Введение к работе
Актуальность исследований
Гранулематоз Вегенера (ГВ) относится к первичным системным васкулитам, характеризующимся развитием гранулематозного воспаления и некротизирующим васкулитом сосудов мелкого и среднего калибра (R.Y. Leavitt и соавт., 1990, J.C. Jennette и соавт., 1994г., Е.Н. Семенкова 2000 г).
ГВ встречается довольно редко. Заболеваемость составляет 4 случая на 1.000.000 населения, распространенность заболевания - 3 случая на 100.000 населения (С.А. Langford и соавт. 1999г., Е.Н. Семенкова, 1988г.).
Известно, что в основе патогенеза ГВ лежат разнообразные нарушения клеточного и гуморального иммунитета (B.R. Ludviksson и соавт., 2003г.). Антитела к протеиназе-3 (c-ANCA) рассматривают как специфический серомаркер и патогенетический фактор заболевания (N. Rasmussen и соавт., 1985г., F.J. van derWoude, 1985 г., W.L. Gross и соавт., 1993 г.). Различают 3 клинических варианта ГВ: локальный, ограниченный и генерализованный (Е.Н. Семенкова, 1988г.,2001 г., C.B.Carrington и соавт., 1966г.).
По данным зарубежной литературы, офтальмологические признаки встречаются в 28-87% случаев ГВ и могут рассматриваться как начальные проявления заболевания в 8-16% случаев (L.E. Harman и соавт., 1998г., S.R. Perry и соавт., 1997г.).
Диагноз ГВ основывается на клинической картине, наличии ANCA в сыворотке крови и гистологическом подтверждения некротического васкулита и/или наличии гранулематозного воспаления.
Прогноз заболевания обусловлен тяжестью поражения различных органов, в том числе поражением глазного яблока и орбиты (Е. Walton, 1958 г). Проблемы диагностики и лечения различных клинических форм ГВ до сих пор остаются актуальными в современной клинической практике.
На сегодняшний день не существует определенной статистики офтальмологических проявлений ГВ в России. Результаты исследований в
отечественной литературе основаны на недостаточном по объему клиническом материале. В литературе не представлены диагностические критерии поражения органа зрения, отсутствует классификация глазных симптомов при различных формах ГВ. Особенности общего и местного иммунитета у пациентов с офтальмопатологией специальному изучению не подвергались.
Целью настоящего исследования явилось изучение
офтальмологических симптомов при различных формах ГВ и разработка диагностических критериев заболевания на основании клинических, иммунологических, гистологических методов исследования и методов лучевой диагностики.
Задачи исследования:
Уточнить клинические симптомы поражения органа зрения при различных формах гранулематоза Вегенера.
Определить диагностические критерии поражения орбиты и глазного яблока у пациентов с ГВ на основании лучевых методов исследования (эхографии, КТ, МРТ) и электрофизиологических исследований функционального состояния сетчатки и зрительного нерва.
Исследовать состояние кровотока в сосудах глаза и орбиты при гранулематозе Вегенера с помощью цветового допішеровского и энергетического картирования.
Изучить возможности иммунологических методов исследования сыворотки крови и слезной жидкости в оценке степени тяжести поражения глазного яблока и орбиты при ГВ.
Разработать алгоритм комплексной диагностики поражения органа зрения при гранулематозе Вегенера.
Разработать классификацию поражения органа зрения при ГВ на основании клинических, иммунологических и лучевых методов исследования.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале изучены и детально представлены клинические симптомы поражения органа зрения при локальной, ограниченной и генерализованной формах ГВ.
Представлена классификация поражения органа зрения при различных формах ГВ. Определены диагностические критерии поражения орбиты, слезоотводящих путей и глазного яблока у пациентов с ГВ с использованием высокоинформативных неинвазивных методов исследования (КТ, МРТ, ультразвуковых и электрофизиологических исследований).
Впервые показано развитие ишемического поражения оболочек глаза и орбиты при ГВ на основании данных исследования состояния кровотока в сосудах глаза и орбиты у больных различными клиническими формами ГВ.
Доказана информативность иммунологических методов исследования в диагностике поражения органа зрения при ГВ и оценке степени тяжести заболевания. Представлены патоморфологические признаки поражения тканей глазного яблока и орбиты при ГВ.
Впервые разработана клинико-иммунологическая классификация поражения органа зрения при ГВ. Представлен алгоритм диагностики возможных симптомов поражения орбиты, глазного яблока и слезоотводящих путей при ГВ с применением современных методов исследования.
Практическая значимость работы
Представлены статистические данные офтальмологических проявлений ГВ на достаточном по объему клиническом материале. Установлены основные симптомы поражения орбиты, глазного яблока, слезоотводящих путей при различных клинических формах ГВ. Доказана необходимость дифференциальной диагностики ГВ в случаях одностороннего экзофтальма, краевой язвы роговицы, склерита и увеита неясной этиологии.
Комплексное обследование пациентов с ГВ с помощью современных неинвазивных методов обследования позволяет на основании разработанных
диагностических критериев более точно оценить состояние и степень выраженности патологических изменений органа зрения при гранулематозе Вегенера.
Определены клинические, иммунологические, гистологические признаки и критерии лучевой диагностики (КТ, МРТ и УЗИ) поражения органа зрения при ГВ.
Представленный алгоритм диагностики поражения органа зрения при ГВ может быть рекомендован офтальмологам для использования в клинической практике, что позволит выявлять заболевание на более ранних стадиях.
Положения, выносимые на защиту:
1. Офтальмологические проявления при ГВ включают симптомы
поражеїшя орбиты, глазного яблока, слезоотводящих путей.
2. Диагностические критерии поражения орбиты и глазного яблока при
различных формах ГВ установлены на основании данных ультразвуковых
методов, КТ, МРТ, иммунологических, гистологических исследований.
3. Для поражения органа зрения при ГВ характерно нарушение
кровотока в сосудах глаза и орбиты по ишемическому типу.
4. Разработанная клинико-иммунологическая классификация
поражения органа зрения при ГВ и алгоритм комплексного исследования
имеют важное значение в диагностике заболевания.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанный алгоритм диагностики поражения органа зрения и клинико-иммунологическая классификация внедрены в клиническую практику отдела терапевтической офтальмологии и офтальмофармакологии НИИ ГБ РАМН и клиники нефрологии, внутренних и профзаболеваний им Е.М. Тареева ММА им И.М. Сеченова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых исследователей ГУ НИИ ГБ РАМН г. Москва (2005г., 2006г., 2008г.), Международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» г. Москва (2005 г.), VII Всероссийском форуме «Радиология-2006» г. Москва (2006 г.), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», г. Москва (2006г.), Международном конгрессе ASIA -ARVO, Сингапур, (2007г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 1 в журнале, входящем в Перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК, и 2 - в иностранной печати.
Объем и структура диссертации
Похожие диссертации на Офтальмологические проявления гранулематоза Вегенера
