Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Глаукома: этнические и расовые особенности распространенности и форм (Обзор литературы) 11
I.I. Этнические и расовые особенности первичных глауком 11
I.II. Анатомические особенности строения-глаз в зависимости от формы глаукомы, этнической и рассовой принадлежности больных 27
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 36
II.I. Материалы и дизайн исследования 36
П.П. Методы исследования 38
П. III. Методы статистической обработки 40
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 41
Ш.І. Характеристика проблемы глаукомы в Республике Хакасия 41
Ш.П.Особенности проявления глаукомы у жителей Республики,Хакасия по результатам анкетирования 53
ГЛАВА IV. Гониоскопические и биометрические особенности глаз здоровых и больных глаукомой - коренных и пришлых жителей Республики Хакасия 62
IV.I. Гониоскопические особенности глаз здоровых и больных глаукомой - коренных и пришлых жителей Республики Хакасия 62
IV.II. Биометрические особенности глаз здоровых и больных глаукомой - коренных и пришлых жителей Республики Хакасия 68
Заключение 79
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы 90
Приложение 112
- Этнические и расовые особенности первичных глауком
- Анатомические особенности строения-глаз в зависимости от формы глаукомы, этнической и рассовой принадлежности больных
- Характеристика проблемы глаукомы в Республике Хакасия
- Гониоскопические особенности глаз здоровых и больных глаукомой - коренных и пришлых жителей Республики Хакасия
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ,
Борьба со слепотой относится к числу важных международных проблем современного общества, что обусловлено не только уникальной ролью зрительного анализатора в познании и преобразовании мира, но, главным образом, высокой и неуклонно возрастающей распространенностью слепоты у населения земного шара. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире имеется около 150 млн. слепых людей [69].
Проблема глаукомы является общемировой и, несмотря на значительные достижения офтальмологии в последние десятилетия, продолжает оставаться актуальной, так как именно глаукома является причиной слепоты у 5,2 млн. человек в мире [68]. Как постоянный источник неизлечимой слепоты, глаукома по-прежнему является одной из наиболее актуальных проблем мировой офтальмологии. По данным ВОЗ, глаукома является причиной слепоты в мире в 14% случаев [67]. По прогнозам к 2030 году в мире число болеющих глаукомой увеличится до 130 млн. человек, что почти вдвое больше, чем в настоящее время (около 67 млн. человек). В индустриально развитых странах среди лиц старше 40 лет распространенность глаукомы достигает 1,7% от числа больных с глазной патологией. В Германии в группу риска по глаукоме входит более 5 млн. человек в возрасте после 50 лет [152].
По сообщению Е.С. Либман (2006), за последние 5 лет в Российской Федерации отмечается значительное возрастание роли глаукомы, как причины первичной инвалидности - с 20,0 до 28,0%. За этот период распространенность увеличилась с 0,15 до 0,6 на 10 000 взрослого населения. В Республике Беларусь глаукома стала причиной первичной инвалидности в 34% случаев [69]. В Красноярском крае впервые признаны инвалидами по зрению в 1998 году 17,7%, в 2000 году - 23%, в 2002 году - 24,1%, в 2005 году - 31,8% [56].
Таким образом, глаукома приобретает все большую значимость как серьезная мировая медико-социальная проблема. При этом остается практически не изученным аспект первичных глауком в связи с этническими или расовыми особенностями. Лишь очень немногие народности России могут претендовать на изученность разных нозологических единиц у них, в том числе, это относится и к изучению глазной патологии у коренных жителей Восточной Сибири и, в частности, Республики Хакасия.
Между тем известно, что глаукома имеет свои этнические и расовые особенности [1, 8, 10, 31, 36, 44, 45, 47, 50, 53, 55, 56, 64, 75, 82, 84, 101,109]. Они затрагивают как заболеваемость и распространенность, так и частоту поражения разными формами глауком представителей разных рас и народностей. Многими авторами отмечены различия заболеваемости глаукомой в, зависимости от расовой принадлежности пациентов [170, 146, 147, 149, 125, 36,123, 122, 124,126, .127,132, 133].
