Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Этиология и патофизиологические механизмы формирования невралгии тройничного нерва
1.2. Современные подходы к лечению пациентов с невралгией тройничного нерва
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 31
2.2. Методы оценки состояния нервной системы 32
2.3. Методы изучения системы боли 34
2.4. Экспериментально-психологическое исследование 36
2.5. Стоматологические методы обследования 38
2.6. Иммунологические и биохимические методы исследований 39
2.7. Математические методы обработки полученных результатов 40
ГЛАВА 3. КЛРШИЧЕСКРЇЕ И НЕИРОГУМОРАЛЬНЫЕ СОБЕННОСТИ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНР1ЧНОГО НЕРВА
3.1. Результаты клинического обследования 43
3.2. Результаты иммунологического и биохимического исследований пациентов с невралгией тройничного нерва
ГЛАВА 4. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНРІЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕВРАЛШЕЙ ТРОЙНРІЧНОГО НЕРВА. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНРІЯ.
4.1. Базовые лечебные программы для пациентов НТН 58
4.2. Анализ результатов проведенного лечения пациентов с НТН 75
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 80
ВЫВОДЫ И ПРЕДДОЖЕНРРЯ 95
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 97
- Этиология и патофизиологические механизмы формирования невралгии тройничного нерва
- Методы оценки состояния нервной системы
- Результаты иммунологического и биохимического исследований пациентов с невралгией тройничного нерва
- Базовые лечебные программы для пациентов НТН
Введение к работе
Актуальность темы. Невралгия тройничного нерва - самый частый и наиболее известный вариант прозопалгии. Большой удельный вес заболевания, интенсивность болевого синдрома, сложность диагностики и лечения, в особенности применительно к амбулаторно-поликлинической практике, предопределяют значимость этой патологии, как в научном, так и в практическом плане (Вейн А..М, 1994 - 1998; Карлов ВА., Савицкая О.Н., 1980- 1990; Яхно Н.Н., 1998; LoeserJ.D, 1998).
За последние десятилетия были проведены многочисленные исследования, посвященные различным аспектам невралгии тройничного нерва, однако в данной проблеме имеется ещё много дискуссионных и нерешенных вопросов относящихся, прежде всего к основным ее разделам -этиологии, патогенезу и принципам терапии. Так, остаются не раскрытыми все патофизиологические составляющие болевого синдрома, в частности, не существует единого мнения о значении нейрогуморальных процессов и роли иммунологических реакций в реализации алгического феномена (Гречко В.Е., 1990-2001; ОсиповаВ.В., 1998; MathewN.T., 2002; Sweet J., 1999)
Как следствие недостаточной изученности, часто имеет место низкая эффективность проводимого лечения, поэтому для невралгии тройничного нерва характерно формирование хронических и резистентных форм заболевания (Лузин М.Н., 1990 - 2002; Prithoi R; 1998; Talasko N., 2001).
Продолжение изучения патогенеза невралгии тройничного нерва, поиск и апробация новьж методов коррекции, оптимизация лечебных воздействий представляются актуальным, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.
Цель исследования.
Целью настоящей работы является улучшение качества диагностики и лечения больньж с невралгией тройничного нерва на основе изучение нейрогуморальных и иммунологических особенностей заболевания.
РОС НАЦИОНАЛЬНА!! і 6ИБЛИОТІЦА J
ЯТЗ/ао&і
4 Задачи исследования.
-
На основе комплексного обследования выявить особенности клинических проявлений невралгии тройничного нерва у пациентов с различным характером течения заболевания.
-
Изучить состояние общего и местного иммунитета у пациентов с невралгией тройничного нерва и его динамику при проведении патогенетического лечения.
-
Исследовать состояние опиоидной и симпато-адреналовой системы, а также уровень простагландинов группы Е при невралгии тройничного нерва.
-
Разработать комплексную программу лечения пациентов с невралгией тройничного нерва на основе полученных результатов исследования.
-
Оценить эффективность применения разработанных комплексных лечебных программ у больных с невралгией тройничного нерва.
Научная новизна исследования.
Нами уточнены механизмы формирования боли у пациентов с невралгией тройничного нерва, впервые выявлена зависимость характера течения и тяжести заболевания с изменениями в системе клеточного и гуморального иммунитета, гормонального спектра и содержания ряда биологически активных веществ. Впервые показана тесная взаимосвязь между состоянием иммунного статуса и изменением метаболизма нейромедиаторов у пациентов с невралгией тройничного нерва. Установлено наличие при тригеминальной невралгии нарушения синтеза простогландинов серии Е и состояния симпато-адреналовой системы.
