Содержание к диссертации
Введение
Глава I Понятие психической (психологической) травмы в современной психологии
1.1. Развитие представлений о психической травме в психологической науке
1.2. Переживание события как психологическая категория
1.3. Виды травмирующих событий
1.4. Последствия травмирующих событий
1.5. Особенности процесса переживания психической травмы у детей
Глава II Динамика психической травмы
2.1. Этапы переживания психической травмы
2.2. Механизмы переживания психической травмы
2.3. Факторы, влияющие на переживание психической травмы
Глава III Психологическая помощь людям, переживающим психическую травму
3.1. Психологическая помощь на разных этапах переживания травмы
3.2. Методы помощи на отдаленных этапах переживания психической травмы Заключение
Список использованной литературы
- Развитие представлений о психической травме в психологической науке
- Этапы переживания психической травмы
- Психологическая помощь на разных этапах переживания травмы
Введение к работе
В последние годы в мире все более очевидной становится тенденция повышения внимания к экстремальным событиям, происходящим на планете, поведению людей в экстремальных ситуациях и помощи людям, в этих ситуациях пострадавшим. Такое внимание, с одной стороны, определяется глобализацией, постоянно углубляющимся, расширяющимся и ускоряющимся планетарным объединением человечества и сопутствующими ему конфликтами, а, с другой стороны, ростом планетарного сознания людей и их ответственности за судьбы других людей и народов.
В этой ситуации естественно, что психологическая наука становится одной из основных опор в исследовании и разрешении проблем, связанных с экстремальными ситуациями (см., например, Вахов, 1997; Зеленова а, б; Александровский и др., 2000; Магомед-Эминов, 1998; Соколова, 2002; Анцыферова, 2001; Солдатова, 1998; Фокин а, б; Дейте, 1999; Калшед, 2001; Прайс, 2001; Figley, 1986; Erikson, 1994; van der Kolk, 1987).
Изучение последствий техногенных и экологических катастроф, военных и политических конфликтов позволило увидеть, насколько часто человек, ставший жертной экстремальной ситуации оказывается один на один с бедой, лишенный необходимой помощи и поддержки.
Особую значимость эти проблемы приобрели в России, точнее, в постсоветском пространстве. Распад СССР, тяжелейший экономический и политический кризис вызвали к жизни громадное количество ситуаций, травмирующих и разрушающих людей как физически, так и психологически (Лазебная а, б; Решетников и др., 1991; Сукиасян, 1993; Пуховский, 2000; Харисова, Валмнуров, 1997; Беликова, 2002; Перес Ловелле, 2001; Тарабрина, 2001; Солдатова, Черкасов, Шейгерова, 2000).
Вышесказанное и сделало исключительно актуальным историко-аналитическое исследование проблемы психической (или психологической, как нередко ее называют в научной литературе) травмы и, как следствие, создание службы психологической помощи перенесшим ее людям. При рассмотрении психической травмы встает вопрос о структуре и динамике ее переживания субъектом. Именно поэтому нам необходимо обратиться к категории переживания в отечественной психологии (Выготский, 1984; Рубинштейн, 2000; Василюк, 1984; Басейн, 1973; Леонтьев, 1983). Отметим, что в русле деятельностного подхода категория оказывается довольно размытой и почти излишней. На наш взгляд, это происходит потому, что этими авторами (за исключением Л. С. Выготского) слабо акцентируется или теряется определяющее свойство переживания - переживание всегда является переживанием события (то есть происшествия, случая). Под событием мы понимаем некоторые движения (взаимодействия), ограниченные некоторыми пространственными и временными рамками (Неванлинна, 1966). А под переживанием события - «внутреннее отношение ... человека к тому или иному моменту действительности. Всякое переживание есть всегда переживание чего-нибудь». (Выготский, 1984, с. 382). При таком рассмотрении понятие переживания не противоречит методологии деятельностного подхода, а дополняет его, приближая к психологической практике. В связи с этим особо эффективным становится разработка представлений, способствующих синтезу теоретического понимания природы психологической травмы с практическим опытом психологической помощи жертвам травмирующих событий.
