Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1.Инвалидность как показатель здоровья населения 14
1.2. Нозологическая структура слабовидения и слепоты 17
1.3. Детская инвалидность 20
1.4. Потребности слабовидящих 25.
1.5. Специальные средства коррекции 25
1.6. Приборы, улучшающие зрение вдаль 27
1.6.1. Телескопические очки 28
1.6.2. Монокуляры — ручные телескопы 29
1.6.3.Контактные линзы 30
1.6.4. Интраокулярная коррекция слабовидения 31
1.7. Средства коррекции зрения вблизи 33
1.7.1 .Очки — гиперокуляры 33
1.7.2.Лупы 35
1.7.3. Телескопические системы для близи 37
1.7.4.Телемикроскопы 38
1.7.5. Телевизионные системы для слабовидящих 39
1.7.6. Проекционные увеличительные устройства 40
1.8. Эффективность коррекции слабовидения : 41
1.9. Организация коррекционной работы с инвалидами по зрению 42
1.10. Заключение по обзору литературы 44
Результаты исследований.
ГЛАВА 2. Характеристика материала и методы исследования 46
2.1. Распределение пациентов по возрасту и полу 46
2.2. Распределение пациентов по характеру офтальмопатологии 47
2.3. Состояние рефракции слабовидящих пациентов 49
2.4. Острота зрения обследованных пациентов 49
2.5. Исследование остроты зрения вблизи, порога и скорости чтения 50
2.6. Исследование аккомодации у слабовидящих пациентов 56
2.7. Состояние поля зрения 57 *
2.8. Исследование характера зрения 58
2.9. Исследование цветоощущения 59
2.10. Исследование пространственно - контрастной чувствительности 59
2.11. Исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ ) 62
2.12. Основные задачи коррекции разных возрастных групп слабовидящих .* 68
2.13. Методы статистической обработки данных .70
ГЛАВА 3. Средства, улучшающие качество изображения на сечатке „71
3.1. Состояние рефракции слабовидящих пациентов и эффективность очковой коррекции аметропии 71
3.1.1. Состояние рефракции у взрослых слабовидящих 72
3.1.2. Состояние рефракции у слабовидящих детей 86
3.2. Применение спектральной коррекции у слабовидящих пациентов 98
3.3.Спектральная коррекция при работе вблизи 115
3.4. Исследование пространственно- контрастной
чувствительности (ПКЧ) 126
3.5. Значение данных ПКЧ при исследовании у слабовидящих зрительных функций вблизи 132
3.6. Диафрагмы в коррекции слабовидения 138
3. б. 1. Эффективность диафрагм при разных способах применения 138
3. б.2.Влияние диафрагмы на остроту зрения при астигматизме 147
3.6.3. Использование светофильтров и диафрагмы 148
ГЛАВА 4. Монокуляры - средства специальной помощи инвалидам для коррекции зрения вдаль 152
4.1. Технические характеристики монокуляров 153
4.2. Динамика зрительных функций при использовании монокуляра 2,5 х 156
4.3. Исследование ПКЧ при использовании светофильтра и монокуляра .162
4.4. Особенности подбора монокуляров при разной глазной патологии 170 *
ГЛАВА 5. Оптические увеличители для близи: очки -гиперокуляры 174
5.1. Частота применения очков - гиперокуляров 175
5.2. Сферопризматические очки - гиперокуляры 180
5.3. Методика подбора гиперокуляров бинокулярного применения 182
5.4. Прибор для тренировки аккомодации «Ручеек» .*. 187
5.5. Наборы для подбора очков - гиперокуляров 188
ГЛАВА 6. Лупы в коррекции низкого зрения 190
6.1. Технические характеристика луп 190
6.2. Частота применения луп 192
6.3. Телемикроскоп 201
6.4. Эффективность реабилитации слабовидящих с помощью оптических увеличителей 203
6.5. Взаимосвязь показателей КЧСМ, скорости чтения и данных визометрии 205
ГЛАВА 7. Применение увеличителей при лечении амблиопии 209
ГЛАВА 8. Средства помощи лицам с резко суженным полем зрения 216
8.1. Инвалиды с концентрически суженным полем зрения 216
8.2. Способы ориентировки 218
8.3. Специальные средства помощи 218
8.4. Средства для расширения видимого поля: «обратные» телескопы
и отрицательные ручные линзы 221
8.5. Методика подбора ручных отрицательных линз 223
8.6. Результаты апробации расширителей поля зрения 227
ГЛАВА 9. Применение специальной коррекции у детей с бисенсорным дефектом 231
9.1. Классификация слепоглухих инвалидов 231
9.2. Общая и глазная патология слепоглухих детей 232 *
9.3. Коррекция зрения детей с бисенсорным дефектом 236
9.4. Эффективность оптической реабилитации слепоглухих детей 237
