Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Распространенность и формы первичной глаукомы в различных этнических группах (у представителей разных рас) 13
1.2. Развитие мобильной офтальмологической помощи в России . 35
1.3. Фильтрующая хирургия первичной глаукомы: проблемы и возможные пути их решения 48
Собственные исследования
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 62
2.1. Климатогеографическая характеристика РС (Я) и влияние экологи-ческих факторов окружающей среды на здоровье населения 62
2.2. Статистические исследования 68
2.3. Клиническая часть работы . 70
2.3.1. Характеристика клинического материала 70
2.3.2. Клинико-функциональные методы исследования . 76
ГЛАВА 3. Анализ эпидемиологических показателей глаукомы в РС (Я) 79
3.2. Анализ заболеваемости, частоты распространения форм глаукомы в различных районах РС (Я) за 10 лет (в период 2001-2010 гг.) 79
3.2. Анализ состояния инвалидности вследствие глаукомы в различных районах РС (Я) за 10 лет (в период 2001-2010 гг.) 91
ГЛАВА 4. Внедрение форм высокотехнологичной помощи больным первичной глаукомой в работе выездных офтальмологических бригад на территории РС (Я) 99
ГЛАВА 5. Этнические особенности анатомо-топографических параметров структур глазного яблока у коренных жителей РС (Я), больных глаукомой 109
ГЛАВА 6. Клиническая оценка операции – модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием у больных первичной глаукомой 120
6.1. Предоперационная подготовка . 121
6.2. Особенности модифицированной глубокой склерэктомии с микрошунтированием и послеоперационного ведения больных 122
6.3. Гипотензивная эффективность модифицированной глубокой склерэктомии с микрошунтированием . 127
6.4. Состояние зрительных функций у оперированных больных 132
6.5. Характер и частота осложнений после модифицированной глубокой склерэктомии с микрошунтированием . 134
Заключение . 137
Выводы . 149
Практические рекомендации 151
Список сокращений 152
Список литературы
- Фильтрующая хирургия первичной глаукомы: проблемы и возможные пути их решения
- Клиническая часть работы
- Анализ состояния инвалидности вследствие глаукомы в различных районах РС (Я) за 10 лет (в период 2001-2010 гг.)
- Особенности модифицированной глубокой склерэктомии с микрошунтированием и послеоперационного ведения больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время глаукома представляет серьезную медико-социальную проблему общемирового масштаба. По данным исследователей ВОЗ (Resnikoff S. с соавт., 2004) она в 13% случаев служит причиной полной потери зрения в мире, занимая второе, после катаракты, место в нозологической структуре слепоты. Глаукома как причина двусторонней слепоты к 2020 г. поразит 5,9 млн. с открытоугольной формой и 5,3 млн. с закрытоугольной, т.е. количество ослепших в мире вследствие первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) по распространённости приблизится к первичной открытоугольной (Quigley H.A. с соавт., 2006).
Данные о распространённости форм первичной глаукомы (ПГ) у представителей разных рас и этносов значительно отличаются. Многочисленные исследования, проведённые в мире, однозначно подтверждают, что для европеоидной и негроидной рас характерно преобладание открытоугольной формы, а вот данные о распространённости форм ПГ среди представителей монголоидной расы достаточно противоречивы. Учитывая прогноз распространённости форм ПГ в мире, эпидемиологические исследования и изучение проблем глаукомы среди монголоидов Восточной Сибири и Крайнего Севера, в частности среди коренного населения Республики Саха, вызывают всё больший интерес.
Несмотря на то, что еще в 1883 г. P. Smith отметил роль анатомических факторов в этиологии глаукомы, анатомические особенности, предрасполагающие к той или иной форме ПГ в зависимости от этнической принадлежности в нашей стране изучены недостаточно. Таким образом актуальным вопросом является выявление в зависимости от этнической и расовой принадлежности анатомо-топографических особенностей (АТО) строения глазного яблока, так как они определяют специфику гидродинамических и биомеханических параметров глаз как в норме, так и при глаукоме, оказывают влияние на клиническое проявление глаукомного процесса, течение болезни и выбор метода лечения.