Кроме того, имеются отличия и в преобладании той или иной формы глауком в зависимости от расовой или этнической принадлежности людей. Бытуют многочисленные мнения, что в силу анатомо-физиологических особенностей органа зрения у большинства монголоидов более распространена закрытоугольная форма первичных глауком [10, 31, 32,36, 43, 44, 45, 47, 57, 76, 82, 91, 97, 101, 119, 122, 124, 126, 127, 128, 131, 133. 135, 138, 139, 143, 146. 149, 150, 156. 161, 163, 170, 175, 176, 181, 186, 189, 190, 191, 192]. Известны данные, подтверждающие наличие особенностей глауком у жителей Горного Алтая [50], коренных жителей Республики Тыва - тувинцев [51, 52, 53, 54, 55,56, 99,100].
Несмотря на постоянный интерес к проблеме глаукомы, анатомические аспекты и предрасположенность к той или иной форме первичных глауком и. разным клиническим проявлениям их в зависимости от расовой и этнической принадлежности, изучены в нашей стране недостаточно. В основном эти вопросы освещались в исследованиях, проводившихся в Советском Союзе. В*
последние годы имеются лишь единичные сообщения по этой проблеме. Между тем, на роль анатомических факторов в этиологии глаукомы впервые указал P. Smith еще в 1883 году. При замерах на неизмененных глазах умерших и на глазах, удаленных по поводу острого приступа глаукомы, он выявил, что последние имеют меньшую аксиальную длину и более толстый хрусталик.
Эпидемиологические исследования различных этносов и народностей на обширной территории Евразии и Сибири вызывают все больший интерес. В отношении немногих народов и народностей Сибири можно утверждать, что они в полной мере изучены одновременно по совокупности различных параметров. Практически не изученными являются аспекты проблемы глауком у коренных жителей Восточной Сибири и, в частности, Республики Хакасия. Между тем, в современных условиях важно поставить правильный диагноз не отдельно взятому больному, а популяции в целом [50]. Все.выше перечисленное явилось поводом для изученияэтих аспектов у коренных жителей Республики Хакасия.
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение этнических особенностей первичной" открытоугольной глаукомы у коренных жителей Республика Хакасия.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оценить современную ситуацию по проблеме глаукомы в Республике Хакасия и изучить ее в зависимости от этнической принадлежности населения.
Изучить биометрические параметры глаз в норме и при первичной открытоугольной глаукоме у коренных и пришлых жителей Республики Хакасия.
Изучить гониоскопические особенности строения и биометрические параметры глаз условно здоровых коренных жителей Республики Хакасия (хакасов).
Провести сравнительный анализ биометрических и гониоскопических параметров глаз у коренных и пришлых жителей Республики Хакасия в норме и при первичной открытоугольной глаукоме.
На основании полученных данных разработать практические рекомендации по диагностической и лечебной тактике ведения больных ПОУГ - коренных жителей Республики Хакасия.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:
В результате проведенных исследований впервые комплексно изучена проблема первичной глаукомы у коренного и пришлого населения Республики Хакасия, на основании чего получены новые сведения о тяжести и распространенности глаукомы. Выявлено, что основной инвалидизирующей глазной патологией для коренных (хакасов) и пришлых (европеоидов) жителей Республики Хакасия является первичная открытоугольная глаукома, которая у хакасов протекает в виде узкоугольной, что обусловлено имеющимися у них этническими особенностями строения глаз.
В результате анкетирования больных глаукомой получены новые сведения об особенностях глаукомы у лиц разной этнической принадлежности (хакасов, европеоидов и метисов).
Впервые выявлены этнические гониоскопические и биометрические особенности глаз у коренных жителей Республики Хакасия в норме и при ПОУГ, отличающие их от монголоидов и европеоидов.
