Ростов-на-Дону, 2006), на выездной областной конференции офтальмологов (г. Новочеркасск, 2006).
В завершенном виде диссертация доложена на совместной клинико-кафедральной конференции сотрудников кафедр глазных болезней №1 и №2 Ростовского государственного медицинского университета и глазного отделения Областной клинической больницы №1 г. Ростова-на-Дону (протокол № 28 от 17.04.2007г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано _8 научных работ, в том
числе в журнале «Вестник офтальмологии», рецензируемом ВАК. Получены 2 Патента РФ на изобретения «Способ прогнозирования патологического состояния сетчатки и снижение зрительных функций у больных ГБ» - №
9 2290072, от 27.12.2006. и «Способ прогнозирования патологического состояния зрительного нерва при ГБ» - № 2297795 от 27.04.2007г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на _109_ листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит _156_ источников, из них _119_отечественных и _37_ зарубежных. Работа иллюстрирована _17_ рисунком и _23_таблицами.
Актуальность темы
В последние годы гипертоническая болезнь является одной из ведущих проблем современной медицины, что обусловлено широким распространением заболевания, проявляющейся главным образом во второй половине жизни человека [11, 79].
По данным европейского общества кардиологов (ЕОК,2000г.) этой патологией страдают 20-30% взрослого трудоспособного населения. Гипертоническая болезнь в значительной мере определяет высокие показатели смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы [20, 23]. Артериальная гипертензия в силу сосудистых глазных и церебральных нарушений часто приводит к инвалидности пациентов трудоспособного возраста [13, 29, 144].
По литературным данным распространенность ГБ в России составляет 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин [4, 12, 18, 21, 31, 39], при этом некоторые авторы отмечают тенденцию к увеличению числа пациентов молодого возраста, у которых гипертоническая болезнь протекает более негативно, чем у людей пожилого возраста [1, 39,61, 116, 130].
Интернистами и офтальмологами отмечается прямая корреляционная связь между кардиологическими признаками гипертонической болезнью и степенью поражения сетчатки и зрительного нерва [37, 72, 80, 97].
По данным многих авторов у 70% больных гипертонической болезнью с нарушениями церебрального и орбитального кровотока наблюдается атеросклеротическое поражение общих сосудов [5, 9, 16, 19, 24, 26].
Сосудистые нарушения в зрительном нерве и сетчатке при артериальной гипертонии занимают значительное место в глазной патологии. Число больных с поражением зрительного нерва на фоне гипертонической болезни и атеросклероза постоянно увеличивается [10, 14, 15].
По данным некоторых научных работ [18, 22, 28] у пациентов с нарушениями кровообращения в зрительном нерве в 45,2% случаев выявлена гипертоническая болезнь и в 21% атеросклероз.
По данным медико-социальной экспертизы РФ 2005г., в нозологической структуре инвалидности по зрению сосудистая патология зрительного нерва и сетчатки составляет 14%, что превышает данные прошлых 5 лет примерно на 5% [64, 65, 66].
В настоящее время в развитых странах мира также неуклонно продолжается рост числа сосудистых заболеваний глаза [31, 42, 48, 141].
Исходя из того, что инвалидизация при окклюзиях сосудов сетчатки на фоне гипертонической болезни достигает 3% у офтальмологических больных их полноценная реабилитация остается актуальной проблемой офтальмологии [46, 50, 54].
В связи с высоким процентом снижения зрения при гипертонической болезни наиболее актуальным является изучение офтальмопатологии с разработкой способов прогнозирования развития патологии сетчатки и зрительного нерва на ранних этапах заболевания [27, 28, 30, 67].
При переходе здравоохранения на работу в условиях медицинского страхования, количество профилактических осмотров резко уменьшилось. Это привело к нарушению преемственности на каждом этапе профилактики заболевания и лечения пациентов. Важной задачей профилактических медицинских осмотров является выявление офтальмопатологии на фоне гипертонической болезни и атеросклероза, на ранней стадии заболевания [63, 66, 118].
По данным Л.А.Кацнельсона, Т.И.Форофоновой, А.Я.Буниной (1990), наиболее частой причиной возникновения сосудистой патологии глаза является гипертоническая болезнь (33% случаев) и атеросклероз (18%).
