Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы – 12
1.1. Роль эндоскопии в нейрохирургии
1.2. Эндоскопическая ассистенция при нейрохирургических операциях на головном мозге
Глава 2. Материалы и методы исследования – 39
1. Общая характеристика морфологических исследований
1.2. Методы нейровизуализации
2. Оснащение операционной – 40
3. Общая характеристика клинического материала – 45
Глава 3. Особенности эндоскопической анатомии при нейрохирургических операциях на головном мозге
1. Эндоскопическая анатомия хиазмально-селлярной области при субфронтальном доступе – 57
2. Эндоскопическая анатомия средней черепной ямки при птериональном доступе – 60
3. Эндоскопическая анатомия мостомозжечкового угла при ретросигмовидном доступе – 64
4. Эндоскопическая анатомия желудочковой системы при транскаллезном доступе – 66
5. Эндоскопическая микрохирургическая анатомия виллизиева круга – 69
6. Эндоскопическая анатомия позвоночной артерии и её ветвей – 74
Глава 4. Методика эндоскопической ассистенции при нейрохирургических операциях на головном мозге
1. Предоперационная подготовка – 78
2. Эндоскопическая ассистенция при опухолях передней черепной ямки в процессе субфронтального доступа – 79
3. Эндоскопическая ассистенция при опухолях средней черепной ямки в процессе птерионального и орбитозигоматического доступов – 84
4. Эндоскопическая ассистенция при опухолях мосто-мозжечкого угла в процессе ретросигмовидного доступа – 94
5. Эндоскопическая ассистенция при опухолях желудочковой системы в процессе транскаллезного доступа – 102
5. Эндоскопическая ассистенция при клипировании аневризм виллизиева круга – 107
6. Эндоскопическая ассистенция при клипировании аневризм позвоночной артерии области устья ЗНМА – 112
Глава 5. Результаты применения методики эндоскопическойассистенции при нейрохирургических операциях – 116
1. Возможности эндоскопической ассистенции у пациентов с аневризмами головного мозга – 120
1.1. Эффективность визуализации аневризм и перфорирующих артерий при помощи эндоскопической ассистенции – 123
2. Возможности эндоскопической ассистенции у пациентов с опухолями головного мозга – 126
2.1. Анализ радикальности удаления опухолей мозга с использованием эндоскопической ассистенции – 132
3. Анализ летальности – 135
Заключение – 141
Выводы – 150
Практические рекомендации – 152
Список сокращений – 153
Список литературы
- Эндоскопическая ассистенция при нейрохирургических операциях на головном мозге
- Оснащение операционной
- Эндоскопическая анатомия мостомозжечкового угла при ретросигмовидном доступе
- Эндоскопическая ассистенция при опухолях передней черепной ямки в процессе субфронтального доступа
Введение к работе
Актуальность темы
Развитие высокоточных оптических технологий в медицине не могло не коснуться нейрохирургии, одной из самых техноёмких ее дисциплин. XX век стал периодом переосмысления позиций нейрохирурга и совершенствования существующих методических подходов в хирургическом лечении различной патологии нервной системы.
Прогрессивной тенденцией в нейрохирургии является развитие минимально инвазивной хирургической техники на основе эндоскопических методов, обеспечивающих уменьшение объема доступа и травматичности вмешательства.
Полноценное визуальное представление о топографо-анатомических взаимоотношениях мозговых образований в операционной ране обеспечивает адекватность хирургических манипуляций и тем самым благоприятный исход вмешательства. Актуальность использования современной эндоскопической техники в нейрохирургии во многом определяется возможностью получения увеличенного изображения анатомических структур. Это достигается оптимальным освещением без дополнительной тракции и нарушения микротопографии, а также возможностью манипуляций на структурах, расположенных за пределами прямой видимости, через незначительный, но достаточный по размеру операционный доступ.
Рождение «нейроэндоскопии» датируется 1910 годом, когда Victor L'Espinasse, уролог из Чикаго, впервые выполнил две интравентрикулярные эндоскопические операции.
В 1977 году М. Apuzzo с соавторами впервые обосновал концепцию мультипроекционного эндоскопического отображения в ходе нейрохирургических оперативных вмешательств с целью повышения их безопасности и эффективности.
Оценить экспериментально-морфологические и клинические критерии, применения интраоперационной эндоскопической ассистенции для оптимизации выполнения хирургических доступов и улучшения результатов оперативных вмешательств, при различной нейрохирургической патологии труднодоступной локализаций.
