Натрийурез у больных с гипертонической болезнью I-II стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью Драгунов Дмитрий Олегович

Введение к работе

Актуальность темы

Значение почечной функции для оценки риска сердечно - сосудистых и почечных осложнений, а также неблагоприятного клинического прогноза у больных ХСН не вызывает сомнения. В мире изучается связь натрийуреза с показателями центральной гемодинамики, однако не уделяется должного внимания пациентам с уже развившейся ХСН на фоне АГ. Как известно, уже с первых этапов развития ХСН начинается повышение реабсорбции натрия и воды, что приводит к повышению осмолярности плазмы и перегрузке объемом [Burnett J.C.,2004], и только затем снижаются почечный кровоток и СКФ [Ruilope L.M.,2001]. Следовательно, задержка натрия является главным патологическим процессом, .к. развивается задолго до значимого снижения СКФ [Rodriguez-Iturbe В.,2009]. Это важно, т.к. больным ХСН наиболее часто назначается комбинированная терапия, включающая диуретики. И, как известно, диуретики оказывают свое негативное воздействие на почки, в которых уже произошли изменения, связанные с ХСН, а их эффект уменьшается со временем из-за ретенции натрия [Khawaja Z,2011], которая связана с их коротким периодом полувыведения. Это явление - результат адаптационных изменений в дистальных отделах нефрона, которые связаны с хронической перегрузкой натрием этого сегмента нефрона [Dussol B.,2012]. Известно, что, чем меньше период полувыведения петлевого диуретика, тем более негативное влияние оказывается на натрийурез и неблагоприятный прогноз пациентов с ХСН. Это связано с тем, что увеличенная концентрация АTII в почках приводит к изменению местной гемодинамики, ухудшению функций нефронов , в дальнейшем, к структурным изменениям [Paul M.,2006; Kobori H.,2007]. АТ II является одним из самым мощных факторов, способствующих задержке натрия в организме. Это происходит как за счет прямых механизмов сужения почечных артериол, изменения претубулярного кровотока, прямого воздействия на эпителиальные транспортные клетки, так и за счёт активации синтеза альдостерона, что приводит к усилению реабсорбции натрия [Kobori H.,2007]: активность АТ II растет пропорционально снижению натрийуреза. Мониторирование изменений натрийуреза особенно важно у соль-чувствительных пациентов, поскольку для них характерно более тяжелое течение АГ и неблагоприятный профиль ночного АД (нон-дипперы), высокое центральное АД, а также развитие наиболее раннего и тяжелого поражения ТИТ с прогрессирующим снижением почечной функции. Вышеизложенные факты свидетельствуют о том, что изучение натрийуреза и его влияния на прогноз пациентов с АГ является актуальным направлением.

Цели исследования:

Изучить состояние натрийуреза у больных с гипертонической болезнью 1-2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью и определить его прогностическую значимость. Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Произвести скрининг и определить распространенность соль - чувствительности у амбулаторных больных с гипертонической болезнью в московской популяции (европеоидной расы).

2. Разработать метод определения натрийуреза.

3. Определить взаимосвязь натрийуреза и маркеров поражения тубулоинтерстициальной ткани почек у соль - чувствительных больных гипертонической болезнью 1 -2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

4. Определить взаимосвязь натрийуреза и показателей центральной гемодинамики (индекс аугментации, скорость пульсовой волны, центральное артериальное давление) у соль - чувствительных больных гипертонической болезнью 1-2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

5. Изучить взаимосвязь натрийуреза и активности ангиотензина II у больных гипертонической болезнью 1-2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

6. Изучить влияние диуретиков с различной скоростью высвобождения активного вещества на натрийурез у соль - чувствительных больных с гипертонической болезнью 1-2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

7. Определить прогностическую роль натрийуреза у соль - чувствительных больных гипертонической болезнью 1-2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна

Впервые определена распространенность соль - чувствительности в московской

популяции, в возрастной группе от 18 лет и старше, имеющих гипертоническую болезнь

1-2 стадии, осложненную хронической сердечной недостаточностью.

Впервые разработан метод диагностики поражения тубулоинтерстициальной ткани почек,

основанный на определении уровня натрия в восьми порциях мочи, собранных в течение

суток.