На основании полученных новых сведений предложены диагностические и лечебные мероприятия по ведению больных ПОУГ - коренных жителей Республики Хакасия.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Комплексно изучена проблема глаукомы в Республике Хакасия.
В результате проведенного исследования выявлены отличия гониоскопических и биометрических параметров глаз у коренных и пришлых жителей Республики Хакасия - условно здоровых и больных ПОУГ.
На основании полученных данных разработаны практические рекомендации для врачей-офтальмологов по лечебной и диагностической тактике у больных коренной национальности, имеющих особенности проявлений ПОУГ.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
В структуре офтальмологической заболеваемости взрослого населения в Республике Хакасия по обращаемости глаукома находится на третьем месте (11,8%) и является основной причиной первичной инвалидности вследствие глазной патологии — в 37,9%,
Наиболее часто в Республике Хакасия встречается первичная открыто-угольная глаукома (ПОУГ), составляющая около 91% от всех случаев глаукомы. Распространенность ПОУГ по обращаемости в ЛПУ среди лиц старше 40 лет, у хакасов в 2,7 раза выше, чем у европеоидов.
У коренных жителей Республики Хакасия в норме и при ПОУГ имеются этнические особенности строения РРУ и биометрических параметров глаз, которые отличают их от монголоидов и европеоидов.
Для коренных жителей Республики Хакасия (хакасов) в норме и при ПОУГ характерны статистически значимые менее глубокая передняя камера, более толстый хрусталик, меньший переднезадний размер глаз и стекловидного тела, а также выраженная пигментация РРУ, отличающие их от европеоидов Республики Хакасия.
Выявленные этнические (гониоскопические и биометрические) особенности глаз здоровых и больных ПОУГ хакасов соответствуют утверждению, что коренные жители Республики Хакасия не являются монголоидами, а относятся к промежуточному звену между европеоидами и монголоидами, небольшой народности, сформировавшейся в результате соединения южносибирского и урало-алтайского типов тюркоязычных народов Южной Сибири.
АПРОБАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Межрегиональной конференции офтальмологов Республики Хакасия, посвященной 70-летию офтальмологической службы и 100-летию со дня рождения основателя службы Н.М. Одежкина (Абакан, 2000); заседаниях Ассоциации офтальмологов Красноярского края (2005-2006); The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange (Krasnoyarsk, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции «Ликвидация устранимой слепоты» - место и роль офтальмологической службы региона» (Красноярск, 2006); симпозиуме «Ликвидация устранимой слепоты как составная часть национальной безопасности» в рамках Сибирского конгресса «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006), заседании проблемной комиссии «Актуальные вопросы хирургии» Красноярской государственной медицинской академии (2008).
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1 - в зарубежной печати.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Результаты диссертационного исследования внедрены в ГУЗ Республики Хакасия «Офтальмологическая больница им. Н.М. Одежкина» и глазном кабинете Абаканской городской поликлиники, входят составной частью в целевую республиканскую программу по здравоохранению в Республике Хакасия «Программа профилактики первичной инвалидности трудоспособного населения в Республике Хакасия» (соавт. Т.В. Анафьянова, И.Л. Сизи-кова, Н.Ю. Черкащина).
Отдельные теоретические и практические положения диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре офтальмоло-
гии с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава».
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертационное исследование изложено на 117 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 193 источника, из которых 121 отечественных и 72 иностранных. Диссертация содержит 40 таблиц и 3 рисунка.
Этнические и расовые особенности первичных глауком
По современным оценкам, вид Homo sapiens появился в Африке более 100 тысяч лет назад, затем расселился в Азии, Океании и Европе, Америке. Однозначного мнения о происхождении термина «раса» в настоящее время нет. Существует точка зрения, что он представляет собой видоизмененное арабское слово «рас», что означает «голова», «начало», «корень». Возможно, термин «раса» связан с итальянским razza, что означает «племя». В том смысле, как оно употребляется в современных условиях, слово «раса» встре-чается в 1684 году у французского ученого Франсуа Бернье, который дал одну из первых классификаций человеческих рас.
