Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы этиология и патогенез хронического сальпингоофорита, основные методы терапии .
1.1 Этиология и факторы риска хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний придатков матки 10
1.2 Характеристика иммуногенеза хронических воспалительных заболеваний придатков матки 16
1.3 Современные подходы к лечению хронических сальпингоофоритов 26
ГЛАВА 2. Объем, материалы и методы исследования
2.1 Характеристика обследуемых больных 35
2.2 Клинико-статистические и лабораторные исследования 39
2.3 Микробиологические исследования 40
2.4 Иммунологические исследования 42
2.5 Определение антигенов гистосовместимости системы HLAI класса 46
2.6 Статистичесие методы 47
ГЛАВА 3. Факторы риска, особенности клинической картины и диагностики хронических воспалительных заболеваний придатков матки
3.1 Социально-бытовые факторы 51
3.2 Анамнестические данные 55
3.3 Особенности клинической картины у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки 61
3.4 Микробиологические исследования 72
ГЛАВА 4. Иммунологические аспекты патогенеза хронического серозного и гнойного с альпингоофорита, пути корекции
4.1 Показатели цитокинового обмена и фибронектина у больных хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки 78
4.2 Исследование распределения групповых антигенов крови, антигенов гистосовместимости HLAI класса у больных хроническим воспалением придатков матки 95
4.3 Клинико-иммунологическое обоснование применения препарата
Вобэнзим 102
ГЛАВА 5. Заключение 114
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы 138
- Этиология и факторы риска хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний придатков матки
- Характеристика обследуемых больных
- Особенности клинической картины у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки
- Показатели цитокинового обмена и фибронектина у больных хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема хронических воспалительных заболеваний женских половых органов сохраняет в настоящее время свою значительную актуальность и выходит за рамки акушерства и гинекологии, имея не только медицинское, но и социальное значение в связи с возможной инвалидизацией больных. Согласно данным литературы, больные с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов составляют 60-65% всех гинекологических заболеваний (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М, 1996; Краснопольский В.И. с соавт., 1999, 2001; Шатунова Е.П., 2002; Buchweitz О. etal., 2000; Judlin P.G. et al., 2000). В структуре гинекологической заболеваемости ведущее место занимают хронические воспалительные заболевания женских половых органов, преимущественно придатков матки - их частота составляет 75,0-92,7% (Адамян Л.В., 2000; Дорохова В.А. с соавт., 2000; Силантьева Е.С., 2000; Целкович Л.С., 2001; Макаров О.В с соавт., 2002).
За последние годы во всех странах мира отмечен рост воспалительных заболеваний придатков матки на 13% в общей популяции женщин репродуктивного периода и на 25% у женщин с внутриматочными контрацептивами (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., 2001; Шатунова Е.П., 2003).
Хроническое воспаление придатков матки характеризуется затяжным, часто рецидивирующим течением, с последующим развитием хронических тазовых болей, спаечного процесса, бесплодия, а также формированием гнойных образований по типу пиосальпингса, пиовара, тубоовариальных абсцессов и др. (Занько С.Н. с соавт., 1998; Чеснокова Н.П., Михайлова А.В., 1999; Серов В.И., 2003).
Процесс хронизации воспаления придатков матки опосредован дисбалансом иммунной системы с нарушением адекватного ответа на внедрение патогенного агента (Айламазян Э.К., 1991; Попов А.А. и соавт., 2005). В последнее время появилось много работ о генетически детерминированных особенностях
иммунного ответа при развитии воспалительного процесса (Ройт А. с соавт., 2000; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2000; Жестков А.В., 2002).
В связи с этим требуется разработка новых методов диагностики, более информативных для индивидуального прогноза больных с воспалительными заболеваниями придатков матки и развития осложнений, а такжег поиск патогенетически обоснованных программ лечения хронического сальпингоофорита и коррекции иммунологических нарушений. Поэтому тема научного поиска, посвященная изучению изменений гуморальных факторов иммунитета и цитокинового статуса при хроническом сальпингоофорите, оценке воздействия системной энзимотерапии в комплексном лечении пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, имеет медицинское и социальное значение и представляет научный и практический интерес.
