Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы современные аспекты диагностики и хирургического лечения контузионных разрывов склеры .
1.1. Клиника' и диагностика разрывов склеры
1.2. Хирургические методы лечения контузионных разрывов склеры
1.3.Применение углеродных материалов в офтальмохирургии
1.4. Применение текстильных имплантатов из полиэфирного полотна в офтальмохирургии
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Клинический материал
2.2. Методы обследования больных
2.2.1. Рентгено-компьютерная томография
2.3. Инструменты для проведения хирургической обработки в трудодоступных местах глазного яблока
2.4.материалы, используемые для укрепления и пломбирования поврежденного участка склеры
2.5. Методы обработки и анализа результатов исследования
Глава 3. Особенности клинических проявлений контузионных склеральных разрывов и систематизация больных по группам
Глава 4. Собственные исследования
4.1. Влияние качества хирургической обработки разрывов склеры на их исход 4.2. Компьютерно - томографическое исследование больных с контузионными склеральными разрывами
Глава 5. Хирургическое лечение контузионных склеральных разрывов
5.1 Методы обработки и реобработки склеральных разрывов на основании кт-данных с применением углеродной двухкомпонентной пломбы, полиэфирного офтальмологического полотна и новых инструментов .
5.2 Оптико-реконструктивные и другие операции у пациентов с последствиями тяжелой контузии с разрывом склеры.
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Клиника' и диагностика разрывов склеры
- Инструменты для проведения хирургической обработки в трудодоступных местах глазного яблока
- Влияние качества хирургической обработки разрывов склеры на их исход
- Методы обработки и реобработки склеральных разрывов на основании кт-данных с применением углеродной двухкомпонентной пломбы, полиэфирного офтальмологического полотна и новых инструментов
Введение к работе
Контузионные повреждения глазного яблока, по данным разных авторов, составляют 12-55% всех травм органа зрения (Ахундов Ю.И. 1993г, Венгер Г.Е. и соавт. 1993г, Волков В.В. 1993г, Гундорова Р.А. и соват. 1975г, 1994г, 2002г, Мошетова Л.К. 1993г, Koval R. Et al 1988, Kuhn F. 1998). В связи с ежегодно увеличивающимся количеством криминального и бытового травматизма, катастроф и локальных военных конфликтов возрастает удельный вес тяжелых контузий глаз, к которым относится контузионный разрыв склеры (Гунодорова Р.А. и соавт.2007).
По данным эпидемиологических исследований, проведенных за последние годы, выявлено, что среди причин, приводящих к инвалидности лиц трудоспособного возраста травма глаза занимает первое место и составляет 29% (Либман Е. С, Шахова Е.В. 2003). Из них тяжелые контузии с повреждением внутренних оболочек глаза, гемофтальмом, повреждением хрусталика и разрывами склеры составляют - 17,9% (Кремкова Е.В. 2006).
Контузия глазного яблока с разрывом склеры, как известно, отличается большим разнообразием и особой тяжестью изменений структур глаза, начиная с придаточного аппарата вплоть до зрительного нерва. Больные с повреждением заднего полюса глаза относятся к одной из самых тяжелых групп в офтальмотравматологии, поскольку проблематичным является не только выявление дефектов склеры, но и обработка разрывов, локализованных в труднодоступных местах для хирургических манипуляций: под мышцами и в заднем полюсе глазного яблока.
В настоящее время на основании клинической картины, инструментальных и интраоперационных методов исследования предложены способы диагностики этой патологии.
Однако, по данным большинства авторов, выявление разрывов является несложным только в случаях близкого их расположения к лимбу, когда через конъюнктиву можно просмотреть темную линию оболочек. А в случае локализации разрывов склеры за экватором, несмотря на выраженные клинические признаки, выявление склеральных разрывов достаточно сложно. (Гундорова Р.А. и соавт. 1986, Мошетова Л.К. 1993).
