Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
1.1. Ребенок в условиях тяжелого соматического заболевания 12
1 2. Острый лимфобластный лейкоз. Медицинский аспект 25
1.3. Психологические особенности детей, страдающих онкологическими заболеваниями 32
1.4. Отношение родителей к больному ребенку 45
15. Адаптация родителей к болезни ребенка 48
Глава 2. МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Испытуемые 55
2.2. Методики 55
2.3. Статистическая обработка данных 64
Глава 3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ, СТАРАДАЮЩИХ ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ
3.1. Самооценка, ожидаемая оценка и экспертная оценка матерей 65
3.2. Уровень тревожности у детей с ОЛЛ 74
3.3. Формирование личностных черту детей с ОЛЛ 84
3.4. Изучение предпочтений в межличностном общении у детей с ОЛЛ 90
Глава 4 ТИПЫ РОДИТЕЛЬСКОГО ВОСПИТАНИЯ В СЕМЬЯХ ДЕТЕЙ С ОЛЛ И
ИХ ВЗАИМОСВЯЗИ С ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ КАЧЕСТВАМИ ДЕТЕЙ
4.1. Типы родительского воспитания в семьях детей с ОЛЛ 99
4.2. Взаимосвязи типа родительского воспитания и личностных качеств детей с ОЛЛ 108
4.3. Взаимосвязи типа лечения и длительности ремиссии с психологическими качествами детей с ОЛЛ 111
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 113
ВЫВОДЫ 119
ЛИТЕРАТУРА 121
ПРИЛОЖЕНИЕ 138
- Ребенок в условиях тяжелого соматического заболевания
- Методики
- Самооценка, ожидаемая оценка и экспертная оценка матерей
Введение к работе
В условиях тяжелого соматического заболевания возникает новая жизненная ситуация, создающая дефицитарные условия для развития личности (Зейгарник, 1980; Братусь,1988; Николаева, 1992). Согласно Л.С. Выготскому (1984) социальная ситуация развития целиком и полностью определяет тот путь, следуя по которому ребёнок приобретает новые свойства личности, черпая их из социальной действительности, как из основного источника развития. В то же время ситуацию тяжелого соматического заболевания можно сравнить с кризисным периодом в развитии ребёнка, так как распад сложившейся социальной ситуации и возникновение новой есть основное содержание кризисных периодов развития.
Проблема выживания, преодоления или совладания (coping) с тяжелыми обстоятельствами и сохранение при этом основных жизненных ценностей стала одной из центральных в психологии личности (Маслоу, 1954; Роджерс, 1951; Франкл, 1989; Эриксон, 1974; Асмолов, 1990; Братусь, 1989; Зейгарник, 1982; Лурия, 1977). Реакция на болезнь рассматривается как интегративное образование, включающее аффективные, поведенческие, когнитивные и физиологические компоненты, которые могут функционировать как на сознательном, так и на бессознательном уровнях.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) как нозологическая единица выбран нами не случайно. В детском возрасте среди опухолей кроветворной ткани ведущее место занимают лейкозы, составляющие около 32% всех
5 злокачественных опухолей, а до 80% всех лейкозов составляют острые
лимфобластные лейкозы (Д.Г.Заридзе,1997). Значительные успехи в лечении
ОЛЛ привели к существенному увеличению продолжительности жизни детей с
этим заболеванием. Кроме того, особенностью ОЛЛ является его стандартное
течение, лечение ОЛЛ проводится по определённому протоколу, поэтому
предметом нашего исследования стали психологические особенности детей,
страдающих ОЛЛ.
Начиная с 90-х годов, многие отечественные центры гематологии/онкологии стали применять хорошо опробованные на Западе интенсивные программы химиотерапии, например ALL-BFM-90, а затем создавать собственные протоколы лечения, такой как Москва-Берлин-91 (ALL-МВ-91). Значительные успехи в лечении острых лимфобластных лейкозов привели к существенному увеличению продолжительности жизни детей с этим заболеванием, в России 5-летняя безрецидивная выживаемость таких пациентов в настоящее время достигает 75-85%. Следовательно, увеличивается число детей, которые нуждаются в дальнейшей социальной адаптации после длительного изнуряющего лечения. В течение 10 ближайших лет более 1% взрослого работоспособного населения во всем мире будут составлять люди, излеченные в детстве от различных онкологических заболеваний (А.И. Карачунский, 1999; А.Г. Румянцев, 1997).