В настоящее время под расой понимают исторически сложившиеся-группировки (группы, популяции) людей разной численности, характеризующиеся сходством морфологических и физиологических свойств, а также общностью занимаемых ими территорий. Принято считать, что существуют 3 крупные расы: евразийская - европеоидная, экваториальная - австрало-негроидная и азиатско-американская - монголоидная. По другим сведениям, в настоящее время насчитывается до нескольких десятков рас. Основными отличительными признаками разных рас являются форма волос на голове, характер и степень развития волосяного покрова на лице и на теле, цвет волос, кожи и радужки глаз, форма верхнего века, носа и губ, длина тела или рост. Также важнейшим расовым признаком является степень пигментации. Изучение одного из главных антропологических признаков разных рас и народов — строения глаз человека началось лишь в конце XIX века. Густав Фрич (1839-1891) одним из первых указал на расовые различия в окраске радужной оболочки глаз. Издавна вид глаз и цвет радужки являются одними из важнейших признаков, по которому определялась принадлежность человека к своему расово-биологическому кругу. В первую очередь люди, интересовавшиеся вопросами расовых различий глаз, обращали внимание на их внешний вид, и, в частности, на полулунную складку. Крупный шведский антрополог Вильгельм Лехе в книге «Человек, его происхождение и эволюционное развитие» (1913) подчеркивал: «Во внутреннем углу глаза находится небольшая светло-красная перепонка, так называемая полулунная складка -образование, которому не может быть приписана ни какая-либо функция, ни какая-либо польза». Исследователи приходили к выводам, что в строении самих глаз и органов, их окружающих, заключен целый букет морфологических признаков.
Однако при этом находили, что конструктивные различия в расположении глаз не менее значимы. Выяснилось, что существуют расовые отличия и в строении орбит, как костных образований для глазного яблока. У монголоидов это выражается в расположении линии их максимального растяжения по ширине. У европейцев эта линия гораздо больше наклонена к горизонтали, чем у японцев, что указывает на более высокое расположение всей внешней орбитальной области у монголоидов. В целом, у них глазное яблоко имеет более фронтальное расположение. Различаются расы и по расстоянию между глазами и по окраске радужной оболочки. Новорожденные европеоиды обычно имеют синие или темно-фиолетовые, серо-голубые глаза, негроиды - карие, а монголоиды - зеленовато-карие. Имеются расовые отличия и в строении экстрабульбарных мышц, так, например, у европейцев они четко делятся на три подгруппы. Образование хрящей на конъюнктиве, довольно часто встречающееся у негроидов, реже отмечено у монголоидов и почти совершенно отсутствует у европеоидов (Пауль Рудольф Бартельс, 1874-1914 и Бунтаро Адахи).
Больше всего заметных особенностей имеют монголоидные глаза. Орбиты у монголоидов расположены гораздо выше снаружи, чем у европейцев, от чего создается впечатление о косоглазии и небольшом «пучеглазии» представителей этой расы. Но главная особенность монголоидных глаз - это глазная щель, от которой во многом зависит выражение лица. У северных европейцев она обычно имеет форму веретена, у людей ориентальной расы — миндалевидная. Эгон фон Эйкштедт указывал на множество иных рудиментарных образований в строении глаз у представителей черной, желтой рас и их метисов: эпикантус, «готтентотская складка», «негритянская складка», «персиковое веко», «тарзальное веко», «булавовидное веко». Все эти морфологические особенности достались представителям данных рас в наследство от животных первопредков, а высокая степень их концентрации говорит о взаимной эволюционной близости. Несомненным является одно — все расы равноценны в биологическом и психологическом отношениях. Генетические различия не подразумевают превосходства какой-либо расы, этнической или иной группы. Напротив, они подчеркивают эволюционную ценность разнообразия, позволившую человечеству не только освоить все климатические зоны Земли, но и приспособиться к тем значительным изменениям среды, которые возникли в результате деятельности самого человека [16].