При резком снижении зрительных функций, гипотонии, ослаблении рефлекса глазного дна или его отсутствии ряд авторов считают целесообразным проводить интраоперационную диагностику: перитомию и ревизию склеры (Гундорова Р.А. и соавт. 1986., Мошетова Л.К. 1985, 1993, Колосов и соавт. 1978, Савицкая 1964, Краснов М.Л. и соавт. 1957, Wenzel М. 2003). Однако при проведении ревизии в труднодоступной для визуализации склеральных разрывов локализации (под экстраокулярными мышцами, в заднем полюсе глаза), а также при множественных повреждениях склеры не всегда удается выявить и обработать разрывы, несмотря на предложенные инструментарий и методы: наложение швов иглой Ома и иглой Якоби с использованием микрохирургической техники, герметизация раны клеевыми композициями (Курбанова Н.Ф. 2004), пломбирования места дефекта биологическими и искусственными материалами (склера, пуповинный амнион, хрящ, эксплантаты лавсана, пенополиуретановые пробки и т.д.), сочетания перечисленных методов с использованием зеркальной диагностики (Гундорова Р.А., Чабров А.Е., Курбанова Н.Ф. 2004).
Сложность лечения контузионной патологии с разрывом склеры обусловлена также тяжелыми осложнениями в посттравматическом периоде. В результате фибро-глиальной пролиферации со стороны раны и поврежденных оболочек (Winthrop S. и соавт., 1980), организации внутриглазных кровоизлияний развивается фиброз стекловидного тела, который является причиной витреоретинальных тракций. Впоследствии может развиться отслойка сетчатки, цилио-хориоидальная отслойка,
стойкая гипотония и фтизис глазного яблока ( Хорошилова-Маслова И.П с соавт. 1998, Быков В.П., 1988, Чичуа Г.А., 1997, Kantelip В. и соавт., 1985).
Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что в настоящее время не существует достоверных дооперационных признаков и способов диагностики постконтузионных разрывов склеры. Интраоперационное выявление и обработка дефектов фиброзной капсулы в трудно доступных местах также представляет определенные сложности. Проблематичным является предотвращение посттравматических осложнений, в результате развивается и прогрессирует субатрофия глазного яблока. Гибель глаза при тяжелых контузиях с разрывом склеры составляет 7 - 17,2% (Russel S.1988r, Исламов З.С. 1990г, Мошетова Л.К 1993г).
Поскольку в профилактике развития тяжелых осложнений механической травмы глаза решающим является своевременная диагностика и квалифицированная первичная хирургическая обработка раны с восстановлением анатомических структур и максимального сохранения функций поврежденного глазного яблока (Гундорова Р.А. 1988, Волков В.В 1980), возникает необходимость использования и систематизации бесконтактных, неинвазивных, высоко информативных методов диагностики, позволяющих своевременно выявить наличие и топографию разрыва, оценить степень повреждения глазного яблока и орбиты. Для системного решения данной проблемы необходимым является также разработка нового хирургического инструментария и применения эффективных пломбировочных материалов, позволяющих герметизировать раны фиброзной капсулы в труднодоступных местах глазного яблока, определения адекватных методов и объема хирургических вмешательства для предотвращения осложнений как с целью сохранения глаза как анатомического органа, так и для функциональной его реабилитации.
Целью настоящей работы является разработка методов диагностики и хирургического лечения контузионных склеральных разрывов в условиях специализированного травматологического стационара.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
Установить причины неэффективности хирургической обработки склеральных разрывов при тяжелой контузионной травме глазного яблока.
Изучить особенности клинической картины контузионной травмы глаза при наличие склеральных разрывов в экваториальной, постэкваториальной зоне и области заднего полюса глазного яблока.
Исследовать возможности компьютерной томографии в выявлении разрывов склеры.
Установить КТ-признаки повреждения целостности склеры и провести анализ их динамики в разные сроки после травмы.
Усовершенствовать методы интраоперационной диагностики и хирургической обработки задних разрывов склеры.
Разработать новые технологии хирургического лечения при разрывах склеры с учетом локализации, протяженности повреждения склеры и сопутствующих изменений структур глазного яблока на основе применения современных пломбировочных материалов.
Оценить эффективность разработанных методик хирургического лечения контузионных склеральных разрывов.
Работа выполнена на основании клинических исследований 61 пациентов собственной клинической группы, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (руководитель профессор Гундорова Р.А) ФГУ «МНИИ
глазных болезней им. Гельмгольца Росзмедтехнологий» (директор — доктор медицинских наук, профессор В.В Нероев).
Научная новизна
Установлено, что одной из причин гибели глазного яблока при контузионной травме с разрывами склеры является невыполнение или низкое качество хирургической обработки, обусловленное отсутствием достоверных клинических признаков, характерных для этих разрывов.
Впервые доказана высокая информативность КТ-диагностики контузионных разрывов склеры. Выявлены прямые и косвенные КТ-признаки склерального разрыва, характеризующие как необработанные, так и некачественно обработанные разрывы в разные сроки после травмы.
