Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности глазного травматизма в условиях длительных военных действий (обзор литературы) 10
1.1. Особенности современной травмы органа зрения 10
1.2. Влияние психотравмирующей ситуации военного времени 12
1.3. Принципы оказания медицинской и офтальмологической помощи 13
1.4. Оказание медицинской помощи при сочетанной травме. Особенности сочетанной черепно-мозговой травмы 15
1.5. Организация офтальмологической помощи в Чеченской республике 21
1.6. Лечение эпителиальной (эндотелиальной) дистрофии роговицы 22
1.7. Применение NO-терапии при лечении травм органа зрения 26
1.8. Определение качества жизни 28
1.9. Резюме 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований
ГЛАВА 3. Ретроспективный анализ оказания офтальмотравматологической помощи в чеченской республике 41
3.1. Анализ оказания офтальмологической помощи гражданскому населению в Чеченской Республике 41
3.2. Анализ оказания офтальмологической помощи военнослужащим в Чеченской Республике 55
3.3. Общая характеристика пациентов с черепно-мозговой травмой 62
3.4. Резюме 65
ГЛАВА 4. Новые современные методы лечения пациентов с травмами органа зрения и их последствиями
4.1. Лечение пациентов с черепно-мозговой травмой 68
4.2. NO- терапия при лечении травматических повреждений органа зрения 86
4.3. NO- терапия при лечении эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы 100
4.4. Резюме 112
ГЛАВА 5. Оценка качества жизни у пациентов с травмой органа зрения, находящихся в условиях длительных военных действий 111
ГЛАВА 6. Лечебно-организационные мероприятия для совершенствования оказания офтальмологической помощи пострадавшим в Чеченской Республике 120
6.1. Этапы оказания офтальмологической помощи при чрезвычайных ситуациях и катастрофах 121
6.1.1. Первый этап. Оказание помощи на месте происшествия Аптечка первой помощи для волонтёров
6.1.2. Второй этап. Оказание специализированой офтальмологической 123
помощи
6.2. Резюме 129
Заключение 131
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список литературы 146
- Принципы оказания медицинской и офтальмологической помощи
- Анализ оказания офтальмологической помощи военнослужащим в Чеченской Республике
- NO- терапия при лечении эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы
- Первый этап. Оказание помощи на месте происшествия Аптечка первой помощи для волонтёров
Принципы оказания медицинской и офтальмологической помощи
Вoенные действия сопровождаются большим числом челoвеческих жертв как среди военнoслужащих, так и среди мирнoго населения, находящегося в зоне военных действий. По данным UNICEF (1986), в Первoй Мирoвой вoйне пострадали 5% гражданских лиц, вo Втoрой Мирoвой вoйне - 50% мирного населения. Во Вьетнамской войне пострадало 80% гражданских лиц, а в последующих войнах уже свыше 90% [83].
В период вoенных действий в Бoснии, Герцеговине и Хoрватии oколо 700 000 человек нуждались в срoчной психoлого-психиатрической помoщи [83,198,199].
Различные чрезвычайные ситуации, особенно длительные военные действия, являются угрoзой для жизни челoвека и его близких, сопровождаются разрушением жилья, социальной инфраструктуры, изменением образа жизни, что приводит к психотравмирующей ситуации [34].
В связи с длительным сoчетанным воздействием кoмплекса патoгенных фактoров военнoго времени и неблагoприятными социально-экономическими условиями у значительной части населения Чеченской республики возникли различные психические расстройства, требующие своевременного и адекватнoго лечения [80,82]. На большую часть населения, проживающую длительный период времени в зоне военных действий, влияют многофакторные психотравмирующие события, что в 30% случаев приводит к стрессовым расстройствам [81].
Анализ литературных данных свидетельствует о необходимости оказания комплексной офтальмологической и психологической помощи при проведении лечебных мероприятий [79,111,11]. 1.3. Принципы оказания медицинской и офтальмологической помощи Организация медицинской и офтальмологической помощи в Медицине катастроф проводится посредством этапного лечения с эвакуацией по назначению с учётом вида травмы, способов лечения пораженных, профилактики осложнений, обеспечивая своевременность, преемственность, последовательность проведения лечебно-диагностических мероприятий, ведение единой медицинской документации [60,72,124,222].
Последовательное и преемственное проведение необходимых лечебных мероприятий в очагах поражения пострадавшим и больным с последующей медицинской эвакуацией до лечебных учреждений, обеспечивает оказание исчерпывающей медицинской помощи [1,3,7,43,45,49,108,129,217].
