Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Современное состояние проблемы неоптической компенсации слабовидения (Обзор литературы) И
1.1. Эпидемиология слабовидения 11
1.2. Коррекция, лечение и профилактика нарушений зрения спектральными фильтрами 14
1.2.1. Повреждающее действие света на глад 15
1.2.2. Применение спектральных фильтров ;1ля защиты от фотоповреждения структур глаза 21
1.2.З Применение спектральных фильтров для повышения зрительных функций 22
1.2.4. Спектральные фильтры для улучшения зрительной работоспособности 25
1.2.5. Применение хроматического света в учебных целях 26
1.3. Применение диафрагм - 28
Глава 2. Методы исследования и общая характеристика материала 34
2.1. Методы исследования 34
2.2. Общая характеристика материала 39
Глава 3. Обоснование применения спектральных фильтров у пациентов с поражением макулярной области 52
Глава 4. Обоснование применения и разработка диафрагм для коррекции глаза с помутнением оптических cpeд 60
4.1. Выбор оптимальной характеристики полидиафрагмальной и способ ее реализации 60
4.2. Результаты исследования здоровых ЛИЧ 63
4.3. Обоснование возможности применения диафрагм у пациентов с возрастной катарактой 68
4.4. Обоснование применения диафрагм У пациентов с дистрофией роговицы 70
4.5. Обоснование применения диафрагм у пациентов с помутнением роговицы 72
Глава 5. Результаты влияния светофильтра на зрительные функции пациентов с поражением макулярной области сетчатки 74
5.1. Спектральная коррекция пациентов с сеннльнон макуляриой дегенерацией 74
5.2. Спектральная коррекция пациентов с диабетической ретинопатией 82
Глава 6. Результаты влияния диафрагм на зрительные функции пациентов с помутнением оптических сред глаза 90
6 .1. Применение диафрагм у пациентов с возрастной катарактой 90
6.2. Применение диафрагм у пациентов с дистрофией роговицы 98
6.3. Применение диафрагм у пациентов с помутнением роговицы... 105
6.4. Применение диафрагм у пациентов с патологией макулы 112
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Эпидемиология слабовидения
- Методы исследования
- Выбор оптимальной характеристики полидиафрагмальной и способ ее реализации
- Спектральная коррекция пациентов с сеннльнон макуляриой дегенерацией
Введение к работе
В мире отмечается тенденция к увеличению числа люден с резко сниженным зрением. Это обусловлено с одной стороны постарением населения, а с другой - увеличением числа врожденных дефектов. При этом благодаря успехам детской офтальмохирургии, часть детей, слепых от рождения, переводится в категорию слабовидящих.
Использование оптических увеличительных средств (гиперокуляров, луп, телескопов) достаточно полно разработано. В последнее время привлекают методы компенсации слабовидення, не связанные с использованием оптических приборов. Сюда относятся средства, уменьшающие аберрации оптической системы глаза - светофильтры различных спектральных характеристик, а также различные диафрагмы.
Интерес к хроматическим очкам восходит к глубокой древности. Легендарный смарагд римского императора Нерона, через который он рассматривал бой гладиаторов являлся не только сферической линзой, но и светофильтром. Очки цвета «нильской грязи» использовались в Алжире армией Наполеона в 1770г. В начале века о применении желтых очков для повышения остроты зрения писали петербургские офтальмологи А,В-Медведев (24), Л.М.Беллярминов и М.И.Рейх (5), АЛ.Крылов (18).
Однако серьезное изучение проблемы хроматической коррекции начинается с 70-х годов нашего столетия. Этому способствовали четыре обстоятельства:
Открытие повреждающего действия света на глаз н главным образом на сетчатку, которое усугубляется при отсутствии хрусталика, а также при дистрофических заболеваниях сетчатки;
Обнаружение положительного влияния желтых светофильтров на разрешающую способность глаза, особенно при наличии частичных помутнений оптических сред;
Обнаружение положительного влияния светофильтров на зрительную работоспособность, в частности чтение;
Данные о лечебных свойствах хроматического света при амблиопии и других функциональных нарушениях зрения.
Поскольку особенно опасно воздействие УФ лучей на сетчатку при отсутствии природного фильтра - хрусталика становится правилом введение специальных фильтров в очки, контактные линзы и интраокулярные линзы, корригирующие афакию, так называемых "синих блокаторов", которые задерживают ближний УФ и коротковолновую часть видимого света.
Имеются сообщения о применении желтых светофильтров при пигментной дегенерации сетчатки, при начальной катаракте, при афакии, альбинизме и врожденных дисфункциях макулы у детей.