Для интраоперационнои диагностики разрывов склеры в экваториальной и заэкваториальной зоне предложено использовать метод зеркальной диагностики, обеспечивающий в сочетании с разработанными инструментами возможность качественной хирургической обработки этих разрывов.
Разработаны новые высокоэффективные технологии хирургической обработки разрывов склеры, базируюмые на использовании современных пломбировочных материалов: углеродной двухкомпонентной пломбы и полиэфирного офтальмологического полотна. При наличие дефицита ткани в зоне разрыва предложена методика аутосклеропластики с покрытием полиэфирным полотном.
Практическая значимость
Выявленные диагностические критерии и совокупность КТ-признаков контузионных повреждений глазного яблока со склеральным разрывом дают возможность провести предоперационную диагностику склеральных разрывов и составить план хирургического лечения с учетом локализации, протяженности склеральных разрывов, сопутствующих изменении внутриглазных структур, костной орбиты ' и орбитального содержимого в целом и сроков после травмы.
Предложенные новые хирургические инструменты дают возможность проведения хирургических манипуляции при локализаций склеральных разрывах в труднодоступных местах глазного яблока.
Предложенные пломбировочные материалы и технологии хирургического лечения позволяют надежно герметизировать склеральные разрывы при различной их локализации, протяженности и состояния фиброзной капсулы глаза.
Разработанный подход к диагностике и лечению больных с разрывами
склеры позволяет сохранить глаз для последующих оптико-
реконструктивных операций и функционально реабилитировать пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
Причиной развития субатрофии глазного яблока при контузионной травме в 10,3% случаев является невыполнение или низкое качество хирургической обработки разрывов склеры, локализующихся в экваториальной, постэкваториальной зоне и области заднего полюса глазного яблока (задних разрывов склеры).
Наиболее информативным методом диагностики задних разрывов склеры при тяжелых контузиях является компьютерно-томографическое исследование. Прямыми КТ-признаки разрыва склеры являются локальное выпячивание со стушеванностью контуров на
вершине, дефекты оболочек в виде перерывов на ограниченном участке, косвенными: локальное утолщение оболочек с нечеткими контурами, прямолинейность или вогнутость дуги заднего полюса глаза без утолщения и изменения четкости контуров, выход вещества, вводимого в полость глаза в ретробульбарное пространство, ретробульбарная гематома, плотно прилежащая к оболочкам глаза и внутриглазное кровоизлияние на уровне измененных оболочек.
Интраоперационный зеркальный метод диагностики и использование разработанных хирургических инструментов дают возможность визуализации и обработки склеральных разрывов в труднодоступных местах заднего отрезка глазного яблока.
Разработаны новые высокоэффективные технологии хирургической обработки разрывов склеры, базируемые на использовании современных пломбировочных материалов: углеродной двухкомпонентной пломбы и полиэфирного офтальмологического полотна.
Реализация результатов исследования:
Клиническая апробация предложенного диагностического алгоритма при разрывах склеры, разработанного инструментария и методов оперативного лечения проводилась в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (руководитель отдела - доктор медицинских наук, профессор Р.А. Гундорова) ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор - доктор медицинских наук, профессор В.В Нероев).
Апробация работы:
Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца росмедтехнологий» 30.03.2007г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании «Общества Офтальмологов» (Москва, 2005г), юбилейной всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (Москва, 2005), научно-практической конференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах» (Москва, 2006г.)5 16 конгрессе Европейского Общества Офтальмологов (Вена, Австрия 9-12 июня 2007), XIV Афро-Азиатском Конгрессе офтальмологов (Марракеш, Морокко, 20-25 июнь 2007), Всероссийской научной конференцией молодых ученых "Актуальные проблемы офтальмологии" (Москва, 2007), конференции "Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры" (Москва, 2007).
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Получено 2 положительного решения на патенты РФ и 2 приоритетной справки.
Диссертационная работа выполнена в ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава» (директор - доктор медицинских наук, профессор В.В Нероев).
Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор — Гундорова Р.А.
Клиника' и диагностика разрывов склеры
Контузионные повреждения глазного яблока, по данным разных авторов, составляют 12-55% всех травм органа зрения (8,25,28,139,216,269,272) характеризуются особой тяжестью и ведут к слепоте в 61-66% случаев (158,294).