Цель исследования - улучшение диагностики и оптимизация терапии хронических воспалительных заболеваний придатков матки на основе изучения клинических и микробиологических особенностей, выявления закономерностей изменений цитокинового статуса, распределения иммуногенетических маркеров.
Задачи исследования:
Выявить факторы риска, приводящие к развитию хронического воспаления на основе изучения данных анамнеза, социально-бытовых факторов, результатов клинических и лабораторных методов исследования.
Определить микробный пейзаж цервикального канала и брюшной полости у больных с различными формами хронического сальпингоофорита в период обострения.
Изучить распределение HLA-антигенов I класса у больных с хроническим воспалением придатков матки.
С помощью определения иммунологических показателей (уровни фибронектин, ИЛ- 1а, ИЛ-4, ИЛ-8 в сыворотке крови и перитонеальной
7 жидкости) у больных с обострением хронического сальпингоофорита выявить наиболее значимые показатели, характеризующие течение воспалительного процесса.
Разработать математическую модель прогнозирования характера течения воспалительного процесса в придатках матки.
Оценить эффективность комплекса для системной знзимотерапии при лечении пациенток с обострением хронического сальпингоофорита.
Научная новизна исследования
Впервые определены соотношения уровня цитокинов и фибронектина в сыворотке крови и перитонеальной жидкости при обострении хронического сальпингоофорита.
С позиций доказательной медицины уточнены аспекты иммунопатогенеза хронических воспалительных заболеваний придатков матки.
Впервые проведена оценка состава HLA-антигенов локусов А и В у пациенток с хроническим сальпингоофоритом. Определены корреляции между частотой встречаемости определенных HLA-антигенов, уровнем провоспалительных цитокинов и тяжестью,течения заболевания.
Разработана математическая модель для дифференциальной диагностики серозных и гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.
Практическая значимость
Разработанные критерии дифференциальной диагностики серозных и гнойных воспалительных заболеваний придатков матки позволили обосновать выбор тактики лечения и прогнозировать возможное развитие осложнений.
Изучение распределения HLA-антигенов I класса у больных с хроническим сальпингоофоритом дает возможность сформировать группы риска по развитию хронических воспалительных заболеваний придатков матки, что в дальнейшем позволяет проводить эффективные превентивные мероприятия.
8'
Показана целесообразность применения комплекса для системной энзимотерапии при лечении больных хроническими і воспалительными» заболеваниямишридатков матки..
Положения, выносимые на защиту:
Факторами риска развития.: хронического гнойного- воспаления придатков матки, являются возраст старше 40 лет, использование, внутриматочной контрацепции^ сопутствующая экстрагенитальная и: гинекологическая; патология^ хроническая урогенитальная инфекция* в анамнезе и дисбиоз влагалища.
В" основе патогенеза хронического воспаления придатков- матки лежит дисбаланс цитокинов: Для хронического гнойного воспаления характерно снижение уровней' ИЛ-lot и ИЛ-8 в сыворотке крови и- повышение их; содержания; в перитонеальной. жидкости, что свидетельствует о миграции; клеток-продуцентов- в очаг воспаления. Предлагаемая- нами математическая-модель дифференциальной диагностики' характера воспалительного; процесса обладает высокой чувствительностью и специфичностью;
Существует положительная: ассоциация между определенными: HLAt антигенами лейкоцитов; периферической крови w развитием хронических* воспалительных заболеваний: придатков матки.
4: Введение в комплекс лечения обострения хронического; сальпингоофорита препарата, «Вобэнзим» является патогенетически обоснованным и способствует снижению уровня ИЛ-1 а в сыворотке крови.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику гинекологических отделений ММУ «Самарская: городская клиническая, больница№1 им. Н.И.Пирогова», включены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава;
По результатам исследования оформлены два рационализаторских предложения №523, 524 от 19.09.2006 г., приняты две заявки на патенты РФ на
9 полезную модель: «Устройство для введения лекарственных веществ в полость матки» (регистрационный номер 2007103859 от 2.02.2007 г.), «Устройство для взятия проб из заднего свода влагалища и цервикального канала» (регистрационный номер 2007103860 от 2.02.2007 г.).
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ИПО, №1, №2, фармакологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава и врачей акушерских и гинекологических отделений ММУ «ГКБ №1 им.Н.И.Пирогова». По результатам диссертационного исследования представлен стендовый доклад на международном форуме «Дни иммунологии и аллергологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт-Петербург, 2006г.). Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2006г.), на международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (г. Москва, 2006г.).