В России этнические аспекты глаукомы у монголоидов (хакасов и тувинцев) отражены в работах Е.Н. Комаровских, Т.П. Ткаченко, Л.А. Карамчаковой (2005, 2006, 2008). По их данным у больных глаукомой представителей монголоидной расы наиболее часто встречается ПОУГ, характеризующаяся наличием узкого (в том числе клювовидного) и среднеширокого профиля радужно-роговичного угла (РРУ). Достоверно меньшие глубина передней камеры и передне-задний размер глаза у представителей монголоидной расы обусловливают более выраженную крутизну профиля радужки, узость и клювовидный профиль РРУ, создающие условия для образования гониосинехий, укорачивающих РРУ и закрывающих его.
Территория Российской Федерации обширна и, несмотря на усилия специалистов в области организации здравоохранения, все же остается актуальной проблема доступа жителей отдаленных населенных пунктов к качественному медицинскому обслуживанию с применением современного лечебного и диагностического оборудования, а так же с использованием новейших методик и подходов к профилактике и лечению различных заболеваний глаза. Поэтому в некоторых регионах созданы и успешно функционируют различные формы мобильных структур офтальмологической помощи (Егорова Э.В. с соавт., 1998; Канюков В.Н., 1998, 2000; Рябцева А.А. с соавт., 2006).
Далеки от окончательного решения проблемы в изучении и, особенно, в лечении глаукомы (Нестеров А.П., 2008). Несмотря на достигнутые успехи медикаментозного лечения, не всегда оно оказывается доступным, как в силу экономических, так и географических факторов. Пациенты, страдающие глаукомой, в большинстве – представители старших возрастных групп, относящихся к категории экономически незащищенного населения (Курышева Н.И. с соавт., 2004). Поэтому для этих больных, проживающих в удалении от крупных офтальмологических центров и учреждений, хирургические методы являются одними из важнейших мер для предупреждения слепоты. Правильный выбор тактики лечения в 3-4 раза повышает долгосрочную гарантию эффективности антиглаукомных операций, выполненных по показаниям (Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., 2004).
Проблемы глаукомы среди популяций монголоидов Восточной Сибири и Крайнего Севера остаются малоизученными, в частности среди коренного населения Республики Саха (Якутия) (РС (Я)). Принимая во внимание особенности региона – огромную территорию на северо-востоке Азии, 3,1 млн. км2, находящуюся в зоне вечной мерзлоты, с труднодоступными путями сообщения и малую плотность населения (0,3 на 1 кв. км.), изучение аспектов эпидемиологии, этнических анатомических особенностей строения глаз, лечения и повышения доступности высококвалифицированной офтальмологической помощи в отдаленных районах РС (Я) представляется актуальным.
В связи с этим определена цель настоящего исследования – разработка комплекса мероприятий медицинской реабилитации больных ПГ, представителей коренного населения РС (Я), с учетом эпидемиологии заболевания в регионе и анатомических особенностей строения глазного яблока.
Для достижения поставленной цели в работе определены следующие задачи:
-
Провести анализ эпидемиологических показателей заболеваемости, распространенности и инвалидности вследствие глаукомы в РС (Я) в динамике и выявить основные тенденции изменения этих показателей.
-
Обосновать новый принцип улучшения офтальмологической помощи населению отдаленных территорий в регионе посредством организации выездных офтальмологических бригад для профилактических осмотров коренного населения, выявления больных с ранними стадиями глаукомы, оказания консультативной и хирургической помощи.
-
Изучить сравнительную характеристику биометрических параметров и анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего отрезка глаза при ПГ у коренного населения РС (Я) и лиц европеоидной расы, проживающих в регионе.
-
Разработать новую микроинвазивную антиглаукомную операцию – модифицированную глубокую склерэктомию с микрошунтированием. Провести анализ ее гипотензивной эффективности и возможные интра- и послеоперационные осложнения.
-
Определить показания для выполнения модифицированной глубокой склерэктомии с микрошунтированием.
Научная новизна
Впервые проведен анализ распространенности, заболеваемости глаукомой и первичной инвалидности вследствие глаукомы в РС (Я) и отдельных ее районах в динамике и выявлены основные тенденции изменения этих показателей.