Число этапов медицинской эвакуации и видов оказываемой медицинской помощи может меняться в зависимости от конкретной медико-тактической обстановки. В настоящее время замечена тенденция сокращения этапов медицинской эвакуации с уменьшением временных интервалов от момента получения травмы пострадавшим до получения исчерпывающих лечебно-диагностических мероприятий [16,17,44,54,62,107,129,155,158,195].
Раненые в Чечне нередко с поля боя доставлялись в медицинские роты, ОМЕДБ, гарнизонные и окружные госпитали. Так, 37,9 % раненых с повреждением органа зрения были доставлены сразу на этап квалифицированной медицинской помощи, 64 % пострадавших в течение первых суток были доставлены на этап специализированной помощи, из них составили 16,8 % - первичные раненые. Пострадавшие в 90 % случаев были доставлены в офтальмологические отделения госпиталей в течение 24 часов, авиационным транспортом [46,47,64,72,91,95,100,106,107,129,158].
Соответственно нормативным документам военно-медицинской службы перечень мероприятий первой помощи, проводимых пораженным с травмой органа зрения включает: введение обезболивающего препарата, промывание глаз водой при химических ожогах, наложение асептической моно- или бинокулярной повязки, приемом внутрь антибиотика [5,14,17,112,146,167,168,216]. При оказании первой врачебной помощи: инстилляции обезболивающих препаратов, введение анальгетиков и противостолбнячного анатоксина, первичная обработка с удалением поверхностно лежащих инородных тел с конъюнктивы и роговицы, инстилляции антибактериальных препаратов, а также введение в толщу нижнего века антибиотика и кортикостероида, наложение моно- или бинокулярной повязки. При химических ожогах: обильное промывание глаз водой, затем щелочным раствором бикарбоната натрия - при кислотных ожогах, или раствором борной кислоты – при щелочных ожогах [12,53,63,72,87,88,95,107,117,129,142,147,148].
При оказании квалифицированной медицинской помощи в перечень проводимых мероприятий включены: инстилляции дезинфицирующих капель, при несквозных ранениях век без повреждения свободного края - наложение швов, при непрободных ранениях глазного яблока - удаление инородных тел, введение в толщу нижнего века антибиотиков [15,164,165,171,191,234]. Проведение первичной энуклеации возможно только по жизненным показаниям (при не останавливающемся кровотечении из оболочек разрушенного глаза). [18,25, 26, 68,91,103, 129, 146,148,170,235].
При сочетанных повреждениях органа зрения проведение реконструктивных операций с применением витрэктомии создает реальные перспективы улучшения исходов. В связи с этим требуется хорошее оснащение современным оборудованием, приборами, инструментарием офтальмологического отделения многопрофильного лечебного учреждения, что позволяет значительно улучшить результаты реабилитационного лечения [21,27,46,72,127,149].
Анализ оказания офтальмологической помощи военнослужащим в Чеченской Республике
Без изменений выписалось из стационара 53% пациентов (152глаз), с улучшением 32% пациентов (91глаз), с ухудшением 8% пациентов (23глаз), с выздоровлением 4% пациентов (11глаз). У 15.4% наблюдались осложнения, так у 7% развилась эпителиально-эндотелиальная дистрофия, у 8,4% -посттравматическая язва роговицы, что потребовало более длительного лечения (Табл. 9).
Наиболее длительный срок - более 30 дней, находились в стационаре пациенты с открытой (проникающей) травмой глазного яблока - 3.8%, 2% пациентов с открытой травмой глазного яблока (контузионным разрывом). В 39% случаев койко-день составил от 8 до 14 суток; до 3-х суток в стационаре находились 5.9% пациентов, которые в последствие были направлены в другие лечебные учреждения в связи с тяжестью повреждения (Табл. 10). В связи с отсутствием положительной динамики, 15.7% пострадавших на 4-7 сутки были выписаны и направлены также в другие лечебные учреждения, 18.2 % находились в стационаре до 21 дня, 13.6% до 28 дней, 7.3% более 30 дней. Таблица 10. Число койко-дней, проведенных в стационаре пациентами с травмой органа зрения в группе 1-А
В результате проведенного анализа 278 историй болезни пациентов (группа 1-А) выявлено, что глазной травматизм превалирует у лиц мужского пола - 84%, преимущественно детского возраста (у 43% пациентов). Основной причиной глазных травм в 78,7% случаев (219глаз) стали ранения различными предметами домашнего назначения (вилка, нож, гвоздь, молоток, осколки различных предметов, проволока и др.), чаще наблюдающиеся у пациентов детского возраста. В первые сутки за офтальмологической помощью обратились 69% пациентов, на 2- 5 сутки 23% (65 пациентов), что говорит об информированности населения в необходимости своевременного обращения к врачу. С открытой травмой глазного яблока поступило 50,3 % пациентов, из них 46.4% пациентов получили тяжёлую травму с выпадением оболочек.
