Введение к работе
Актуальность работы. С момента внедрения наркоза при хирургических вмешательствах возникла необходимость оценки глубины анестезии. Традиционно глубину анестезии оценивали по клиническим параметрам, преимущественно акцентируя внимание на стабильности гемодинамических показателей и отсутствии целенаправленных движений у пациента при проведении болезненных хирургических манипуляций. Однако, повседневная практика доказала, что клинические показатели не всегда достоверно отражают степень угнетения ЦНС в условиях анестезии. Параллельное применение препаратов, воздействующих на параметры системной гемодинамики (вазодилататоры, бета-блокаторы и т.д.), темп и объем кровопотери, манипуляции на рефлексогенных зонах, гипотермия, длительность оперативного вмешательства делают клинические критерии в качестве контроля глубины анестезии малоинформативными, что влечет за собой опасность как пробуждения пациента в ходе операции, так и не оправданное введение высоких доз анестетиков (Rampil, 1994; Schmidth et al. 2008). Контроль гипнотического компонента стал все чаще осуществляться путем мониторинга функциональной активности ЦНС на основе ЭЭГ, что в дальнейших исследованиях доказало взаимосвязь между концентрацией анестетика и данными ЭЭГ-картины (Vaccuri, 2006). На сегодняшний день в арсенале анестезиологии имеются несколько видов мониторов глубины анестезии на основе анализа ЭЭГ (BIS, АЕР, энтропия, Narcotrend, PSI и т.д.) имеющие некоторые методологические отличия.
Множество исследований посвящено изучению возможности контроля глубины анестезии путем мониторирования состояния ЦНС, однако большая часть этих работ посвящена абдоминальным, кардиологическим, ортопедическим и другим разделам хирургии. В нейроанестезиологии существуют лишь единичные, не систематизированные данные по применению различных методик ЭЭГ - мониторинга, что связано,
по-видимому, с методологическими особенностями данного вида исследования. Да и сама идея контроля глубины анестезии при исходно существующем поражении мозга с помощью ЭЭГ вызывает определенные сомнения (Billard, 2001; Boztug et al. 2006; Paul et al. 2006).
Проблема оценки глубины анестезии у нейрохирургических больных
достаточно деликатна, поскольку мониторинг осуществляется при
органическом повреждении головного мозга, к тому же подвергающемуся
хирургическому вмешательству. Передозировка анестетиков усугубляет
нейроапоптоз, влекущий необратимые последствия у пациентов с
изначальными неврологическими нарушениями (Зельман В.Л,. и соавт. 2008;
Steinmentz et al. 2010), в то время как поверхностная анестезия опасна
возникновением внезапного интраоперационного пробуждения с возможной
гемодинамической реакцией, формированием отека мозга или
внутричерепной гематомы, ятрогенной травмой нейроваскулярных структур (Bhagat et al. 2008; Seifman et al. 2011).
В нейрохирургии, как в никакой другой области хирургии, исключительно важен момент быстрого и полноценного восстановления сознания по окончании хирургического вмешательства (Albin, 1999; Dahaba, 2005; Martorano et al. 2006), что обусловлено необходимостью возможно более раннего неврологического осмотра больного для своевременной диагностики такого грозного и потенциально фатального осложнения послеоперационного периода как образование послеоперационной гематомы. Контроль глубины анестезии принципиален при всех нейрохирургических вмешательствах, при которых используется нейрофизиологический мониторинг (спинальные вмешательства, хирургия эпилепсии, операции на ЗЧЯ и другие). При оперативных вмешательствах, требующих быстрого восстановления сознания у пациента в ходе операции до уровня словесного контакта с тестирующим психологом (так называемая «краниотомия в сознании»), МГА может иметь большое практическое значение. У больных с исходно нарушенным уровнем бодрствования (глубокое оглушение, сопор,
кома) сложно подобрать необходимую дозу гипнотика, позволяющую достигнуть адекватной анестезии. У соматически отягощенных больных, прежде всего с патологией сердечно-сосудистой системы, МГА позволяет обеспечить максимально безопасный и эффективный уровень анестезии. Поэтому столь желательно поддержание соответствующего диапазона гипнотического компонента на всех этапах операции с последующим, как можно более ранним послеоперационным пробуждением для своевременной оценки неврологического статуса.