Институтом им, Гельмгольца совместно с институтом биохимической физики РАН и оптической фирмой Лорнет-М был разработан и введен в медицинскую практику набор пробных афокальных линз - спектральных фильтров для коррекции зрения при патологии сред и световоспринимающего аппарата. Была освоена технология нанесения хроматических покрытий на поверхность корригирующих очковых линз.
Исследования, проведенные в институте им.Гельмгольца показали эффективность этих покрытий при ряде заболеваний глаз - начальной катаракте у взрослых, афакии, альбинизме и врожденной дисфункции макулы у детей (4,7).
Однако предварительное применение данных фильтров при макулярных поражениях у взрослых показало, что они не всегда дают желаемый эффект. Теоретическое исследование (ПЛЗак) позволило предположить, что наибольшее действие в таких случаях будет давать оранжевый фильтр, ограничивающий светорассеяние, вызываемое пигментами радужки я пигментного эпителия сетчатки. Изучение действия данного фильтра у пациентов с поражением макулярной области представляло собой весьма актуальную задачу.
Другой мало изученный аспект неоптической компенсации слабовидення - возможность использования диафрагм для повышения зрительных функций.
Действие диафрагм на зрение было известно давно, задолго до изобретения корригирующих очхов. Экран с небольшим отверстием, помещенный перед глазом, увеличивает глубину фокусной области и тем самым повышает остроту зрения при любых оптических дефектах глаза. Это чисто физическое явление, и после удаления экрана оно исчезает. Этим явлением пользовались для повышения зрения еще в древности. Необходимость в диафрагмах отпала, когда появились очки. Однако очковая коррекция не всегда в полной мере корригирует остроту зрения при помутнении оптических сред глаза.
Имеются отдельные сообщения о применении диафрагм при катаракте, Рубцовых изменениях роговицы.
Однако эти сообщения носят разрозненный характер, способы использования принципа диафрагмы в виде очков с множественными диафрагмами, который имеет наибольшее распространение, для пациентов с помутнением оптических сред неудобен.
Серьезный вред изучению диафрагмальных пластинок и очков для коррекции зрения нанесла шумная рекламная компания вокруг очков с круглыми отверстиями (Mikesell el al.). Им предписывался не только корригирующий эффект, обусловленный увеличением длины фокусной зоны, но и некое лечебное последействие: утверждалось, что эти очки способны уменьшить аметропии, задержать развитие близорукости и пресбиопии, улучшить остроту зрения при многих заболеваниях глаз. На оптическом рынке появилось большое количество дырчатых очков (Лазер-вижн, Релакс, дифракционные очки и др.).
В этих условиях особенно актуальным является определение места диафрагмальных устройств в коррекции зрения, разработке их оптимальной формы и основных показаний к применению.
7 Итак, наблюдается рост числа слабовидящих, особенно среди пациентов пожилого возраста. Ведущими причинами снижения зрения у них являются катаракта, глаукома и поражения макулярной области сетчатки. Если при катаракте хорошо разработана тактика хирургического лечения, при глаукоме задержать снижение зрения удается рациональной комбинацией лекарств в операций, то при макулодистрофии лечение пока остается малоэффективным. Но даже и при первых двух заболеваниях имеется период, когда хирургия преждевременна или рискованна» а зрительные функции значительно снижены. В этих случаях показан подбор средств помощи слабовидящим - оптических и электронных увеличителей. Однако, эти приборы суживают поле зрения и, как правило, требуют фиксированного расстояния до объекта. Далеко не все слабовидящие могут ими пользоваться. В этих случаях можно добиться повышения зрительных функций за счет неоптических средств. В данной работе изучены возможности очков-спектральных фильтров и полидиафрагмальных пластин.
Достаточное количество пациентов с макулярной патологией (61 человек), которым фильтры повышали зрительные функции, и пациентов с частичным помутнением оптических сред - роговицы и хрусталика (69 человек), которым полидиафрагмальная пластина дала еще больший визуальный эффект определяют актуальность данной работы. Новизна ее заключается в следующем:
1) На основе изучения спектров поглощения пигментов радужки и глазного дна разработан оранжевый фильтр с принципиально новой характеристикой светопоглощения, который дал значительно больший процент повышения зрения при макулярной патологии, чем описанные ранее. Фильтр включен в пробный набор афокальных линз - спектральных фильтров (патент Российской Федерации на изобретение №2127098 от 10.05,99).