Длительная безрецидивная ремиссия (более 5-ти лет) с сохранением полной дееспособности детей сегодня стала в нашей стране реальностью, но очевидная тяжесть заболевания и потенциальная возможность рецидива
6 неизбежно должны сказаться на психологическом статусе родителей, а,
следовательно, и на родительско-детских отношениях и на формировании
личностных особенностей детей с ОЛЛ. При других заболеваниях - даже менее
тяжелых показано, что существуют их специфические влияния и на детей, и на
родителей и на родительско-детские отношения (ГА. Арина, 1995; СБ.
Гнедова, 1998; Я.И. Жаков, И.А. Федоров, 1997; СВ. Зайцев, 1999; Н.Д.
Игнатьева, 1981; Д.Н.Исаев, 1996; Е.Г. Курганский, 1996; Н.В. Михайлова,
1998; А.А. Михеева, 1999; В.В. Николаева, 1987; Е.О. Федотова, 1985), вполне
вероятно, что при ОЛЛ, в силу тяжести и длительности заболевания, а также
токсичности лекарственных средств, подобные влияния окажутся более
сильными.
Актуальность темы определяется длительным отрывом ребёнка от привычной ситуации развития, что резко снижает социальную адаптацию ребёнка. Актуальность данного исследования обусловлена также практической потребностью в оказании психологической помощи и поддержки детям, с ОЛЛ, и их семьям; кроме того, знание психологических последствий заболевания необходимо медицинским работникам, воспитателям-педагогам и родителям.
Психологическая помощь должна строиться исходя из понимания того, какие психологические изменения происходят с ребенком и его близким окружением вследствие онкогематологического заболевания с возможным летальным исходом, какие варианты межличностного взаимодействия
7 наиболее эффективны для адаптации, "совладания" с болезнью, её преодоления
и дальнейшей социализации детей, страдающих ОЛЛ.
Исследовать особенности формирования индивидуальности ребенка в условиях тяжелого соматического заболевания, требующего длительного медикаментозного лечения, невозможно без учета роли ближайшего социального окружения, особенно матери. Необходимо также изучить стили семейной социализации, характерные для семей, имеющих детей, больных лейкозом и роль разных стилей в формировании психологической индивидуальности больного ребёнка.
Предметом исследования являются личностные качества, структура самооценки, и особенности межличностных отношений детей, страдающих ОЛЛ, а также типы родительского воспитания в семьях детей с ОЛЛ.
Объектом исследования стали дети 8—10 лет, прошедшие курс полихимиотерапии ОЛЛ и находящиеся в ремиссии от 2 до 7 лет - 73 ребёнка (35 мальчиков и 38 девочек), их матери и бабушки - 78 человек. Исследование проводилось в НИИ детской гематологии (директор- акад. РАЕН, проф. А.Г. Румянцев) на базе санатория «Русское поле» (директор Б.В.Тесленко, зам. директора по медицинской службе Н.Е.Филиппова). Контрольные группы составили здоровые дети 8-10 лет учащиеся школ № 125 и №1232 Москвы -135 человек и их матери и бабушки -127 человек.
интенсивное терапевтическое лечение высоко токсичными препаратами
8 Теоретическим основанием для исследования стал подход к болезни как к
особой ситуации развития ребёнка, которая изменяет смысл и стиль жизни
больного ребёнка, и всей семьи (В.В.Николаева, 1991)
Гипотеза исследования: ситуация онкогематологического заболевания, длительного и тяжелого лечения вызывает изменения в структуре взаимоотношений ребенка и влияет на формирование его самооценки и личностные качества, а также вносит характерные особенности в стили родительского воспитания.
В работе исследовалось влияние трёх, предварительно выделенных по литературным данным, факторов, гипотетически значимых для формирования индивидуальности больного ребёнка:
неспецифического влияния болезни как таковой;
специфического влияния данного заболевания;
реакции семьи на болезнь ребёнка.
Цель работы: изучение личностных особенностей детей, страдающих ОЛЛ, их предпочтений в межличностных отношениях и стилей родительско-детских отношений в семьях детей с ОЛЛ. В дальнейшем - создание на этой основе рекомендаций для социальной адаптации детей с ОЛЛ.
Исходя из целей работы, были сформулированы следующие задачи: 1. Изучить особенности самооценки, личностных характеристик и предпочтений в социальных отношениях у детей с ОЛЛ, прошедших курс терапии, и находящихся в состоянии ремиссии от 2 до 7 лет.