Осуществляемая в течение пятнадцати лет попытка конкретно-научной разработки таього синтеза в области психологической травмы позволяет автору - и в этом одна из основных задач предложенной работы - представить переживание травмы субъектом не как набор отдельных патологических последствий травмы (ПТСР, депрессии, фобий, психопатизации и т. д.), а как единый психологический процесс переживания травмирующего события, обладающего вполне определенной фазовой динамикой. Такой подход, в свою очередь, позволяет представить переживание психической травмы не как что-то из ряда вон выходящее, а как нормальный элемент психологического развития человека. Мы не ставим себе здесь задачу пытаться давать четкие дефиниции «патологии» и «нормы» (см. Зейгарник, Братусь, 1980). Используя понятие «нормальный» мы подразумеваем, во-первых, что психическая травма и ее переживание встречаются в жизни практически каждого человека, и, во-вторых, в большинстве случаев исход переживания ведет к интеграции события в психический опыт человека без искажения его развития и без формирования патологических синдромов. Как нельзя человеку прожить жизнь без ушибов и ран, так нельзя прожить ее и без психологических травм.
Кроме того, очевидно существенным является и осмысление способов психологической помощи и техник восстановления травмированной личности.
Все вышесказанное и определяет актуальность исследования психической травмы, которое позволяет обогатить знания о психологии человека, особенно в области психологии личности.
На сегодняшней день существует большое количество разрозненных исследований, посвященных отдельным последствиям отдельных видов психической травмы (Доровских, 1998; Карницкий, Рожко, 2000; Литвинцев и др., 1998; Магомед-Эминов; Мурен-Симеони, 1993; Пушкарев и др, 2000; Снедков и др., 1998; Acierno et al., 1996; Basson et al., 1991; и др.). Настало время попытаться синтезировать разрозненные знания в представления о психологической травме как о целостном процессе со своими этапами и закономерностями. И в этом нам может помочь понимание психической травмы как одного из видов переживания событий. При этом переживание травматического события рассматривается как динамическая система, включающая в себя различные элементы и подсистемы (психофизиологических механизмов, эмоций, когнитивных процессов, установок) в их взаимодействии. При исследовании переживания психической травмы как процесса может быть особенно полезным изучение трансформации установок личности, включая весь комплекс действующих в данный момент времени установок разного уровня. (Асмолов, 1979,2001,2002).
Объект исследования. Люди, пережившие экстремальные события и ситуации.
Предмет исследования. Психическая травма как процесс переживания травматическою события, рассматриваемый в онтологическом плане.
Цель исследования. В отличие от существующих работ, изучающих отдельные аспекты отдельных видов психической травмы, исследовать травму как целостный процесс переживания травмирующего события посредством проведения анализа системных динамических закономерностей этого процесса и отклонений в его протекании с исследованием места динамического комплекса разноуровневых установок в системе переживания травмы. Обосновать применение предложенного подхода к травме для определения конкретных задач и методов психологической помощи субъекту, переживающему травматическое событие.
Гипотеза. В современной психологии феноменологические проявления травмы, обнаруженные в различных исследованиях тех или иных последствий психологически травмирующих событий являются отражением разных этапов единого процесса переживания травмирующего события. Переживание события является динамической системой, в которой можно выделить различные элементы и подсистемы (в том числе комплекс разноуровневых установок), но которая к ним не сводится. Переживание психической травмы следует рассматривать как процесс, обладающий своей фазовой динамикой и возможными отклонениями от его нормального протекания.
Задачи исследования.
1. Анализ истории и состояния проблемы психической травмы в отечественной и зарубежной психологической литературе.
2. Анапи-, существующих исследований последствий психической травмы и выделение фазовой динамики этих последствий.
3. Введение категории переживания события и определение места этой категории в контексте общепсихологической теории деятельности как процесса отношений между человеком и событием, в ходе которого определяется личностный смысл события в жизни человека.
Разработка представлений о психической травме как едином процессе переживания события.
Развитие представления о динамике разноуровневых установок личности как механизме переживания травмирующего события.
Определение факторов, влияющих на процесс переживания психической травмы.