Впервые описано влияние изменений натрийуреза на показатели центральной

гемодинамики и на уровень активности ангиотензина II у соль - чувствительных и соль -

резистентных больных с гипертонической болезнью 1-2 стадии, осложненной

хронической сердечной недостаточностью.

Впервые определено, что белок Tamm - Horsfall является самостоятельным маркером

поражения тубулоинтерстициальной ткани почек.

Впервые показано, что применение торасемида с замедленным высвобождением улучшает

суточный натрийурез у соль - чувствительных больных гипертонической болезнью 1-2

стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

Практическая значимость

8. Более половины амбулаторных больных с артериальной гипертензией 1-2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью, соль - чувствительны и, как следствие, потребляют большое количество соли, в связи с чем, необходим более активный скрининг, и лечение именно в этой группы пациентов.

9. Медикаментозная коррекция натрийуреза у больных артериальной гипертензией 1-2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью, с помощью торасемида с замедленным высвобождением позволяет замедлить развитие хронической почечной недостаточности.

10. Доступный неинвазивный метод измерения центрального артериального давления, индекса аугментации и скорости пульсовой волны позволяет оценить выраженность эндотелиальной дисфункции больных с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью и ее динамику на фоне лечения, а, значит, тяжесть течения заболевания и эффективность проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту

11. Изменение натрийуреза за счет снижения пикообразного натрийуреза обладает благоприятной прогностической ролью, коррелирует с маркерами повреждения тубулоинтерстициальной ткани почек. Обнаружена связь натрийуреза с белком ТНР: чем выше натрийурез, тем выше экскреция белка ТНР, а также с активностью ангиотензина II, носит тесный, обратно пропорциональный характер: чем ниже натрийурез, тем выше активность АГ II.

12. Связь натрийуреза и индекса аугментации имеет тесный прямо пропорциональный характер: чем выше натрийурез, тем выше индекс аугментации.

13. Сравнительный анализ торасемида SR и IR показал, что натрийурез зависит от продолжительности высвобождения молекул препарата в системный кровоток -

чем быстрее высвобождается препарат, тем более вероятен пикообразный натрийурез, что ухудшает прогноз.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических отделений ГКБ№4 ДЗ г. Москвы, а также применяются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и общей физиотерапии Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены на совместном заседании кафедры внутренних болезней и общей физиотерапии и кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики Педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава РФ, сотрудников терапевтических отделений ГБУЗ г. Москвы «ГКБ № 4» ДЗМ.

Структура и объем диссертации.

Похожие диссертации на Натрийурез у больных с гипертонической болезнью I-II стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью

Диагностика, лечение и профилактика начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии в общей врачебной практикеЕрохин Всеволод Владимирович

Диагностика начальной стадии недостаточности кровообращения у больных ишемической болезнью сердца с различными вариантами гипертрофического поражения миокарда с помощью комплексного автоматизированного анализа кардиогемодинамикиАськов, Андрей Николаевич

Хроническая сердечная недостаточность у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца на догоспитальном этапе: диагностика ранних стадий и значение дозированных физических нагрузок вАлександрова, Елена Борисовна

Клинико-диагностическая оценка эффекторного звена ренин-ангиотензиновой системы у больных гипертонической болезнью I - II стадииАуади Хассен Бен Брахим

Электрофизиологическое ремоделирование сердца у больных гипертонической болезнью I - II стадийЮдина Елена Евгеньевна

Клиническое значение изменений энергетического метаболизма и некоторых функциональных свойств эритроцитов у больных хроническим гломерулонефритом в стадии почечной недостаточности и пути их коррекцииЯковлева, Елена Викторовна

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена и процессы пероксидации липидов у больных с терминальной стадией хронической недостаточности, получающих программный гемодиализЕлфимов Дмитрий Анатольевич

Клинико-биохимическая эффективность применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности [Электронный ресурс]Фролова Анастасия Борисовна

Особенности антитромбогенной и вазорегулирующей активности сосудистой стенки у больных хроническим гломерулонефритом с различными стадиями хронической почечной недостаточностиЗелепукина, Наталия Юрьевна

Влияние препаратов железа на показатели липидной фазы мембран эритроцитов у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализЗахаров Александр Степанович