Механизм контузионной травмы является полиморфным и сложным в связи с одновременным поражением всех структур органа зрения, начиная с придаточного аппарата вплоть до зрительного нерва и орбиты (24,48,50,51,90,137,138,140,141,156,158,179,180,224,248,249,262,271,277, 285,293,303,317,319,326,327).
Патологические изменения, возникающие при тупой травме, складываются из двух компонентов: непосредственного повреждения тканей в момент удара и реактивных, воспалительных и дегенеративных процессов. Первичные травматические поражения тканей (сдавление, разрывы, смещение тканевых элементов по отношению друг к другу) происходят на месте непосредственного воздействия тупого предмета и в зоне контрудара, что объясняется резким сплющиванием корнеосклеральной капсулы и перегибанием ее внутрь глаза в момент травмы. Одновременно с этим, в зависимости от направления травмирующей силы, глазное яблоко либо смещается назад к вершине орбиты, либо сдвигается в сторону, прижимаясь к одной из стенок, либо выталкивается из орбиты. Давление, оказываемое на глаз, вследствие упругости внутриглазной жидкости, по законам гидродинамики равномерно передается во все стороны, вызывая растяжение, смещение и размозжение его тканей. Изменения в зоне контрудара могут быть более выраженными, чем в зоне непосредственной травмы. Характер повреждений во многом зависит не только от силы и направления удара, но и от анатомической структуры оболочек и тканей, их плотности и эластичности.
Вторичные изменения в оболочках глаза обусловлены нарушением сосудистой реакции в виде спазма непосредственно после травмы и последующего расширения сосудов с реактивной гиперемией как переднего, так и заднего отдела глазного яблока, что в конечном итоге приводит к расстройству регуляции внутриглазного давления, нарушению гемодинамики и влияет на состояние зрительных функций (24,327,138,140).
Травматические изменения в зависимости от силы удара и положения глаза в орбите в момент травмы могут быт минимальными, а могут быть настолько значительными, что происходит разрыв склеральной капсулы, который составляет 4-6% (51,164,139,140,212) общей и 14,2% тупой травмы глаза (164).
Повреждения склеры при тупом ударе идут изнутри кнаружи. Внутренние слои склеры разрываются раньше наружных, при этом возникают надрывы и неполные разрывы склеры (50).
Разрывы склеры встречаются чаще у мужчин и составляют 62-80% случаев (90,99,141,146,147,170,185,205,232,233,251,279,289,323), однако некоторые авторы сообщают о более частой встречаемости PC у женщин (56,4%) (67,98,158).
По данным разных источников, в 61% - 77% случаев тупой травмы больные получали разрывы склеры в быту, в 13% - 38% случаев - на производстве (185,190). Однако в связи с ежегодно увеличивающимся количеством криминального травматизма, катастроф и локальных военных конфликтов отмечается изменение соотношения причин, вызывающих травму (54).
Некоторые авторы отмечают более частое поражение левого глаза и локализацию разрыва в верхне-носовом квадранте недалеко от лимба, так как PC чаще возникают в результате удара кулаком. Как известно, большинство людей являются правшами и наносят удар по левому глазу снизу вверх, снаружи кнутри (227,232,233,254,278,291,324).
По другим данным, PC в большинстве случаев локализуются в верхне-наружном квадранте (11,90,158,185,323).
Соответственно анатомическим особенностям строения орбиты и склеры разрывы чаще (79.1%) располагаются перед экватором параллельно лимбу в 0,5 - 1,0 мм от него над уровнем шлеммова канала, где циркулярные волокна склеры в четыре раза тоньше, чем продольные, а концы разрывов уходят за экватор (50,134,156,232,233). В области экватора PC наблюдались в 9,6% случаев. Отмечено их нередкое линейное расположение под прямыми мышцами глаза (92,250). В заднем отрезке глаза ( 5 мм от лимба) СР локализуются в 4% -18% случаев (99).
По протяженности разделяют PC малые - до 10мм, средние — от 11мм до 20мм, большие — от 21мм до 30мм. гигантские от 31мм до 40мм и сверхгигантские до 62мм. (158). Разрывы менее 9мм прогностически более благопрятны (231, 289).
По данным Исламова З.С., чаще встречаются средние разрывы (40.5%). Малые СР встречаются в 21.6% случаев, большие и гигантские и сверхгигантские составляют 37.7% случаев.