В отличие от рас под «этносом» понимают «исторически сложившуюся общность — племя, народ, нацию» [81]. При этом этническая общность представляет собой исторически сложившуюся устойчивую общность людей, сознательно выделивших себя в качестве самостоятельной общественной группы. Обязательным условием предполагается для этноса наличие общей территории, климатических, географических условий, социально-экономического единства и языка [61]. Изучение расовых и этнических особенностей разных заболеваний является актуальным для современной медицины [8].
Анатомические особенности строения-глаз в зависимости от формы глаукомы, этнической и рассовой принадлежности больных
Глазное яблоко имеет не совсем правильную шаровидную форму. Пе-реднезадний размер у взрослого человека в среднем составляет 24,3 мм, вертикальный размер - 23,4 мм и горизонтальный - 23,6 мм. Передняя камера в центральном отделе в среднем имеет глубину 2,5 мм. Размеры глазного яблока могут варьировать, что имеет значение для формирования преломляющей способности глаза - его рефракции. Переднезадний размер глаза при эмме-тропии у взрослых составляет 24 мм. Глубина передней камеры у взрослых составляет в области зрачка 3,5 мм.
На роль анатомических факторов в этиологии глаукомы впервые указал P. Smith в 1883 году. При замерах на неизмененных глазах умерших и на глазах, удаленных по поводу острого приступа глаукомы, он выявил, что последние имеют меньшую аксиальную длину и более толстый хрусталик. В основном имеются сведения о зависимости размеров глазного яблока и вида клинической рефракции [23, 38, 59].
Исследования биометрических параметров глаз применительно к глаукоме касаются в основном определения ее форм [35, 39, 59, 82, 109]. Однако необходимо отметить, что размеры глазного яблока влияют не только на вид рефракции, поэтому их необходимо учитывать и в других ситуациях. Имеются сообщения о влиянии размеров глазного яблока на риск развития сосудистых катастроф на глазном дне [154]. Авторами получены подтверждения, что «короткий глаз» является основным местным фактором риска окклюзии ветвей ЦВС. Авторы провели проспективное исследование 24 пациентов с окклюзией ветви центральной вены сетчатки (ВЦВС) с целью определения параметров глаза, которые могут являться предрасполагающими факторами для данного заболевания. У всех пациентов окклюзия ветвей ЦВС произошла.на одном глазу. Парный глаз был здоров, и на протяжении всего периода наблюдения на этом глазу сосудистой патологии не было. Передне-задний размер глаза с окклюзией ветвей ЦВС составил в среднем 22,82 мм, а парного (здорового) глаза - 23,05 мм (разница статистически достоверна, р = 0,37). Авторы провели параллель между риском развития окклюзии в сосудах сетчатки и размерами глазного яблока, так как других причин, могущих достоверно повлиять, выявлено не было.
Взаимосвязь анатомических размеров глазного яблока, сагиттальных размеров анатомических структур глаза и риска развития ПЗУГ в настоящий момент не вызывает сомнений [38, 59, 104, 105, 109]. Большинство исследований в отношении глаукомы посвящено выяснению роли размеров глазного яблока в патогенезе разных форм и, в частности, закрытоугольной формы глаукомы [6, 13, 26, 36, 76, 109, 112; 115, 117, 130, 177]. В основном биометрические исследования связаны с прогнозированием риска развития первичной ЗУГ [2]. В странах Азии доля ПЗУГ доходит до 80% [36]. В короткие сроки ПЗУГ может приводить к значительной потере зрения, вплоть до слепоты. Основными морфологическими признаками, ведущими к развитию ПЗУГ, являются уменьшение размера глазного яблока, абсолютное и/или относительное увеличение толщины хрусталика и уменьшение расстояния от передней поверхности хрусталика до задней поверхности роговицы, то есть уменьшение глубины передней камеры глаза [35-40, 109].