Впервые для лечения больных с невралгией тройничного нерва
разработан, обоснован и применен метод комплексной патогенетической
терапии, основанный на использовании медикаментозной терапии,
включающей препараты для нормализации функционального состояния
центральных тригеминальных структур, психофармакотерапию,
антигипоксанты и сосудистую терапию, ангиопротекторы и
5 нейрометаболики, иммунокоррегирующей терапии местного и общего иммунитета, иглорефлексотерапии, мероприятий по санации полости рта, рациональной психотерапиии, что позволило воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания.
Впервые предложены доступные суммарные показатели, позволяющие оценить непосредственные результаты терапии при невралгии тройничного нерва, уточнить значение негативных предикторов эффективности терапии при данной патологии - динамика визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и результаты теста «качество жизни».
Практическая значимость.
Полученные новые данные о механизмах формирования боли у пациентов с невралгией тройничного нерва, изменениях в системе клеточного и гуморального иммунитета и содержания ряда биологически активных веществ позволяют объективизировать диагноз и могут быть использованы в качестве базовой составляющей при разработке индивидуальных программ комплексного лечения.
Применение комплексных лечебных программ, разработанных на основе полученных результатов обследования, способствуют повышению качества лечения пациентов с невралгией тройничного нерва.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Для пациентов с острым пароксизмальным и хроническим вариантами течения невралгии тройничного нерва характерны различия в метаболических сдвигах: при пароксизмальном течении заболевания происходит активация опиодной, симпато-адреналовой систем, метаболизма арахидоновой кислоты по циклооксигеназному пути в сторону образования простогландинов серии Е, при хроническом варианте течения наблюдается угнетение выработки простогландинов.
-
При невралгии тройничного нерва наблюдается изменение иммунного статуса пациентов в виде активацией местного иммунитета с повышением
секреторного иммуноглобулина А и селективный иммунодефицит в периферической крови.
-
Между показателями, отражающими состояние иммунной системы, симпато-адреналовой и опиоидной систем у пациентов с невралгией тройничного нерва имеют место корреляционные взаимоотношения, свидетельствующие о тесной взаимосвязи исследуемых процессов, осуществляющих метаболические, регуляторные и адаптационные функции и состояние которых очевидно влияет на характер течения заболевания и степень выраженности болевого синдрома.
-
Эффективность проводимого лечения пациентов с невралгией тройничного нерва основывается на применении лечебных программ, включающих применение комплексной медикаментозной терапии, иммунокоррегирующей терапии, иглорефлексотерапии, мероприятий по санации полости рта, рациональной психотерапию! при контроле показателей иммунной системы и нейрогуморальных показателей.
Внедрение в практику.
Полученные результаты используются в научной работе Центрального НИИ стоматологии МЗ РФ, а также учебном процессе на кафедре стоматологии общей практики МГМСУ, консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальньж проблем при МЗ РФ.
Апробация работы.
Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на Российском научном форуме «Стоматология - 2003» (Москва, 2003); на совместном совещании сотрудников кафедры клинической стоматологии и имплантологии и кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальньж проблем при МЗ РФ (Москва, 2004).
7 Публикации.
По теме диссертации опубликованы 3 научных работы, список которых приведен в конце автореферата.
Объем и структура диссертации.
Этиология и патофизиологические механизмы формирования невралгии тройничного нерва
Согласно литературным источникам, заболевание тройничного нерва было известно еще во времена древней медицины. Упоминание о нем имеется еще в трудах Авиценны. В медицинской литературе Европы сообщения об этой болезни стали появляться с конца XVII столетия. В 1756 г. версальский врач Андре (Andre) выделил ее в нозологическую единицу, а в 1773 г. английский врач Фотергилл (Fothergill) в своей монографии «Painful affection of the face» дал классическое описание невралгии тройничного нерва. Патоморфологическое обоснование заболевания было представлено в экспериментальной работе Ч. Белла в 1832 году (Bell, 1832) [38].
В настоящее время представления об этиологии и патогенезе невралгии тройничного нерва складываются на основании многочисленных клинических, экспериментальных и гисто-морфологических данных. Вместе с тем, эти вопросы не имеют окончательного решения и требуют дальнейшего изучения [ 19,20,141].
Известно, что при гистологическом исследовании в удаленных участках тройничного нерва одни авторы не обнаруживали какой-либо патологии [51, 52, 170, 192], другие находили изменения в сосудах нерва [158, 174, 175] - демиелинизацию, а при длительном течении заболевания —и деструктивные изменения аксонов. Исследователи отмечали неравномерное набухание, спиралевидную и штопорообразную извилистость, фрагментацию, зернистый распад по ходу сдельных волокон или пучков [68, 114,147].
Ряд авторов указывает, что при изучении патологоанатомического материала трупов людей, страдавших при жизни невралгией [НО, 116], не было обнаружено каких-либо изменений в тройничном нерве, его узле и центрах, тогда как П. Г. Ерохина (1973) в своей работе сообщает о пролиферативных изменениях в капсуле тройничного (гассерова) узла, с ее утолщением и коллагенизацией [38].
