Введение к работе
Актуальность исследования
Передовые технологии современной нейрохирургии основаны на методах медицинской визуализации и миниинвазивной хирургии (Гусев Е.И. с соавт., 2000; Коновалов А.Н. с соавт., 2001, 2004, 2012; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2006; Берснев В.П. с соавт., 2006; Latchaw R.E. et al., 2005; Elder J.B. et al., 2008). Основные перспективы оптимизации нейрохирургической помощи связаны с совершенствованием этих методов, а также c широким внедрением интегративных нейрохирургических комплексов, объединяющих возможности стереотаксиса, нейронавигации, микронейрохирургии, эндовидеохирургии, интраоперационной визуализации и информационно-телекоммуникационных технологий (Гармашов Ю.А., 1990; Суфьянов А.А., 2000; Древаль О.Н., 2012; Latchaw R.E. et al., 2005; Гринберг М.С., 2010). Такие комплексы включают в себя отдельные крупногабаритные дорогостоящие модули, объединенные в единую многофункциональную систему (например, нейрохирургический комплекс “BrainLab”). Подобными комплексами могут быть оснащены только крупные нейрохирургические центры (Коновалов А.Н., 2012; ., 2008).
Для оказания медицинской помощи новорожденным, в том числе с нейрохирургической патологией, в России создается сеть региональных пери-натальных центров (Приказ Министерства Здравоохранения России от 09.12.2004 г.). Однако применение передовых технологий современной нейро-хирургии в этих центрах невозможно в связи с тем, что эти технологии не учи-тывают анатомо-физиологические особенности новорожденных, а также специ-фику перинатальной медицины и неонатальной хирургии (Барашнев Ю.И., 2006; ., 2007).
Появление МРТ-исследования плода и широкое применение нейросонографии в родильных домах привело к раннему выявлению нейрохирургической патологии в пренатальном (у плода) или в неонатальном (у новорожденного) периодах (Володин Н.Н., 2002; Медведев М.В., 2008; Трофимова Т.Н. с соавт., 2008; De Vries L.S., 2002; Fogliarini C., 2005). С учетом новых диагностических возможностей были уточнены показания к прерыванию беременности, проведению внутриутробных нейрохирургических вмеша-тельств, а также пересмотрены возможности нейрохирургических операций в неонатальном периоде (Шаверский А.В., 2008; Pedreira D.A. et al., 2008; Al-Anazi A.R., Rachman A., 2010). После широкого внедрения минимально инвазивных технологий перинатальной нейровизуализации и разработки портативных многофункциональных систем для миниинвазивной нейрохи-рургии появились условия для нового этапа в развитии пренатальной и неона-тальной нейрохирургии (Иова А.С., 1996; Sutton L.N., 2008; Levene M.I., 2009).
В последние годы отмечается неуклонный рост количества новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, у которых в 85-90% возникают внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) (Шабалов Н.П., 2006; Volpe J.J., 2002; Brouwer A., 2008). Существующие в настоящее время нейрохирургические технологии лишь частично учитывают особенности этой наиболее тяжелой группы недоношенных новорожденных (Семенков О.Г., 2010; Зиненко Д.Ю., 2011; ., 2003; ., 2007).
В перинатальной медицине важной проблемой является лечение гидроцефалии, выявленной у плодов и новорожденных. Основные перспективы ее решения связаны с расширением возможностей эндовидеохирургии и профилактикой дисфункций ликворошунтирующих систем (Симерницкий Б.П., 1989; Хачатрян В.А., 1991, 1998, 2006; Петраки В.Л., 1995; Меликян А.Г., 2002; Buxton N., 2002; Сherian S., 2004).
При оказании нейрохирургической помощи новорожденным и младенцам используется в основном общее нейрохирургическое оснащение (Горелышев С.К., 2001; Орлов Ю.А. с соавт., 2008; Воронов В.Г., 2008; Хачатрян В.А., 2009; Levene M.I. et al., 2009).
В современной нейрохирургии существует непреодолимое противоречие между быстрым развитием передовых технологий в общей нейрохирургической практике и значительными ограничениями их применения в пренатальной и неонатальной нейрохирургии (Гусев Е.И. с соавт., 2000; Elder J.B. et al., 2008; Sutton L.N., 2008; Levene M.I et al., 2009).
Цель исследования
Оптимизация медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных, путем обеспечения возможности широкого применения передовых технологий современной нейрохирургии в условиях пренатальной и неонатальной медицины.
Задачи исследования
-
Изучить характер и частоту структурных изменений центральной нервной системы, имеющих наибольшее практическое значение в пренатальной и неонатальной нейрохирургии.
-
Создать интегративный нейрохирургический мини-комплекс для одновременного применения методов миниинвазивной нейровизуализации, миниинвазивной нейрохирургии и информационно-телекоммуникационных технологий у новорожденных.
-
В условиях эксперимента с использованием специальных фантомов-симуляторов оценить возможности интегративного нейрохирургического мини-комплекса, а также перспективы инновационных методов диагностики и лечения нейрохирургической патологии у новорожденных.