Обоснована необходимость организации постоянно действующих выездных офтальмологических бригад для оказания офтальмологической помощи населению отдаленных территорий в регионе, включающей профилактические осмотры коренного населения, выявление больных с ранними стадиями ПГ и оказания амбулаторной офтальмохирургической помощи.
Впервые изучены этнические АТО строения глаз у коренных жителей РС (Я) при ПГ и выявлены их отличия от европеоидов.
Разработан и применен у больных ПГ новый способ хирургического лечения – модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием (патент № 2456970 от 27.07.2012). Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов предложенного хирургического вмешательства. Изучены осложнения операционного и послеоперационного периода.
На основании клинических результатов применения модифицированной глубокой склерэктомии с микрошунтированием доказана возможность выполнения предложенного вмешательства в условиях выездной офтальмохирургической помощи на отдаленных территориях РС (Я).
Теоретическая и практическая значимость
Научные разработки, представленные в диссертационной работе, внедрены в практическое здравоохранение в РС (Я).
Проведенный анализ динамики основных эпидемиологических показателей положен в основу организационных преобразований системы оказания помощи больным глаукомой в регионе. В Центральном и Вилюйском регионах созданы межрайонные глаукомные кабинеты, оснащенные современным оборудованием, позволяющие диагностировать глаукому на ранних стадиях (приказ МЗ РС (Я) № 01-8/4-635Б от 17.06.2010, приказ № 01-8/4-49 от 21.01.2013 г.). Для раннего выявления и своевременного оказания медицинской помощи больным глаукомой, для организации учета слепых и слабовидящих разработан и введен в действие республиканский автоматизированный регистр больных с глаукомой, слепых и слабовидящих, содержащий на сегодняшний день информацию о 9050 больных с ПГ (приказ МЗ РС (Я) № 01-8/4-669 от 25.11.2008). В целях повышения доступности высокотехнологичной офтальмологической помощи населению республики издан приказ МЗ РС (Я) № 01-8/4-117 «Об организации выездной офтальмохирургической бригады, оказывающей медицинскую помощь в рамках Территориальной Программы Обязательного Медицинского Страхования (ТП ОМС) РС (Я)» от 10.02.2011. Утверждено положение о выездной офтальмохирургической бригаде (ВОХБ). В работе ВОХБ утверждены стандарты по следующим нозологиям: катаракта, глаукома, аномалии развития и положения век, птеригиум.
Разработана и внедрена в клиническую практику модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием. Предложенный способ хирургического лечения, характеризующийся простотой выполнения этапов, высокой гипотензивной эффективностью, возможностью выполнения при различных формах глаукомы, расширяет возможности практических офтальмологов в оказании помощи больным не только в условиях крупных офтальмологических стационаров, но и в работе ВОХБ на отдаленных территориях.
Результаты диссертационной работы позволяют улучшить качество медико-социальной реабилитации больных глаукомой в регионе.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне ретроспективного анализа и проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
-
Выявлен значительный рост основных эпидемиологических показателей по глаукоме в РС (Я) (заболеваемости, распространенности, первичной инвалидности), требующий организационных изменений в системе оказания помощи больным глаукомой в регионе.
-
Обоснована необходимость организации постоянно действующих выездных офтальмологических бригад для оказания консультативной и амбулаторной офтальмохирургической помощи пациентам с глаукомой на отдаленных территориях в регионе.
-
Определены некоторые этнические особенности биометрических и анатомо-топографических параметров структур переднего отрезка глаза, характерные для различных форм ПГ и механизмов закрытия УПК у коренного населения РС (Я).
-
Модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием – эффективный способ нормализации офтальмотонуса и создания условий для стабилизации зрительных функций у больных ПГ.
-
Предложенная модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием позволяет снизить частоту операционных и послеоперационных осложнений и сроки послеоперационной реабилитации и открывает перспективы амбулаторного хирургического лечения больных с ПГ.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ГБУ РС (Я) «Якутская республиканская офтальмологическая больница» (ЯРОБ). Отдельные теоретические и практические положения диссертационного исследования используются в учебном процессе на курсе офтальмологии медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова (г. Якутск).