Заключение 242
Выводы .; 251
Практические рекомендации 253
Список используемой литературы '. 256
- Нозологическая структура слабовидения и слепоты
- Распределение пациентов по возрасту и полу
- Состояние рефракции слабовидящих пациентов и эффективность очковой коррекции аметропии
- Технические характеристики монокуляров
Введение к работе
Слепота и слабовидение в течение всей истории человечества характеризуется высокой распространенностью и является одной из важнейших ' проблем каждой отдельной страны, международного здравоохранения и многих общественных организаций. С увеличением числа пожилой популяции, имеющей значительные расстройства со стороны органа зрения, возрастает внимания к этой проблеме.
Последние сведения о слепоте и слабовидении указывают на увеличение числа инвалидов по зрению среди населения всех стран мира, главным образом, за счет возрастания удельного веса лиц пожилого возраста [ 67, 75, 128, 203, 361, 381,383 ]. Число инвалидов увеличивается на 240 тыс. ежегодно, а через 25 лет может удвоиться [315]. В Российской Федерации уровень слепоты и слабовидения возрос за последние двадцать лет с 13,6 до 18,7 на 10000 населения; распространенность первичной инвалидности составляет 2,7 на 10 тыс. населения или ежегодно более 39 тыс. человек становятся инвалидами по зрению [67, 128]. Реабилитационные программы, в частности, Глобальная программа ВОЗ по предупреждению слепоты с целью интеграции инвалидов в общество здоровых людей предусматривает комплекс мероприятий по медико-социальной их реабилитации, который включает техническое обеспечение инвалидов средствами специальной помощи.
Эффективность медицинской реабилитации слепых и слабовидящих в нашей стране связывают с развитием микрохирургической техники, с совершенствованием технологии хирургического лечения патологии органа зрения, с разработкой эффективных лекарственных препаратов, однако оптическая компенсация слабовидения не получила должного распространения. Коррекция слабовидения с помощью амбиоконтактной системы не имела дальнейшего применения [42]. Работы офтальмохирургов, связанные с имплантацией увеличительных или сферопризматических ИОЛ, предназначаются ограни-
7 ченному контингенту слабовидящих, чаще лицам с возрастной катарактой, осложненной макулодистрофией [3,49,108 ]. В то же время основная часть слабовидящих нуждается в помощи неинвазивными способами. Большое число зарубежных работ посвящено, как правило, конкретным техническим средст- * вам, предназначенным преимущественно для лиц пожилого возраста. Монографии по коррекции слабовидения больше уделяют внимания описанию устройств для слабовидящих, чем анализу их эффективности. Не достаточно изучены рефракционные нарушения при слабовидении и эффективность их очковой коррекции. Мало информации об эффективности неоптических средств помощи инвалидам, повышающим качество изображения на сетчатке. Не исследовано влияние увеличителей на зрительные функции лиц молодого возраста. Не определена потребность в различных видах и типах увеличителей для слабовидящих. Единственным техническим средством помощи лицам с «трубчатым» полем зрения является «трость для слепых». В медицинских учреждениях практически отсутствуют наборы для подбора оптических увеличителей и рекомендации по их подбору. Особую группу среди инвалидов составляют лица с бисенсорным дефектом: зрения и слуха. В доступной литературе имеются единичные работы зарубежных авторов по оказанию технической помощи тотально слепоглухим лицам, однако нет сведений о возможности оказания оптической помощи инвалидам с бисенсорным дефектом с учетом степени пораженное их сенсорных анализаторов.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
разработать систему оптической реабилитации слабовидения и внедрить в медицинскую практику новые методики и средства помощи инвалидам по зрению.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Выявить рефракционные нарушения при различных видах офталь-мопатологии, оценить эффективность очковой коррекции аметропии и
диафрагмирующих средств. Определить результативность применения спектральной коррекции у слабовидящих с различной офтальмопатологией вдаль и при чтении.
