Введение к работе
Актуальность проблемы. Ретинобластома (РБ) - самая распространенная внутриглазная опухоль у детей, происходящая из нейроэктодермы. В последнее десятилетие наблюдается рост частоты РБ в популяции, составляя 1:10 000 – 20 000 живых новорожденных (Бровкина А.Ф., 2002, Abramson D.H., 2011, Shields C.L., 2011).
Несмотря на значительный прогресс в диагностике РБ, внедрение новых высокотехнологичных методов, частота выявления опухоли на ранних стадиях остается низкой, чаще обращаются дети с далекозашедшими стадиями опухолевого процесса, когда общепринятые методы лечения не дают ожидаемого положительного эффекта. В связи с этим ухудшается функциональный и витальный прогноз. Внедрение в клиническую практику комбинированных методов лечения позволило увеличить выживаемость детей с РБ до 95% (Пантелеева О.Г., 1997; Бровкина А.Ф., 2002; Саакян С.В., 2005; Ушакова Т.Л., 2011; Shields C.L., 2004). Основное направление в современном лечении РБ - органосохраняющее, благодаря которому удается сохранить жизнь, глаз и зрение ребенка.
Обязательным компонентом лечения РБ является полихимиотерапия (ПХТ), которую используют на протяжении последних 30 лет (Бровкина А.Ф, 1993, Белкина Б. М., 1993, Поляков В.Г., 1996, Саакян С.В., 2003, Kaneko A., 1990, Hadjistilanou T., 1991, Shields C.L.,1996, Levy C., 1998). За это время разработано множество протоколов ПХТ. До внедрения в 1996 году в мировую практику протокола неоадъювантной химиотерапии, позволившего резко расширить показания к органосохраняющему лечению, практически единственным методом лечения далекозашедших форм РБ являлась энуклеация (Бровкина А.Ф, 1993, Пантелеева О.Г., 1997, Cаакян С.В., 2002; Shields C.L., 1996, Murphree A.L., 1996, Abramson D.H., 1998).
Увеличение частоты запущенных форм и развитие рефрактерных форм РБ диктует необходимость усовершенствования имеющихся видов химиотерапии. Большой интерес заслуживает метод интраартериальной химиотерапии (ИАХТ), который впервые был разработан и предложен в Японии в 1987г. (Inomata M., Kaneko A., 1987), но длительное время не находил широкого применения в практике, так как сопровождался рядом серьезных осложнений (Abramson D.H., 2006). Развитие высоких технологий в XXI веке позволило усовершенствовать методику, внедрить метод суперселективной ХТ (СИАХТ) и снизить риск развития возможных осложнений. Вместе с тем, выбор ошибочных протоколов системной химиотерапии, несоблюдение периодичности введения химиопрепаратов, приводят к развитию так называемых «резистентных» форм РБ.
Опубликованные результаты лечения методом СИАХТ показывают, что он является эффективным при бинокулярных формах РБ со смешанным характером роста (D.H.Abramson, 2006; Shields C.L., 2011). Однако до настоящего времени остаются неизученными критерии использования СИАХТ в зависимости от особенностей ангиоархитектоники орбиты, не уточнены показания к проведению этого вида лечения, не изучено состояние зрительной системы и системы кровообращения в магистральных сосудах глаза и орбиты.
Цель исследования: Изучить эффективность суперселективной интраартериальной химиотерапии в системе комбинированного органосохраняющего лечения у детей с далекозашедшими и резистентными формами РБ.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный и сравнительный анализ эффективности лечения детей далекозашедшими и резистентными формами РБ.
-
Оценить функциональное состояние зрительной системы больных РБ до и после лечения и на фоне СИАХТ с помощью комплекса электрофизиологических исследований.
-
Оценить влияние интраартериального введения карбоплатина на регионарный глазной кровоток и эходенситометрические показатели до и после СИАХТ на основании комплексного ультразвукового исследования.
-
Оптимизировать методику СИАХТ с учетом особенностей развития сосудов орбиты.
-
Изучить влияние химиопрепаратов на патоморфоз опухоли.
-
Разработать критерии отбора пациентов с РБ для проведения СИАХТ.
Научная новизна:
Впервые в России внедрена методика суперселективного введения препаратов при патологии органа зрения, в частности при лечении РБ.
На основании данных ретроспективного анализа эффективности лечения далекозашедших и резистентных форм РБ обосновано использование СИАХТ в лечении РБ.
Разработаны показания и противопоказания для проведения СИАХТ.
Оптимизирована методика введения химиопрепаратов СИАХТ с учетом особенностей ангиоархитектоники глазной артерии с целью уменьшения
осложнений внутриартериальной инфузии.
Впервые проведена оценка состояния регионарного глазного кровотока, внутриопухолевого кровотока и акустической плотности опухоли у больных РБ до и после СИАХТ.
Впервые определено функциональное состояние зрительной системы больных РБ на фоне СИАХТ, до и после лечения.
Практическая значимость.
Применение метода СИАХТ расширяет показания к органосохраняющему лечению у детей с далекозашедшими и резистентными формами РБ, что позволяет сохранить глаза, уменьшить ивалидизацию больных, сохранить их адекватное развитие и улучшить социальную адаптацию.
Выполненные исследования доказали необходимость оценки состояния кровотока внутри опухоли, в магистральных сосудах глаза с помощью ультразвуковых допплеровских методов исследования и проведения эходенситометрии для определения акустической плотности опухоли до и после СИАХТ.
Показана важность функционального исследования сетчатки при наблюдении за резистентными и далекозашедшими формами РБ для определения показаний и тактики их дальнейшего лечения.
На основании ранее полученных результатов показано, что комбинацию СИАХТ и локального разрушения опухоли необходимо дополнять адьювантной полихимиотерапией (АПХТ) с целью профилактики рецидивов и метастазирования.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Внедрение системной химиотерапии значительно расширяет возможность органосохраняющего лечения, однако ее применение оказалось малоэффективным в группе больных далекозашедшами и резистентными формами РБ.
-
Усовершенствованная методика суперселективного интраартериального введения химиопрепаратов обеспечивает разрушение опухоли, неосложненное течение проводимого лечения и расширяет показания для органосохраняющего лечения РБ.
-
Разработан комплекс клинических и инструментальных методов обследования, который позволяет проводить мониторинг опухолевого процесса у детей до и после лечения.
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «МНИИГБ им. Гельмгольца» Минздрава России и в первом детском нейрохирургическом отделении НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий по обучению офтальмологов на сертификационных циклах усовершенствования врачей.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: International Society of Ocular Oncology, XVth Biannual meeting ISOO, 2011, Buenos Aires, Argentina, 2011, XII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии», Москва, 2011, XIII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии», Москва, 2012, 12th EURETINA Congress, Milan, Italy, 2012, V Российском Общенациональном Офтальмологическом Форуме, Москва, 2012.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 162 источника (34 отечественных и 128 зарубежных). Работа иллюстрирована 21 таблицой, 60 рисунками.