2) На основе исследования влияния диафрагмы на остроту зрения нормального глаза разработано устройство - "ракетка-монокль", имеющая оптимальное расположение диафрагм по 8 радиусам, оптимальный диаметр (1мм) и оптимальное расстояние между ними (5мм), которое при сочетании дает наивысшую прибавку в остроте зрения и частотно-контрастной чувствительности при помутнениях хрусталика и роговицы (подана заявка на полезную модель). Наконец, практическая значимость данной работы состоит во введении нового светофильтра в набор спектральных фильтров СНФ для пациентов с макулярной патологией (сенильная макулярмая дегенерация и центральные формы диабетической ретинопатии) и использование ракетки-монокля, как временного средства коррекции для больных с помутнением оптических сред.
В связи с изложенным выше поставлена цель работы: изучить современные неоптические средства компенсации слабовидения и разработать рациональную методику их подбора.
Задачи
Разработать узкополосный спектральный фильтр для повышения разрешающей способности при заболеваниях макулы.
На основании теоретических предпосылок и исследований на здоровых лицах разработать полидиафрагмальные очки для повышения разрешающей способности при помутнениях оптических сред глаза.
3. Исследовать влияние спектральных фильтров на остроту зрения, частотно-контрастную характеристику глэр-чувствителыюсть у пациентов с сенильной макулярной дегенерацией и диабетической ретинопатией с макулопатией,
Исследовать влияние полидиафрагм на указанные зрительные функции у пациентов с возрастной катарактой, дистрофией и помутнениями роговицы.
Исследовать влияние диафрагм на остроту зрения у пациентов с сенилыюй макулярнон дегенерацией и диабетической ретинопатией.
Дать практические рекомендации по применению спектральных фильтров и полидиафрагм у слабовидящих с указанными заболеваниями.
Основные положення, выносимые на защиту.
1, При компенсации слабовидения, вызываемого заболеваниями макулярнон области помимо различных оптических увеличивающих средств, оказывается эффективным оранжевый спектральный фильтр, сконструированный с учетом спектра поглощения пигментов радужки и глазного дна. Будучи нанесен на обычные корригирующие очки, он повышает остроту зрения, контрастную чувствительность и устойчивость к ослеплению.
В компенсации слабовидения, зависящего от помутнения оптических сред предложен новый метод временной коррекции - полндиафрагмальная пластинка, названная "ракеткой-моноклем". Она повышает остроту зрения по сравнению с обычной коррекцией н помогает главным образом при кратковременном рассматривании печатных и письменных текстов, расположенных вдали.
При комбинации патологии макулы с частичной катарактой могут оказаться эффективными оранжевые фильтры в сочетании с полндиафрагмальной пластинкой.
10 Мы выражаем глубокую благодарность ведущему научному сотруднику Института биохимической физики РАН канд.бнол.наук ГШ.Заку за неоценимую помощь в проведении физиологической части данной работы.
Эпидемиология слабовидения
Увеличение средней продолжительности жизни населения, а также постоянное снижение детской смертности обуславливают возрастание числа лиц с низким зрением. Сведения о распространенности слепоты и слабовидения как в отдельных странах, так и в мире в целом неполны, нередко базируются на недостаточно репрезентативном материале или на расчетных данных. В целях единого определения понятия слепоты и слабовидения ВОЗ рекомендует относить к числу легально слепых лиц с остротой зрения на лучше видящем глазу с коррекцией меньше, чем 0,05 или полем зрения меньше 10, Лица с остротой зрения от 0,05 до 0,1 относятся к слабовидящим, а с остротой зрения от 0,1 до 033 - к лицам с ослабленным зрением. Эти определения приняты для разделения населения на группы с целью фактического сравнения данных по разным географическим областям, но не для использования их в регистрационных или удостоверяющих целей (200), В пашей работе мы будем относить к слабовидящим всех лиц, которым по таблицам можно проверить остроту зрения.
В настоящее время общее число легально слепых в мире составляет 45 миллионов человек (186). Частота слепоты различна в разных регионах (185). Так в развитых странах Западной Европы Северной Америки, Австралии, Новой Зеландии и Японии, а также в странах Восточной Европы слепые составляют 0,3% от общего числа населения, в Латинской Америке - 0,5%, в Китае - 0,6%, на Среднем Востоке - 0,7%, в остальной Азии и в Исландии -0,8%, в Индии - 1,0%, в Сахаре - 1,4%. По возрастным категориям слепота распределилась следующим образом: 0-14 лет - 0,08% от всех лиц данного возраста, 15-44 года - 0,1%, 45-59 лет - 1,9%, старше 60 лет - 4,4% (185). В нашей стране в контингенте незрячих также превалируют старшие возрастные группы. Среди всех зарегистрированных слепых дети составляют 2,4%, 50% - люди работоспособного возраста - от 20 до 60 лет и 47% - лица старше 60 лет (46).