Известно, что при гипертонической болезни глазная патология представлена ангиопатией сетчатки, ангиосклерозом сетчатки, ретинопатией сетчатки, оптической нейропатией.
Существуют множество классификаций офтальмопатологии при гипертонической болезни. Авторы проводили сравнительную оценку глазной патологии и клинического течения гипертонической болезни (ГБ) и на основании результатов исследования, предложили использовать виды глазной патологии в качестве критериев клинического течения ГБ: ангиопатия сетчатки при ГБ I стадии; ангиосклероз сетчатки при ГБ. II стадии; ретинопатия при ГБ II - III стадии. Известно, что у 3/4 больных явной гипертонией, налицо признаки гипертонической ангио - и ретинопатии. По данным некоторых отечественных и зарубежных авторов в 90% случаев исследование глазного дна выявляет гипертонический ангиосклероз [47, 85, 91].
При злокачественном течении этого заболевания в 70% случаев развивается оптическая нейропатия, причем у каждого 3-го больного наблюдается в дальнейшем атрофия зрительного нерва (АЗН), в 30% случаев идет поражение макулярной области и у каждого пятого больного есть риск возникновения обширных ретинальных кровоизлияний [6, 99, 101, 111].
Достаточно много публикаций в офтальмологической литературе посвящено описанию клиники острого нарушения кровообращения в центральной артерии сетчатки и системе сосудов, питающих зрительный нерв, при ГБ. Авторы подчеркивают негативный прогноз таких осложнений, т.к. острота зрения остается очень низкой, что ведет к снижению или невозможности трудовой деятельности [56, 57, 60, 83].
Результаты общесоматического обследования больных 1-й группы
В данной группе проведено обследование 173 больным гипертонической болезнью І-ІІ стадии в возрасте от 49-61 лет. Общее соматическое обследование позволило исключить пациентов с сахарным диабетом, заболеваниями почек и печени, а также женщин климактричекого периода.
Группа обследуемых больных, характеризовалась терапевтом как пациенты с гипертонической болезнью І-ІІ стадии.
В результате сбора жалоб и анамнеза выявлено, что чаще всего пациентов беспокоили головные боли в затылочной области, повышение артериального давления, кратковременное «затуманивание» зрения, быструю утомляемость при чтении вблизи.
Для анализа полученных данных была обследована группа из 20 человек (40 глаз) такого же возраста, соматически и офтальмологически здоровых. До начала обследования только 35,8% больных принимали гипотензивные препараты по рекомендации терапевта.
Результаты исследования АД.
Всем больным 1-й и контрольной групп проведен суточный мониторинг артериального давления. Рассчитывали следующие показатели: среднесистолическое и среди едиастоличес кое артериальное давление в разные дни и в разные часы за сутки. Полученные результаты суточного мониторинга в исследуемых группах больных представлены на рис.3. На рисунке 3 показано, что в 1-ю группу вошли пациенты, у которых сред несистолическое артериальное давление было достоверно (р 0,05) выше, чем у больных в контрольной группе на 31,6% и разница составила 40,7 мм.рт.ст, а среднедиастолическое повышено лишь на 9,2% (8,0 мм.рт.ст.), различие не достоверно (р 0,05).
Электрокардиография.
Всем больным 1 -ой группы выполнялась электрокардиография, которая дала различные результаты: в основном (81,7% случаев) регистрировался синусовый ритм, отклонение электрической оси влево; - в 29,4% (51 пациента) отмечались признаки нарушения ритма с экстрасистолией, тахикардией; - в 70,6% (122 пациента) случаев определялись признаки миокардиодистрофии (рис.4). таблицы, проекторов знаков и таблицы Головина-Сивцева. Анализ показателей остроты зрения у пациентов 1-й группы с гипертонической болезнью I-II стадии показал, что в обследуемой группе у всех больных visus сохраняется полным или почти (0,9-1,0 с коррекцией). Результаты кинетической периметрии находились в корреляционной связи с остротой зрения (рис.5).
Исследование переднего сегмента глазного яблока выявило некоторое преобладание дистрофических изменений в радужной оболочке I- степени у больных гипертонической болезнью I-II стадии в 3 раза по сравнению с контрольной группой (табл. 2).