-
Проведение топографо-анатомического анализа с моделированием нейрохирургических доступов к труднодоступным зонам мозга с видеоэндоскопической ассистенцией на 20 блок препаратах. Оценка эндоскопического осмотра различных внутричерепных образований. Моделирование точных эндоскопических манипуляций;
-
Выработка показаний и противопоказаний к проведению эндоскопической ассистенции при труднодоступной патологии головного мозга;
-
Выявление преимуществ и недостатков методики эндоскопической ассистенции при клипировании аневризм головного мозга;
-
Оценка возможности эндоскопии как вспомогательного метода при опухолях головного мозга труднодоступной локализации (невриномы VIII нерва, менингиомы основания черепа);
-
Определение комплекса технического обеспечения эндоскопической техникой в нейрохирургической практике с учётом современных требований;
-
Оценка результатов нейрохирургических операций с применением эндоскопической ассистенции при нейрохирургической патологии труднодоступной локализации.
1. Обосновано практическое значение применения эндоскопической ассистенции при патологии головного мозга труднодоступной локализации;
2. Отработана система эндоскопической ориентации, что обеспечивает многоракурсную оценку супра – и субтенториальных зон и образований без нарушения их топографии;
3. Выполнена морфологическая и клиническая отработка эндоскопических оценок различных отделов и глубинных внутричерепных структур, а также соотношение их с перфорантными артериями.
В экспериментальном разделе продемонстрирована возможность клинического применения эндоскопической ассистенции, уточнена эндоскопическая анатомия глубинных структур головного мозга. В клиническом разделе выявлена целесообразность применения эндоскопической ассистенции, как комплекса интраоперационного диагностического контроля при выполнении этапов нейрохирургического вмешательства у пациентов с патологией головного мозга труднодоступной локализации. При удалении опухолей прилежащих к хиазмально-селлярной области и мостомозжечковому углу, эндоскопическая ассистенция повышает радикальность вмешательства, снижает число возможных интраоперационных осложнений. В хирургии артериальных аневризм сосудов головного мозга она позволяет проводить адекватное клипирование и избегать возможных тяжелых геморрагических и ишемических расстройств.
Эндоскопическая ассистенция при нейрохирургических операциях на головном мозге
Развитие современных технологий в конструировании и создании новейших образцов видеоэндоскопической техники явилось предпосылкой к развитию эндоскопической хирургии хиазмально-селлярной области и, в первую очередь, опухолей гипофиза, составляющих от 6,7% до 18% всех внутричерепных опухолей [4]. Необходимость применения видеоэндоскопии при удалении аденом гипофиза определяется использованием различных хирургических доступов, а также достаточно высоким числом осложнений и случаев продолженного роста опухоли. Основными видами доступов при удалении аденом гипофиза являются трансназосфеноидальный и субфронтальный (одно- или двусторонний). Трансназосфеноидальный доступ показан при хирургическом лечении аденом с эндоинфраселлярным и симметричным супраселлярным ростом [34,123]. Транскраниальный доступ выполняется при выраженном экстраселлярном (асимметричном и с наличием вторичных узлов) росте опухоли. Эндосупраантеселлярные аденомы с ростом в одну сторону удаляются из одностороннего субфронтального доступа, а эндоэкстраселлярные с обширным распространением в нескольких направлениях - из бифронтального доступа [41,43,47,56]. При невозможности одномоментного радикального удаления аденомы операция осуществляется двухэтапно субфронтальным и трансназосфеноидальным доступами.
С.М. Cawley и G.T.Tindall в 1997 году отметили, что при эндоскопических вмешательствах от нейрохирурга требуется максимальная координация при выполнении определенных манипуляций, непривычного для большинства хирургов. Помимо этого, доступное пространство для введения инструмента, по их мнению, еще более ограничено по сравнению со стандартной методикой с использованием операционного микроскопа. К другим недостаткам авторы относят ограниченные возможности качественного гемостаза при активном кровотечении [13].