Отмечено, что число слепых увеличивается как в развитых, так и в развивающихся странах, несмотря на огромные успехи в области офтальмологии. Это связано с тем, что благодаря достижениям здравоохранения отступили многие инфекции и в значительной степени увеличилась продолжительности жизни людей. В связи с общим постарением населения стали чаще диагностироваться катаракта, заболевания сетчатки (сенильная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия), глаукома, поражения зрительного нерва. К тому же указанная патология стала выявляться и у лиц более раннего возраста. Уменьшение внутриутробной гибели плода и родовой смертности сопровождается значительным повышением врожденной патологии глаз, которая в ряде стран занимает первое место среди причин слепоты (20).
При глобальном анализе выявлено пять главных причин слепоты и слабовидения в мире: катаракта, трахома, глаукома, онхоцеркоз и прочие заболевания глаз (185). Наиболее важной причиной понижения и потери зрения среди населения является катаракта, доля которой среди всех причин слепоты составляет в целом 41,8% и варьирует по разным географическим регионам от 3,5% - в развитых странах, до 57,7% - в странах Латинской Америки (184,185). Распространенность катаракты растет и лри этом значительно опережает рост народонаселения. Текущие оценки катарактальной слепоты прогнозируют увеличение числа слепых к 2020 году до 35 миллионов (150). В нашей стране катаракта составляет 10% среди главных причин, приводящих к утрате зрения (46). Практически у каждого человека старше 40 лет можно обнаружить частичные помутнения хрусталика. Далеко не всегда они приводят к состоянию, требующему хирургического вмешательства. Весьма сомнительным является лечебный эффект различных медикаментов.
Прочие заболевания составляют 28,3% слепоты н слабоеидения (79), Среди них роговичная слепота в большинстве стран мира занимает второе место после катаракты, особенно в развивающихся странах с жарким климатом (22). В большинстве развивающихся стран на роговичную слепоту приходится 20-30% всей слепоты, в развитых странах - 5-10%, в России -7,4% 21). В нашей стране главными причинами, приводящими к утрате зрения, служат атрофия зрительного нерва (20,5%), глаукома (14%), близорукость (11%), катаракта (10%), другая патология глаз (45,5%) (46).
Среди причин слабовндення и утраты способности к чтению одно из ведущих мест занимает сенильная макулярная дегенерация (СМД)- СМД относится к одним из самых распространенных заболеваний у лиц старше 60 лет. По данным HXeibowitz et а], она является ведущей причиной потери центрального зрения в США, а также основной причиной легальной слепоты в Великобритании (133), где она составляет на нынешнее время 49,5% от всех причин слепоты в этой стране (85). В.СЛысенко также показывает, что СМД следует считать наиболее распространенным поражением глазного дна во второй половине жизни, приводящим к частичной или полной потере зрения (43). Согласно данным ЦИЭТИН (Центральный институт экспертизы трудоспособности и инвалидности) за 1997 г. среди сосудистых заболеваний сетчатки, обусловивших инвалидизацию по зрению, неэкссудативные формы СМД составляют 39,4%, экссудативные - 9,1% (43). Кроме того, изменение возрастной структуры населения (преобладание лиц пожилого возраста), по данным ВОЗ, приводит к ежегодному увеличению заболеваемости этой патологией. (203 V
Другую важную причину частичной и полной потери зрения составляет сахарный диабет- По данным ВОЗ за 1974 г. заболеваемость диабетом среди населения мира составляет от 1,5% до 5%. F-L/Esperance ссылается на среднюю цифру 30,6% (134). Частота ретинопатии увеличивается с возрастом, образуя пик между 50-70 годами. Считается, что на появление ретинопатии влияют два фактора: время течения диабета и возраст начала сахарного диабета. Частота ретинопатии возрастает от 50% после 10-12 лет от начала диабета до 75% или больше после 20 лет (14). В Великобритании диабетическая ретинопатия является основной причиной слепоты среди работоспособного населения и составляет 3,4% среди причин слепоты в этой стране (85).