При прямой офтальмоскопии глазного дна у всех обследуемых 1-й группы (346 глаз) выявлена ангиопатия сетчатки. Характерным являлось извитость и сужение веточек центральной артерии сетчатки с соотношением А:В=1:3; что касается веточек центральной вены сетчатки, то калибр их практически не был изменен. В связи с тем, что в этой группе патологическое состояние сосудов сетчатки наблюдалось в артериальной системе и выражалось оно в виде сужения их, то эту группу больных мы исследовали как лица с ангиопатией сетчатки по типу вазоконстрикции.
Поскольку основу зрительных функций составляет светочувствительность, а наиболее современным методом ее определения является автоматическая статическая компьютерная периметрия (АСКП), мы использовали эту методику у офтальмологически здоровых лиц (40 глаз) и у обследуемых нами пациентов (346 глаз). Исследовали пороговую светочувствительность в 80 точках центрального поля зрения от 0 до 30. Рассчитывали следующие показатели: - общую световую светочувствительность сетчатки; - светочувствительность макулярной области; - светочувствительность фовеолярной области. - отмечены достоверные различия по отношению к контролю.
Данные таблицы 4 показывают, что при ангиопатии сетчатки у больных первой группы определяется снижение световой чувствительности в большей степени в показателе макулярной на 12,3%, а общая световая чувствительность на 11,6% (статистически достоверно). Эти данные свидетельствуют о снижении электрогенеза сетчатки при высокой остроте зрения у больных с гипертонической болезнью I-II ст. Фовеолярная световая чувствительность снижена на 5% и разница не достоверна (р 0,05).
Для исследования функциональной активности сетчатки и зрительного нерва у первой группы больных проанализированы электрофизиологические показатели их, а именно электрическая чувствительность сетчатки и электрическая лабильность зрительного нерва, которые представлены на табл.5.
Сравнительная характеристика церебральной и орбитальной гемодинамики у больных 2-й группы
Всем обследуемым больным для оценки состояния церебральной гемодинамики было проведено реоэнцефалографическое исследование и ультразвуковое дуплексное сканирование артерий основания мозга. Для оценки состояния глазного кровотока всем больным выполнялась ультразвуковое триплексное сканирование орбитальных сосудов.
По данным реоэнцефаллографии у больных второй группы, то для них было характерно значительное повышение показателя индекса венозного оттока, тогда как повышение ПСС и сопротивление на уровне артериол было незначительным (табл. 16).
Регистрация РЭГ каротидного бассейна установила повышение периферического сосудистого (ПСС) до 78-90%, что на 37% выше данных контрольной группы. Однако, сосудистое сопротивление на уровне артериол достоверно не изменилось у больных 2-й группы, хотя и повышено на 6% по отношению к контролю. Реографический индекс был в пределах 0,09-0,10, что на 29% ниже нормы. Венозный отток затруднен на 65%, сопротивление на уровне посткапилляров и венул повышен на 34-48%. Показатели РЭГ свидетельствуют об изменении гемодинамики с преобладанием замедления венозного кровотока
Показатели сосудов вертебрального бассейна показали, что ПСС повышен также в среднем на 30% и более, РИ снижен на 20% и более, ИВО повышен на 65,7%, что указывает на замедление венозного оттока.
Исследование церебрального кровотока исследуемых пациентов методом УЗ-дуплексного сканирования артерий основания мозга выявили некоторые изменения кровотока у больных 2-ой группы в сравнении с контрольной группой (табл. 17).
По сравнению с контрольной группой данные линейной скорости кровотока у больных второй группы повышены в сосудах каротидного бассейна в среднем на 12,5% (внутренней сонной, среднемозговой и переднемозговой артериях). В сосудах вертебрального бассейна (ВА, БА) снижены на 5,2%. Изменения сосудистого сопротивления в церебральных артериях каротидного и вертебрального бассейна у больных 2-й группы представлены на табл. 18.
На таблице 18 показано, что у больных 2-й группы индекс резистентности в артериях каротидного бассейна повышен в среднемозговой артерии на 13,8%, в то время как в артериях вертебрального бассейна этот показатель снижен в вертебральной артерии на - 13,4%, а в базилярной артерии на 25%.
Это обстоятельство указывает на замедленный кровоток в церебральных сосудах вертебрального бассейна, где наряду со снижением ЛСК наблюдается снижение сосудистого сопротивления.
