Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время глаукома является одной из основных причин слепоты и слабовидения, несмотря на огромный арсенал современных гипотензивных препаратов и микроинвазивных хирургических методов лечения (Н.Ю. Горбунова, О.Ф. Михеева, 2012; A.M. Fea, 2010). С нею связано около 14% случаев слепоты, вероятность которой может быть снижена при ранней диагностике и современном лечении данного заболевания (О.Г. Головачев, 2012). Высокая эффективность хирургического лечения больных глаукомой отмечается многими авторами, однако разработка и дальнейшее его усовершенствование продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем офтальмологии (Б.Э. Малюгин, Г.Т. Джндоян, 2004; С.Ю. Анисимова, 2004; С.А. Кочергин, 2008; S. Kalpana, et. al., 2007, A. Weiner, A. D. Cohn, 2010; T.W. Samuelson, 2011; R .A. Lewis, 2011).
Высокая частота сочетания первичной открытоугольной глаукомы и катаракты (17-77%), по данным различных авторов (В.В. Шмелева, 1981; С.Г. Пучков, 1991; Н.И. Курышева, 1997; K. Vinod, 2008; P. Gale, et al., 2009; John P. Berdali, 2012), признание важного значения инволюционных процессов в патогенезе этих заболеваний (Е.А. Егоров, 2000; А.П. Нестеров, 2007), а также тесной связи между прогрессированием глаукомы и помутнением хрусталика (А.Т. Калиничева, 1990; П.И. Куликова, 1991; Б.Н. Алексеев, 1997; Т.В. Соколовская, 2003; Л.А. Бойко, 2007; Н.Ф. Фатуллаева, 2009; И.Г. Сметанкин, 2010; A. Ozkirus, et al., 2003; A. Rizal, et al., 2003; O. Uretinen, et al., 2003; M. Wing, 2003; R. Bowine, et al., 2004; A. Pollack, 2004; J. Ku, et al., 2004; G. Gale, et al., 2009) позволяют рассматривать их как частные проявления процессов, ассоциированных с инволюцией органа зрения.
Инволюционное увеличение размеров хрусталика приводит к перестройке параметров передней камеры глаза, что связано с перемещением передней поверхности хрусталика кпереди от шлеммова канала (ШК), к смещению корня радужки, с последующей компрессией трабекулярной сети и ШК (Murray Johnstone, 2004; Sandra Johnson, 2009; S.A. Strenk, L.M. Strenk, S. Guo, 2010; Brooks J. Poley, 2010, 2011). В совокупности это может привести к повышению внутриглазного давления (ВГД). С возрастом повышается офтальмотонус как у больных с глаукомой, так и у пациентов без неё (P.N. Dimitrov, B.N. Mukesh, H.R. Taylor, C.A. McCarty, 2001; Brooks J. Poley, 2010). В связи с чем, стратегия лечения этой сложной патологии должна быть направлена на патогенетически ориентированное восстановление пространственной топографической анатомии структур угла передней камеры (УПК).
Современная патогенетически ориентированная терапия больных первичной открытоугольной глаукомой направлена не на снижение продукции внутриглазной жидкости, а на улучшение её оттока. В терапии эта тенденция подтверждается приоритетным применением простагландинов. В клинической практике осуществить эту задачу может ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), которая, по мнению ряда авторов, может быть первым этапом лечения больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), поскольку приводит к улучшению гидродинамики глаза и улучшению зрительных функций (Б.Н. Алексеев, А.Е. Введенский, 2003; O. Nishi, 1992; S. Yousufzai, 1996; M. Meyer, 1997; C.R. Hann, 2011). Гипотензивный эффект ФЭК подтвержден рядом авторов (B. Shingleton, 1999; A. Merkur, 2001; K. Hayashi, 2000; T. Pohjalainen, 2001; D. Friedman, 2002; M. Hudovernik, 2003; R. Brown, 2011; Brooks J. Poley, 2010, 2011). Однако до сих пор полностью не выяснены гипотензивные механизмы ФЭК, неизвестны факторы, определяющие степень и продолжительность гипотензивного эффекта, не обоснован алгоритм ведения больных первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с катарактой, неясна целесообразность выполнения факоэмульсификации катаракты с имплантацией искусственного хрусталика на первом этапе хирургического лечения больных ПОУГ, а также не обоснованы показания к ее проведению у лиц с субкомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой. Это и определило целесообразность проведения настоящих исследований.