Методы исследования
Обследование пациентов включало общие офтальмологические и специальные методы исследования, Общеофтальмологическое обследование включало тщательный сбор анамнеза, при котором особое внимание уделялось предшествующей оптической коррекции и отношению к ней, проверку некорригированной остроты зрения по таблицам оптотипов (колец Ландольта) в стандартных условиях их предъявления, автоматизированную рефрактометрию, которую проводили на автоматическом рефрактометре фирмы "Topcon" RM - А 6500 с последующим субъективным уточнением оптимальной коррекции; осмотр переднего отрезка на щелевой лампе фирмы "Opton"; офтальмоскопию в прямом виде с помощью офтальмоскопа ОР-2. При необходимости проводилась электроретинография.
У пациентов старше 50 лет производилось измерение внутриглазного давления для исключения глаукомы, а также измерение ретинальной остроты зрения с помощью лазерного анализатора АРЛ-2. Эта методика позволяет количественно оценить разрешающую способность сетчатки (в единицах остроты зрения) при исключении влияния дефектов оптического аппарата. В основе работы прибора лежит формирование в главной плоскости глаза двух точечных источников света, которые возникают от сходящихся под небольшим углом друг к другу пучков лазерного излучения. От образованных источников расходятся конусы лучей, которые создают на сетчатке интерференционные полосы. При этом угловая величина интерференционной полосы зависит от расстояния между источниками света на роговице. Величина пространственного периода (темная и светлая) полос теста соответствует значению остроты зрения. В качестве источника когерентного излучения в приборе используется гелий-неоновый лазер с длиной волны 632,8 им. Такая длина волны обладает наименьшим рассеиванием в мутных средах, что имеет значение при оценке разрешающей способности глаза у больных катарактой.
Использовались также следующие специальные методы исследования: - определение пространственно-частотной контрастной чувствительности; - определение чувствительности к ослеплению (глэр-чувствительность) - определение цветового зрения пороговым методом. В основе разрешающей способности зрительной системы лежит пространственная контрастная чувствительность, которая является функцией, позволяющей различать объекты различной величины и контраста. Пространственная контрастная чувствительность характеризует способность зрительной системы воспринимать и анализировать распределение яркостей в поле зрения, которая в свою очередь обеспечивает такие свойства пространственного зрения, как восприятие формы, размеров, положения и взаиморасположения объектов. Психофизические исследования показали, что зрительная система состоит из множества параллельных каналов-фильтров, каждый из которых чувствителен к определенным пространственным частотам, т,е. имеет свою полосу пропускания.
Метод измерения частотно-контрастной характеристики реализовали с помощью программы "Зебра" (В.М.Шапиро, А. Е.Бел Озеров, А.М.Шамшинова) на компьютере (226). На черном фоне экрана предъявлялись вертикальные решетки различной пространственной частоты от 0,5 до 22 цикл/град (0,5, 0,7, 1,0, 1,4, 2,0, 2,8, 3,9, 5,6, 8,1, 11, 22 цикл/град) при расстоянии наблюдения 2м поле стимуляции составляло 5. Яркость экрана в направлении перпендикулярном ориентации решетки менялась по синусоидальному закону относительно среднего значения. Вдоль решетки средняя яркость оставалась постоянной, а амплитуда синусоиды росла, обеспечивая плавное увеличение контраста. Контраст решетки плавно менялся сверху вниз от минимального - 0,2% до максимального - 100% значения, обеспечиваемого монитором в принятых фотогшческих условиях адаптации. По экрану снизу вверх двигалась шторка до тех пор, пока пациент не переставал различать полосы на экране. Значение максимальной контрастной чувствительности для данной частоты полос запоминалось компьютером, и на экране появлялась следующая решетка с более высокой пространственной частотой. По результату исследования строились кривые пороговой частотно-контрастной характеристики для всех предъявляемых решеток, которые выдавались в виде графика на экран и принтер. По форме график ЧКХ в норме представляет собой плавную куполообразную кривую со снижением в области низких и высоких пространственных частот и максимальным подъемом в области средних частот.
Вначале пациенту измеряли контрастную чувствительность без исследуемых видов коррекции (оптимальной оптической, светофильтров и диафрагм) по всему диапазону различимых им частот для каждого глаза отдельно. Затем выбирали для каждого пациента три пространственные частоты: самую низкую (0,5 цикл/град), самую высокую, то есть предельно им различимую и промежуточную - примерно среднюю между ними, и на ЭТИХ частотах производили исследование порогов контрастной чувствительности со всеми тремя видами коррекции. Такое упрощение методики пришлось применить, так как проведение исследования по всему диапазону частот тяжело для пациента и может искажать результаты вследствие зрительного утомления.