Инструменты для проведения хирургической обработки в трудодоступных местах глазного яблока
Тактика при обработке разрывов склеры такая же, как и при проникающих ранениях глазного яблока. Главной задачей является восстановление анатомической структуры и максимальное сохранение функции поврежденного глаза (30,35,39,50,51,67,98,104,132).
На сегодняшний день преимущество шовного метода герметизации ран при линейных ранах с ровными краями без дефектов ткани, уже не является спорным вопросом (3,35,36,38,39,50,51,101,116,117,120,122,125,126,131,157,283,291). Однако, для тяжелых повреждений склеры, какими являются PC, характерны неровность и размозжение краев разрыва и дефекты ткани. Анатомическое сопоставление краев раны шовным методом недостаточно для надежного восстановления герметичности глазного яблока и для предотвращения последующих осложнений, таких как вторичная эктазия склеры вдоль швов, стафилома склеры, швартообразование, тракционная отслойка сетчатки и субатрофия глаза (7,8,13,40,68,72,77,90,96,97,100,186,219, 242,244,247,262,266,284,309,316).
По литературным данным (33,57,90,121,135,140,199,200,201,202,212), методом гистоморфологического анализа энуклеированных глаз установлено, что при механической травме причинами гибели глаза являются швартообразование, длительный посттравматический увеит. Причинами швартообразования является фибро-глиальная пролиферация со стороны раны и поврежденных оболочек, организация внутриглазных кровоизлияний. При обширных ранах склеры с неровными краями, при шовной фиксации краев раны между швами образуются дефекты, которые заполняются соединительной тканью, проникающей в полость глаза (122,171,236,237,238,239,256,257). Развитию пролиферативного процесса способствут наличие фибрина, экссудата и кровоизлияния, которые являются хорошей питательной средой для роста соединительной ткани (213), кроме того, при гемофтальме снижается активность гиалуронидазы, что также способствует швартообразованию.
Учитывая вышеизложенное, многие авторы при субконъюнктивальных разрывах склеры и прободных ранениях с размозженными краями с целью обеспечения полной герметизации раны и предотвращения осложнений считают целесообразным проводить во время ПХО комбинированную операцию - дополнить шовную фиксацию укреплением раны (31,70,136,173,214,220,228,260,292,306), а при наличии дефекта тканей производить пластическую операцию с пересадкой различных по происхождению тканей (14,74,75,76,77,78,84,86,87,88,93,103,106,108,109,110,151,159,166,167,170, 171,172,197,203,206,207,209,217,221,225,234,245,252,255,274,308,313 и.т.д).
Материалы, предлагаемые для проведения склеропластических операций можно разделить на биологические и искусственные.
Наиболее часто предлагаемыми биологическими материалами являются трансплантаты из ауто-, гомо- или аллоткани.
Широкое распространение нашли склеральные трансплантаты (74,75,76,77,78,103,108,109,110,159,166,167,197,206,207,209,252,313).
При применении аллогенных склеральных трансплантатов взрослых доноров в эксперименте выявлена активация имуннокомпетентного органа хозяина (171), а в клинике отмечены тенониты (151) и отторжение трансплантата (286,312). Как экспериментальные, так и клинические данные свидетельствуют о выраженных антигенных свойствах аллосклеры (118). Также следует отметить сложность моделирования аллосклеры из-за ее плотности и сферичности, что уменьшает вероятность ее применения в клинике.
При применении гомосклеры предпочтение отдают высушенной силикагелем гомосклере, обладающей меньшей антигенной активностью по сравнению со свежей (174).
Аутосклеропластика (84,126) характеризуется важными биологическими преимуществами, однако также имеет определенные недостатки. Методика операции заключается в истончении склеры рядом с раной, что является дополнительной травмой глаза, а гипотония создает сложные условия для ее проведения.
Также предложены аутотрансплантаты коньюнктивы, эписклеры, теноновой фасции (84,86,87,88,106,203,274).
Жаров В.В. разработал показания и методы первичной аллопластики при хирургической обработке прободных ран и субконьюнктивальных разрывов склеры и изучил ее эффективность. В качестве пластического материала автор использовал консервируемые брефоткани: склеру, пуповину с вортоновым студнем, аллоамнион, кости свода черепа. Забор брефосклеры и брефокости производили у плодов, начиная с 20 недели развития в первые 20 часов после их гибели. Плодные оболочки и пуповину забирали в первые 10 часов после нормальных родов доношенным плодом, аллосклеру взрослых доноров - в первые сутки после смерти от соматически здоровых лиц погибших в результате травмы.
