Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема поддержания стабильности глубины анестезии (обзор литературы) 11
1.1. Незапланированное восстановление сознания в течение анестезии 11
1.2. Изменение подходов к оценке глубины сна: от истории к современности 14
1.3. Методы мониторной оценки глубины сна на основе электроэнцефалографии 20
1.4. Место мониторинга глубины сна в современной анестезиологии 29
1.5. Клиническая значимость проблемы 33
1.6. Юридические аспекты 34
1.7. Факторы риска незапланированного восстановления сознания 36
1.8. Проблема незапланированного пробуждения при кардиохирургических вмешательствах 38
1.9. Заключение 43
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика пациентов 45
2.2. Методика анестезиологического пособия 48
2.2.1. Отличительная особенность анестезиологического пособия у исследуемой группы пациентов 51
2.3. Мониторинг 51
2.3.1. Мониторинг глубины сна 53
2.4. Характеристика периоперационного периода и
периода искусственного кровообращения 56
2.5. Характеристика раннего послеоперационного периода... 58
2.6. Методы сбора данных и статистической обработки результатов исследования 59
Глава 3. Результаты исследования 61
3.1.Динамика глубины снав течение операции 61
3.2. Динамика глубины сна в зависимости от степени гемодилюции во время искусственного кровообращения 67
3.3. Динамика глубины сна в зависимости от степени гипотермии во время искусственного кровообращения 69
3.4. Динамика глубины сна в зависимости от риска прогнозируемой летальности пациента по шкале EuroScore... з
3.5. Динамика глубины сна в зависимости от уровня рСОг артериальной крови 73
3.6. Характеристика раннего послеоперационного периода в зависимости от глубины сна 75
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 78
4.1. Искусственное кровообращение — фактор риска НВС 78
4.2. Зависимость риска НВС от демографических и антропометрических признаков при операциях с ИК 80
4.3. Дилюционный механизм снижения глубины анестезии при операциях с ИК 81
4.4. Степень снижения гематокрита - фактор риска НВС 83
4.5. Градиент температур как фактор риска НВС 84
4.6. Влияние ИК на фармакокинетику пропофола 87
4.7. Оценка летальности по шкале EuroScore 90
4.8. Значение уровня РаСОг в динамике глубины сна при начале ИК 92
4.9. Взаимосвязь между глубиной сна и послеоперационными осложнениями 94
4.10. Роль мониторинга глубины сна в профилактике НВС 95
4.11.Особенности используемого в исследовании
мультимодального мониторинга 99
Заключение 101
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы
- Методы мониторной оценки глубины сна на основе электроэнцефалографии
- Отличительная особенность анестезиологического пособия у исследуемой группы пациентов
- Динамика глубины сна в зависимости от степени гипотермии во время искусственного кровообращения
- Степень снижения гематокрита - фактор риска НВС
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из наиболее серьезных проблем современной анестезиологии остается риск пробуждения пациентов во время выполнения оперативного вмешательства. Частота сохранения сознания во время операций, по разным данным, колеблется от 11 до 43% (Ghoneim M.M., 2000). По данным Объединенной комиссии по аккредитации организаций здравоохранения (JCAHO, 2004) частота интраоперационных пробуждений у пациентов во время оперативного вмешательства в США достигает 20000–40000 случаев ежегодно, составляя 0,1–0,2% от всех пациентов, подвергающихся общей анестезии. Это подтверждается и рядом других публикаций (Lennmarken C., Sandin R., 2004; Osterman J.E. et. al., 2001; Sebel P.S. et. al., 2004). Приведенные цифры убеждают, что проблема поверхностной анестезии не относится к разряду редких и незначительных.
Риск незапланированного пробуждения особенно велик во время операций на открытом сердце. Это обусловлено изменением концентраций лекарственных средств в крови при использовании аппарата искусственного кровообращения (АИК), в том числе, и в связи с увеличением объема распределения препаратов (Yoshitani K. et al., 2003), гипотонией, гипотермией и непульсирующим кровотоком, градиентом температур, при согревании и охлаждении больного, а также желанием избежать отрицательного инотропного эффекта анестетиков путем снижения их дозы (Deepak K. Tempe et al., 2006).
В силу изложенных причин, коронарное шунтирование и протезирование клапанов в условиях искусственного кровообращения (ИК) сопровождаются недостаточной глубиной сна в 4,7 и 4% случаев соответственно (Wang Y. et al., 2005). Большинство случаев интраоперационных воспоминаний, связанных со слуховыми восприятиями, наиболее часто встречается непосредственно в момент начала ИК, что подтверждает изменение концентраций анестетиков в первые минуты перфузии. Сложившееся положение дел привело к разработке и применению различных методик стабилизации глубины сна в период ИК: дополнительное введение анальгетиков (Celebioglu B. et al., 2002), гипнотиков (Dowd N.P. et al., 1998) и включение в контур АИК дополнительного испарителя ингаляционных анестетиков (Скопец А.А. и др., 2009).
Несмотря на широко распространенное использование электроэнцефалографии (ЭЭГ) в качестве инструмента контроля глубины сна, следует помнить, что ее параметры были выбраны эмпирически, и в настоящее время нет ясного и теоретически обоснованного критерия оценки глубины гипнотического компонента.
