Введение к работе
Актуальность темы. Микроваскулярная декомпрессия (МВД) корешка тройничного нерва (КТН) является высокоэффективным методом лечения классической невралгии тройничного нерва (НТН), направленным на устранение нейроваскулярного конфликта (НВК), лежащего в основе патогенеза заболевания (Коновалов А.Н. и соавт., 2008). Достижение отличных результатов в виде полного исчезновения болевого синдрома в послеоперационном периоде в 100% случаях при адекватном устранении НВК определяет эффективность МВД. Однако изучение ближайших и отдаленных результатов МВД не дает полного удовлетворения из-за высокого процента рецидива заболевания, который составляет, по данным разных авторов, от 3% до 38% (Махамбетов Е.Т. и соавт., 2011; Zakrzewska J.M., Thomas D.G., 1993; Cho D.Y. et al., 1994; Mendoza N., Illingworth R.D., 1995; Barker F.G. II et al., 1996; Sekula R.F. et al., 2010). Несмотря на то, что МВД является функциональным методом, операция может сопровождаться возникновением ряда грозных осложнений, вплоть до летального исхода. Сосудистые осложнения, как правило, возникают в результате коагуляции и пересечения верхней каменистой вены (ВКВ). Одним из основных этапов МВД является максимальная эвакуация ликвора из мостомозжечковой цистерны для обеспечения минимальной тракции полушария мозжечка, атравматичного натяжения черепно-мозговых нервов и хорошей видимости из узкого хирургического коридора. Быстрая эвакуация большого объема ликвора приводит к острому снижению внутричерепного давления и развитию гипотензивного синдрома (ГС) (Балязин В.А., Балязина Е.В., 2003). Развитие ГС значительно ухудшает качество жизни пациента в послеоперационном периоде, несмотря на полное исчезновение лицевой боли. Неизбежное вскрытие ячеек сосцевидного отростка при выполнении ретросигмовидного доступа иногда приводит к развитию ликвореи, проникновению инфекции в полость черепа.
Цель исследования - улучшить результаты микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва у больных классической тригеминальной невралгией.
Задачи исследования
-
Провести ретроспективное и проспективное изучение результатов микроваскулярной декомпрессии у больных классической тригеминальной невралгией.
-
Изучить топографо-анатомические особенности формирования бассейна верхней каменистой вены и ее анастомозов на трупах лиц, не страдавших внутричерепной патологией, и установить критерии допустимости выключения отдельных притоков либо основного ствола при выполнении микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва.
-
Усовершенствовать технику микроваскулярной декомпрессии с целью исключения рецидива заболевания.
-
Разработать способ интраоперационной профилактики развития внутричерепной гипотензии.
5. Разработать способ профилактики развития послеоперационной
ликвореи после микроваскулярной декомпрессии.
Научная новизна Усовершенствованный способ микроваскулярной декомпрессии путем использования нескольких муфтообразных полипропиленовых протекторов с перемещением петли верхней мозжечковой артерии в пространство между корешком тройничного нерва и наметом мозжечка способствовал сокращению рецидивов заболевания. Впервые представлены критерии интраоперационного распознавания вариантов верхней каменистой вены в зависимости от количества основных стволов и притоков с учетом зон их дренирования и анастомозов. Разработан способ профилактики и лечения внутричерепной гипотензии, улучшающий послеоперационное состояние больных и сокращающий время пребывания их в постели. Разработанный способ
пломбирования ячеек сосцевидного отростка способствует практически полному исключению такого грозного осложнения как ликворея. Практическая значимость
-
Использование муфтообразных полипропиленовых протекторов и смещение верхней мозжечковой артерии в пространство между корешком тройничного нерва и наметом мозжечка привело к уменьшению количества рецидивов заболевания после микроваскулярной декомпрессии.
-
Руководствуясь при выполнении микроваскулярной декомпрессии установленными нами критериями интраоперационной идентификации топографо-анатомических вариантов верхней каменистой вены и ее притоков и анастомозов, удается избежать таких грозных осложнений, как инфаркт ствола головного мозга и нарушения кровообращения в вертебрапьно-базилярном бассейне.
-
Разработанный способ интраоперационной профилактики гипотензивного синдрома способствует значительному уменьшению клинических проявлений внутричерепной гипотензии и ранней активизации больных.
-
Разработанный способ профилактики ликвореи обеспечил практически полное исключение данного послеоперационного осложнения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Перемещение петли верхней мозжечковой артерии в пространство между
корешком тройничного нерва и наметом мозжечка и использование нескольких
муфтообразных полипропиленовых протекторов способствуют уменьшению
количества рецидивов заболевания после микроваскулярной декомпрессии
корешка тройничного нерва.
2. Использование разработанных критериев допустимости коагуляции
верхней каменистой вены либо ее притоков при выполнении микроваскулярной
декомпрессии, когда вены являются неопределимым препятствием для
устранения нейроваскулярного конфликта, способствует снижению риска
сосудистых осложнений.
-
Интраоперационная аутоликворотрансфузия (патент на изобретение № 2484778 от 20.06.13г.) обеспечивает эффективную профилактику послеоперационной внутричерепной гипотензии и способствует ранней активизации больных.
-
Разработанный способ пломбирования ячеек сосцевидного отростка (патент на изобретение № 2454951 от 21 февраля 2011 г.) исключает развитие послеоперационной ликвореи.
Внедрение результатов работы
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии и кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС с курсом мануальной терапии и рефлексотерапии, лечебную работу нейрохирургического отделения клиники ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России.
Апробация работы
Материалы работы доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009), XI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), XVII Российской научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону,2011), VIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, 2011), XVIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Хроническая боль» (Кисловодск, 2012), Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Украина, Луганск, 2012). Апробация диссертационной работы проведена на совместной конференции кафедры нервных болезней и нейрохирургии, кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом мануальной терапии и рефлексотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России 29 марта 2013 года (протокол № 13-3/12-13).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 5 в виде статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, получено 2 патента на изобретение.
Структура и объем работы Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 2 таблицами и 63 рисунками. Указатель литературы содержит 165 источников.