Линейная скорость кровотока и индекс резистентности изучались во всех сосудах сетчатой оболочки у больных 2-й группы, полученные результаты представлены на табл. 19 и 20.
Таблица 19 показывает, что в обследуемой второй, группе пациентов значительные изменения линейной скорости кровотока происходят в венозном русле, а именно в глазничной вене наблюдается замедление кровотока на 15%, в центральной вене сетчатки в среднем на 17%, по сравнению с контрольной группой. В то время как в центральной артерии сетчатки и в задних коротких цилиарных артериях снижение этого показателя незначительно (в среднем на 8%).
Результаты исследования сосудистого тонуса в глазных сосудах у больных 2-й группы показаны на табл.20. Из таблицы 20 видно, что у больных 2-й группы значительное достоверное снижение сосудистого сопротивления наблюдается в глазничной вене на 19% и в центральной вене сетчатки в среднем на 26%.
На таблице 21 представлено, что по сравнению с контрольной группой, во 2-й группе имеется значительное повышение ЛПОНП на 56,6% при ангиопатии сетчатки, ЛПНП повышены на 24%, а ЛПВП снижены до 0,9. Коэффициент атерогенности повышен в среднем на 20%, фермент СОД снижен на 12%, показатель гликозилированного гемоглобина повышен у больных на 12,1%.
Больной Ц. (амбулаторная карта № 129-2005) 59 лет направлен терапевтом поликлиники №14 на консультацию к окулисту с диагнозом: гипертоническая болезнь 1-Й стадия.
Жалобы больного на частые головные боли, быструю» утомляемость, повышение артериального давления, снижение зрения вблизи, периодически беспокоит кратковременное «затуманивание» зрения. Принимает гипотензивный препарат эналаприл. Другие заболевания со стороны сердечнососудистой, эндокринной систем, сахарный диабет отрицает и по данным амбулаторной карты отсутствуют.
Общий статус: суточный мониторинг артериального давления- показал среднее систолическое артериальное давление 155,3 мм.рт.ст и среднее диастолическое АД =105,5; ЭКГ- гипертрофия левого желудочка. Биохимия крови: ОХ=5,4 (Т22,%), ЛПОНП=0,87 (Т45,%), ЛПНП=2,56 (Т30,6), ЛПВП=0,97 Ц 20%), СОД=175,3 Ц 15,7%), НЬА1с=5,66 (Т 10,7%).
Глазной статус: острота зрения обоих глаз 0,9-1,0, с коррекцией. Тонометрия: ВГД обоих глаз 20-21 мм.рт.ст. Периметрия: концентрическое сужение границ полей зрения до 5-10. Биомикроскопия: глаза спокойны, придаточный аппарат не изменен, дистрофия радужки 1 степени, начинающиеся помутнения в хрусталиках, зрачки в диаметре 3-3,5 мм, стекловидное тело прозрачное. Прямая офтальмоскопия: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артериолы не изменены, венулы расширены и извиты, соотношение А:В=2:5. Заключение офтальмолога: ангиопатия сетчатки по типу вазодилатации, начинающаяся катаракта обоих глаз. Направлен на дополнительное обследование. Результаты дополнительных исследований. Компьютерная периметрия: ФЧ=34,3 ( 5,8,%), МЧ=279,4 ( 2,6%), ОСЧ=2220 ( 5%);
Особенности системной, церебральной и орбитальной гемодинамики
Для оценки влияния сосудистого тонуса на функциональную активность зрительного нерва нами предлагается новый показатель - офтальмо-цилиарный коэффициент (ОЦК), как соотношение индекса резистентности в глазничной артерии к индексу резистентности в задних коротких цилиарных артериях, которые питают интраокулярную и интраорбитальную часть зрительного нерва, по формуле: ОЦК = ИР ГА ИРЗКЦА где: ОЦК -офтальмо-цилиарный коэффициент, ИР - индекс резистентности, FA - глазничная артерия, ЗКЦА — задние короткие цилиарные артерии.