Несмотря на минимальную травматичность транссфеноидальных вмешательств им сопутствуют довольно серьезные осложнения, среди которых E.R. Laws (1981) выделяет интракраниальные, кавернозносинусные, селлярные, сфеноидальные, назофациальные и эндокринные. В публикациях A. Rauchfuss (1990), а также E.G. Fischer с соавторами (1994) осложнения при удалении аденом гипофиза разделены на три большие группы: орбитоокулярные, сосудистые, энцефаломенингеальные [72]. В.Р. Гофман с соавторами (1995) описывает следующие возможные осложнения транссфеноидального доступа: 1) инфицирование с последующим развитием менингита или менингоэнцефалита (3.7%); 2) формирование ликворного свища (9,8%); 3) перфорация диафрагмы турецкого седла с повреждением гипоталамической области; 4) перфорация медиальной стенки кавернозного синуса; 5) ранение внутренней сонной артерии; 6) невозможность полной резекции опухоли при ее анте- пара- и ретроселлярном росте. В качестве первого этапа оперативного вмешательства используется транссфеноидальный эндоскопический доступ при краниофарингиомах с экстраселлярном распространением. В качестве второго этапа выполняется субфронтальный, субвисочный и трансвентрикулярный доступы. С помощью фиброэндоскопии удается определить топографический тип краниофарингиом (интравентрикулярный, стебельный) и отношение этих опухолей к полости III желудочка [31,32].
В НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко А.Н. Шкарубо выполнял эндоскопические вмешательства при аденомах гипофиза, так и при других новообразованиях основания черепа [50]. Калинининым П.Л. и Фомичевым Д.В. в 2007 г. были защищены диссертационные работы, посвященные анатомическому обоснованию использования и внедрению в практику методики эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии [13]. Калининым П.Л. проведено большое количество трасназальных операций при опухолях основания черепа, обосновано преимущество эндоскопических методов при удалении краниофарингеом [13].
На данном этапе развития высокоточных технологий, эндоскопические вмешательства активно используется как в качестве самостоятельного метода операции, так и в качестве вспомогательных методик (поэтапное применение) при стандартных микрохирургических вмешательствах. Большинство нейрохирургов отмечают эндоскопическую вентрикулостомию III-го желудочка, как один из наиболее эффективных методов лечения окклюзионной гидроцефалии. Значительное количество пациентов (у взрослых и детей) оперативное вмешательство приводит к стойкому разрешению симптоматики. Проблемам эндоскопических вмешательств при новообразованиях желудочковой системы головного мозга посвящено много исследований зарубежных авторов. Применение эндоскопии в нейрохирургии с начала 80-х годов значительно расширилось – появился опыт эндоскопических операций при опухолях желудочковой системы [48,74,75,81], опухолях базальной локализации [84], новообразованиях пинеальной области [71], кистах различной локализации и этиологии [95].
О перспективности применения внутричерепной видеоэндоскопии в хирургии опухолей пинеальной области свидетельствуют работы A.R.Turtz с соавторами (1995), R.G. Ellenbogen, L.E. Moores (1997), Е. Ferrer с соавторами (1995, 1997) и S. Robinson, A.R. Cohen (1997) [64], в которых описаны показания и техника выполнения эндоскопической вентрикулостомии III желудочка, биопсии и резекции опухолей пинеальной области, шунтирующих операций под эндоскопическим контролем.
Существенный вклад в описание прямых и косвенных эндоскопических признаков внутрижелудочковых и врастающих в желудочки опухолей мозга внесли исследования отечественных нейрохирургов В.И. Ростоцкой с соавторами (1978). Б.М. Рачкова с соавторами [41], Г.О. Мжаванадзе [33], А.Н.Коновалова с соавторами, которые отметили, что качественная визуальная диагностика и эндоскопическая биопсия внутрижелудочковых опухолей являются предпосылкой к их эндоскопическому удалению [20].
В развитии эндоскопических технологий большое значение имеет внедрение бипортальной видеоэндоскопии в хирургии опухолей задних отделов III желудочка. Венгерский нейрохирург F. Veto с соавторами в 1997 г. описали три случая успешной бипортальной эндоскопической биопсии опухолей и тривентрикулостомии. Авторы отметили, что использование бипортальной видеоэндоскопии позволяет эффективно и безопасно осуществлять хирургические манипуляции. В сравнении с возможностями унипортальной эндомикрохирургической техники угол обзора перед инструментами и визуальный контроль соответствующих анатомических структур при бипортальном доступе был намного лучше и удобнее. Кроме того, весьма существенным фактором оказалась незначительная продолжительность операции, не превышающая 40 минут.