Оценить эффективность коррекции вдаль с помощью телескопических приборов - монокуляров с учётом остроты зрения и офтальмопатоло-гии.
Установить возможность зрительной компенсации низкого зрения вблизи с помощью очков - гиперокуляров, сферопризматических очков, те- . лемикроскопов и различных типов луп.
Изучить влияние на зрительные функции слабовидящих детей увеличителей для чтения при длительном применении.
Определить возможности оптической помощи лицам с «трубчатым» полем зрения. Разработать и апробировать средства, дать рекомендации по подбору и применению
6. Оценить эффективность оптической компенсации слабовидения у
лиц с бисенсорным дефектом ( слепоглухих).
7. Определить степень коррекции слабовидения с помощью различных
видов оптических средств и определить их потребность. Разработать новые
средства и новые наборы для их подбора.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Предложен, разработан и внедрен новый методический подход к коррекции и компенсации зрительных функций слабовидящих, включающий применение оптических приборов для увеличения ретинального изображения, приборов - расширителей поля зрения, устройств и средств для повышения качества изображения.
2. Разработан способ оптической коррекции зрения при слабовидении, заключающийся в применении у лиц с сохранной аккомодацией бинокулярных сферопризматических очков - гиперокуляров, оптическая сила линз ко-
торых выбирается с учетом Уг аккомодации пациента, а сила призматического компонента определяется по величине экзофории с данными линзами на соответствующем расстоянии. ( Патент № 2175222 от 27.10. 2001 г.).
3. Разработан набор для подбора спектральных фильтров, включающий
«лечебные» фильтры, предназначенные для защиты глаза от повреждающего
действия ультрафиолета и видимой части синего света, для повышения зри
тельных функций и защиты от ослепления, ( Патент № 2127098 от 10.03.1999
г.), и способ спектральной коррекции зрения ( Патент №2197924 от 10.02.
2003 г.).
Разработана методика повышения зрительных функций амблиопичного глаза слабовидящих детей с использованием при чтении увеличительных средств разной мощности для воздействия на разночастотные каналы зрительной системы. ( Заявка на патент № 2004104383, приоритет от 16. 02. 2004 г.).
Разработана методика повышения зрительных функций у слабовидящих, предусматривающая использование увеличительных средств бинокулярного применения при чтении и обеспечивающая путем «динамической» пена-лизации создание условий для осуществления фузии (бинокулярного слияния ) с целью восстановления бинокулярного зрения ( Патент № 2175221 от 27.10.2001г.).
Разработано устройство для исследования зрительной системы детей методом КЧСМ-Д (Свидетельство на полезную модель № 9706, от 16.05. 1999 г.) и устройство для регистрации критической частоты слияния мельканий у детей на хроматические стимулы «КЧСМ-У». ( Свидетельство на полезную модель № 11037 от 16.09.1999 г. ).
Разработан принципиально новый метод реабилитации пациентов с «трубчатым» полем зрения, включающий применение «обратных» телескопов и отрицательных линз высоких рефракций. Разработано устройство для нерав-
номерного расширения видимого поля лицам с резко суженным полем зрения ( положит, решение по заявке № 20033133833 ).