Цель работы: Повышение эффективности гипотензивного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой на основе факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы с учетом анатомического расположения шлеммова канала, стадии глаукомного процесса и исходного уровня офтальмотонуса.
Задачи исследования:
-
Провести анализ гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных первичной открытоугольной глаукомой по архивным данным отделения микрохирургии глаза Ульяновской областной клинической больницы.
-
Проанализировать изменения гидродинамики глаза после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных первичной открытоугольной глаукомой и определить факторы, способствующие снижению внутриглазного давления.
-
Изучить топографию структур угла передней камеры с помощью ультразвуковой биомикроскопии до и после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных первичной открытоугольной глаукомой.
-
Оптимизировать технологию факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой и создать алгоритм прогнозирования её гипотензивного эффекта.
-
Провести корреляционный анализ степени гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от исходного внутриглазного давления, стадии глаукоматозного процесса и положения шлеммова канала.
Научная новизна результатов исследования
Впервые выявлена зависимость гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных первичной открытоугольной глаукомой от анатомического расположения шлеммова канала.
Впервые разработан способ прогнозирования гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на основе ультразвуковой диагностики положения шлеммова канала у больных первичной открытоугольной глаукомой. Положительное решение на выдачу патента от 03.11.10г. по заявке № 2010145094/14(065004) на изобретение «Способ прогнозирования снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой».
Выявлены изменения площади шлеммова канала в зависимости от стадии глаукомного процесса после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.
Выявлена зависимость продукции внутриглазной жидкости (F) от коэффициента легкости оттока (С) у больных первичной открытоугольной глаукомой после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ.
Практическая значимость результатов исследования
Уточнены показания к факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от анатомического расположения шлеммова канала, стадии глаукомного процесса и исходного уровня офтальмотонуса.
Предложен алгоритм персонализированного подхода к лечению больных открытоугольной глаукомой с умеренно-повышенным внутриглазным давлением, при котором у лиц с задним и средним положением шлеммова канала, факоэмульсификация используется с целью нормализации офтальмотонуса и выполняется независимо от степени зрелости катаракты; у больных при переднем положении шлеммова канала факоэмульсификация выполняется с оптико-реконструктивной целью.
Разработан и внедрен в практику для имплантации ИОЛ шпатель-вилка с использованием у больных первичной открытоугольной глаукомой (патент на полезную модель № 52325 «Шпатель-вилка для имплантации интраокулярных линз больным при нарушении кругового непрерывного капсулорексиса).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у больных первичной открытоугольной глаукомой, зависящий от анатомического положения шлеммова канала, исходного офтальмотонуса и стадии глаукоматозного процесса.
-
Наибольшее снижение офтальмотонуса после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы достигающееся у больных первичной открытоугольной глаукомой при заднем и среднем положении шлеммова канала.
-
Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной
линзы в комплексном гипотензивном лечении больных первичной открытоугольной глаукомой с задним и средним положением шлеммова канала.
Апробация работы
Основные положения диссертации с 2007 по 2011 год доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: г.); 45-я Межрегиональная научно-практическая конференция врачей «Повышение качества и доступности медицинской помощи – стратегическое направление развития здравоохранения» (г. Ульяновск, 21 мая, 2010г.); Международная научно-практическая конференция по офтальмохирургии «Восток-Запад» (г. Уфа, 22-23 апреля, 2010г.); 44-я Межрегиональная научно-практическая медицинская конференция «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (г. Ульяновск, 22 мая 2009г.); Х Международная научно-практическая конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009» (г. Москва, 12-14 ноября 2009г.); 43-я Межрегиональная научно-практическая конференция «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (г. Ульяновск, 15-16 мая 2008г.), 42-я Межрегиональная научно-практическая конференция врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (г. Ульяновск, 17-18 мая 2007г.).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты научных исследований внедрены в клиническую практику Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, Чебоксарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России, ГБУЗ Пензенской областной офтальмологической больницы, а также в учебный процесс кафедры глазных болезней института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета, курса офтальмологии кафедры факультетской хирургии ИМЭиФК УлГУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК. Получено 2 патента РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, отражающих собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 23 рисунками. Список литературы содержит 250 источников, из них 117 отечественных и 133 зарубежных.
![Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4485/182989.png "Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] Наумова Марина Владиславовна")