Рассмотрение особенностей переживания психической травмы детьми.
Определение целей и методов психологической помощи людям, переживающим психическую травму, в зависимости от этапов и механизмов протекания процесса переживания травмы.
Степень разработанности проблемы
Первые обращения к феноменологии психической травмы встречаются в трудах психологов и психиатров в конце XIX - начале XX века (Ж. М. Шарко, Й. Брейер, 3. Фрейд, Дж. М. Да Коста, Т. Льюис, Б. С. Оппенгеймер, Н. Н. Баженов, П. Б. Ганнушкин). Но регулярные исследования травмы в зарубежной психологии начались после второй мировой войны, и интерес к ним не угасает (К. Фигли, Л. Г.ейли, Д. Калшед, Э. Линдеманн, М. Мурен-Симеони, А. Браун, А. Фэрнхем, С. Бочнер, К. Эриксон, Р. Урсано, Б. Ван дер Колк и др.). В отечественной психологии бум исследований в области психической травмы начался после Афганистана и Чернобыля (Н. В. Тарабрина, Ю. А. Александровский, Е. М. Черепанова, Е. О. Лазебная, Е. В. Снедков, М. М. Решетников, С. Г. Сукиасян, С. В. Литвинцев, М. Ш. Магомед-Эминов и др.). Особую актуальность имеют вопросы оказания психологической помощи людям, пережившим психологическую травму (В. Франкл, Дж. Митчел, Ф. Шапиро, Р. Перес Ловелле, Б. Дейте, Л. Бергман, Т. Куин, Е. Т. Соколова и др.). Разные представления о переживании предложены в работах Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева, С. Л. Рубинштейна, Ф. В. Басейна, Ф. Е. Василюка.
Теоретико-методологические основы исследования. Теоретической базой исследования послужили концепция единиц психологического анализа Л. С. Выготского и общепсихологическая теория деятельности (Л. Ы. Леонтьев, Л. Г. Асмолов, Б. С. Братусь, Д. Л. Леонтьев и др.), в русле которых разработано понятие переживания события, введено представление о психической травме как о процессе переживания события и определена роль изменения установок личности установок в этом процессе
Методологической основой исследования послужил системный подход (Берталанфи, 1969; Садовский, 1974; Юдин, 1978): психическая травма рассмотрена как целостная совокупность составляющих ее подсистем.
Кроме того, использованы такие комплексное методы исследования, как научный синтез представлений о разрозненных аспектах психической травмы и динамический подход к исследованию, который «предполагает выявление специфики теч моментов, которые характеризуют собственно динамику, движение самой деятельности и ее структурных образующих». (Асмолов, 2002, с. 255). Соответственно, процесс развития психической травмы рассмотрен, начиная с событий, создающих психическую травму и особенностей травмируемой личности, до анализа отдаленных последствий пережитого и восстановления травмируемой личности с помощью психолога. Выделены рычаги, культурные психологические «орудия» (Л. С. Выготский), с помощью которых регулируется процесс развития психологической травмы, и ресурсы, способствующие восстановлению травмированной личности.
Новизна исследования. Обоснован подход к исследованию психической травмы как целостного процесса со своими этапами, закономерностями и механизмами в отличие от традиционного изучения разрозненных последствий травмирующего события-стрессора.
В работа на основе введения понятия «событие» (как движения или взаимодействия, ограниченного некоторыми пространственно-временными рамками) предложена концепция переживания как переживания события. Эта концепция легла в основу исследования психической травмы в настоящей работе.
Переживание травмы рассматривается как динамическая система с ее подсистемами: психофизиологической, когнитивной, эмоциональной, подсистемой установок и др.
На протяжении всей работы выявляется взаимодействие процесса переживания психической травмы с динамикой комплекса разноуровневых установок (смі : еловых, целевых, операциональных и их психофизиологических реализаторов).
Психическая травма рассматривается не как нечто исключительное, а как явление, встречающееся в жизни практически любого человека. При этом переживание психической травмы рассматривается как временное нарушение целостности и функционирования личности, вызванное внешним событием.