Изучено состояние зрительных функций у слепоглухих детей, определена степень компенсации и предложена система зрительной реабилитации с помощью оптических увеличителей инвалидам с бисенсорным дефектом.
Изучена потребность инвалидов по зрению в оптических увеличителях разных типов и мощности, проведена оценка эффективности коррекции у лиц с разной степенью снижения зрительных функций, предложены новые оптические средства, разработаны новые наборы для их подбора.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Разработан комплекс новых методов и средств для коррекции зрения слабовидящих, доступный для применения в медицинских учреждениях разного уровня, в офтальмологических кабинетах школ слепых и слабовидящих. Комплекс может служить основой для создания широкой сети кабинетов специальной коррекции слабовидения в разных регионах страны.
Повышение эффективности коррекции слабовидения за счет внедрения в медицинскую практику новых методик подбора, новых наборов и приборов для коррекции зрения способствует более активному использованию слабовидящими визуальной информации, что, в свою очередь, создает условия для их социальной, бытовой, трудовой и профессиональной реабилитации, для повышения качества жизни инвалида.
3. Применение предложенных средств компенсации слабовидения обеспечивает условия для повышения уровня образования детям- инвалидам, способствует развитию образного и наглядного мышления, интеллекта, познава-
тельной деятельности, создает более комфортные условия при получении образования в массовых школах.
Материалы диссертации включены в учебную программу ежегодных се-минаров, сертификационных курсов, курса « Слабовидение и методы его pea- * билитации», в клиническую практику Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Разработанные наборы для коррекции зрения, оптические увеличите
ли, методики подбора, показания к их применению формируют комплексную
систему оптической компенсации слабовидения.
2. Новая система, сочетающая способы улучшения качества изображе
ния и устройства, увеличивающие ретинальное изображение, обеспечивают
более чем в 95 % случаев улучшение зрения слабовидящим разных возрас
тных групп, способствует сохранению трудоспособности, получению образо
вания, повышению качества жизни инвалидов, социальной и бытовой их реа
билитации.
Показания к спектральной коррекции у слабовидящих с сочетанной глазной патологией для разного вида зрительных работ и при применении оптических увеличителей.
Способ подбора сферопризматических очков - гиперокуляров у лиц с сохранной аккомодацией.
Способы стимуляции зрительных функций амблиопичного глаза у молодых лиц при применении оптических увеличителей с целью повышения остроты зрения и восстановления бинокулярного зрения.
Показатели потребности в разных видах и типах оптических средств реабилитации слабовидящих.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы доложены и обсуждены на Международ- * ной конференции: «Актуальные проблемы социально-трудовой реабилитации инвалидов по зрению в свете требований перестройки во всех сферах жизни общества» (Минск, 1990), на 1У науч.-практ. конференции офтальмологов ССР Молдова: «Патология оптических сред и зрительно-нервного аппарата глаза» ( Кишинев, 1990), на Международном симпозиуме: «Оф-тальмоэргономика: итоги и перспективы» ( Москва; 1991), на Всероссийской науч.-практ. конференции по детской офтальмологии: «Профилактика слепоты и слабовидения» (Москва, 1994), на Международной конференции: «Актуальные проблемы аметропии у детей» ( Москва, 1996 ), на науч.-практ. конференции: «Актуальные вопросы детской офтальмологии» ( Москва, 1997), на Международной выставке "Brussels Eurica"( Брюссель, 1998), на Международном симпозиуме « Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата» (Москва, 2001), на Международной конференции « Современные вопросы коррекции аметропии» (Москва, 2002), на XXXV "Nordic congress of Ophthalmology" (Финляндия, 2002), на Московском обществе офтальмологов ( 1997), на детской секции Московского общества офтальмологов (2003), на Юбилейном симпозиуме ВНИИ ГБ РАМН «Актуальные проблемы офтальмологии» ( Москва, 2003 ).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 63 работы, в том числе 12 - в центральной печати, 2- в зарубежной, издано 5 пособий для врачей, получены: 4 патента на изобретение, 5 свидетельств на полезную модель, золотая медаль на Международной выставке в г. Брюсселе, подана 1 заявка на патент.