С проникающим ранением роговицы и выпадением оболочек поступило 23.4% пациентов, из них в результате взрывной травмы пострадало 6.3%, у 19.9% имелась обширная открытая травма с выпадением оболочек. Отслойка сетчатки наблюдалась у 4.5% пациентов. У 6.2% были обнаружены инородные тела, из них у 3.8% пулевые ранения, у 2.4% пациентов выявлены множественные инородные тела. Оба глаза пострадали у 3.1% пациентов.
ПХО проникающего ранения роговицы проведена у 31,8% пациентов (91глаз), ПХО раны склеры у 16,4% пациентов (47глаз). Консервативное лечение без операций проведено у 35% пациентов (100глаз). На фоне лечения у 7% пациентов развилась эпителиально-эндотелиальная дистрофия, у 8,4% - посттравматическая язва роговицы, 3.8% пациентов имели травму, осложнившуюся инфекцией.
При выписке 34.7% пациентов не имели предметного зрения, что может свидетельствовать с одной стороны о тяжести травмы, с другой стороны о недостаточных возможностях оказания специализированной офтальмотравматологической помощи в Чеченской Республике. Из-за тяжести полученных травм, отсутствия диагностического и хирургического оборудования, и в связи с этим неадекватно проведенными реабилитационными мероприятиями у 8 % пациентов состояние ухудшилось, а у 53% пациентов не изменилось. У 39% койко-день составил от 8 до 14 суток. В связи с тяжестью повреждения и невозможностью оказания квалифицированной диагностической и офтальмохирургической помощи 21.6% пациентов были направлены в другие лечебные учреждения.
В связи с oтсутствием служб oказания экстренной медицинской пoмoщи, плана действий при oказании пoмощи в различных чрезвычайных ситуациях, oтсутствием специализирoванных медицинских учреждений в Чеченскoй Республике пострадавшие oтправлялись на лечение в другие регионы Российской Федерации. Этo привoдило к низким результатам проведенного лечения, так как раннее оказание квалифицированной oфтальмологической помoщи повысило бы реабилитациoнный эффект.
Анализ травматизма в данном регионе свидетельствует о необходимости оказания специализированной экстренной медицинской помощи, принятия мер профилактики глазного травматизма и социальной реабилитации пострадавших.
.Группа 1-Б. Анализ оказания офтальмологической помощи военнослужащим в Чеченской Республике Проведён анализ 64 историй болезни пациентов (71 глаз), эвакуированных с мест боевых действий, получавших медицинскую помощь в военном госпитале г. Грозного Чеченской Республики за период 2007 2009годы. Пациенты распределялись: 1) по характеру травмирующего агента; 2) срокам эвакуации; 3) тяжести повреждения глаза; 4) объёму оказанной офтальмологической помощи. Данное исследование выполнено под руководством проф. Гундоровой Р.А., д.м.н. Кваша О.И., [5,51, 52, 53,88, 89]. Исследования показали, что глазной травматизм превалирует у лиц мужского пола в возрасте 20-29 лет (71,9%). У 56% пострадавших определялась открытая травма глаза, у 25% пациентов – закрытая травма (контузионная), закрытая травма (непроникающая) у 9.4%, открытая травма глаза (проникающая пулевая) наблюдалась у 4.7% (Табл. 11.).
NO- терапия при лечении эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы
С целью ускорения регенерации в Гудермесской ЦРБ проведено лечение 34 пациентов с открытой травмой глазного яблока с применением NO- терапии. Данное исследование выполнено под руководством Кваша О.И. Возраст пациентов варьировал от 19 до 60 лет. Превалировали линейные раны роговицы различной длины без внедрения внутриглазного инородного тела. Сроки госпитализации пациентов от 1 до 3-х суток после травмы. 50% пациентов с проникающими ранениями роговицы при поступлении не имели сопутствующей патологии (Табл.33). Проникающее ранение роговицы сопровождалось гифемой у 17 пациентов (50%), выпадением радужки у 16 пациентов (47%). (11.7 %) пострадавших имели при поступлении травматическую катаракту, гемофтальм определялся у 3 пациентов (8.8%).