Влияние качества хирургической обработки разрывов склеры на их исход
С целью обработки и последующего анализа данных всем больным проведено полное обследование, включающее функциональные и объективные клинические офтальмологические методы, тщательно изучен анамнез: характер и механизм контузии, срок с момента травмы, наличие и объем предшествующего консервативного и хирургического лечения.
Проводили осмотр пациентов для определения изменения кожи век. Также оценивали положение глазного яблока, объем его подвижности, пальпаторно исследовали веки и края орбиты.
Функциональные и объективные клинические офтальмологические методы исследования включали следующие:
Визометрия - определялась с использованием таблицы Сивцева -Головина и набора корригирующих линз по стандартной методике;
Периметрия — проводилась на полусферическом компьютерном периметре «Торсоп» (Япония) и на компьютерном статическом периметре фирмы «Периком» (Россия);
Тонометрия — проводилась на бесконтактном тонометре «Торсоп» (Япония) и также использованием тонометра Маклакова (10 г); в случаях, когда не было грубых изменении роговицы.
Экзофтальмометрия - проводилась с помощью экзофтальмометра Гертеля;
Биомикроскопия - проводилась на щелевой лампе «Opton» и на щелевой лампе рабочего места офтальмолога фирмы «Carl Zeiss Yena» (Германия) - оценивалось состояние переднего отрезка глазного яблока: состояние конъюктивы, целостность склеры, состояние эписклеральных сосудов, прозрачность и сферичность роговицы, глубина передней камеры и прозрачность влаги, форма зрачка и его реакция на свет, рельефность радужки, прозрачность слоев хрусталика и стекловидного тела;
Прямая и обратная офтальмоскопия — проводилась с использованием офтальмоскопа «Wellch Allyn» (США) в условиях медикаментозного мидриаза - инсталляция 1 % раствора мидриацила - с целью уточнения состояния диска зрительного нерва и ретинальных вен или исключения патологических изменений на глазном дне.
Диафаноскопия - также проводилась в условиях инстилляционной анестезии, в темном помещении с использование специальной насадки к офтальмоскопу.
Электрофизиологические исследования проводились с целью оценки функционального состояния зрительно-нервного анализатора, а именно сетчатки и зрительного нерва. Для изучения функционального состояния зрительно-нервного анализатора применялся комплекс электрофизиологических методов исследования, который проводили в лаборатории физиологической оптики им. С.В.Кравкова (руководитель - д.м.н. Зуева М.В.). Исследования электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва осуществляли при помощи универсального электростимулятора по методике, описанной А.И.Богословским и Е.Н.Семеновской. Запись электроретинограмм с различной степенью светового стимула (от 0,3 до 3,1) позволяла объективно оценить состояние наружных и средних слоев сетчатки. Однако данные методы электрофизиологических исследований носят в определенной степени субъективный характер и только наличие выраженных изменений электрофизиологических показателей (повышение порога электрической чувствительности и снижение электрической лабильности) при отсутствии электроретинографии и совокупности других методов исследования, могло служить показателем в оценке бесперспективности оптико-реконструктивного вмешательства. В случаях умеренных изменений этих показателей, говорящих о частичной атрофии зрительного нерва и (или) значительных изменениях функций сетчатки, вопросы целесообразности оперативного лечения и интраокулярной коррекции решали индивидуально с учетом всего комплекса обследований.
Ультразвуковая эхография - исследования проводились в лаборатории ультразвука (руководитель - д.м.н., проф. Кодзов М.Б.) с целью определения размера передне-задней оси травмированного глаза, состояния хрусталика, стекловидного тела и оболочек глазного яблока. Одномерное ультразвуковое исследование (А-метод эхографии) производили на серийном отечественном эхоофтальмометре ЭХО-21. Двумерное исследование (В-метод эхографии) производили ультразвуковым сканером Е-100 фирмы "Торсоп" (Япония). Применялась контактная транспальпебральная методика. Для создания акустического контакта с зондом на кожную поверхность век наносили специальный гель. Последовательно производили сканирование наружного, внутреннего, верхнего и нижнего сегментов передних и задних отделов глаза.
Рентгенологические методы исследования проводили в отделе рентгенодиагностики, радиологии и лучевой терапии НИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель - Бережнова С.Г.). При этом исследовали целостность стенок орбиты, состояние глазного яблока и мягких тканей орбиты наличие инородных тел глаза и орбиты.