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 145 отечественных и 95 зарубежных авторов. Работа изложена на 161 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 11 рисунками и 2 фотографиями.
Этиология и факторы риска хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний придатков матки
Основным этиологическим фактором в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза является воздействие микробного агента (Савельева Г.М. с соавт., 1987), о чем свидетельствуют исследования многих отечественных и зарубежных ученых (Стрижаков А.Н. с соавт., 1996; Хашаева Т.Х. с соавт., 1997; Краснопольский В.И. с соавт., 1999; Качалина Т.С. с соавт., 2000). Второе место занимают химические, физические факторы, снижение общей и местной иммунологической резистентности организма (Бодяжина В.И., 1978). В настоящее время повысилась не только общая частота случаев данной патологии, но и изменились представления о роли микробного фактора в возникновении воспалительного процесса придатков матки, его хронического течения и рецидивирования. Нет четких критериев, определяющих время, когда микробный фактор исчезает из организма (на фоне или после проведенной терапии), что диктует необходимость более тщательного изучения возбудителей и их ассоциаций при инфекционных процессах в урогенитальном тракте (Занько С.Н. с соавт., 1998).
До широкого применения антибактериальных препаратов гнойное воспаление придатков матки вызывал преимущественно гонококк (от 46 до 80%). Хотя частота обнаружения гонококка в последние десятилетия снизилась (Краснопольский В.И. с соавт., 1999), но его роль до настоящего времени велика не только как первичного возбудителя, но и как фактора, вызывающего повреждение эпителия с последующим инфицированием этого участка другими микроорганизмами.
В 70-х годах возросла роль стафилококковой инфекции (65,9%), при этом в 92,1% преобладали его ассоциации со стрептококком (Краснопольский В.И. с соавт., 1984) и кишечной палочкой. По данным Т.В. Борим с соавт. (1972) при остром и подостром воспалении внутренних половых органов стафилококк являлся возбудителем заболевания у 54,5% больных.
В настоящее время, воспалительные заболевания придатков матки относят к смешанным полимикробным инфекциям, важнейшими возбудителями которых, по данным Всемирной организации здравоохранения (1994), являются анаэробно-аэробные микроорганизмы, (25-60% ), Neisseria gonorrhoeae (25-50% ), Chlamydia trachomatis (25-30%), Mycoplasma hominis (до Л 5%). В последнее время появились данные об участии уреаплазм в развитии хронического воспаления придатков матки (Р ищу к B.C. с соавт., 2000). Согласно современным данным, частота выявления хламидий у больных ХВЗПМ варьирует от 2,7-81,2%, микоплазм - 5-18,7%), уреаплазм - 5,5-38,5% (Занько С.Н. с соавт., 1998; Хлынова С.А., 2001; Шатунова Е.П., 2002; Domeika М., 2002). Такое расхождение данных, по всей видимости, связано с использованием различных по чувствительности методик для выявления микроорганизмов.
В последние годы значительно возросла роль анаэробных микроорганизмов. Большинство анаэробов - это сапрофиты, постоянно вегетирующие в нижних отделах половых путей и перианальной области. Однако при определенных обстоятельствах и состояниях, способствующих развитию инфекции (сахарный диабет, ожирение, анемия, деформация шейки матки, пожилой возраст, иммунодефицитное состояние и т.д.), бактерии могут мигрировать во внутренние органы, вызывая воспалительный процесс (Стрижаков А.Н. с соавт., 1996).
Одним из предрасполагающих факторов развития воспаления матки и придатков является бактериальный вагиноз, при котором происходит увеличение концентрации анаэробов и аэробов на несколько порядков (Кира Е.Ф. с соавт., 1998). Так при бактериальном вагинозе концентрация во влагалище Gardnerella vaginalis увеличена в 100 раз, а анаэробных микроорганизмов (Bacteroides sp., Peptococcus sp.) - в 1000 раз и более (Берлев И.В. с соавт., 1998; Hay Р.Е. et al., 1996). Среди анаэробов преобладали бактероиды (В. fragilis) и G. vaginalis, среди аэробов ведущую роль играла кишечная палочка (Цвелев Ю.В. с соавт., 1995; Стрижаков А.Н. с соавт., 1996; БуяноваС.Н. с соавт., 2001).