Анализируется нормальный процесс переживания психологической травмы и возможные осложнения (отклонения) в его протекании. С учетом этапов и закономерностей процесса психической травмы формулируются цели и подбираются методы психологической помощи людям, перенесшим травму. При этом акцент в оказании психологической помощи смещается в зависимости от этапов и механизмов развития процесса травмы.
Теоретическая значимость. Предложенные в диссертации представления о переживании события могут послужить основой для теоретического осмысления закономерностей процессов переживания различных классов событий в жизни людей. Основные положения и выводы работы способствуют углубленному изучению природы психологической травмы, этапов ее переживания, механизмов и факторов, влияющих на эффективность этого процесса. Особенности процесса переживания психической травмы как части жизни личности должны учитываться при разработке психологических теорий личности.
Практическая значимость. Основные положения диссертации используются з практической работе с людьми, пострадавшими в различных экстремальных ситуациях, в частности, в результате бытовой психологической травмы, от терактов, в военных конфликтах, технологических катастрофах, от природных катаклизмов; в подготовке специалистов по работе с пострадавшими в различных чрезвычайных ситуациях; а также при разработке и преподавании курсов по психологической травме, психологии личности, психотерапии.
Основные положения, выносимые на защиту.
В качестве исходного пункта исследований психической травмы вводится понятие «переживание события».
Психическая травма рассматривается как единый процесс переживания травмирующего события, ведущий к изменению установок личности.
Переживание психологической травмы может рассматриваться как динамическая система, что позволяет вычленить ее основные подсистемы, важнейшей из которых является трансформирующийся комплекс разноуровневых установок.
Процесс переживания психической травмы проходит определенные этапы, которые зависят от времени пребывания в травмирующей ситуации (кратковременного события, длительного пребывания в травмирующей ситуации и являющейся одновременно кратковременной и бесконечной ситуации, связанной со смертью близкого), протекает под влиянием факторов биологического, психологического и социального характера, которые действуют до, во времл и после травмирующего события, и реализуется с помощью психофизиологических и психологических механизмов.
В результате нормального процесса переживания психической травмы событие занимает свое место в прошлом, и личностью учитываются на всех уровнях те изменения, которые это событие оказало на настоящее и будущее (вплоть до переоценки ценностей и изменения иерархии мотивов). В некоторых случаях в процессе переживания травмы могут встречаться осложнения и отклонения от так понимаемого нормального протекания его.
6. Подход к психической травме как к процессу переживания события определяет цели и методы психологической помощи людям, зависящие от фазовой динамики протекания данного процесса. Цели и задачи диссертационного исследования обусловили структуру работы. Диссертация состоит из введения, трех глав и заключения, общим объемом 169 страниц.
Развитие представлений о психической травме в психологической науке
В последнее десятилетие очень популярными стали направления в психиатрии и психологии, занимающиеся психическими нарушениями, полученными в результате экстремальных ситуаций. Уже привычными стали известия о технических катастрофах, военных конфликтах. Стихийные бедствия, существовавшие всегда, теперь в большей степени, чем прежде, оставляют человека один на один с бедой, без необходимой поддержки, а в такой ситуации тяжесть психологической травмы возрастает.
Трудно сказать, кто первым обратил внимание на явления психической травмы, и кто первым ввел это понятие в научную литературу и в обыденную речь. Еще в 1859 году Брике выдвинул идею, что истерические симптомы являются результатом травматических событий, а Шарко (1825-1893) первым отнес симптомы диссоциации к мозговым изменениям, следующим за травмирующим событием.
Однако внимание широкой публики к явлениям психической травмы привлек, видимо, 3. Фрейд.
Рассматривая работу д-ра Иозефа Брейера с одной истерической девушкой, он обнаружил, что «почти все симптомы образовались как остатки, как осадки, если хотите, аффективных переживаний, которые мы впоследствии стали называть «психическими травмами». [Фрейд, 1989, с. 350] Эти симптомы детерминировались известными травматическими сценами, являясь остатками воспоминания об этих сценах.
Говоря о связи истерии и травмы, Фрейд делает следующее заключение: «наши истеричные больные страдают воспоминаниями. Их симптомы являются остатками и символами воспоминаний об известных (травматических) переживаниях». [Фрейд, 1989, с. 351] Однако описания и исследования психологической травмы проводились и до Фрейда.