Большинство авторов акцентирует внимание на роли анатомических факторов в патогенезе закрытоугольной глаукомы [6, 26, 36, 109, 112, 115, 117]. Причинами возникновения факторов, предрасполагающих к блоку угла передней камеры (узкий угол и мелкая передняя камера), служат анатомические особенности строения глазного яблока: короткая передне—задняя ось при избыточно толстом хрусталике, избыточно развитый и смещенный кпереди корень радужки [2, 36, 44, 47, 57, 59, 60, 76, 82, 101, 102, 119, 172, 177].
Общеизвестны данные о размерах глазного яблока и глубине передней камеры в зависимости от формы первичной глаукомы (табл. 2).
По данным В. У. Галимовой и С.Г. Семесько (2003), глубина передней камеры у взрослых 3,53 мм; толщина хрусталика у взрослых в покое аккомодации 3,5 — 5 мм; переднезадний размер стекловидного тела 16,3 мм; сагиттальная длина оси глаза у взрослых эмметропов равна 24 мм [23].
Внедрение в офтальмологическую практику методов ультразвуковой биометрии, начавшееся в 1956 году после публикации основополагающих работ G. Mundt и W. Hyges, позволило исследователям достоверно оценивать размеры переднезадней оси (ПЗО) глазного яблока и размеры его структур, таких как толщина хрусталика и глубина передней камеры. Прижизненное изучение анатомии переднего сегмента глаза стало реальным с внедрением в офтальмологическую практику метода ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) [35, 38, 39, 42, 59, 73, 74, 92-94, 96, 104, 106, 109, 116, 131, 137, 155, 164, 171, 179, 180]. Ультразвуковая биомикроскопия — метод исследования структур переднего сегмента глазного яблока, разработанный доктором Charles Pavlin и его коллегами в 1990 году. CJ. Pavlin с соавт. предложил ряд линейных и угловых параметров для определения взаимоотношений структур глазного яблока при различной патологии глаза [179, 180].
Характеристика проблемы глаукомы в Республике Хакасия
Отличительной особенностью демографических показателей Республики Хакасия является сокращение численности населения за счет его естественной убыли. Пик отрицательной демографической волны пришелся на 2003 год, когда убыль составляла более 4 тысяч человек в среднем за год. Высокая смертность населения трудоспособного возраста является наиболее неблагоприятным демографическим признаком в Республике Хакасия, ее доля составляет 36,0% от общего числа умерших за год (в среднем-около 2850 человека год). Основной причиной смертности населения Республики Хакасия являются болезни сердечно-сосудистой системы - 52,0%.
Структура заболеваемости взрослого населения в Республике Хакасия по обращаемости в ЛПУ (по убыванию) представлена далее: I место - болезни органов дыхания — 19,1 %; II место - болезнь системы кровообращения - 11,0 %; III место - болезни системы пищеварения - 8,8 %; IV -VI — прочие болезни; VII место - болезни глаз - 6,8%.
Это подтверждает актуальность офтальмопатологии для Республики Хакасия. В структуре болезней глаз по обращаемости в ЛІТУ (2005) на первом месте находится патология аномалии рефракции - 3,2%, на втором месте - катаракта - 2,4%, на третьемместе - глаукома - 0,8% и прочие - 0,4%.
Глаукома является многофакторным заболеванием, поражающим в основном людей старше 40 лет. Динамика численности населения Республики Хакасия и удельный вес в нем населения старше 40 лет за последние пять лет представлены.в таблице 3.
Таким образом, удельный вес всех форм глаукомы составляет от 5,0 до 6,8% от всей глазной патологии в Республике Хакасия. Преобладает от-крытоугольная форма первичной глаукомы, составляющая от 89,3 до 93,5% от общего числа глауком. На долю первичной закрытоугольной глаукомы приходится всего лишь от 1,3 до 2,5%, на смешанную форму — от 1,3 до 2,9%. На юношескую форму глаукомы приходится от 0,3 до 0,4% и на вторичные глаукомы - 3,5-5,0%.