В модели перитонеального воспаления кишечная палочка является одной из основных причин высокой смертности (Белокуров Ю.Н., с соавт., 1886; Серов В.В. с соавт., 1995; Echenbach, D.A., 1993). В. fragilis является универсальным этиологическим фактором абсцедирования. Среди других анаэробных бактерий наиболее частыми возбудителями являются P. bivius, P. disiens и пептострептококки (Манухин И.Б. с соавт., 2002). Вопрос об участии энтерококка в развитии гнойно-воспалительных заболеваний половых органов остается спорным. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о возможной его роли в поддержании аэробно-анаэробного воспаления и повышении вероятности бактериемии. Существуют данные, подтверждающие эффект синергизма между Е. faecalis, В. fragilis, Е. coli. Сейчас эти микроорганизмы следует рассматривать как одни из главных патогенов гнойного воспаления (Щукина Н.А., 2001; Макаров О.В; с соавт., 2002).
По данным ряда авторов (Бодяжина В.И., 1978; Голубев В.А., 1986; Гуртовая Н.Б. с соавт., 1988) при хронических воспалительных заболеваниях придатков матки посевы из брюшной полости при бактериальных исследованиях в абсолютном большинстве случаев стерильны. Однако современные исследования доказывают обратное:
Характеристика обследуемых больных
Исходя из позиций системного подхода и принципов научно-доказательной медицины, в соответствии с поставленной целью и задачами нами было обследовано 140 женщин с хроническим воспалением придатков матки. Обследование проводилось на базе гинекологических отделений №14, №19 ММУ «Самарской городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова» г. Самары за период с 2002 по 2006 год.
На основании ретроспективного анализа клинических данных и результатов обследования мы считаем целесообразным, выделить 2 клинические группы. Основную группу составили 100 пациенток с обострением хронического серозного воспаления придатков матки с неосложненным течением заболевания и благоприятным исходом. При гинекологическом обследовании отмечено отсутствие тубовариальных образований. Все эти пациентки были пролечены консервативно.
40 пациенток с хроническими гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки составили группу сравнения. При гинекологическом исследовании преобладали анатомические изменения придатков матки по типу тубовариальных абсцессов (70%), пиосальпингсов (30%). В комплекс терапевтических мероприятий у всех пациенток входило оперативное лечение с радикальным удалением гнойного очага, санацией и дренированием брюшной полости.
В качестве 1-й группы контроля для иммунологических исследований были выбраны 20 здоровых женщин, не имевших в анамнезе гинекологических заболеваний либо других хронических заболеваний, влияющих на состояние иммунного статуса. Эти женщины поступали в гинекологическое отделение для хирургической стерилизации. Второй группой контроля для проведения анализа распределения HLA-антигенов 1 класса были выбраны 125 здоровых женщин доноров, не имевших в анамнезе гинекологических заболеваний.
С целью оценки эффективности комплексной терапии с применением препарата Вобэнзим нами проведен проспективный открытый анализ результатов лечения 50 пациенток с обострением хронического серозного сальпингоофорита, выделенных из числа пациенток основной группы по принципу «копи-пара». 1 группа (25 человек) получала препарат системной энзимотерапии «Вобэнзим» по 5 драже 3 раза в день в течение недели и по 3 драже последующие 2 недели в сочетании с антибактериальной, дезинтоксикационной терапией. 2 группа сравнения (25 человек) - получала то же лечение без применения Вобэнзима.
Антибактериальная терапия включала в себя цефтриаксон разовая доза - 1,0 (суточная доза - 1,0 - 7 дней); метрогил разовая доза - 0,5 (суточная доза - 1,0 — 5 дней). Таким образом, всем больным, согласно стандартам, проведено лечение. Монотерапия Вобэнзимом не проводилась.
Методы исследования, план, этические нормы, критерии отбора пациентов, а также другие обязательные критерии выполнены в соответствии с утвержденным ФГК МЗ РФ «Протоколом клинических испытаний». Полиферментный препарат Вобэнзим (Mucos Pharma, Германия) имеет в своем составе: панкреатин 345 прот. Евр. Фарм.-Ед., папаин 90 F.I.P-Ед., бромелаин 225 F.LP-Ед., трипсин 360 F.I.P-Ед., химотрипсин 300 F.I.P-Ед., амилаза 50 F.I.P-Ед., липаза 34 F.I.P-Ед., рутозид 50 мг (Per. Уд. П № 011530/01 - 1999 МЗ РФ).