Для оценки способности субъекта к решению реальных зрительных задач необходимо знать не два (яркость объекта и яркость фона), а три параметра - яркость разрешаемого объекта, яркость фона, на котором он предъявляется и общую освещенность окружающего поля, внутри которого находятся объект и фон. Начиная с определенных значений, эта последняя величина начинает резко снижать контрастную чувствительность внутри тестового поля и, следовательно, снижать остроту зрения, Это явление получило название глэр-эффекта или глэр-чувствительности. Глэр-эффект обусловлен рассеянием света в средах глаза. Этот диффузный свет, попадая в макулярную зону накладывается на изображение фиксируемого предмета и снижаег его контраст. Тем самым снижается острота зрения. Типичные жалобы пациентов с повышенной глэр-чувствительностью: детали предметов лучше различимы в комнате, чем на улице, не различимо лицо человека, стояшего на фоне окна. Объективно глэр-эффект проявляется разницей в остроте зрения, измеренной & стандартных условиях и в условиях высокой общей освещенности, а также резким снижением остроты зрения при исследовании на низкоконтрастных объектах.
Исследование глэр-чувствительности проводили с помощью глэр-тестера Holladay ВАТ, выпускаемого американской фирмой "Mentor" (219). Он представляет собой полую полусферу диаметром 60 мм, внутренняя поверхность которой имеет белый цвет. На полюсе она имеет отверстие диаметром 12 мм. Исследуемый приставляет полусферу к орбите и через отверстие наблюдает обычные оптотипы с установленного расстояния. Поверхность полусферы освещается лампочкой, скрытой от глаза исследуемого. Она дает равномерную освещенность поверхности трех уровней - 100 лк, 800 лк, 3000 лк.
Выбор оптимальной характеристики полидиафрагмальной и способ ее реализации
Известно, что функция зрачкового рефлекса - обеспечивать оптимальную остроту зрения при различной интенсивности света (65). При низком освещении острота зрения лимитирована количеством света, попадающего на фоторецепторы, и таким образом, преимущество широкого зрачка - пропускание большего количества света.
Как известно, при изменении диаметра зрачка на остроту зрения оказывают влияние три фактора: 1} дифракция; 2) оптические аберрации; 3) светорассеяние в средах глаза. При этом дифракция снижает остроту зрения при малых диаметрах, а аберрации и светорассеяние - при больших (34). Уменьшение диаметра зрачка, которое в норме вызывается увеличением внешней освещенности, может в некоторой степени уменьшать отрицательное влияние на остроту зрения оптических аберраций.
Исследования на нормальных глазах показали, что наивысшая острота зрения бывает при диаметре зрачка Э-4мм (8), хотя в интервале2-6мм она мало изменяется. Только при меньших размерах она резко снижается вследствие дифракции, а при больших - вследствие аберрации и светорассеяния (34). Имеются небольшие варианты этих оценок. Так, ГМС.Гуртовой (9) расчетным путем показал, что дифракция влияет только при диаметре зрачка до 1мм, Ю.А.Кириллов (16) на основании измерений на эмметропических глазах показал, что дифракция сказывается, начиная с диаметра зрачка 2мм. Малую зависимость остроты зрения от диаметра зрачка объясняют как физическими факторами - противонаправленным влиянием дифракции и аберрации (34), так и физиологическими - функциональной перестройкой рецептивных полей (16).
А.А.Фейгин при изучении влияния ширины зрачка на остроту зрения пациентов с аметропиями, помутнением роговицы и патологией сетчатки использовал диафрагмы диаметром от 1,5мм до 8,0мм и выявил, что наивысшая острота зрения отмечается с диафрагмой 1,5мм, наименьшая -6мм (39). МШег и Johnson провели экспериментальные исследования на здоровых пациентах для расчета оптимального диаметра диафрагмы. Они использовали диафрагмы диаметром 0,5мм, 0,75мм, 1мм, 1,5мм и 2мм. Наименьший диаметр диафрагмы давал наилучшую остроту зрения. Однако диафрагмы диаметром 0,5мм и 0,75мм создавали дифракционный эффект (146).
Ellerbrock также показал, что отверстия диаметром 0,75мм и меньше вызывают кажущееся умножение предметов в силу дифракции. Увеличение же диаметра отверстия более 1,5мм делает диафрагму менее эффективной для повышения остроты зрения (197). Fonda сообщает, что диаметр в 1мм является наиболее эффективным, и расстояние между двумя отверстиями не должно быть меньше, чем 3-4мм для того, чтобы избежать монокулярного двоения (91).