Иммунологическое исследование крови к антигенам глаза больным было произведено в лаборатории иммунологии и вирусологии ФГУ «МНИИ ГБ им. Гемьмгольца» Росзрава (руководитель - д.м.н., проф. Анджелов В.О.).
Методы обработки и реобработки склеральных разрывов на основании кт-данных с применением углеродной двухкомпонентной пломбы, полиэфирного офтальмологического полотна и новых инструментов
Для оценки роли полноценной ревизии и обработки разрывов склеры в профилактике и развитии осложнений в различные сроки после тяжелой контузии со склеральным разрывом, а также для выявления причин неэффективности хирургического лечения проведен ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт 126 больных, которым была произведена энуклеация по поводу развития тяжелых осложнений впоследствии тупой травмы глазного яблока.
Показанием к удалению глазного яблока явились острота зрения О (ноль) или неправильная светопроекция, гипотония, посттравматический увеит, отслойка внутренних оболочек, уменьшение размеров глазного яблока, утолщение его оболочек по данным эхографии, сенсибилизация к увеопигментнои ткани и сетчатке по данным иммунологического исследования. Срок удаления глазного яблока после тупой травмы составил от 3 недель до 4 лет.
При осмотре глазного яблока после энуклеации у 13 больных (10,3%) выявлены необработанные и не полностью обработанные раны склеры, локализующиеся в экваториальной, постэкваториальной зоне и в области заднего полюса.
Из анамнеза известно, что все пациенты ранее обращались в различные больницы для офтальмологической помощи. Однако до обращения в институт хирургическая обработка глазного яблока в разные сроки после травмы была выполнена только в 7 случаях, а в 6 случаях не производилась вовсе. У одного больного был обработан придаточный аппарат глаза, в частности, верхнее веко, но ревизия и обработка склеры также не проводились. В течение 24 часов после травмы хирургическая обработка проведена только в 4 случаях, в 3 случаях выполнена отсроченная хирургическая обработка (в течение 48 часов после травмы).
У 7 пациентов были выявлены дефекты склеры, которые распространялись в 2 случаях под прямыми, в одном случае под нижней косой экстраокулярными мышцами, в 4 случаях - к заднему полюсу глаза. В указанных случаях раны были обработаны частично в переднем отрезке глазного яблока в видимой для хирурга зоне, что свидетельствовало неполноценной ревизии склеры при ПХО.
В 3 случаях рана была ушита редкими, грубыми, толстыми швами порядка 3/0, 4/0. В 4 случаях было отмечено зияние раны склеры в различные сроки после травмы (через 3 недели, 1, 2 и 14 мес).
Приводим клинические примеры: Случай №1. Пациент В. 40 лет.
Из анамнеза: За 5 месяцев до обращения в институт получил травму левого глаза при ударе тупым предметом по левому глазу. За помощью обратился через 2 дня, была проведена хирургическая обработка разрыва склеры, через неделю выполнили вымывание гифемы (выписок нет). Через месяц исчезло светоощущение. После обследования в Институте был госпитализирован для удаления слепого воспаленного бесперспективного левого глаза с диагнозом: OS - последствия тяжелой контузии с разрывом склеры и выпадением оболочек, втянутый рубец склеры, частичная аниридия, афакия, отслойка сетчатки и сосудистой оболочки, амавроз, постравматическая субатрофия глазного яблока II степени.
При поступлении: Vis OD = 0,8 н/к, OD - спокоен, здоров. Vis OS = ноль. OS - уменьшен в размере, гипотоничен, боль при пальпации, рубец конъюнктивы в верхне-внутреннем отделе, втянутый рубец склеры на час, роговица уменьшена в размере, складки десцеметовой оболочки, передняя камера мелкая, неравномерная, гифема Змм, частичная аниридия, в камере пленки, глубжележащие среды не видны.
Обследования: ЭФИ OD - показатели в норме. OS -чувствительность (порог и лабильность) зрительного нерва отсутствует. Эхография - OS уменьшен в размере, оболочки резко утолщены, воронкообразная отслойка сетчатки, отслойка сосудистой оболочки, в стекловидном теле грубые помутнения.
В ходе операции удаления глазного яблока в верхне-внутреннем отделе обнаружен втянутый рубец склеры в экваториальной и постэкваториальной зоне с инвагинацией краев, что свидетельствует о неполной обработке склерального ранения (Рис.4.1.1).