В исследование были включены больные в возрасте от 17 до 35 лет. Средний возраст наступления менархе у женщин обеих групп существенно не различался и составил соответственно 15,4 и 14,2 лет/Регулярный менструальный цикл был у 80% пациенток в каждой группе, в остальных случаях отмечались нарушения по типу олигоопсоменорреи, в 1 случае (4%) по типу гиперполименореи. Продолжительность менструального цикла варьировала от 21 до 45 дней (в среднем составила 28,8±0,5 и 29,3±0,5 дней соответственно). Менструации продолжались от 3 до 7 дней (в среднем 5,3 ±0,2 дней). На каждую женщину в 1 и 2 группе приходилось по 1,5 беременностей. В 1 группе 16 закончились родами, 12 — медицинским абортом, 10 - самопроизвольным абортом, а во 2 группе - 1,5 (15 закончились родами, 14 - медицинским абортом, 9 - самопроизвольными выкидышами). Длительность заболевания составила от 1 месяца до 6 лет в обеих группах, частота обострений в среднем 1,9 случая в год.
Все больные при поступлении предъявляли жалобы на боли внизу живота различного характера: от постоянных тянущих (ноющих) до «режущих», пульсирующих. Средняя температура в 1 группе составила 37,9±0,24С, а во 2 группе - 37,56±0,16 С. Патологические выделения из половых органов занимали второе место по частоте жалоб у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки. Довольно частыми симптомами были диспареуния, дизурия. У 5 (20%) пациенток каждой группы были проявления интоксикационного синдрома: общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита. У 3 женщин (12%) в той и другой группах отмечались признаки уретрита.
Состояние женщин при поступлении 21 больной (84%) каждой группы было оценено как удовлетворительное, у 4 пациенток (16%) - средней степени тяжести. При осмотре у 20 женщин в обеих группах определялась болезненность при пальпации внизу живота (80%), у 15 (60%) -определялись положительные симптомы раздражения брюшины в гипогастрии. При влагалищном исследовании в большинстве случаев определялись увеличенные и всегда болезненные придатки матки, болезненность при элевации шейки матки, пастозность и болезненность влагалищных сводов нами выявлена у 15 пациенток той и другой группы. При УЗИ определялись утолщенные маточные трубы с жидким содержимым. В области яичников у 6 пациенток (24%) в каждой группе лоцировались эхопозитивные образования в диаметре не более 3 см
Особенности клинической картины у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки
По нашим данным 38,0±4,85% пациенток основной группы отмечали острое начало заболевания, проявлявшееся во внезапном повышении температуры и появлении болей внизу живота различной степени интенсивности, в группе сравнения подобное начало заболевания отмечали 30,0±7,75% больных (р 0,05). У подавляющего большинства пациенток основной группы заболевание развивалось постепенно с периодических тянущих болей внизу живота, появления патологических выделений из половых путей, за медицинской помощью такие больные обращались по прошествии нескольких недель, когда отмечалось усиление болей, повышение температуры.
При нормальном менструальном цикле появление симптомов заболевания отмечалось в трети случаев на 15 день менструального цикла, т.е. на момент овуляции, а в остальных случаях на 3-10 день менструального цикла. Несмотря на столь выраженную клиническую симптоматику, 18% пациенток основной группы и 25% больных из группы сравнения проходили длительное амбулаторное лечение у терапевтов по поводу ОРЗ, гриппа и обострения хронического пиелонефрита, а также у гинекологов в условиях женской консультации. Многообразие клинических проявлений при воспалительных заболеваниях придатков матки обусловлено рядом факторов: характером микробной флоры, длительностью заболевания, предшествующим лечением, общей иммунологической резистентностью.
Основными жалобами всех пациенток обеих групп являлись тазовые боли различной степени выраженности от периодических тянущих (ноющих) незначительных до «режущих», пульсирующих. Боли, как правило, локализовывались в гипогастрии, с иррадиацией в поясничную область, прямую кишку, область бедер (рисунок 2).