В нашей стране, начиная с 90-х годов, широко продаются очки-маски из черного пластика с множественными отверстиями. Названия их самые разные: "Лазер-вижн", "Релакс", "Лант" и т,д. В прилагаемых инструкциях эти очки рекомендуются для снятия зрительного утомления, повышения некорригированной остроты зрения при аметропиях и даже для лечения близорукости, астигматизма и пресбиопии, хотя никаких научных публикаций на эту тему найти нам не удалось. Однако для пациентов с описанной патологией полидиафрагмы в виде очков доставляют неудобства при ношении. Во-первых, из-за частичной блокады светового потока непрозрачными участками дырчатых экранов значительно снижается освещенность. Во-вторых, заметно сужается поле зрения, что ведет к плохой ориентации в окружающей обстановке. Можно использовать эти очки для кратковременного разглядывания удаленных предметов, однако постоянное одевание и снятие этих очков доставляет неудобство, особенно при имеющихся уже рефракционных очках.
Таким образом, несмотря на то, что в предлагаемых очках принцип диафрагмы работает, их применение для пациентов с помутнениями оптических сред крайне неудобно. Вследствие этого, мы совместно с Т.С.Егоровой предложили использовать по л и диафрагмы в виде монокулярной пластинки с держателем, предназначенный не для постоянного ношения, а для периодического приставления к глазу, когда необходимо разглядеть какой-либо предмет в деталях. Мы назвали это простое устройство ракеткой-моноклем (Рис.3),
С целью определения оптимального расположения отверстий в пластинке было проведено исследование на здоровых испытуемых с остротой зрения 1,0 и выше без коррекции. Было исследовано 6 различных полидиафрагмальных пластинок, сделанных из черного пластика с просверленными в нем отверстиями диаметром 1мм. Все пластинки были пронумерованы, и в каждом исследовании отмечался номер исследованной пластинки. Пластинка №1 имела одно отверстие в центре. Остальные пластинки имели множество отверстий, причем так, что одно отверстие располагалось в центре, остальные по двум окружностям вокруг него. Расстояние между соседними диафрагмами со всех сторон было одинаковым и составляло: в пластинке №2 - 2мм, в пластинке №3 - Змм, №4 - 4мм, №5 - 5мм, №6 - 6мм.
Группу испытуемых составили 20 здоровых лиц в возрасте от 25 до 35 лет с остротой зрения без коррекции ие ниже 1,0. Основными методами для исследования влияния различных полиднафргмальных пластинок на зрительные функции были: острота зрения, частотно-контрастная характеристика и глэр-тест. Исследование остроты зрения проводили по проектору знаков ПЗ-01 с использованием оптотнпов в виде колец Ландольта. Таким образом, было обследовано 20 здоровых лиц - 40 глаз. Острота зрения колебалась от 1,0 до 2,0 и в среднем составила 1,65±0,0L При исследовании остроты зрения у здоровых лиц с диафрагмами в сравнении с остротой зрения без диафрагм выяснилось, что диафрагмы снижают остроту зрения. Однако процент снижения остроты зрения с разными типами диафрагмальных пластинок был различным. Результаты представлены в таблице S. Из таблицы видно, что меньше всего снижают остроту зрения пластинки №1 и №5. Причем это снижение было тем больше, чем выше была исходная острота зрения.
Спектральная коррекция пациентов с сеннльнон макуляриой дегенерацией
Влияние светофильтра на остроту зрения было исследовано на 36 пациентах. Обследованию были доступны 67 глаз. В связи с тем, что влияние светофильтров на остроту зрения было неравнозначным при различной степени ее потери, глаза пациентов этой группы были разделены на три подгруппы. Т подгруппа состояла из 30 глаз (44,71%) с низкой остротой зрения от 0,01 до 0,2 в среднем 0,09±0,01. Во 11 подгруппу вошли 29 глаза (43,28%) со средней остротой зрения от 0,21 до 0,4 в среднем 0,31 0,02. (II подгруппа состояла из 8 глаз (11,94%) с высокой остротой зрения выше 0,4, в среднем 0,72±0,0б,
Со светофильтрами острота зрения повысилась в 1 подгруппе на 20 глазах (66,67%) в среднем на 57,08±12,63%, и в среднем по всей подгруппе составила 0,1 ±0,01, Во II подгруппе острота зрения с фильтром повысилась на 21 глазу (72,41%) в среднем на 19,32 1,69% и в среднем в подгруппе составила О,34±0,02. В III подгруппе острота зрения повысилась на 4 глазах (50%) в среднем на 19,05±2,38% и в среднем по всей подгруппе составила 0,79±О,О5 (Рис.5). По всей группе пациентов с СМД острота зрения с фильтром повысилась в среднем на 31,62±0,35% на 46 глазах (68,65%). В остальных случаях - 21 глаз (31,34%) острота зрения не изменилась. Усредненные данные по влиянию оранжевого светофильтра на остроту зрения по подгруппам внесены в таблицу 10. Из этих данных видно, что светофильтры повышали остроту зрения в большей степени на глазах, где она более снижена, т.е. в I подгруппе.