Теоретическим обоснованием для разработки предлагаемого способа явились данные обследования 98 глаз среди пациентов первой группы, у которых на глазном дне офтальмоскопически была выявлена ангиопатия сетчатки по типу вазокострикции. Сравнения проводились с данными, полученными у контрольной группы. Острота зрения с коррекцией у всех пациентов была в пределах 0,9 - 1,0. Мы выделили группу «X» (49 больных -98 глаз), которые предъявляли жалобы на быструю зрительную утомляемость, периодическое „затуманивание" и исследования порога электрической лабильности зрительного нерва у них варьировал от 41,2±0,23-до 32,8±0,21 Гц (в контрольной группе 42,2±0,18). Остальных пациентов (124 пациента - 248 глаз) обозначили как первая группа, так как они и составляли первую группу ранее обследованных пациентов. Оказалось, что показатели орбитальной гемодинамики у больных группы «X» были значительно изменены, по сравнению с первой группой. Так, в среднем линейная скорость кровотока в глазничной артерии составляло 32,0 ±0,35 см/сек., ИР=0,62±0,006 , а в задних коротких цилиарных артериях ЛСК =15,8±0,18 см/сек. и ИР=0,78±0,004, порог электрической лабильности зрительного нерва составил в среднем 34,8±0,33 Гц.
У лиц контрольной группы показатели кровотока были следующие: в ГА ЛСК=39,6±1,3 см/сек, ИР=0,58±0,006, в ЗКЦА ЛСК =17,8±0,28 см/сек-. ИР=0,60±0,008. :
Поскольку тонус этих сосудов, питающих зрительный нерв (задних коротких цилиарных артерий и глазничной артерии), отличается вариабельностью при гипертонической; болезни, и значительно влияет на; орбитальный кровоток, мы рассчитали соотношение индекса резистентности в них,, во всех обследуемых группах, рассчитав офтальмо-цилиарный коэффициент.
Как таково не сниженный показатель ОЦК у больных первой группы показывает, что, несмотря на то, что сосудистый тонус в глазничной артерии повышен на 3,4 %, а в задних коротких цилиарных артериях на 6,8%, однако . объёмный кровоток в ГА и ЗКЦА видимо, достаточен для обеспечения функциональной активности зрительного нерва, так как острота зрения, у этих пациентов не изменена.
Снижение ОЦК на 16,7 % у больных группы «X» сочетается с наличием жалоб на зрительное быстрое утомление и периодическое затуманивание зрения, снижением порога ЭЛ зрительного нерва до 35 Гц и ниже, предполагает наличие признаков раннего поражения зрительного нерва. В качестве подтверждения приведённых данных приводим клинический пример.
Эти показатели свидетельствуют о снижении объёмного кровотока на 20% в артериях, питающих зрительный нерв. ОЦК = 0,62/0,72 = 0,86; При офтальмоскопии диагностировано ангиопатия с равномерным сужением веточек центральной артерии сетчатки, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы чёткие. Больной было назначено лечение для улучшения микро-циркуляции орбитальных и ретинальных сосудов (Фезам по 1 таблетки Зраза в день, 3 месяца). Однако пациентка игнорировала назначенное лечение, поскольку острота зрения была 1,0. При повторном осмотре через 8 месяцев больная жаловалась на снижение зрения обоих глаз. Объективно: VisOD=0,4, sph(+)l,0D=0,8 ВГД=18,0 мм.рт.ст.
При офтальмоскопии определяется побледнение височной половины диска зрительного нерва, границы чёткие, перипапиллярная хориодальная дистрофия, артерии равномерно узкие, усилен сосудистый рисунок. Полученные данные позволили поставить диагноз: хроническая оптическая нейропатия обоих глаз, которая явилась причиной снижения остроты зрения, показателей порога ЭЛ и повышения сосудистого сопротивления в ГА и в ЗКЦА.
На основании проведённых исследований можно заключить, что важным признаком явилось определение ИР в ГА и ЗКЦА с определением офтальмо-цилиарного коэффициента, поскольку именно эти параметры являются наиболее динамичными при гипертонической болезни; снижение которых оказывает негативное влияние на жизнедеятельность зрительного нерва. В связи с этим разработанный способ прогнозирования патологического состояния зрительного нерва при гипертонической болезни, позволяет с высокой вероятностью прогнозировать развитие оптической нейропатии на ранних стадиях заболевания (Патент РФ № 2297795 от 27.04.2007г.).