В настоящий момент в нейроанестезиологии не имеется общепринятой методики МГА при той или иной нейрохирургической патологии в соответствии с видом оперативного вмешательства. Остается нерешенной методика размещения сенсоров (лобных датчиков) при различных видах хирургического доступа. Это побудило нас провести настоящее исследование.
Цель исследования. Улучшение качества анестезиологического пособия при различных нейрохирургических операциях на основе мониторинга глубины анестезии.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности мониторинга глубины анестезии при
различной нейрохирургической патологии: интракраниальных опухолях
различной локализации, сосудистой патологии, спинальных вмешательствах,
функциональных поражениях ЦНС.
-
Оценить практическую значимость мониторинга глубины анестезии при нейрохирургических вмешательствах, проводимых в условиях нейрофизиологического мониторинга (ССВП, МВП, ТКЭС, картирование мозга, ЭКоГ и т.д.), а также при операциях с запланированным интраоперационным пробуждением проводимых по схеме «сон-пробуждение-сон» .
-
Оценить практическую значимость контроля глубины анестезии у пациентов группы высокого риска: с сопутствующей соматической
патологией, с исходно сниженным уровнем бодрствования, с предполагаемой массивной операционной кровопотерей, у беременных с нейрохирургической патологией.
Научная новизна. Впервые показана возможность и доказана целесообразность применения мониторинга глубины анестезии с помощью общедоступной аппаратуры при нейрохирургических вмешательствах, у больных с различной патологией мозга. Выполнен анализ результатов и определены особенности мониторинга на всех этапах анестезиологического пособия при всех видах нейрохирургической патологии: заболеваниях сосудов головы и шеи, опухолях головного мозга различной локализации, спинальной патологии, функциональных поражениях ЦНС. Впервые дана объективная оценка применения данной методики при операциях, проводимых в условиях нейрофизиологического мониторинга черепных нервов, коры и ствола головного мозга. Оценена клиническая значимость применения мониторинга глубины анестезии у пациентов, имеющих изначальные изменения биоэлектрической активности мозга. Впервые представлена схема модификации расположения лобных датчиков (сенсоров) при различных нейрохирургических доступах.
Практическая значимость. Доказана необходимость применения МГА у всех нейрохирургических больных, так как его использование позволяет улучшить качество анестезиологического пособия при операциях на центральной и периферической нервной системе, избегая как излишне глубокой анестезии, так и внезапного пробуждения больного в ходе оперативного вмешательства.
Внедрение мониторинга глубины анестезии в клиническую практику нейроанестезиологии позволило эффективно контролировать глубину наркозного сна на всех этапах различных нейрохирургических вмешательств, обеспечить снижение расхода гипнотиков и быстрое пробуждение по окончании операции (ожидаемые эффекты), управлять ситуацией запланированного восстановления сознания при
нейрохирургических вмешательствах, требующих этого в ходе операции ("краниотомия в сознании", эндоваскулярные вмешательства, функциональная нейрохирургия), получать информацию о функциональном состоянии структур ствола мозга в ходе вмешательств на задней черепной ямке.
Внедрение в практику. Методика мониторинга глубины анестезии при нейрохирургических вмешательствах в настоящее время внедрена в повседневную работу отделения анестезиологии-реаниматологии ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН.
Результаты работы доложены на: V Всероссийском съезде нейрохирургов 25 июня 2009 года, г.Уфа; IX ежегодной Всероссийской конференции Поленовские чтения 7 апреля 2010 года, г. Санкт-Петербург; 13-й Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» 30 марта 2011, г. Москва; заседании MHO АР 19 апреля 2011 года, г. Москва; конференции «Безопасность в анестезиологии» 5 октября 2011 года, г. Москва.
Апробация работы. Официальная апробация диссертации состоялась 11 марта 2012 г. на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных научных работ: 6 статей в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК, 6 в сборниках тезисов, материалах съездов и конференций.