Психопатология травматического стресса вошла в медицинскую литературу и диагностику еще во времена Гражданской войны в США. Д-р Джекоб Мендос Да Коста описал психические нарушения у солдат времен гражданской войны в Америке. Изучив группу физически здоровых, за исключением указанных ниже симптомов, ветеранов американской гражданской войны, он обнаружил, что эти люди жаловались на сердцебиение, растущую боль в области сердца, тахикардию, сердечную тревогу, головную боль, ослабление зрения, головокружение. Он не нашел свидетельств миокардита и дал явлению название «болезненно чувствительное сердце», или, как иногда называют это в литературе, «солдатское сердце», это стало известно как синдром Да Коста. [Da Costa, 1871] В конце XIX века при описании расстройств у жертв первых железнодорожных катастроф был введен термин «травматический невроз». [Мурен-Симеони, 1993]
В XIX веке рядом авторов были предложены и описаны такие понятия как «военный невроз», «травматический невроз», «компенсационный невроз», «рентное заболевание», «невроз желания».
Этапы переживания психической травмы
Исследовать этот процесс следует в динамике, начиная с самого травмирующего события (или даже с ожидания его, которое само по себе может быть травмирующим) и до самых отдаленных последствий.
Разные авторы выделяют различные этапы и стадии развития травмы, которые иногда кажутся не очень совместимыми. Так, в США выделяют 4 фазы динамики психогенных расстройств вследствие экстремальных ситуаций: 1 — «героическая» фаза, длящаяся несколько часов, для нее характерны альтруизм, героическое поведение, вызванное желанием помочь людям, спастись и выжить; 2 - фаза «медового месяца», длящаяся от недели до 6 месяцев, для нее характерны сильное чувство гордости у выживших за то, что преодолели все опасности и остались в живых, а также вера в то, что вскоре все проблемы и трудности будут разрешены; 3- фаза «разочарования», длящаяся от 2 месяцев до 2 лет, с переживаниями гнева, разочарования, негодования; 4 - фаза восстановления, на которой люди начинают брать на себя ответственность за решение своих проблем. [Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) в практике медико-социальной экспертизы, 1993; Александровский и др., 2000]
У нас принято выделять 5 стадий ПТСР: мобилизации, иммобилизации, агрессии, депрессивных реакций, восстановительного процесса. [Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) в практике медико-социальной экспертизы, 1993] После землетрясения в Спитаке один из исследователей выделил острый период, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, подострый - длительностью до 6 месяцев, и хронический, продолжающийся от нескольких месяцев до десятков лет. [Сукиасян, 1993] Другие авторы выделяли следующие фазы реакции на стихийные бедствия: предвоздействия, воздействия (от начала стихийного бедствия до начала спасательных работ) и послевоздействия (начинается через несколько дней). [Александровский др., 2000]
Горовитц, известный исследователь проблем психологической травмы, выделяет короткую фазу отчаяния, или «криков», затем - фазу отрицания, или оцепенения, за которой следует фаза навязчивости [Horowitz, 1986]
Многие выделяют более мелкие стадии на первых порах после пережитого события, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней [Александровский и др., 2000; Решетников и др., 1991]
Одна из попыток объяснения развития травмы связывает ее с развитием диссоциации, а разных этапов травмы с разными типами диссоциации. [Агарков, Тарабрина]
Совсем иные стадии выделяются при рассмотрении развития психологической травмы после длительного пребывания в плену. Выделяют шок поступления, изменения при длительном пребывании, освобождение. Или по-другому: фі\за первичной реакции, фаза адаптации, фаза астении. Или при освобождении: апатия, сменяющаяся тревожностью, а затем агрессией и враждебностью.[Франкл, 1990; Spaulding, Ford, 1976] В данном случае то, какие фазы и периоды выделяются, во многом зависит от того, с какого момента начинают рассматривать развитие процесса психологической травмы, и каким моментом заканчивают, а также насколько детально рассматривают разные этапы процесса.