Средняя температура в основной группе составляла 37,28±0,05С, против гнойного воспаления 38,3±0,14С (р 0,01). Характер температурной кривой был неоднозначным: от периодического субфебрилитета в основной группе, до постоянной гектической в группе сравнения. Наиболее часто подъемы температуры были зарегистрированы в вечернее время. Лихорадка у пациенток группы сравнения часто сопровождалась ознобом (60,00±7,74%), в отличие от пациенток основной группы (3,00±1,70%, р 0,001).
Средняя температура в основной группе составляла 37,28±0,05С, против гнойного воспаления 38,3±0Д4С (р 0,01). Характер температурной кривой был неоднозначным: от периодического субфебрилитета в основной группе, до постоянной гектической в группе сравнения. Наиболее часто подъемы температуры были зарегистрированы в вечернее время. Лихорадка у пациенток группы сравнения часто сопровождалась ознобом (60,00±7,74%), в отличие от пациенток основной группы (3,00±1,70%, р 0,001).
Патологические выделения из половых органов занимают второе место по частоте жалоб у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки: при обострении серозного аднексита - 74,00±4,39%, при гнойном -90,00±4,74% (р 0,05). Тошнота, рвота, признаки нарушения функции смежных органов (дизурия, задержка газов и вздутие живота, либо частый жидкий стул) с высокой степенью достоверности чаще встречались у пациенток группы сравнения. У каждой второй пациентки группы сравнения (45,00±7,87%) и каждой десятой пациентки основной группы (12,00±3,25%, р 0,001) были проявления интоксикационного синдрома: общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита.
Таким образом, наиболее значимыми жалобами, которые необходимо учитывать при постановке диагноза гнойного воспаления придатков матки являются: боли внизу живота, озноб, тошнота, рвота, жидкий стул, патологические выделения из половых путей и общую слабость, как проявления интоксикационного синдрома.
Состояние пациенток основной группы при поступлении в большинстве случаев было оценено как удовлетворительное, у 8,00±2,71% -средней степени тяжести. При гнойном процессе у 42,50±7,81% - так же удовлетворительным, 50,00±7,90% - средней степени тяжести, 7,50±4,16% -тяжелым.
Болезненность при пальпации передней брюшной стенки мы отмечали преимущественно при гнойном воспалении (77,5%), при серозном воспалении частота симптома составила лишь 43%. Всем пациенткам было проведено гинекологическое исследование, результаты которого представлены в таблице 9.
Показатели цитокинового обмена и фибронектина у больных хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки
Воспаление представляет собой сложный иммунопатологический процесс, в реализации которого участвует огромное количество клеток иммунной системы. Связь между лимфоцитами, фагоцитами, макрофагами и другими клетками организма обеспечивают цитокины.
В результате проведенных нами исследований было выявлено следующее. Содержание ИЛ- 1а в сыворотке крови здоровых женщин было 72,97±2,81 пг/мл и не превышало 88,0 пг/мл. В основной группе уровень ИЛ-1а был в 6,2 раза выше, чем в контрольной группе, и составил 451,3±23,98 пг/мл, а в группе сравнения отмечалось снижение уровня ИЛ-1а до 27,76±0,73пг/мл, что по сравнению с группой контроля и основной группой соотносилось как 1:2,5:15,8. Различия были статистически достоверны (р 0,001). В перитонеальной жидкости уровень ИЛ-1 был равен соответственно: в контроле - 100,13±3,41 пг/мл, в основной группе - 499,2±49,61 пг/ мл, а в группе сравнения - 828,65±131,8 пг/мл (р 0,05). По всей видимости, этот показатель свидетельствует о выраженности деструкции тканей на системном и местном уровне. Возможно, существует фаза напряжения метаболических процессов, когда уровень ИЛ-1 возрастает, а в фазу истощения содержание его резко падает. Судя по всему, имеет место последовательная смена цитокиновой активности в порядке «напряжение — неустойчивость - истощение» (Шатунова Е.П., 2004) (рис. 5). Наиболее «сложным испытанием» для макроорганизма является гнойный процесс. В данном случае происходит максимальное напряжение всей многокомпонентной системы иммунитета.