Предложенная методика хирургического лечения ПГ была внедрена в практику стационара ЯРОБ и отделения глаукомы ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных людей с использованием современных методов исследования.
Основные материалы доложены и обсуждены на: IV межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские офтальмологические чтения-2012» (г. Улан-Удэ); V Российском общенациональном офтальмологическом форуме (г. Москва, 2012); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической офтальмологии: Эндогенные увеиты, глаукома» (г. Якутск, 2012); научно-практической конференции «Современные аспекты высокотехнологичной медицинской помощи больным с ретинопатией недоношенных и глаукомой в РС (Я)» (г. Якутск, 2013); межотделенческой конференции ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России (г. Москва, 16 октября 2013 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе 10 работ в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МОиН РФ. Получен патент РФ на изобретение № 2456970 от 27 июля 2012 г. "Способ хирургического лечения первичной глаукомы".
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 12 диаграммами и 17 рисунками. Список литературы содержит 285 источников (170 отечественных и 115 иностранных).
Диссертация выполнена в ГБУ РС (Я) «Якутская республиканская офтальмологическая больница» (главный врач – Назаров А.Н.) и в отделении глаукомы (руководитель – д.м.н. Киселева О.А.) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор профессор, д.м.н. В.В. Нероев).
Фильтрующая хирургия первичной глаукомы: проблемы и возможные пути их решения
Кроме вагона-операционной в филиале действовал временный операционно-диагностический центр (ВОДЦ). По договоренности с администрацией лечебно-профилактического учреждения медицинская бригада из пяти специалистов: 2 врача, 3 медицинские сестры (операционная, оптометристка, процедурная), оснащенная всей необходимой аппаратурой, выезжала на микроавтобусах «Газель» в отдаленные районы, где разворачивала отделение на базе местной ЦРБ для проведения диагностики, консультаций и операций. Выполнено 17 выездов, проведено 12,5 тысяч консультаций, 5,8 тысяч операций [72].
Одним из результатов развития системы мобильных структур офтальмологии Оренбургского филиала МНТК «МГ» стало открытие в 2007 г. на базе ВОДЦ лечебно-диагностического отделения в г. Орске, Оренбургской области. Отделение является уникальной структурой в системе МНТК «Микрохирургия глаза» и предназначено для оказания высококвалифицированной офтальмологической помощи жителям восточного Оренбуржья и близлежащих регионов. В отделении представлены: кабинет диагностики, операционный блок, процедурный кабинет, кабинет консервативной терапии, кабинет консультационного приема, а также и стационар на 12 мест. Отделение оснащено современным оборудованием отечественного и зарубежного производства (США, Япония, Германия).
В настоящее время каждый филиал МНТК имеет в своих регионах лечебно-диагностические отделения, консультативные кабинеты, реабилитационно-диагностические пункты, кабинеты ВОДЦ, мобильные диагностические лаборатории и операционные на базе различных видов транспорта. Основные задачи региональных отделений – приблизить качественную офтальмологическую помощь к месту проживания пациентов, обеспечить раннее выявление болезни, осуществлять амбулаторное лечение и реабилитацию [80]. Так Екатеринбургским филиалом создано 9 лечебно-диагностических отделений и 11 лечебно-диагностических кабинетов в Уральском регионе. Каждая внешняя структура может принять до 100 пациентов в день. За счёт открытия представительств Екатеринбургский филиал смог обеспечить высококвалифицированной помощью до 100 тысяч пациентов в год. Калужским филиалом открыты лечебно-диагностические отделения в Орле, Брянске и Туле, география выездной деятельности филиала охватывает 23 региона России и СНГ. Консультативная деятельность Чебоксарского филиала охватывает более 50 городов в России и СНГ. Тамбовским филиалом открыто 15 консультативных кабинетов. Хабаровский филиал МНТК проводит консультативно-диагностическую работу в городах и районах Дальнего Востока. Со дня организации филиала было осуществлено 494 выезда в различные города и районы Дальневосточного федерального округа. Особое внимание уделяется организации выездов на территории, где на данный момент нет врача-офтальмолога. Всего было проконсультировано 28,5 тысяч человек, большинство из которых было направлено на оперативное лечение в филиал. Выездная хирургическая помощь офтальмологическим больным с использованием передвижного операционного блока и диагностики является очень затратной, поэтому большинство филиалов МНТК создают «дочерние» мини-филиалы.