Некоторые авторы отмечают, что подобные изменения встречаются и при ганглионитах гассерова узла, невритах, при опухолях и других поражениях нерва, при которых нет ни пароксизмальности локальных болевых и судорожных проявлений, ни кожных курковых точек. Такие факторы выявляются и при невралгии, они могут рассматриваться как провоцирующие, но отнюдь не ведущие этиологические [132, 178].
Методы оценки состояния нервной системы
Клинико-неврологическое обследование предусматривало сбор и уточнение жалоб у пациентов, изучения анамнеза, исследования неврологического статуса и оценку состояния различных уровней вегетативной нервной системы.
Исследование состояния вегетативной нервной системы проводилось с анализом параметров частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), артериального давления (АД), рассчитывался вегетативный индекс Кердо и коэффициент Хильдебранта. Данные показатели регистрировались в состоянии покоя (исходный вегетативный тонус). Для диагностики синдрома вегетативной дистонии использовались: а «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», заполняемый обследуемым; а «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», заполняемая исследующим. Вопросник и схема разработаны в лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова.
Изучение состояния сегментарного отдела вегетативной нервной системы включало заполнение анкет для выявления периферической вегетативной недостаточности.
Проводилось исследование комплекса кардиоваскулярных тестов, позволяющих избирательно оценивать симпатическое и парасимпатическое влияние, т.е. сегментарный уровень вегетативной регуляции кардиоваскулярной системы.
Использовались следующие тесты: а Проба с глубоким, медленным дыханием (ГМД). При глубоком медленном дыхании в положении лежа в норме, достигается максимальная и стабильная разница ЧСС. Вычисляется коэффициент «вдох/выдох», т.е. отношение наибольшего интервала R-R при вдохе к наименьшему - при выдохе. Значения коэффициента 1,1 и меньше указывает на недостаточность парасимпатической иннервации сердца. а Измерение ЧСС при вставании (проба 30:15). После 5 минутного отдыха в положении лежа пациент принимал вертикальное положение. Значения коэффициента «30/15», т.е. отношение 30 интервала R - R к
Результаты иммунологического и биохимического исследований пациентов с невралгией тройничного нерва
В соответствии с задачами исследования всем обследуемым пациентам и лицам контрольной группы был проведен комплекс иммунологических и биохимических исследований.
Проведенный в ходе иммунологического исследования анализ субпопуляционного состава лимфоцитов не выявил существенных отклонений у обследованных больных. Вместе с тем отмечено некоторое снижение в обследованных группах концентрации лимфоцитов (ЛФ) в периферической крови и достоверные изменения пролиферативной активности лимфоцитов. При этом наиболее выраженное снижение индекса стимуляции наблюдалось в I группе. Снижение индекса стимуляции было обусловлено в первую очередь понижением значений ФГА-индуцированной пролиферации лимфоцитов. (Табл. 5).
Подобные изменения можно объяснить наличием хронического воспалительного процесса, в частности в ротовой полости.
Исследование содержания основных классов иммуноглобулинов в сыворотке и слюне показало, что у большинства пациентов I и II групп повышена концентрация IgA по сравнению с показателями здоровых доноров, а уровень IgM и IgG был снижен, при этом у пациентов III группы отмечено повышение концентрации IgE (Табл.6).
Базовые лечебные программы для пациентов невралгией тройничного нерва
I. Медикаментозная терапия.
1. Нормализация функционального состояния центральных тригеминальных структур:
а) карбамазепин.
2. Психофармакотерапия.
В зависимости от преобладания психопатологического синдрома целесообразно применение в средних терапевтических дозах: а) бензодиазепины (при доминировании тревожно-фобических расстройств;
б) антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина (при доминировании депрессивных расстройств);
в) малые нейролептики (при доминировании ипохондрических расстройств.) и др.
3. Антигипоксанты и сосудистая терапия:
а) Непрямые антигипоксанты: альфа-токоферол, аскорбиновая кислота, альфа-липоевая кислота.
б) Препараты, улучшающие микроциркуляцию: пентоксифиллин, кавинтон, комппламин.
в) Ангиопротекторы: венорутон, ангинин, дицинон, рутин, препараты кальция.
4. Нейрометаболическая терапия.
а) Ноотропные препараты: пирацетам, инстенон, пантогам.
б) Нейропротективные витамины группы В: нейромультивит, милъгамма.
в) Метаболические препараты: рибоксин, актовегин, липостабил и др.
г) Анаболические стероиды.
II. Иммунокорригирующая терапия. а) Медикаментозная иммунокоррекция: тимические препараты (тимолин, тактивин), группа иммунокорректоров синтетического и естественного происхождения (полиоксидоний, продигиозан).
б) Гирудотерапия (10 процедур по 1 - 4 пиявки на точки проекции выхода тройничного нерва и слизистую оболочку рта).
в) Гипербарическая оксигенация (ГБО).