2. Изучить особенности родительско-детских отношений в семьях,
имеющих детей, страдающих ОЛЛ.
3. Исследовать взаимосвязи родительско-детских отношений с
личностными особенностями детей, страдающих ОЛЛ.
Методики. В исследовании применялись валидизированные и стандартизированные психодиагностические методики: для изучения самооценки - "Лесенка" (модифицированный вариант методики Т.Дембо-С.Рубинштейн); для определения уровня тревожности - Шкала манифестируемой тревожности (CMAS) - детский вариант шкалы Тейлор, адаптированный А.М.Прихожан (1991-1993); для изучения предпочтений в межличностном общении - «Фильм-тест» Р.Жиля, адаптированный И.Н.Гильяшевой и Н.Д.Игнатьевой (1978); для изучения личностных особенностей детей - вариант многофакторного детского личностного вопросника Р.Кеттелла (CPQ), адаптированный Э.М.Александровской и И.Н.Гильяшевой (1978,1995); для изучения типов родительского воспитания -Опросник для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) -Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. (1987, 1990).
Новизна исследования. В работе впервые проведено комплексное изучение личностных особенностей детей одной возрастной группы, больных острым лимфобластным лейкозом (стандартная группа риска) в стадии ремиссии. Результаты показали, что существуют значимые различия и характерные особенности самооценок детей с ОЛЛ, ожидаемых ими оценок и экспертных оценок матерей, по сравнению со здоровыми сверстниками.
10 Обнаружено, что уровень тревожности у детей с ОЛЛ, находящихся в
ремиссии более 2-х лет, в среднем по группе, не отличается от уровня
тревожности их здоровых сверстников. Изучены конкретно-личностные
предпочтения детей в межличностном общении. Для детей с ОЛЛ в
личностном общении более значимы сиблинги и учитель, и менее значим отец,
чем для здоровых сверстников.
Личностные черты у больных и здоровых детей обнаружили различия. Определены характерные типы родительского воспитания в семьях детей с ОЛЛ. Исследовано влияние разных стилей родительского воспитания на психологическую индивидуальность детей с ОЛЛ.
Теоретическая значимость работы заключается в изучении влияния онкогематологического заболевания на формирование индивидуальности ребенка, его социальной активности в контексте родительско-детских отношений.
Практическая значимость работы. Полученные результаты могут служить основой для совершенствования программ социальной адаптации и реабилитации детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями, и их родителей, а также для оптимизации общения с больными детьми медперсонала, воспитателей-педагогов и родителей. Результаты исследования нашли практическое применение в учебных курсах по клинической и дифференциальной психологии при подготовке врачей онкологов-гематологов на кафедре педиатрии Российского государственного медицинского университета.
11 Внедрение результатов исследования. Результаты исследования нашли
практическое применение в непосредственной работе с детьми и их
родителями в санатории «Русское поле», а также с амбулаторными больными в
различные периоды катамнестического наблюдения. Материалы исследования
будут использоваться в учебных курсах.
Положения, выносимые на защиту.
1. У детей, страдающих ОЛЛ, личностные черты формируются по
инфантильному типу, с преобладанием высоких самооценок и ожидаемых
оценок, в структуре межличностных отношений больных детей отражаются
специфические и неспецифические влияния заболевания.
2. В семьях детей, страдающих ОЛЛ, формируются негармоничные стили
родительско-детских отношений с преобладанием гиперпротекции.
3. Родительский стиль гиперпротекция препятствует успешной социальной адаптации детей, страдающих ОЛЛ.
Апробация результатов исследования:
По теме исследования опубликованы 8 статей и 1 тезисы. Материалы диссертации обсуждены на заседании кафедры когнитивной и дифференциальной психологии УРАО.
Структура и объём работы: Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, библиографии и приложения, содержащего методики исследования, таблицы с результатами статистической обработки данных и гистограммы.