Выявлено, чточ подавляющее большинство больных глаукомой в Республике Хакасия страдает ее открытоугольной формой. Этот факт вызвал достаточно много вопросов, так как общепринятым мнением было, что представители монголоидной расы страдают чаще ПЗУГ, чем ПОУГ.
Распределение по этническому признаку больных открытоугольной формой, как основной формы глаукомы, представлено в таблице П.
Удельный вес больных ПОУГ коренной, национальности в Республике Хакасия за последние пять лет составил от 23,5 до 23,8%, европеоидов - от 76,2 до 76,3%. Таким образом, среди больных ПОУГ в Республике Хакасия преобладают европеоиды, что логично вытекает из большего удельного веса европеоидного населения.
Коренные жители Республики Хакасия составили около 1/3 части от общего числа больных первичной закрытоугольной глаукомой, остальные 2/3 были европеоидами (табл. 12).
Среди больных со смешанной формой первичной глаукомы хакасы составили от 37 до 47%, европеоиды, соответственно, от 53 до 63%.
В настоящее время невозможно выяснить распространенность и заболеваемость глаукомой в Республике Хакасия отдельно у коренных и пришлых жителей, так как такого учета не ведется, поэтому нами предложено оценить распространенность ПОУГ среди населения старше 40 лет по обращаемости в ЛПУ.
Так, известно, что в Хакасии 26 186 хакасов и 226 126 европеоидов старше 40 лет. Страдает ПОУГ 607 хакасов и 1952 европеоида. Таким образом, страдает ПОУГ каждый 43 хакас и 115 европеоид. При расчете на 1000 населения страдают ПОУГ 23, 2 хакаса и 8,6 европеоид.
Из этого следует, что распространенность ПОУГ по обращаемости в ЛПУ лиц старше 40 лет у хакасов в 2,7 раза выше, чем у европеоидов. Этот факт является интересным и неожиданным, требующим большего и раннего-обращения внимания на больных глаукомой коренных жителей Республики Хакасия.
Проблема слепоты и слабовидения в результате глаукомы обострилась в период перестройки, чему способствовали не всегда адекватные реформы системы здравоохранения. Сокращение ставок медсестер - тонометристок, ликвидация кабинетов доврачебного осмотра, дефицит врачебных кадров и слабая оснащенность медицинским оборудованием глазных кабинетов в сельских районах Хакасии привели к тому, что глаукома вышла на первое место среди причин первичного выхода на инвалидность вследствие глазной патологии.
Гониоскопические особенности глаз здоровых и больных глаукомой - коренных и пришлых жителей Республики Хакасия
Было проведено анкетирование 338 больных первичной открытоуголь-ной глаукомой (ПОУГ) - коренных и пришлых (хакасов и европеоидов) и метисов - жителей Республики Хакасия. Анкеты обработаны, проанализированы и проведен корреляционный и регрессионный анализы.
Карта-анкета глаукомного больного составлялась методом интервью. Нозологические формы заболеваний указывались в соответствии с МКБ X пересмотра. Карта состояла из 5 разделов и включала 34 пункта: данные о больном, его социальном статусе, семье, состоянии здоровья (см. Приложение 1).
Большая по численности группа (221 человек) представлена пришлым (европеоидным) населением (65,4%), преимущественно проживающим в городских поселениях (51,1%). Вторая группа представлена коренными жителями Республики Хакасия (хакасами) (72 человека) — 21,3%, преимущественно проживающими в селе (14,2%). Третья группа — метисы (хакасы с другими национальностями - 45 человек) - 13,4% достоверно не отличались по проживанию (табл. 15).
По социальному статусу респонденты значительно не различались. В основном это были рабочие и служащие, а по уровню образования преобладали пациенты со средним и средне - специальным образованием.