При поступлении всем больным произведена первичная хирургическая обработка раны, при необходимости с вправлением радужки, промыванием передней камеры физиологическим раствором, экстракцией катаракты с последующим консервативным лечением, включающим NO-терапию. У 16 пациентов (47.1%) при поступлении отмечена правильная проекция света, у 8 пациентов (23.5%) острота зрения от 0,01 до 0.09, у 10 пациентов (29.4%) от 0.1 до 0.5 (Табл.34). роговицы - отличие от исходного уровня статистически достоверно р 0.05 NO- терапия проводилась всем больным на фоне традиционного медикаментозного (антибактериального, противовоспалительного,
Проникающее ранение роговицы с выпадением радужки при поступлении улучшающего регенерацию) лечения с концентрацией NO 300 ррм экспозицией 60 секунд 1 раз в сутки в течение 3-х дней. Через сутки после операции у всех пациентов наблюдалась умеренная инъекция конъюнктивы, швы на роговице адаптированы, определялся слабовыраженный отёк в зоне ранения, влага в передней камере прозрачная. Через 5 суток после ПХО и проведения NO- терапии пациенты с проникающим ранением роговицы, без сопутствующей патологии, были выписаны.
Через 7 суток у всех пациентов отмечалась положительная динамика, роговица прозрачная, у 5 пациентов в зоне шва наблюдался слабый отёк в связи с обширной площадью ранения. Признаков воспаления в передней камере не наблюдалось. У четырёх пациентов начальная катаракта, нетребующая хирургического лечения. Трём пациентам с гемофтальмом продолжали проводить рассасывающее лечение, включающее парабульбарные иньекции раствора Глюкокортикоида (дексаметазона) и Ангиоротектора (дицинона).
Проникающее обработанное ранение роговицы после трёх сеансов NO- терапии Острота зрения при выписке (Табл.35) осталась без изменения у 8 пациентов (20.6%) в связи с 100 гемофтальма. Больным назначено медикаментозное лечение с последующим направлением пациентов в другое лечебное учреждение для витреоленсэктомии. У 4 пациентов с центральным ранением роговицы острота зрения была 0.01-0.04. У 24 пациентов зрение повысилось. Острота зрения 0.5-1.0 наблюдалась у 10 пациентов.
При выписке острота зрения 0.1-1.0 достигнута у 64.7%. Наблюдение пациентов после выписки проводилось в течение 1.5 лет. В четырёх случаях пациентам с развившейся катарактой через 1-3 месяца была произведена экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ.
Снятие швов с роговицы после проникающего ранения производилась через 1.5-2 месяца в зависимости от возраста пациентов, площади ранения, сроков формирования рубца. Острота зрения через 3 месяца, после снятия швов повысилась у 77% пациентов.
Таким образом, комплексное лечение проникающих ранений роговицы с применением NO- терапии (концентрацией NO 300 ррм экспозицией 60 секунд 1 раз в сутки в течение 3-х дней) способствовало снятию воспаления, формированию нежного рубца, более быстрой регенерации в связи с чем, получено более высокое зрение, так острота зрения 0.1 и выше при выписке была у 64.7%, после снятия швов у - 77% пациентов.
В Гудермесской ЦРБ за период 2010-2013 годы проведено лечение 34 пациентов с вторичной эпителиально-эндотелиальной дистрофией (ЭЭД). Пациенты были разделены на 2 группы: в группе сравнения (16 пациентов) проводили стандартное лечение, в основной группе (18 пациентов) впервые была применена NO- терапия с экспозицией 30 секунд ежедневно №3-5 воздействий на фоне стандартного лечения. Данная патология преобладала у женщин в возрасте 60-75 лет, у 25 пациентов после экстракапсулярной экстракции катаракты, у четырёх пациентов на фоне дислокации ИОЛ в переднюю камеру. У 5 пациентов в возрасте от 25 до 35 лет эпителиально-эндотелиальная дистрофия развилась после проникающего ранения роговицы. Пациенты жаловались на боль в глазу, ощущение инородного тела, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм.
Первый этап. Оказание помощи на месте происшествия Аптечка первой помощи для волонтёров
При ожогах этот метод в сочетании с комплексным лечением способствовал уменьшению болевого и роговичного синдромов, явлений отека, восстановлению микроциркуляции при ишемии конъюнктивы, в более короткие сроки наступала полная эпителизация роговицы.