-
Разработать технологию миниинвазивной внутрикувезной нейровизуализации мягких тканей головы (МТГ), костей свода черепа, внутричерепного пространства, позвоночника и спинного мозга.
-
Обеспечить возможность широкого применения передовых технологий современной нейрохирургии в лечении наиболее частых видов нейрохирургической патологии у новорожденных.
-
Разработать технологию временного длительного дренирования желу-дочков головного мозга при внутрижелудочковых кровоизлияниях, оптималь-ную для новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
-
Снизить частоту дисфункций вентрикулоперитонеальных шунтирующих систем, имплантированных по поводу прогрессирующей гидроцефалии, выявленной у плодов и новорожденных.
-
Создать модель оказания медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных, оптимальную по соотношению “общая польза/цена”.
Научная новизна
Изучены характер и частота структурных изменений центральной нервной системы плодов и новорожденных, имеющих наибольшее практическое значение в пренатальной и неонатальной нейрохирургии. Создан интегративный нейрохирургический мини-комплекс для одновременного применения у новорожденных методов миниинвазивной нейровизуализации, миниинвазивной нейрохирургии и информационно-телекоммуникационных технологий. В условиях эксперимента с использованием специальных фантомов-симуляторов изучены возможности и перспективы применения интегративного нейрохирургического мини-комплекса, а также инновационных методов диагностики и лечения нейрохирургической патологии у новорожденных. Разработана технология миниинвазивной внутрикувезной нейровизуализации мягких тканей головы, костей свода черепа, внутричерепного пространства, позвоночника и спинного мозга. Обеспечена возможность широкого применения передовых технологий современной нейрохирургии в лечении наиболее частых видов нейрохирургической патологии у новорожденных. Создана технология временного длительного дренирования желудочков головного мозга при внутрижелудочковых кровоизлияниях оптимальная для новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Предложена операция транссептального вентрикулоперитонеального шунтирования, позволяющая уменьшить частоту дисфункций вентрикулоперитонеальных шунтирующих систем, имплантированных при прогрессирующей гидроцефалии, выявленной у плодов и новорожденных. Создана модель оказания медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных, оптимальная по соотношению “общая польза/цена”.
Практическая значимость
Обеспечена возможность широкого применения передовых технологий современной нейрохирургии в условиях пренатальной и неонатальной медицины.
Положения, выносимые на защиту
-
Диагностический модуль разработанного интегративного нейрохирургического мини-комплекса обеспечивает миниинвазивную визуализацию МТГ, костей черепа, внутричерепного пространства, позвоночника и спинного мозга на всех этапах оказания медицинской помощи новорожденным (в том числе, при внутрикувезном исследовании), а также возможность применения информационно-телекоммуникационных технологий.
-
Хирургический модуль разработанного интегративного нейрохирурги-ческого мини-комплекса позволяет применять передовые нейрохирургические технологии при основных видах нейрохирургической патологии у новорож-денных (в том числе у глубоко недоношенных новорожденных).
-
Предложенная модель оказания медицинской помощи при нейрохирурги-ческой патологии, выявленной у плодов и новорожденных, является оптималь-ной по критерию “ общая польза-цена”.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на III, IV и V съездах нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2006; Уфа, 2009); конференции “Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии” (Санкт-Петербург, 2003), VII Международном симпозиуме “Новые технологии в нейрохирургии” (Санкт-Петербург, 2004), II Междисциплинарном конгрессе “Ребенок, врач, лекарство” (Санкт-Петербург, 2007), III и IV Всероссийских конференциях по детской нейрохирургии (Екатеринбург, 2007; Казань, 2011), конференциях “Поленовские чтения” (2008-2010); Междисциплинарных конференциях “Здоровая женщина – Здоровый новорожденный” (Санкт-Петербург, 2007; 2010), заседаниях общества детских неврологов Санкт-Петербурга (2007, 2009).
Внедрение в практику
Разработанные технологии внедрены в Санкт-Петербурге (детские городские больницы №№ 1, 4, 5, 17, 19, 22; родильные дома №№ 10 и 17; Федеральный перинатальный центр Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова), а также в Москве (НПЦ МПД), г. Екатеринбурге (Областная детская клиническая больница №1), г. Ульяновске (детская городская больница №1), республике Молдова (Институт охраны здоровья матери и ребенка). Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедрах детской невропатологии и нейрохирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, детской хирургии Санкт-Петербургского медицинского университета им. И.П. Павлова, неонатологии и неонатальной реанимации ФПК и ПП Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 70 работ, в том числе 16 – в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора
Автором лично обоснована, составлена и выполнена программа научного исследования. Предложены способы оптимизации нейродиагностики и миниинвазивной хирургии при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных. Проведен анализ результатов исследования. Вклад автора в сбор материала – 95%, в его обработку – 95%. Все полученные данные полностью проанализированы и обобщены автором. В целом личный вклад автора в научную работу превысил 90%.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 393 страницах, состоит из введения, 10 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает 338 источников литературы, в том числе 143 работы отечественных авторов. Диссертация иллюстрирована 99 рисунками и 98 таблицами.