Оснащение операционной
Каменистый сегмент внутренней сонной артерии состоит из вертикального и горизонтального сегментов, которые формируют заднее колено ВСА. Кавернозный сегмент ВСА при выходе из костного канала височной кости не покрыт листками твердой мозговой оболочки и расположен в полости синуса. Горизонтальный каменистый сегмент внутренней сонной артерии переходит в вертикальный и образует латеральный изгиб, затем внутренняя сонная артерия проходит в полости кавернозного синуса.
В кавернозном синусе от ВСА отходят артериальные стволы: один из постоянный менинго-гипофизарный и нижне-боковой.
Выделяют следующие четыре основных микрохирургических промежутка [38]. (рисунок 34). Медиооптический коридор ограничен сверху хиазмой, по сторонам зрительные нервы, основание limbus sphenoidalis. Вход в межоптический коридор закрыт арахноидальной пластинкой, формирующей переднюю стенку хиазмальной цистерны. Возможность визуализировать ипси-и контрлатеральные зоны: офтальмический (С2) сегмента ВСА, глазную артерию, верхнюю гипофизарную артерию, коммуникантный сегмент (С2b) ВСА, устье ЗСА; диафрагму турецкого седла — возможно после рассечения арахноидальной оболочки, трабекул хиазмальной цистерны, вскрытия каротидной цистерны.
Анатомические особенности и размеры интероптического пространства определяют оптимальные условия проводимых хирургических манипуляций при микроскопии, так и при использовании эндоскопической техники. На этапе выделения артерий Виллизиева круга необходимости в применении эндоскопической ассистенции нет. Стоит отметить, что качество выделения оболочечных структур, сосудов и нервов обусловливает адекватность применения эндоскопической ассистенции. 2) Оптикокаротидный промежуток медиально ограничен хиазмой и зрительным нервом, ВСА латерально, верхние отделы А1 сегментом ПМА. Оптикокаротидный коридор позволяет визуализировать: коммуникантный и хориоидальный сегменты (С1а, С1б); устье ЗСА и ПВА; развилку БА; устье ВМА. 3) Ретрокаротидный коридор медиально и снизу ограничен зрительным нервом, сверху и медиально супраклиноидным отделом ВСА, снизу и латерально наметом мозжечка и передним наклоненным отростком, а латерально и сверху медиальной поверхностью височной доли и М1 сегментом СМА. Ретрокаротидный промежуток позволяет визуализировать: заднюю и латеральную поверхности супраклиноидных отделов ВСА; устье ЗСА и ПВА; развилку и дистальную треть БА; устья ВМА. 4) Супракаротидный коридор ограничен снизу и медиально А1 сегментом ПМА, снизу и латерально М1 сегментом СМА, передним продырявленным веществом сверху. После широкого рассечения цистерны сильвиевой щели промежуток становится доступным. Появляется возможность выделить: передние таламоперфорирующие артерии и начальный сегмент вены Розенталя; также в некоторых случаях возможна визуализация развилки БА. 3. Эндоскопическая анатомия мосто-мозжечкового угла при ретросигмовидном доступе
Особое внимание обращали на то, чтобы верхний край костного дефекта находился у нижнего края поперечного синуса (рисунок 35, 36). После Х-образного или полуовального рассечения TMО медиально смещали полушарие мозжечка узким мозговым шпателем и по нему проводили эндоскоп на 4-5 см вдоль задней грани пирамиды височной кости, ориентируя угол направления визуализации на ее вершину. При этом осуществляли панорамный осмотр ММУ, при котором на экране монитора визуализировали; яремное отверстие с проходящими через него добавочным, блуждающим и языкоглоточным нервами, внутренний слуховой проход с лицевым, промежуточным и преддверно-улитковым нервами, а также ЗНМА.
Яремное отверстие с каудальной группой нервов и внутренний слуховой проход с лицевым, промежуточным и преддверно-улитковым нервами удалось эндоскопически исследовать на всех 10 анатомических препаратах. Более значительные трудности вызывал визуальный поиск ЗНМА, верифицированной в нескольких случаях. Более важную с практической точки зрения, информацию мы получали посл е продвижения эндоскопа в глубину раны с приближением его торца на расстояние 3-5 мм от внутреннего слухового прохода. При этом, медленно поворачивая эндоскоп вокруг собственной оси, осуществляли полипроекционный прицельный осмотр внутреннего слухового прохода и видели на экране монитора край и стенки внутреннего слухового прохода, проходящие в нем и покрытые паутинной оболочкой лицевой, промежуточный и преддверно-улитковый нервы, прилежащие участки пирамиды, ПНМА, артерию лабиринта, край намета мозжечка, каменистую вену (рисунок 37, 38). Отработка эндоскопических приемов на анатомическом материале позволила получить представление об эндоскопических ориентирах мостомозжечкового угла, использовать эти навыки в клинической практике при оценке радикальности удаления опухолей этой локализации, контроля за ЧМН и сосудами.