При рассмотрении травмы, связанной с потерей близких, мы практически рассматриваем стадии горя. Хотя при рассмотрении горя больше согласия между авторами в выделении стадий, однако больше и расхождений в сроках. Но к вопросу о реакции на смерть близких и горе мы вернемся позднее.
Надо еще учитывать, что во всех случаях надо различать процесс нормального переживания психологической травмы (т. е. процесс переживания травмы, ведущий к восстановлению после нее) и процесс патологический, «затянутый», ч;застрявший», ведущий к развитию различных патологических состояний, хроническим нарушениям и изменениям.
В зависимости от того, сколько времени человек находился в травмирующих условиях, а также в зависимости от того, была ли связана травма с потерей самых близких людей или нет, процесс нормальной реакции на травму может занимать разное время и включать разные этапы. Не нужно быть психологом, чтобы понять, что нормальное горе от потери близкого человека будет длиться дольше, чем нормальная реакция на аварию, а после долгого пребывания в плену потребуются периоды реадаптации. Поэтому мы рассмотрим этапы переживания травмы в трех случаях — после кратковременного травмирующего события и при длительном пребывании в травмирующей ситуации, а позднее - в случае горя после смерти близких.
На наш взгляд, наиболее адекватно после кратковременного травмирующего события выделение трех периодов (в некоторых случаях добавляется четвертый - «нулевой»), и уже в рамках этих периодов рассматривать постадийное развитие процесса.
Психологическая помощь на разных этапах переживания травмы
Помощь требуется и может быть эффективна на разных этапах переживания (начиная с острого периода реакции до самых отдаленных), а, в идеале, и раньше - до и во время травмирующего события. Причем нужно учитывать возраст переживающих травму людей (взрослые или дети разных возрастов), вызвана ли травма кратковременным событием, длительным пребыванием в травмирующей ситуации или смертью близкого человека. При этом нужно учитывать разные цели психологической помощи: 1) повышение эффективности действий человека во время и после травмы; 2) уменьшение неприятных и болезненных проявлений, вызванных травмирующим событием, скорейшее возвращение к нормальному «функционированию»; 3) профилактика нежелательного протекания процесса переживания травмы, ведущего к патологическим изменениям.
До события
Банальне говорить о том, что легче предотвратить болезнь, чем лечить ее. Хотя, как и любая банальность, эта далеко не всегда является истиной, однако профилактика является важнейшей частью помощи при травме.
И начнем мы с первичной профилактики - профилактики травмы до наступления травмирующего события. То есть с того, как избежать возникновения травмы.
В этом случае мы можем говорить о двух возможных целях профилактики:
- отбор и подготовка людей для работы в ситуация с высокой выроятностью потенциально травмирующих событий. И здесь надо иметь в виду не только работу в так называемых «экстремальных ситуациях» или при «чрезвычайных событиях», но и те виды деятельности, при которых велика возможность вторичной травматизации (например, работа в детских домах, в онкологических учреждениях и т. д., и т. п.) и так называемого «выгорания»»;
- подготовка к возможному травмирующему событию для достижения более эффективных действий во время и после события и снижения травматичности его переживания.
Мы не будем здесь рассматривать здесь вопросы отбора для работы в потенциально травматичной ситуации, напомним только, что при этом следует учитывать не только психологические, но и биологические, и социальные аспекты.
Вторая цель профилактики - подготовка к возможному травмирующему событию, должна базироваться на учете факторов, снижающих или увеличивающих риск при травме.
Не подлежит сомнению, что ранняя превенция является более предпочтительным подходом, нежели психотерапевтическое воздействие при сформировавшемся расстройстве как минимум по соображениям финансовым и этическим.
Таким образом, в качестве основных элементов подготовки к экстремальным, потенциально травмирующим событиям в самых разных областях рассматривают проведение занятий с предоставлением информации (о возможных событиях, возможных реакциях в травмирующей ситуации, о том, как себя вести в этих ситуациях и после них), тренингов с отработкой навыков поведения в экстремальной ситуации и обучением методом саморегуляции в стрессовых ситуациях. [Воробьев, 1991; Чернов; Herlofsen, 1992]