Несмотря на огромный потенциал, которым располагает система МНТК «МГ», даже с мобильными структурами, потребность в высокотехнологической медицинской помощи (ВМП) в регионах России остаётся достаточно высокой. ВМП оказывается 22 ЛПУ по стране, из них 9 располагаются в Москве. С целью доступности ВМП, опыт мобильных структур в своей работе стали применять клиники республиканского уровня. Например, мобильная офтальмологическая бригада Кемеровской областной клинической офтальмологической больницы, ежегодно выполняет до 100 выездов врачебно-сестринских бригад в отдаленные сельские районы: консультации получили свыше 18 тысяч пациентов, выполнено более 3,5 тысячи оперативных вмешательств. Мобильная бригада больницы, в состав которой входят хирург, анестезиолог, операционная сестра, специалист УЗ диагностики, берёт с собой всю необходимую аппаратуру и стерильные материалы для проведения на месте хирургических вмешательств. Для оперативного лечения больницей приобретено портативное медицинское оборудование для основных видов оперативных вмешательств. В основном проводятся операции больным с катарактой и глаукомой. Выезду специалистов предшествует подбор больных врачами городских и районных поликлиник. Наиболее сложным пациентам выписывается направление в стационар Кемеровской областной клинической офтальмологической больницы. Каждый год выполняется 500 и более оперативных вмешательств по месту жительства, что значительно повысило доступность высокоспециализированной офтальмологической помощи для жителей Кузбасса. В регионе по сей день действует Губернаторская программа «Доступное зрение», основная цель которой сделать помощь доступной всем нуждающимся [50].
Клиническая часть работы
Для предотвращения сращений между внутренней поверхностью склерального лоскута с его ложем предложен ряд хирургических методик. А.П. Нестеров с соавт. разработали ТЭ с интрасклеральным каналом, заключающуюся в укорочении поверхностного прямоугольного лоскута и формировании интрасклерального канала в средних слоях шириной 2-3 мм, соединяющего переднюю камеру (ПК) с субконъюнктивальным пространством, что, по мнению авторов, позволяет получить более разлитую и полноценную ФП [103]. П.И. Лебеховым предложена операция интрасклерального микродренирования, сочетающая ТЭ с формированием в средних и глубоких слоях склеры канальцев, сообщающихся с ПК и создающих между слоями депо, из которого ВГЖ всасывается в венозные каналы эписклеры, а также предупреждающих полное сращение склерального лоскута с подлежащей склерой [88]. В.П. Еричев с соавт. предложили фиксировать поверхностный склеральный лоскут в приподнятом состоянии за счет его смещения и подшивания к середине боковых границ склерального ложа [3]. Тоннельная трабекулэктомия, представленная А.М. Бессмертным, предполагает формирование склерального тоннеля, образованного при подворачивании и фиксации боковых краев склерального лоскута, обеспечивающего поступление ВГЖ в субконъюнктивальное пространство и препятствующего формированию склеро-склеральных сращений [21, 23]. А.Э. Бабушкин с соавт. предложили сочетать тоннельную трабекулэктомию инвертированным трапециевидным склеральным лоскутом с иридоциклоретракцией для хирургического лечения пациентов с вторичной глаукомой, что позволило повысить эффективность до 68,8% по сравнению с традиционными фистулизирующими вмешательствами (45,5%) [15]. Н.Ф. Фатуллоевой с соавт. сообщается о модификации синустрабекулэктомии (СТЭ), основными отличительными этапами которой являлись: формирование Т-образного лоскута склеры, вертикальной перекладиной ориентированного к лимбу, выполнение в образовавшейся горизонтальной части склерального ложа двух сквозных вертикальных разрезов склеры кнутри от места перехода горизонтальной перекладины в вертикальную, репозиция склерального лоскута с заправлением концов горизонтальной перекладины через циклодиализные щели склерального ложа в супрахориоидальное пространство, тем самым формируя тоннель, через который осуществляется фильтрация ВГЖ [148, 149]. Для поддержания интрасклерального пространства при ТЭ предлагается использовать аутосклеру. В ходе разработанной Б.