Эндоскопическая анатомия мостомозжечкового угла при ретросигмовидном доступе
Защита функционально важных отделов мозга от операционной травмы включает последовательную систему фармакологического воздействия и хирургических мероприятий, выполняемых обязательно под контролем зрения, а на отдельных этапах операции — с использованием микрохирургических приемов, эндоскопической ассистенции. Эффективность последних определяется, прежде всего, использованием наиболее адекватных доступов, общим принципом которых является оптимальная трепанация черепа, обеспечивающая хороший обзор опухоли и прилежащих к ней структур при минимальной тракции долей или областей мозга. Эти два условия реализуются при доступах к ХСО путем максимального приближения линии бифронтального распила лобной кости к основанию ПЧЯ. На этапе удаления опухоли всегда соблюдали принцип последовательного отделения новообразования вначале от матрикса (обычно зоны наиболее интенсивной васкуляризации новообразования), а затем от вещества мозга и его сосудов. Это обеспечивало определенную подвижность опухолевого узла, уменьшению кровотечения из паренхимы новообразования, что в значительной мере облегчало поэтапное фрагментирование его и удаление. Во избежание неоправданной травмы мозга, его сосудов, никогда не производили удаление опухоли единым узлом, появлялась возможность эффективного использования эндоскопической ассистенции, как метода визуализации сосудов и ЧМН.
Важно подчеркнуть, что выделение сосудов, ЧМН, отделение функционально важных зон мозга от капсулы, зон недоступных прямому обзору при микроскопическом увеличении, должно производиться с использованием эндоскопической ассистенции, учитывая возможности полипроекционного осмотра важных анатомических структур. Необходимость применения эндоскопической ассистенции при удалении внемозговых, в особенности базальных опухолей, обусловлена сложностью анатомических взаимоотношений структур мозга и опухоли, особенно в поздней стадии заболевания. Данные литературы и накопленный нами опыт свидетельствуют, что важно не только избегать прямого хирургического повреждения базальных отделов мозга, но и сохранять сосуды, обеспечивающие кровоснабжение этих структур.
При менингиомах ХСО применение эндоскопической ассистенции позволяло выделить и сохранить короткие ветви супра- и инфраклиноидных отделов ВСА; предотвращало травмирование сосудов виллизиевого многоугольника, обеспечивало не только анатомическую, но и функциональную сохранность стебля гипофиза и серого бугра. При удалении капсулы больших менингиом под контролем эндоскопической ассистенции удается своевременно обнаружить и предупредить повреждение мелких артерий, отходящих от суб- и супраклиноидной части ВСА, а также ПМА-ПСА. Для сохранения этих артерий в некоторых случаях остатки опухоли, интимно связанные с медиальной поверхностью ВСА, зрительных нервов и передней поверхностью хиазмы, не иссекались. При ретроселлярном распространении менингиом использование эндоскопа показано при отделении капсулы опухоли от дна третьего желудочка с целью сохранения мелких артерий, отходящих от задних соединительных артерий и артерий, питающих серый бугор.
При небольших менингиомах бугорка турецкого седла обычно не возникало трудностей при отделении капсулы опухоли от окружающих сосудов, зрительных нервов и хиазмы. Особые трудности возникали при участии в кровоснабжении менингиомы ветвей передних мозговых артерий, для сохранения которых приходилось оставлять участки капсулы сращенной с этими сосудами. Этапы выделения, диссекции опухолей от невральных и сосудистых структур базальных отделов головного мозга проводились с жесткой фиксацией эндоскопа.
В подтверждение сказанного рассмотрим наблюдение больной М., 61 год, история болезни № 52561, поступила в клинику с жалобами на головные боли. При СКТ головного мозга с контрастированием: обнаруживается объемное образование в медиобазальных отделах ПЧЯ. Кровоснабжение осуществляется из артерий, которые прилежат к образованию, оттеснены кзади. (Рис. 50,51).