13 СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 7 глав результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Список литературы включает в себя 401 источник, из них 128 -отечественных и 273 зарубежных авторов.
Диссертация изложена на 290 страницах и содержит 72 таблицы и 54 рисунка.
Нозологическая структура слабовидения и слепоты
Основные причины слепоты и слабовидения не одинаковы в разных странах [242]. В развивающихся странах в нозологической структуре слепоты первое место занимает трахома, онхоцеркоз и ксерофтальмия. Онхоцеркоз ( речная слепота ) встречается главным образом, в странах Центральной и Латинской Америки, Африке. По данным J. Enoch, [ 212], инвалидность от патологии переднего отрезка глаза в этих странах составляет до 90 %. Этим заболеванием страдает в мире около 30 млн. человек. [325,335, 371,399 ].
В Индии благодаря работе медицинских работников и общественных организаций случаи слепоты от трахомы, онхоцеркоза, ксерофтальмии уменьшаются, но возрастает число инвалидов слепоты от катаракты, глаукомы, диабетической ретинопатии [236 - 237]. В Непале - ведущая патология - катаракта [313], в Камбодже около 17 % обследованных вследствие катаракты практически слепы на один глаз, у 12 % острота зрения ниже 0,3 на оба глаза [ 370]. В Китае бинокулярная слепота составляет 0,34 %, ведущая патология: катаракта, заболевания роговицы, глаукома и патология сетчатки [ 396].
В странах с высоким жизненным уровнем среди причин утраты зрении доминируют старческие поражения глазного дна, катаракта, диабетическая ретинопатия, высокая осложненная близорукость, атрофия зрительного нерва [ 70, 74-75,138,164,193,198, 231, 264, 272, 301, 318,361, 364,374 -375 ].
Глаукома из-за распространенности, тяжелых исходов также продолжает оставаться актуальной проблемой офтальмологии.и занимает одно из первых мест среди причин необратимой слепоты. Ею болеет от 1 до 5 % населения, и частота её как причины слепоты среди слепых во всех регионах мира колеблется от 15% до 23 % [ 41, 55, 66, 80, 342].
Представленные с разных континентов данные часто трудно сопоставимы, поскольку основаны на разнородном материале и составлены различными категориями исследователей: офтальмологами, оптометристами, социологами, статистиками, демографами. В целом, главными причинами слепоты в мире являются старческие изменения глазного дна, катаракта, глаукома, высокая миопия. В таблице 1.1. представлены данные нозологических причин слепоты и слабовидения в мире по данным World Health Organization, 1997 [393 ]. Таблица 1.1. Удельный вес и распространенность нозологических форм слепоты и слабовидения в мире
Нозологические причины на 10 тыс. Структура сле слепоты и слабовидения населения поты и слабовидения, %
В нашей стране уровень слепоты и слабовидения возрос за последние двадцать лет с 13,6 до 18,7 на 10000 населения [67, 128]. По статистическим данным здоровья населения РФ в 1999 г., среди болезней глаза и его придаточного аппарата, на 100 000 взрослого населения, число больных глаукомой увеличилось с 633,6 до 696,7 или на 9,96 %, катарактой с 1468,4 до 1570,8 или на 6,97 %, миопией с 1405,3 до 1463,7 или на 4,16 %. По данным 1999 г., инвалидами по болезням глаза и его придаточного аппарата среди взрослого населения впервые признано 2,7 на 10000. Возросла численность детей - инвалидов с нарушениями зрения: их число на 10000 соответствующего населения увеличилось с 12,0 в 1998 г. до 14,0 в 1999 г. или на 16,67 %. Тотальная потеря зрения на оба глаза возросла за этот же период с 1,7 до 1,9 или на 11,76 %, глубокая потеря зрения на один глаз увеличилась с 5,3 до 5,5 или на 3,77% [44].