Ф. Черкуновым субсклеральной ангулопластики выкроенный из глубоких слоев склеры треугольный лоскут основанием к экватору разворачивается вершиной к своду и фиксируется в этом положении швом, тем самым создавая своеобразную прокладку между листками склеры [158]. Техника операции – аутодренирование зоны фильтрации, предложенной В.П. Еричевым с соавт., предусматривает образование двух клапанов из сформированного трабекулярно-склерального блока в области фильтрационной зоны, обеспечивающих регулируемый сброс ВГЖ из ПК, а склеральный валик, образующийся при фиксации поверхностного склерального лоскута к середине вертикальных границ склерального ложа обеспечивает стойкую фильтрацию в субконъюнктивальное пространство [52]. В ходе СТЭ с дополнительными склеральными лоскутами, представленной А.М. Бессмертным с соавт., с боковых сторон склерального ложа дополнительно выкраиваются два лоскута на ножке, дистальные концы которых сшиваются над склеральным ложем, а затем уже фиксируется поверхностный склеральный лоскут [22, 23].
О.А. Киселева с соавт. предложили для аутодренирования при антиглаукомной фистулирующей операции использовать инвертированный кератолоскут [110]. При морфологических исследованиях было выявлено формирование склерального ложа около аутоимпланта, образование рубцовой ткани со щелями и лакунами, наличие ФП, расширение УПК и перихориоидального пространства [164].
Для предотвращения склеро-склеральных сращений при СТЭ было предложено зигзагообразно прошивать склеральное ложе саморассасывающейся синтетической нитью с формированием щелевидного интрасклерального пространства [23], обвивать склеральный лоскут биодеградируемой нитью из композитного биоматериала на основе полилактида (полимолочной кислоты) [45, 135].
Одним из направлений профилактики избыточного рубцевания при проведении ТЭ и ГСЭ стало использование имплантов из различных биологических и синтетических материалов.
Сообщается о применении амниотической мембраны, обладающей иммуносупрессивным действием и способностью подавлять пролиферацию и дифференцировку фибробластов [84, 134, 187, 277, 280].
Ряд авторов использует в своей практике для профилактики склеро-склеральных сращений гемостатическую губку [39, 139].
С.Ю. Анисимова с соавт. представили биологический имплант Ксенопласт на основе костного ксеноколлагена и сульфатированных гликозаминогликанов, который не подвергается биодеструкции. По их данным дренаж не обладает токсичностью, иммуногенностью, способной вызвать воспалительную реакцию окружающих тканей глаза и обусловить впоследствии развитие соединительной ткани вокруг дренажа, тем самым, блокировав его действие. Имплантат эластичен, не рассасывается, поэтому способен стабильно находиться в интрасклеральном пространстве на протяжении нескольких лет. Пористая структура дренажа позволяет осуществлять активное всасывание жидкости с поверхности трабекулы и обнаженного края десцеметовой мембраны. Форма и размеры имплантата могут моделироваться в зависимости от объема хирургического вмешательства. Авторы отмечают, что непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) с использованием нерассасываемого коллагенового дренажа обладает хорошим гипотензивным эффектом, а его применение при операциях проникающего типа с имплантацией в УПК за счет уменьшения риска выраженной фильтрации снижается процент послеоперационных осложнений [111, 165].
Анализ состояния инвалидности вследствие глаукомы в различных районах РС (Я) за 10 лет (в период 2001-2010 гг.)