Выполнено удаление объемного образования ольфакторной ямки из супраорбитального доступа с интраоперационной эндоскопической ассистенцией. При этом использовали жесткий эндоскоп «KarlStorz» с углом направления наблюдения 30 и 70.
Эндоскопическую ассистенцию осуществляли по методике, отработанной на секционном материале. Эндоскоп располагали, соблюдая, чтобы угол наблюдения был ориентирован ко дну передней черепной ямки и хиазмально-селлярной области. На наиболее ответственном этапе операции в процессе обнажения капсулы опухоли оперирующий нейрохирург устанавливал эндоскоп в ране по направлению своего взора и угла операционного действия (Рис. 52).
Вслед за этим эндоскоп фиксировался в ране специальным держателем или удерживался в заданном положении ассистентом. Выполнялось вскрытие капсулы опухоли и дальнейшее внутрикапсульное удаление, контролируя свои действия через микроскоп и периодически по экрану монитора (рис. 53А). После удаления опухолевых масс, подводился торец эндоскопической трубки к полости турецкого седла и осуществлялся прицельный осмотр зоны вмешательства, оценивая по монитору радикальность операции и эффективность гемостаза. При этом благодаря небольшому диаметру трубки эндоскопа 4 мм и возможности бокового обзора был возможным прицельный осмотр полости турецкого седла, что технически неосуществимо с помощью микроскопа. Эндоскопы обеспечивают техническую возможность визуализации нюансов хирургических манипуляций в глубине раны, вне зоны прямого обзора, в чем заключается их принципиальное преимущество.
Использование интраоперационного эндоскопического видеомониторинга важно для выявления и удаления параселлярных фрагментов опухолей, мы использовали эндоскопы с углом обзора 30 и 70 (рисунок 50, 51).
Эндоскопическая ассистенция при опухолях передней черепной ямки в процессе субфронтального доступа
Этапы использования эндоскопической ассистенции при клипировании АА по данным Y. Kato [89]: I) После краниотомии и доступа к АА, эндоскоп может быть введен в интересующую область. Выполняется осмотр аневризмы и окружающих его структур для оценки топографо-анатомических особенностей перед тотальным выделением области АА; II) После выделения аневризмы, эндоскоп может быть использован для осмотра микроанатомии аневризмы включая перфоранты, а также «слепые зоны», недоступные прямой микроскопии, включая: заднюю стенку аневризмы, несущую артерию, прилежащие перфорантные артерии; III) После наложения временной клипсы, он может быть снова использован для получения информации о взаимосвязи аневризмы с несущим сосудом, перфорантами и прилегающими черепно-мозговыми нервами. Иногда эндоскоп может оказать существенную помощь в сокращении времени выделения аневризмы и несущей артерии. IV) После клипирования, эндоскопия подтверждает полноту выключения аневризмы, положение клипсы, возможную ротацию несущего сосуда, захват перфорантов браншами клипсы, возможное сдавление окружающий паренхимы головного мозга или черепных нервов. Доступ к аневризмам сосудов головного мозга при птериональной краниотомии возможен путем нескольких микрохирургических подходов. Интрадуральных микрохирургических доступов к АА множество, применение того или иного доступа зависит от локализации и особенностей расположения аневризмы. Первым микрохирургическим этапом является рассечение хиазмальной или каротидной цистерн. В наших наблюдения не использовался второй ретрактор. Опыт показывает, целесообразно применять второй ретрактор при аневризмах базилярной артерии и её ветвей, в остальных случаях показана широкая диссекция сильвиевой щели, без дополнительной тракции. Для продолжения доступа к АА виллизиева круга используются микрохирургические коридоры, которые позволяют выделить аневризму.
Ниже приводится пример пациента А., 32 года. В анамнезе гипертоническая болезнь, сахарный диабет. Особенности неврологического статуса – менингеальных знаков нет. Правосторонний негрубый гемипарез до 4 баллов. Патологические стопные знаки. Состояние по шкале HH I. По данным церебральной ангиографии – мешотчатая АА области бифуркации ВСА слева (рисунок 76). Произведена операция: клипирование шейки крупной мешотчатой АА области бифуркации левой ВСА.