Распределение пациентов по возрасту и полу
Для анализа структуры слабовидящих, обращающихся за средствами коррекции, отобрано 1800 карт.
Возраст обследованных пациентов колебался в пределах 5- 94 лет. Рас-пределение пациентов по возрастным группам представлено в таблице 2.1. Как видно из представленных данных, больше трети пациентов: 670 (37,22 %) составляют слабовидящие дети и подростки в возрасте до 19 дошкольники с низким зрением из разных регионов страны, которым по ряду причин предстояло обучение в массовой школе. Большинство детей было старше 9 лет (21,89 % ), в основном - учащиеся школ-интернатов для слепых и слабо видящихлет, которые активно нами выявлялись. Небольшую группу составили. Потребность в увеличителях возникала у них с возрастанием зрительной нагрузки, а также вследствие смены учебного шрифта от более крупного, для младших школьников: 24 п., к стандартному: 8-12 п.. ).
Из ИЗО (62,78 %) взрослых инвалидов 921 (51,17 %) человек являлись лицами старше 60 лет, и 209 (11,61%) пациентов были инвалидами трудоспособного возраста. Невысокий уровень обращаемости последних связан, с одной стороны, с адаптацией к имеющемуся дефекту и наличием вспомогательных увеличительных средств, с другой стороны — с недостаточной информированностью об оптических средствах помощи. В их числе более активной оказалась группа в возрасте 20-29 лет: 59 (3,28 %) человек, чья потребность в увеличителях была обусловлена как социальными факторами: необходимостью в улучшении зрения при получении образования, трудоустройстве, так и биологическими: прогрессированием глазного заболевания, снижением объема аккомодации.
Наиболее инициативной в среде пенсионеров была группа в возрасте до 75 лет, в основном, это лица умственного труда, желающие восстановить способность к чтению. Основная часть лиц старше 75 - 80 лет в силу возрастных особенностей, даже при достижении с увеличителями возможности чтения, с трудом поддавались обучению пользованию ими.
В числе всех обследованных мужчин было 837 ( 46,48 %), женщин 963 (53,52%). Среди лиц до 19 лет девочек было несколько меньше, чеммальчи-ков: 321 (17,83 % ) и 349 ( 19,39 % ) соответственно. Напротив, среди лиц пенсионного возраста преобладали женщины.
В улучшении зрения нуждались лица с различными заболеваниями глаз. Их распределение по нозологической форме офтальмопатологии представлено в таблице 2.2. Как следует из данных таблицы 2.2., первое место среди обследованных пациентов занимают лица с патологией сетчатки - 27,83 %, затем - пациенты с дегенеративной миопией -14,17 %, на третьем и четвертом местах - лица с афакией -10,56 % и частичной атрофией зрительного нерва - 9,39 %. Достаточно часто нуждались в специальной коррекцией лица с катарактой-6,56 %, с врожденным недоразвитием органа зрения - 6,22 % и с альбинизмом -5,11%.
Распределение пациентов по характеру офтальмопатологией отличается от общей нозологической структуры слепоты и слабовидения, где первые места занимает осложненная близорукость, атрофия зрительного нерва, патология сетчатки, глаукома [67, 80,126 ]. Это обусловлено как разной степенью развития патологического процесса и сроками адаптации к снижению зрения, так и необходимостью изучения возможностей коррекции при таких заболеваниях как постоперационная афакия (артифакия), диабетическая ретинопатия, глаукома, альбинизм, колбочковая дисфункция, ретинопатия недоношенных, которые недостаточно изучены в плане оказания многосторон- ней помощи специальными средствами [ 176,186,187, 232, 275 ]. Основное число публикаций в офтальмологических журналах относится к исследованиям пациентов пожилого возраста с ЦХРД, что указывает, во-первых, на ведущую офтальмопатологию среди инвалидов по зрению, во-вторых, на сложность её коррекции. [53, 74,108-109,128,148, 164, 192, 216 -217,230, 244, 251,305, 318,322,327,352,355,363, 373,378,385-386,376].