Центральный регион расположен в центральной части республики, в его состав входит г. Якутск, количество населения 509273, якуты - коренное население региона - составляют 61,1% (2010 г.). ИП ОЗ глаукомой (1557,2) превысил данные по РС(Я) на 24,8%. Прирост данных показателей за период исследования составил 14,4%, в возрастной категории старше 40 лет - 21,6% (с 2180 до 2652). В некоторой степени данное увеличение связано с миграцией населения внутри республики, за счёт притока жителей сельской местности в столицу республики г. Якутск. За десятилетний период численность взрослого населения выросла на 16,5%, а в возрастной категории старше 40 лет - на 29%. Высокий уровень ОЗ глаукомой и её рост обусловлен так же развитой системой организации по выявлению больных глаукомой вследствие высокой концентрации врачей (укомплектованность кадрами от 73,5 до 81,7%) и близостью Якутской республиканской офтальмологической больницы, оснащённой современным диагностическим оборудованием. Северный (Арктический) регион занимает одну из самых обширных территорий Якутии. Климат региона арктический и субарктический.
В 2001 г. в Арктических районах республики проживало 105215 человек, в дальнейшем из-за активного отъезда пришлого населения к 2010 г. население составило 84036 человек, плотность населения 0,01-0,08 чел. на 1 кв. км. Регион является территорией преимущественного проживания коренной народности, якутов, (45,6%) и малочисленных народностей Севера: эвенов, эвенков, юкагиров и чукчей (30,6%). ИП ОЗ глаукомой (1479,1) превышает показатели РС (Я) на 18,5%, за десять лет увеличился на 77,3%, в категории лиц старше 40 лет – на 140% (с 1520 до 3632,5). Рост показателей заболеваемости, несмотря на отсутствие офтальмологов в 4 районах: Анабарском, Аллаиховском, Верхоянском и Среднеколымском, связан с организацией «выездной» формы работы в ЯРОБ для оказания консультативной и хирургической помощи населению отдалённых районов республики. Резкий скачок значений ОЗ с 2004 г. возможно связан с появлением специалиста в Среднеколымском районе. Хотя, в общем по региону укомплектованность кадров с 2006 г. немного снизилась с 89,7 до 84,6%.
Вилюйский регион занимает равнину реки Вилюй и территорию расположенную севернее. Климат региона относительно мягче Северного. Проживает 173271 человек, якуты составляют 56,2% (2010 г.).
В Вилюйском регионе ИП ОЗ глаукомой (945,3) ниже показателя ОЗ по РС (Я) на 31,9%, в динамике за десять лет отмечается его увеличение на 45%, а в возрастной категории старше 40 лет на 56,5% (с 1339 до 2096,6). Учитывая рост показателей ОЗ, относительно высокую плотность населения (1,2-2,8 чел. на 1 кв. км) в сравнении с РС(Я) (0,3 чел. на 1 кв.км), наличие кадров (укомплектованность кадрами 84,2%), в 2008 г. организован глаукомный кабинет на базе центральной районной больницы г. Нюрба.
Южный регион занимает южную и юго-западную часть территории республики. Климат здесь значительно мягче. Проживает 191948 человек, население региона формировалось за счёт мигрантов из других областей и республик СССР. Среди мигрантов первое место занимают русские (73,7%), коренное население, якуты, составляет 9,9%.
ИП ОЗ глаукомой (555,5) ниже показателя по РС (Я) на 124,5%, его рост за десять лет составил 43%, в возрастной категории старше 40 лет – 62%. Сравнительно невысокие показатели ОЗ глаукомой в регионе связаны с ухудшением кадрового состава. Если в 2001 г. укомплектованность кадрами составляла 100%, то в 2010 г. - 55,8% в связи с выездом специалистов.
На диаграмме 3 представлена динамика ИП первичной заболеваемости (ПЗ) (на 100 тыс. взрослого населения). За исследуемый период ИП ПЗ увеличился на 57,7% (с 104,8 в 2001 г. до 165,3 в 2010 г.), а максимума достигал в 2008 г. (181,6). Несмотря на то, что укомплектованность кадрами в 2008 г. составила 75,4%, выявляемость глаукомы улучшилась, в том числе и на профилактических осмотрах. Возможно, это связано с приобретением диагностического оборудования: четыре района республики оснащены новыми ЩЛ “Shin-Nippon”, Якутская республиканская офтальмологическая больница оснащена современным диагностическим оборудованием: оптическим когерентным томографом «Stratus 3000», компьютерным периметром, портативной ультразвуковой системой А-В scan с высокочастотным датчиком для ультразвуковой биометрии 50 мГц.