Птериональная краниотомия в левой лобно-височной области. Ретрактор устанавливался на базальную поверхность лобной доли. Рассечены хиазмальная и каротидная цистерны. Выделяется n. opticus, ВСА. Рассечена цистерна терминальной пластинки. Визуализируются хиазма, контралатеральный зрительный нерв. Осуществлено дальнейшее рассечение каротидной цистерны. Выделены сегменты М1 СМА и А1 ПМА слева. Из основных этапов, выполнена арахноидальная диссекция аневризмы развилки ВСА. Выбиралось место возможного временного клипирования ВСА. Препарировался оптикокаротидный и ретрокаротидный промежутки. Визуализируются задняя соединительная и передняя ворсинчатая артерии. Вскрыта межножковая цистерна в оптикокаротидном промежутке. Выделен терминальный участок ВСА, идентифицирован А1 ПМА. М1 СМА, перфорирующие артерии и начальный сегмент базальной вены Розенталя. При выполнении поэтапной диссекции важных анатомических структур, выполнен эндоскопический осмотр прилежащих к артерии сосудов виллизиева круга эндоскопом 70, особое внимание уделялось перфорирующим артериям начальных отделов М1 СМА, хороидального сегмента ВСА – передней ворсинчатой артерии. Стенка аневризмы тонкая. Шейка аневризмы отделена от А1 ПМА и М1 СМА сегментов (рисунок 77). Выполнено наложение клипсы. После наложения клипсы аневризма полностью выключена из кровотока. Выполнен эндоскопический контроль шейки АА и перфорирующих артерий, со стороны ретрокаротидного пространства – эндоскопическая трубка 30 и со стороны интероптического пространства – эндоскопическая трубка 30 и 70 (рисунок 78,79). Рисунок 76. Магнитно-резонансная томография головного мозга (сосудистый режим) – артериальная аневризма бифуркации левой внутренней сонной артерии.
Пример, клипирование АА пациентки А. 37 лет. Жалобы на момент поступления в отделение на слабость в правых конечностях. История заболевания: за 3 дня появилась резкая головная боль, отмечена утрата сознания. Госпитализирована в ГКБ № 52, после проведения компьютерной томографии переведена в 32 реанимацию ГКБ им. С.П. Боткина. Hunt-Hess II. По данным КТГМ – нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние, небольшое количество крови в III и IV желудочках головного мозга. После проведения интенсивной терапии и стабилизации состояния, больная переведена в нейрохирургическое отделение для планового обследования и оперативного лечения. В анамнезе гипертоническая болезнь, гипотиреоз. Особенности неврологического статуса – менингеальный синдром. Сухожильные рефлексы оживлены справа. Патологические стопные знаки справа. При церебральной селективной ангиографии – выявлена мешотчатая АА области устья левой ЗНМА (рисунок 81).
Выполнена операция: комбинированный ретросигмовидный (far lateral) доступ. Клипирование мешотчатой АА в области устья левой ЗНМА.
После идентификации левой ПА. Выполнена резекция левой половины дуги СI. С использованием высокочастотной дрели частично резецирован мыщелок. Под микроскопом ТМО дугообразно вскрыта параллельно основанию ЗЧЯ и в зоне гемиламинэктомии СI. Вскрыта большая затылочная цистерна. Визуализирован ствол, каудальная группа нервов и СI корешок. ПА отчетливо пульсирует, выделена из негрубых арахноидальных сращений. Визуализировано место отхождения ЗНМА, в области, устья которой располагается АА, дно которой располагается проксимально и медиально, примыкая к латеральным отделам ствола головного мозга. Через аневризму перекидываются перфоранты, идущие к стволу. Визуализируются также XI (n. accessorius), IX (n. glossopharyngeus), в арахноидальных сращениях с телом аневризмы (рисунок 82 А,Б) Нервы и перфоранты выделены из арахноидальных сращений. При помощи микроскопа и эндоскопа с 30 оптикой визуализирована шейка АА, располагающаяся на медиальной стенке позвоночной артерии в области устья ЗНМА. Шейка АА выделена, после наложения временного клипса на левую позвоночную артерию в течении 2,5 мин. При наложении временной клипсы наблюдался ретроградный кровоток. АА не спалась. Временный клипс снят, отчетливая пульсация ПА. Кончики постоянной клипсы заведены за перфорантные артерии и ЧМН, произведено постоянное клипирование шейки АА (рисунок 83). Аневризма спалась. При эндоcкопическом контроле 70 — перфоранты, черепно-мозговые нервы сохранены, не попадают в бранши клипсы (рисунок 84). Визуализируется ход ПА и ЗНМА, которые отчетливо пульсируют. Признаков отека головного мозга нет.