Снижение концентрации ИЛ-1а в сыворотке крови свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей организма на фоне длительнотекущего хронического воспаления. Высокие концентрации ИЛ-1а в перитонеальной жидкости являются показателем перераспределения этого цитокина с максимальным привлечением клеток-продуцентов (макрофагов, лейкоцитов, лимфоцитов) в очаг воспаления. Так, в наиболее тяжелых клинических случаях, сопровождавшихся различными септическими осложнениями, концентрация ИЛ-1а в перитонеальной жидкости была максимальной и составила 2000 пг/мл, а содержание в крови ИЛ-1а снижалось до 24,2 пг/мл. У таких пациенток, несмотря на проводимую терапию, не наступало стабилизации состояния, прогрессировали явления перитонита, нарастала гипертермия и лейкоцитоз, который составил 27x109/л, с палочкоядерным сдвигом до 47%. Таким образом, чрезмерный синтез ИЛ-1а в перитонеальной жидкости приводил к негативным последствиям и проявлялся в виде синдрома полифункциональной недостаточности, а содержание его в сыворотке крови ниже чем, в норме свидетельствует о снижении резерва клеток-продуцентов в системном кровотоке, об истощении компенсаторных возможностей организма в ответ на постоянную антигенную стимуляцию гнойного очага.
ИЛ-8, уровень которого в сыворотке крови и в перитонеальной жидкости, мы изучали в данной работе, относится к семейству хемокинов. Изменения ИЛ-8 носили однонаправленный характер, как при серозном, так и при гнойном воспалении (рис. 6).
Этот цитокин продуцируется сенсибилизированными лимфоцитами при специфической антигенной стимуляции, а также клетками эндотелия и является важнейшим хемотаксическим фактором для нейтрофилов на. ранних стадиях воспаления. ИЛ-8 стимулирует выход нейтрофилов из посткапиллярных венул, стимулирует продукцию нейтрофилами активных форм кислорода, экзоцитоз ферментов из нейтрофилов за счет дегрануляции, а так же ангиогенез (Ройт А., 2000).
В сыворотке крови у пациенток группы контроля содержание ИЛ-8 составило 121,89±5,66 пг/мл, минимум 82,2 пг/мл. В основной группе отмечено снижение данного показателя до 38,39±2,81 пг/мл, а в группе сравнения - до 22,64±0,63 пг/мл. Различия во всех трех группах были статистически достоверны (р 0,001). В перитонеальной жидкости уровень ИЛ-8 составил соответственно 26,24±2,46 пг/мл, 133,91±27,04 пг/мл, 1226,29±96,13пг/мл. В результате проведенных исследований наглядно видно снижение концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови, которое обратно пропорционально тяжести воспалительного процесса, и повышение в перитонеальной жидкости, которое прямо пропорционально ему. Наибольшие значения уровня ИЛ-8 в перитонеальной жидкости наблюдались при распространенных гнойных деструктивных процессах. По всей видимости, это связано с необходимостью постоянного массивного привлечения и активации иммунокомпетентных клеток в очаге воспаления. Снижение данного показателя в сыворотке крови, видимо, имеет компенсаторный характер, и его высокое содержание не играют особенной роли на системном уровне. Так, по данным некоторых авторов (Теплова С.Н., Алексеев Д.А., 2002), хемокины оказывают свои хемоаттрактантные эффекты только на локальном уровне, системное применение хемокинов угнетает их местное действие, что полностью подтверждают наши исследования. Уровень ИЛ-8 коррелирует с содержанием ИЛ-1а в перитонеальной жидкости. По данным литературы (Riche F.C., 2000) его повышение регистрируется значительно раньше (36-48 часов), что может послужить более достоверным и ранним диагностическим критерием тяжести воспалительного процесса. Как указывалось выше, ИЛ-4 относится к классу противовоспалительных цитокинов. Основным его продуцентом являются Тх2-клетки. Он действует на В-клетки, индуцируя их активацию и дифференцировку с преимущественной продукцией антител IgGl и IgE, играя патогенетическую роль при аллергических заболеваниях. Он влияет также на Т-клетки как фактор роста, способствуя дифференцировке Тх2 лимфоцитов и усиливая тем самым антителообразование. Одновременно он ингибирует секрецию макрофагами провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-Г и ФНОа, и обладает эффектом дезактивации макрофагов, а так же уменьшает область апоптоза (Ройт А., 2000; Теплова G.H., 2000).