Состояние рефракции слабовидящих пациентов и эффективность очковой коррекции аметропии
Первоначальное место в оптической реабилитации слабовидения занимает коррекция аметропии, которая способна существенно улучшить остроту зрения. Однако внимание к изучению рефракции чаще проявляется при патологии с высокой аметропией: афакии и, особенно, близорукости. В работах, освещающих рефракцию при других, инвалидизирующих формах офтальмопатологии, чаще оценивается только вид и степень аметропии. В то же время такие параметры как состояние рефракции на двух парных глазах, величина и вид астигматизма являются важными факторами как для оценки возможности успешной коррекции аметропии и определения вида коррекции: очковая, контактная, так и для выбора типа специальных средств помощи слабовидящим и тактики их назначения. Как известно, коррекция астигматизма представляет определенные сложности и при высоких его степенях проводит к искажению восприятия пространства, при полной коррекции анизометропии может возникнуть анизейкония, анизо-фория и анизоаккомодация, приводящие к появлению астенопических жалоб, особенно при астигматизме с косыми осями, причем, чем выше сила цилиндра, тем хуже его переносимость. В этих случаях обычно снижают оптическую силу линзы по астигматическому или по сферическому компоненту, а это отрицательно влияет на корригированную остроту зрения [90 ]. Более успешно корригируется астигматизм с помощью контактных линз [56 ]; они же показаны лицам с анизометропией выше 2,0 дптр, поскольку большая разница на двух глазах по сферическому эквиваленту при коррекции очковыми линзами приводит к общей анизейконии, проявляющейся расстройством фузии и двоением [87,90, 92 ].
Поскольку основные причины офтальмопатологии отличаются в разных возрастных группах, все обследованные пациенты были подразделены на две группы: взрослые инвалиды и дети.
Согласно данным анамнеза пациентов, затруднения при чтении, при выполнении своей профессиональной работы возникли: не более 3 месяцев назад - в 4 %, от 3 до 6 месяцев - в 9 % , от 6 до 12 месяцев - в 27 %, от 1 года до 2 лет - в 35 %, более 2 лет - в 16 % случаев; сведений не удалось получить у 9 % обследуемых.
Представленные данные свидетельствуют, что половина слабовидящих не имела средств специальной помощи более года, что может быть следствием нескольких причин: необоснованной боязнью пациентов иметь увеличительные средства как "символ слабовидения", надеждой на улучшение зрения от медикаментозного, хирургического или физиотерапевтического лечения, слабой рекомендательной активностью окулистов.
Основная часть пациентов - более 80 % уже имели 1-3 группу инвалидности по зрению, почти 14 % так же были инвалидами, но по другим соматическим заболеваниям, и лишь небольшая группа - около 6 % обследованных не имели инвалидности. Данные указывают на то, что освидетельствование в учреждениях медико-социальной экспертизы (МСЭ) предшествовало коррекции пониженного зрения.
Состояние рефракции изучали в зависимости от характера ведущей офтальмопатологии взрослых лиц в возрасте от 20 до 94 лет с остротой зрения 0,01 - 0,35. Определяли вид рефракции, её величину по сфероэквива-ленту, вид, тип и степень астигматизма, а также величину анизометропии. В таблице 3.1. представлены данные обследования 595 человек (1105 глаз). У 85 (7,14%) человек предметное зрение было на одном глазу.
Распределение рефракции по виду, степени, по виду, типу и степени астигматизма, по частоте и степени анизометропии представлены в абсолютных цифрах и в процентном соотношении в таблицах 3.2 -3.5.