Ребенок в условиях тяжелого соматического заболевания
В условиях тяжелого заболевания возникает новая жизненная ситуация, создающая дефицитарные условия для развития личности (Зейгарник, 1980; Братусь,1988; Николаева, 1992). Л.С. Выготский отмечает особую важность роли среды в развитии человека и вводит понятие «социальной ситуации развития» в качестве исходного момента при рассмотрении динамики психического развития ребёнка. «Социальная ситуация развития», согласно Л.С. Выготскому, не просто среда, то есть то, что находится вне человека в виде объективных внешних факторов развития, не просто обстановка развития, но особое сочетание внутренних процессов развития и внешних условий, единственное и неповторимое отношение между ребёнком и окружающей его действительностью, прежде всего социальной. Социальная ситуация развития целиком и полностью определяет тот путь, следуя по которому ребёнок приобретает новые свойства личности, черпая их из социальной действительности, как из основного источника развития (Выготский, 1984).
Ситуацию тяжелого соматического заболевания можно сравнить с кризисным периодом в развитии ребёнка, так как распад сложившейся социальной ситуации и возникновение новой есть основное содержание кризисных периодов развития. Эти периоды характеризуются рядом обязательных признаков: за короткий срок происходят резкие психические изменения в основных личностных чертах; появляются мучительные переживания, внутренние конфликты, агрессивность, капризность, трудновоспитуемость; ребёнок теряет интересы, направлявшие всю его деятельность, и как бы замирает (Выготский, 1984). Тяжелое соматическое заболевание качественно изменяет социальную ситуацию развития больного ребёнка: изменяет биологические условия существования и, следовательно, энергетические условия осуществления деятельности (Зейгарник, Братусь, 1980; Николаева, 1987), изменяет уровень его психических возможностей, ведёт к ограничению социальных контактов. Новая социальная ситуация развития может стать источником формирования как позитивных для развития личности новообразований (в виде компенсаторных и приспособительных реакций), так и негативных (невротическое, психопатоподобное или патохарактерологическое развитие больного). В.В.Николаева (1992) определяет основные составляющими социальной ситуации развития в условиях болезни: а) преморбидные особенности личности; б) психологические последствия влияния биологической вредности; в) социальные последствия болезни; г) изменения внутренней позиции больного по отношению ко всей совокупности обстоятельств.
Проблема выживания, преодоления или совладания (coping) с тяжелыми обстоятельствами и сохранение при этом основных жизненных ценностей стала одной из центральных в психологии личности (Маслоу, 1954; Роджерс, 1951; Франки, 1989; Эриксон, 1974; Асмолов, 1990; Братусь, 1989; Зейгарник, 1982; ЛурияД977).).
Реакция на болезнь рассматривается как интегративное образование, включающее аффективные, поведенческие, когнитивные и физиологические компоненты, которые могут функционировать как на сознательном, так и на бессознательном уровнях.
Кроме внешней картины болезни, которую врач получает всеми доступными для него методами исследования, огромное значение для диагностики и лечения имеет внутренняя картина болезни. Р.А. Лурия (1977) описал внутреннюю картину болезни как всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о её причинах, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.
Методики
1. Шкала манифестируемой (явной) тревожности для детей (CMAS), детский вариант шкалы Тейлор, адаптированный А.М.Прихожан (1991-1993). Методика предназначена для выявления тревожности как относительно устойчивого образования у детей 7-12 лет. Тревожность в данном случае понимается как разлитое (не связанное с ситуацией), хроническое переживание психического и соматического напряжения. Шкала содержит предложения, из которых направлены на выявление различных показателей тревожности и - на диагностику тенденций ребенка искажать свои ответы в пользу социальной желательности (L-шкала).
2. Самооценка детей диагностировалась модифицированным нами вариантом методики «Лесенка» (Дембо-Рубинштейн). Методика состоит из пяти шкал: «Успешность учебной деятельности», «Авторитет у одноклассников», «Поведение», «Внешность» и «Здоровье». Ребенку предлагалось оценить себя по каждой шкале в 7-балльной системе и по тем же шкалам оценить себя с точки зрения мамы в дальнейшем тексте «ожидаемые оценки». Минимальная (низкая) оценка - 1 балл, максимальная (высокая) - 7 баллов. По этим же шкалам оценивали своих детей и матери в дальнейшем тексте «экспертные оценки матери». Для каждого ребенка определялась средняя самооценка, как среднее арифметическое значение 5 шкал.
3. Для изучения межличностных отношений детей применялась проективная методика "Тест - Фильм" Рене Жиля, адаптированная И.Н. Гильяшевой и Н.Д. Игнатьевой [16]. Методика дает возможность описать систему личностных отношений ребенка, складывающуюся из двух групп переменных.