Далее было исследовано влияние спектральных фильтров на частотно-контрастную чувствительность. Исследование контрастной чувствительности удалось провести только на 54 глазах в связи с тем, что при низкой остроте зрения пациенты не видели решеток на экране монитора. При более низкой предельно различимой частоте 3,9 цикл/град промежуточной была 1,4 цикл/град, при предельно различимой частоте 5,6 цикл/град промежуточная -2,0 цикл/град, при более высоких предельно различимых частотах 8Д и 11,0 цикл/град промежуточной была 2,8цикл/град.
Результаты влияния светофильтров на ЧКХ по всему диапазону частот усреднены и внесены в таблицу 11. Из данных таблицы видно, что у пациентов с СМД контрастная чувствительность нарушена на высоких пространственных частотах. Светофильтры повышали контрастную чувствительность в основном на предельно различимых частотах (12,33-25,22%), несколько меньше на низкой частоте (11,3%) и менее всего на промежуточных частотах 1,4, 2,0 и 2,8 цикл/град (6,09-8,08%).
Исследование глэр-чувствительности дало следующий результат. К первому уровню засвета были чувствительными 15 глаз (22,39%), острота зрения сничилась в среднем до 81,45% от исходной. Со светофильтрами эти глаза стали нечувствительными к этому уровню засвета, 34 глаза (50,75%) были чувствительны ко второму уровню засвета, острота зрения снизилась в среднем до 72,35% от исходной. При введении светофильтра чувствительными ко второму уровню засвета остался 21 глаз (31,34%), острота зрения которых снизилась в среднем до 80,2% от исходной со светофильтрами, К третьему уровню засвета были чувствительны 51 глаз (76,12%), острота зрения снизилась в среднем до 63,38% от исходной. Со светофильтрами количество глаз чувствительных к третьему уровню засвета снизилось до 47 (70,15%), острота зрения снизилась до 71,78% от исходной со светофильтрами. Результаты влияния светофильтров на глэр-чувствительность показаны на рисунке 6.
Чувствительность к засвету у пациентов с СМД вероятно обусловлена дефектом механизма световой адаптации. Это связано с неполноценностью или гибелью колбочкового аппарата. В норме менее чувствительные колбочки способны воспринимать сильное световое воздействие, что тормозит восприятие палочками, обладающими более высокой чувствительностью. У пациентов с СМД дефектные колбочки не "выключают" палочковый аппарат, а в таких световых условиях палочки быстро "истощаются". Поэтому у пациентов возникает феномен ослепления. Свою отрицательную роль в потере остроты зрения при повышенной освещенности у этих пациентов, вероятно, играет и то, что 71,12%
Риаб Вишина СВ Л ЛУ ЧЯ - ЦС У Ш І цадрштав. с, CMJt А - процент чувствительных глаз без светофильтра; Б - процент чувствительных глаз со светофильтром; 3 - изменение остроты зрения в условиях бокового засвета данная патология часто сопровождается начальным помутнением хрусталика, которое характеризуется выраженным глэр-эффектом.
Оранжевые светофильтры, избирательно экранирующие от света палочки, но не колбочки делают глаза этих пациентов менее чувствительными к ослеплению. Положительную роль в этом случае играет и уменьшение светофильтрами повышенного светорассеяния.
Отрицательное действие оранжевых светофильтров на цветоощущение здоровых лиц является несущественным для пациентов с СМД, так как у последних выявляются грубые нарушения цветоощущения.
После ношения корригирующих очков пациенты отмечали, что они достаточно комфортны в условиях средних уровней освещенности (в пасмурный день). При высоких уровнях освещенности (в ясный солнечный день) в большой части случаев (30 пациентов - 83,34%) их влияние оказалось недостаточным. Поэтому для таких случаев выписывалась еще одни очки с добавлением нейтральных фильтров с 75%, реже с 50% пропусканием света.