У 15,3 % хакасов глаукома диагностирована в трудоспособном возрасте. У европеоидов в трудоспособном возрасте глаукома диагностирована только в 4,1% случаев. В 51-60 лет глаукома диагностирована у хакасов в 19,4%, у европеоидов - 24,9%. В возрасте старше 60 глаукома диагностирована у хакасов в 65,3%, у европеоидов - в 70,6%. Единичный случай выявления глаукомы констатирован у европеоидов (0,4%) в возрасте 31- 40 лет.
Во всех группах преобладали женщины - у европеоидов женщин было в 3 раза, а у хакасов - в 2,3 раза больше, чем мужчин. В третьей группе было больше мужчин-метисов.
Отмечен наследственный характер глаукомы у европеоидов (табл. 17). Наличие глаукомы у брата отмечено в 46,2%, у дяди — в 12,6%, у дедушки — в 18,5%. У хакасов глаукома наследовалась также по мужской линии и была у брата в 91,5%, у дяди - в 4,2% случаев. У метисов глаукома была во всех случаях у брата. Данные указывают на выраженный характер семейного наследования глаукомы среди хакасов и метисов у ближайших родственников по мужской линии.
Необходимо отметить, что по результатам анкетирования, глаукома редко выявляется врачом-окулистом. Так, у европеоидов впервые заболевание выявлено по направлению врача-терапевта в 38,8% случаев, по направлению врачей других специальностей в 36,2% и самообращению с заболеванием глаз - в 20,4%. В таблице представлены также данные у хакасов и метисов (табл. 18).
Полученные данные свидетельствуют о крайне низкой выявляемое глаукомы при профилактических осмотрах у врача — окулиста. Это объясняется тем, что население старшего возраста не охвачено диспансеризацией. При этом отмечается высокая настороженность врачей-терапевтов в отношении глаукомы и высокой результативности плановых обследований по поводу других заболеваний. Выявление глаукомы другими врачами связано с обращением по поводу хронического ларингита (0,16 Р 0,01; 317), заболеваний почек (0,16- Р 0,01; 317), атеросклероза сосудов головного мозга (0,14 Р 0,05; 317), сахарного диабета (0,13 Р 0,05; 317).
Наблюдались более 10 лет с глаукомой 37,8% европеоидов и 45,2% хакасов. У хакасов до 1 года наблюдались 20,8% (табл. 19).
Был изучен аспект лечения больных глаукомой (табл. 20). У европеоидов оперативное лечение получили 39,7% из обследованных нами больных ПОУГ, консервативное лечение получают 25,3% и нетрадиционное лечение - 14%. У хакасов оперативное лечение проведено в 22%, консервативное лечение получают 44,4% и нетрадиционное лечение - 2,8%. Данные указывают на преобладание консервативного лечения у хакасов и метисов и оперативного - у европеоидов.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о тяжести и распространенности первичной глаукомы в Республике Хакасия. Мы выделили несколько основных причин, по которым больные не могли своевременно обратиться к врачу и получить адекватное лечение: материально-бытовые и социально-экономические условия, особенности болезни (отсутствие явных симптомов), недоступность офтальмологической помощи, кадровый недостаток, сочетание нескольких причин.
Борьба с таким тяжелым заболеванием, как глаукома, может дать положительный результат только при активных действиях органов здравоохранения в общереспубликанском масштабе. Решение социально-экономических проблем является и общегосударственной задачей. Пути решения проблемы первичных глауком у жителей Республики Хакасия складываются из реализации медицинских и общегосударственных задач. Низкий уровень медицинской грамотности населения, коммуникационные проблемы в сельской местности делают недостаточно доступной офтальмологическую помощь в Республике Хакасия. Наиболее результативной будет организация профилактических осмотров взрослого коренного и пришлого населения старше 35 лет. Кроме того, необходимо развитие и повышение роли санитарно-гигиенического просвещения населения, внедрение современных способов и методов лечения глаукомы.