Первая группа - показатели, характеризующие конкретно-личностные отношения ребенка с другими людьми: матерью, отцом, обоими родителями; братьями и сестрами; бабушкой и дедушкой; друзьями; учителем. Вторая группа - показатели, характеризующие особенности самого ребенка: любознательность, стремление к доминированию в группе сверстников; стремление к общению с другими детьми в больших группах; отгороженность от других, стремление к уединению; социальная адекватность поведения.
Все показатели, помимо качественной оценки, имеют количественное выражение. Стимульный материал состоит из стандартных картинок, на которых изображены дети и взрослые и текстовых заданий, направленных на выявление особенностей поведения в разнообразных жизненных ситуациях, актуальных для ребенка и затрагивающих его отношения с другими людьми. Исследования, проведенные с помощью данной методики, свидетельствуют о значительной диагностической ценности полученных данных (Бурлачук Л.Ф., Морозов СМ., 2000).
5. Для исследования личностных качеств детей использовался адаптированный Э.М. Александровской и И.Н. Гильяшевой (1978, 1995) модифицированный вариант детского личностного вопросника Р. Кеттелла для детей 8-12 лет. Вопросник состоит из 12 шкал (факторов), содержит по 10 вопросов в каждой шкале,. К каждому вопросу дается два варианта ответа, к вопросам фактора В - три варианта. Сумма баллов по каждой шкале переводится в стены. Каждый личностный фактор рассматривается как континуум определенного качества, который измеряется в стенах с минимальным значением 1 и максимальным 10 и характеризуется биполярно по крайним значениям этого континуума. Ниже приводится описание
Самооценка, ожидаемая оценка и экспертная оценка матерей
В рамках отечественной психологии самооценка понимается как важнейший компонент самосознания личности, центральное личностное образование и основной компонент Я-концепции. Самооценка отражает попытку представить в наиболее общем виде сложные взаимосвязи внешних и внутренних характеристик сознания (А.Г.Асмолов,1984; Л.И.Божович,1968; Фельдштейн, Берне Р. 1986; А.В.Захарова, 1989,1993; А.Н.Леонтьев, 1975; В.В. Столин, 1983,1985).
Наиболее распространенным является представление о самооценке как о системном образовании, иерархически организованном, развивающемся в поэтапно, что обусловливает качественное своеобразие ее на каждом возрастном уровне (Л.И.Божович,1968; Л.В.Бороздина,1999; Д.В. Демина, 1973; А.В.Захарова, 1993).
Младший школьный возраст, по мнению большинства исследователей, занимает узловое место в становлении самооценки как системного образования. В этот период происходят кардинальные изменения всех ее составляющих, совершенствуется деятельность самооценивания. В качестве средств самооценки начинают выступать обращения ребёнка к анализу своих действий и поступков как к наиболее сильным по доказательности основаниям, детерминирующим становление её оптимальных структур. А.В. Захарова (1993) указывает, что именно средства самооценки выступают в качестве системообразующего фактора становления ее как целостного образа.
Основным психическим новообразованием младшего школьного возраста является рефлексия. С нею связан качественный скачок в развитии самооценки, превращение ее в тот феномен, который Л. С. Выготский назвал «подлинной» самооценкой. Именно этот период характеризуется появлением рефлексивных новообразований (Боязитова И.В.,1998; 21, Катрич Г.И.,1994; Морева Г.И.,1985; НумановУ.,1986;).
По мере развития и формирования рефлексивного механизма появляется самооценка не как результат присвоенной оценки извне, а как оценка ребенком самого себя. Ориентация первоклассника на оценки учителя сменяется к третьему - четвертому классу ориентацией на самооценку. Уже в младшем школьном возрасте образуются не только разные формы самооценки, но и разная содержательность этих форм, определенная личностной направленностью.
В данной работе мы попытались выяснить, влияет ли такое тяжелое и продолжительное заболевание как острый лимфобластный лейкоз на самооценку детей младшего школьного возраста. Были получены следующие результаты: Самооценка детей с ОЛЛ по всем шкалам выше, чем у детей контрольной группы, значимые различия выявлены по четырем шкалам: «Здоровье» (U=871; р = 0,00), «Авторитет у одноклассников» (U=834; р=0,001) и «Внешность» (U=995; p=0,020) и "Успехи в учебе" (I 1030,5; р=0,027). Самооценка мальчиков и девочек в обеих группах не различается.