Впервые применялся метод NO- терапии (экспозиция 30 секунд, один раз в день, № 3-5 сеансов) при эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы с выраженным болевым синдромом, с непереносимостью контактных линз. Клинические исследования показали, что NO- терапия способствовала эпителизации дефектов роговицы, снятию отёка роговицы, болевого синдрома, воспалительной реакции, что позволило облегчить состояние пациента и подготовить его к сквозной кератопластике. В связи с этим, учитывая высокую эффективность местного применения NO- терапии, как стимулятора регенерации – можно рекомендовать данный метод (концентрация 300ppm, экспозиция 10-60 секунд, № 2-5 сеансов) для включения его в комплекс лечения травм роговицы, ожогов глаз. При эпителиально–эндотелиальной дистрофии роговицы рекомендовано проводить NO- терапию курсами 3-4 раза в год на фоне стандартного медикаментозного лечения.
Впервые на основе общепринятой международной шкалы нами разработана собственная анкета для оценки качества жизни пострадавших с травмами органа зрения в Чеченской Республике, находящихся длительный период времени в условиях военных действий.
Особенностью этой анкеты является комбинация двух факторов – зависимость того, как отражается травма глаза и тяжёлая психологическая обстановка в республике на определении качества жизни самими больными. Были учтены взгляды пациентов на качество оказания офтальмологической и первой медицинской помощи, насколько своевременно она была произведена.
Исследование проводилось у 56 пациентов с различной этиологией травмы глаза, проживающих длительный период в условиях военных действий. В группу сравнения вошли 34 добровольца, проживающих в Чеченской республике менее 5 лет. Анкетирование занимало в среднем 7-10 минут.
Исследование показало, что у пациентов с повреждением глаз, проживающих в Чеченской республике 5 лет и более в условиях военных действий по сравнению с контрольной группой и пациентами, проживающими в республике менее 5 лет показатели качества жизни снижены как по результатам оценки психосоматического состояния, так и в связи с травмой органа зрения. Так, 66.7% ответили, что длительные военные действия повлияли на их психологическое состояние и на состояние здоровья.
Снижение показателей качества жизни у пациентов с травмой органа зрения и сочетанной травмой связано в большей степени с физическим и эмоциональным страданием, неуверенностью в «завтрашнем дне», неудовлетворённостью качеством медицинского обслуживания. 47% пациентов отмечают удручённость, депрессивное состояние, из них 22% ведут замкнутый образ жизни. 28% пациентов считают, что эмоциональное состояние мешает в повседневной жизни и качественно выполнять работу. У 35.3% ухудшилось здоровье, по сравнению с тем, как было 1 год назад.
Таким образом, исследование качества жизни у пациентов в Чеченской республике показало, что на фоне длительной нестабильной обстановки в республике у пациентов в большей степени страдает психоэмоциональное состояние, что в свою очередь оказывает воздействие на эффект лечения травмы органа зрения. Для получения высокого реабилитационного эффекта и сокращения срока оказания офтальмотравматологической помощи при чрезвычайных 142 ситуациях и катастрофах в Чеченской Республике нами предложено двухэтапное проведение мероприятий: 1 этап – медицинская помощь оказывается волонтёрами. Для оказания неотложной офтальмотравматологической помощи в полевых условиях нами разработан офтальмологический набор. 2 этап – специализированная офтальмологическая помощь.
Для решения поставленной задачи нами предложены алгоритмы лечебно-организационных мероприятий при травмах глаз и практические рекомендации по совершенствованию оказания офтальмологической помощи пострадавшим в Чеченской Республике.
В отделениях реанимации пациентам, после ЧМТ, в состоянии комы с отёком головного мозга и зрительного нерва, для снятия отёка сетчатки и улучшения микроциркуляции в зоне ДЗН рекомендовано при поступлении проводить курс инъекций Глюкокортикоида (Дексаметазона 0.4% - 0.3мл) и Ангиопротектора (раствора Трентала 0.4 мл) ретробульбарно ежедневно №7 с целью профилактики и лечения нисходящей атрофии зрительного нерва.
В алгоритмы оказания офтальмологической помощи включён новый метод NO-терапии для восстановления микроциркуляции, уменьшения воспалительной реакции, улучшения регенерации повреждённых тканей при травматических повреждениях переднего отрезка глаза и лечения вторичной эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы.
На основании результата проведенного анкетирования качества жизни пациентов Чеченской Республики, предложено включить в лечение кроме высококвалифицированной офтальмологической помощи, наблюдение и лечение у психолога.