Технические характеристики монокуляров
В случаях, когда применение средств коррекции нарушений рефракции, диафрагм и спектральных фильтров не обеспечивает лицам с низким зрением для выполнения конкретного вида работы достаточного повьппения зрения, применяют средства для стимулирования функционирующих центральных и периферических участков сетчатки. Основным способом усиления зрительного образа является увеличение его ретинального изображения. Различают несколько способов увеличения изображения объекта на сетчатой оболочке глаза:
а) относительное увеличение действительного размера реального объ екта (к примеру, увеличение шрифта ) при неизменном рабочем расстоянии;
б) дистанционное увеличение: при постоянном действительном размере наблюдаемого объекта увеличение его ретинального изображения достига ется за счет сокращения рабочего расстояния от объекта до глаза. Сокраще ние расстояния возможно в трех случаях: 1) при хорошей аккомодации субъ екта, 2) при миопической рефракции, 3) при использовании очков с поло жительными линзами - гиперокуляров;
в) проекционное увеличение: увеличение изображение объекта, созда ваемое с помощью эпи- и диапроекторов, телевизионных увеличителей, ком пьютеров, которое наблюдается субъектом на разных рабочих расстояниях;
г) угловое или оптическое увеличение: это отношение угла изображения предмета, создаваемое оптическим прибором ( телескопом, лупой) к углу, под которым виден данный предмет невооруженным глазом.
д) полное увеличение: определяется как произведение от двух исполь зуемых сразу способов увеличения - углового и дистанционного или проек ционного увеличения и углового увеличения.
Одним из важных факторов в реабилитации слабовидящих является обеспечение их ориентировки и мобильности, сохранение самостоятельности в передвижении. Способность слабовидящего человека в ориентации зависит от многих факторов: остаточной остроты зрения, поля зрения, возраста, начала ухудшения зрения, осанки и равновесия, интеллекта, состояния слуховых и тактильных анализаторов и индивидуальных качеств. Для ориентировки используют увеличительные средства, воспринимающие объекты реального мира на расстоянии: это телескопические очки, бинокли и монокуляры разных мощностей.
Степень увеличения телескопа традиционно выражается в виде отношения между видимым угловым размером изображения, наблюдаемого через оптический прибор, и видимым угловым размером объекта, рассматриваемого невооруженным глазом с расстояния 250 мм.
Для рассматривания удаленных объектов телескопические очки удобнее использовать в неподвижном положении. Передвижение в них вследствие изменения пространственных соотношений, узкого поля затруднено или невозможно. Кроме того, при сильной положительной линзе возникает кольцевидная скотома, дополнительно ограничивающая видимое поле, что у пациентов с афакией приводит дополнительно к сужению поля зрения по периферии на удвоенную величину кольцевидной скотомы « Jack -in the box» [195].
Стабильность изображения на сетчатке является важным условием для восприятия объектов, поэтому одним из неудобств при пользовании телескопическими очками является неустойчивость изображения при движении головы [ 194]. Особенно страдают от этого слабовидящие с центральной потерей поля зрения [ 228, 309, 366].
При ориентировке телескопические приборы нужны чаще для кратковременного пользования -рассматривания объектов, недоступных для восприятия при низком зрении. Принимая во внимание, что приборы часто не обходимо сочетать с привычной коррекцией аметропии для дали, наиболее оптимальным является применение телескопических монокуляров.
Монокуляры до 1982 г. в нашей стране для коррекции слабовидения не применялись. С целью их использования при низком зрении была изучена » номенклатура выпускаемых монокуляров, проведена их апробация у слабовидящих и даны рекомендации для создания новых приборов. По нашему предложению на Лыткаринском ОМЗ с 1984 г. начат выпуск портативного 2,5 х монокуляра с держателем, на Сергиев- Посадском ОМЗ был разработан монокуляр 7х увеличения. После апробации приборов, технические характеристики которых представлены в таблице 4.1, был разработан « Набор для подбора средств ориентировки слабовидящим», в который входили монокуляры: МСП 5x25, МСП 7x25, МП 8x30, бинокль 2,5х увеличения и предложенный нами монокуляр МГТ 2,5x17,5.