Особенности модифицированной глубокой склерэктомии с микрошунтированием и послеоперационного ведения больных
Согласно данным литературы, самыми частыми ранними осложнениями операций фистулизирующего типа являются гипотония (5 38%), синдром мелкой передней камеры (8-43%), гифема (4-43%), отслойка сосудистой оболочки (4-30%). Среди поздних выделяют инкапсуляцию фильтрационных подушечек (11-16%), избыточное рубцевание (4-18%), индуцирование и прогрессирование катаракты (8-14% и 0-35% соответственно). Операции непроникающего типа за счет отсутствия этапа вскрытия передней камеры глаза, хотя и отличаются таким важным конкурентным преимуществом, как большая безопасность, в основном за 135 счет редкого развития послеоперационной гипотонии и связанных с ней осложнений (макулярный отек, цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), хориоидальные геморрагии, прогрессирование катаракты при длительных сроках наблюдения), все же полностью их не лишены. В ходе операций возможно формирование микро- и макроперфораций десцеметовой мембраны (5-30%), глубокое иссечение склеральной ткани, сопровождающееся кровотечением из сосудов цилиарного тела и/или выпадением радужки (5-13,6%). В послеоперационном периоде наиболее часто встречаются гифемы (0,8-13%), уменьшение глубины передней камеры (0,6-16%), ЦХО (1-16%), нарушение фильтрации десцеметовой оболочки (10-20%), формирование отграниченных фильтрационных подушечек (4-24%), рубцевание созданных путей оттока (5-30%), прогрессирование имеющейся катаракты (5-18%) [30].
После МГСЭ с микрошунтированием, занимающей промежуточное положение между непроникающими и фистулизирующими операциями, нами также отмечен ряд осложнений, характерных для вмешательств фильтрующего типа.
Интраоперационных осложнений при проведении операций не было. Для их профилактики пристальное внимание уделяли максимально возможному снижению внутриглазного и артериального давления, проведению тщательного гемостаза на всех этапах операции. По результатам клинических исследований в послеоперационном периоде каких-либо специфических осложнений нами не зарегистрировано. Уровень ранних послеоперационных осложнений был относительно низким (6 случаев – 8,2%). Гифема, не оказавшая отрицательного эффекта на результат операции, наблюдалась в 4 (5,5%) глазах на 1 сутки после операции у больных с ПЗУГ III стадии ранее оперированных лазером. Уровень гифемы составлял от 0,5 до 2,0 мм. Рассасывание при применении традиционных методов терапии происходило в сроки 3-5 дней.
В 2 (2,7%) глазах с ПЗУГ II и III стадий, ранее перенесших лазерную иридэктомию, на 3 сутки после операции была выявлена цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), имевшая типичную клиническую картину: гипотонию (ВГД 10 мм рт.ст.), мелкую переднюю камеру, ослабление рефлекса с глазного дна. При офтальмоскопии ЦХО имела вид одного или двух серых пузырей средней высоты. У всех больных диагноз был подтвержден эхографически. Во всех случаях произведена задняя трепанация склеры.
Появление признаков избыточного рубцевания наблюдали на 11 (15,1%) глазах в сроки от 2 до 5 месяцев, что биомикроскопически выражалось в отсутствии фильтрационной подушечки. При ультразвуковой биомикроскопии отмечали уменьшение площади и высоты интрасклерального пространства и отсутствие субконъюнктивальной полости. При этом на 8 глазах не было выявлено декомпенсации офтальмотонуса, что, вероятно, можно объяснить функционированием увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости.
За время исследования не было выявлено случаев индуцированной катаракты, лишь на 8 (11%) глазах отмечали прогрессирование уже имевшихся помутнений в хрусталике.
На основании клинических результатов применения МГСЭ с микрошунтированием у пациентов как с ПОУГ, так и ПЗУГ, выявлена ее высокая гипотензивная и функциональная эффективность, при относительно низком проценте послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными проникающими операциями, что определяет возможность её широкого применения в клинической практике при различных формах глаукомы не только в условиях крупных офтальмологических стационаров, но и в работе выездных офтальмохирургических бригад на отдаленных территориях.