Для оценки глубины сна предложено несколько вариантов электрофизиологических показателей и их производных, а одним из наиболее распространенных является биспектральный индекс (BIS), который используется с 1996 г. BIS задуман как показатель, коррелирующий с уровнем седации и глубиной наркотического состояния. Однако в ряде работ выявлены некоторые недостатки метода. При моноанестезии ксеноном BIS-индекс отстает от клинических проявлений ксеноновой анестезии (Сальников П.С., Буров Н.Е., 2003). В своей работе Kim H.S. с коллегами (2005), показали повышение показателей BIS при увеличении концентрации анестетика у детей младшего возраста.
При некоторых видах общей анестезии, такой как комбинированная анестезия с применением кетамина, BIS может указывать на 100% бодрствование пациента, в то время как по всем клиническим и гемодинамическим параметрам он находится в глубоком наркозе (Hayashi K. et al., 2008). Таким образом, разработка методов оценки глубины сна, мониторинга ее динамики, в том числе при кардиохирургических операциях в условиях ИК, на сегодняшний день не прекращается и остается актуальной (Арутюнян О.М. и др., 2010; Bruhn J. et al., 2006).
Цель исследования: Повысить качество анестезиологического обеспечения кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения посредством мониторинга и коррекции глубины сна.
Задачи исследования:
-
Изучить динамику глубины сна во время кардиохирургических операций с искусственным кровообращением, оценив частоту и факторы риска непреднамеренного пробуждения пациента.
-
Исследовать возможность динамической оценки глубины сна с помощью производных электроэнцефалограммы – частоты спектрального края и спектральной энтропии.
-
Обосновать возможность поддержания стабильности глубины сна путем добавления в объем первичного заполнения аппарата искусственного кровообращения дозы пропофола, рассчитанной по целевой концентрации препарата в плазме крови.
-
Изучить роль гемодилюции, динамики температуры тела и напряжения углекислого газа в крови как возможных факторов риска непреднамеренного пробуждения пациента во время кардиохирургической операции с искусственным кровообращением.
Научная новизна результатов исследования
разработана новая методика поддержания стабильности гипнотического компонента анестезии при использовании искусственного кровообращения, основанная на создании в первичном объеме заполнения аппарата искусственного кровообращения целевой концентрации пропофола;
впервые количественно определена прогностически значимая для непреднамеренного пробуждения степень снижения гематокрита при начале искусственного кровообращения;
впервые количественно установлено граничное значение градиента температур при охлаждении и согревании пациента на этапе искусственного кровообращения для прогнозирования непреднамеренного пробуждения;
доказана возможность использования показателей 95% частоты спектрального края и спектральной энтропии с верификацией по нативной электроэнцефалограмме для контроля глубины сна во время кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения.
Практическая значимость полученных результатов
– доказана важность использования мониторинга глубины сна во время операций с применением искусственного кровообращения;
– выявлены наиболее критические моменты с точки зрения глубины гипнотического компонента анестезии во время искусственного кровообращения;
– предложен способ определения дополнительной дозы гипнотика, основанный на поддержании целевой плазменной концентрации препарата, для обеспечения стабильности гипнотического компонента анестезии во время искусственного кровообращения;
– установлен числовой показатель степени гемодилюции при начале искусственного кровообращения, практически значимый для профилактики непреднамеренного пробуждения;
– доказана важность поддержания минимального градиента между температурой, измеренной назофарингеально и ректально, в фазу охлаждения и согревания искусственного кровообращения;
– установлено, что для большей достоверности инструментального мониторинга глубины сна целесообразно анализировать минимум две производные ЭЭГ с оценкой их сонаправленности и верификацией с нативной ЭЭГ.
Положения, выносимые на защиту
-
Доза пропофола, рассчитанная по целевой плазменной концентрации и добавленная в первичный объем заполнения аппарата искусственного кровообращения, компенсируя дилюционный компонент непреднамеренного пробуждения в момент начала искусственного кровообращения, стабилизирует глубину сна.
-
Снижение гематокритного числа более чем на 40% от его уровня перед началом искусственного кровообращения повышает риск непреднамеренного пробуждения во время операций с использованием аппарата искусственного кровообращения.
-
Увеличение градиента между ректальной и назофарингеальной температурами более чем на 1,8C повышает риск непреднамеренного пробуждения во время этапа искусственного кровообращения.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены:
– на шестом всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям (Санкт-Петербург, 2008 г.);
– на научной конференции совета молодых ученых и специалистов ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург, 2009 г.);
– на седьмой Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (г. Геленджик, 2010 г.);
– на 539-м заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2010 г.);
– на заседании проблемной комиссии № 2 «Эфферентная терапия, токсикология, анестезиология и реаниматология, трансфузиология, трансплантология, патофизиология» ГОУ ДПО СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2010 г.).
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения анестезиологии и реанимации клиники СПбМАПО и используются в учебной работе кафедры анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского СПбМАПО и кафедры функциональной диагностики СПбМАПО.
Публикация материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 8 работ, из которых три – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора в получении научных результатов,
изложенных в исследовании
Автор непосредственно участвовала в составлении плана исследования, в отборе пациентов, их предоперационном обследовании, подготовке к оперативным вмешательствам, в операциях в качестве анестезиолога, а также в ведении послеоперационного периода. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Структура и объем диссертации
Методы мониторной оценки глубины сна на основе электроэнцефалографии
Со времен введения во врачебную практику эфира и хлороформа, для определения глубины сна служила клиническая картина наркоза. John Snow (1847) выделил 5 уровней эфирного наркоза. В 1937 г. Guedel ввел свою классификацию признаков, характеризующих определенные стадии анестезии, которые стали золотым стандартом, определяющим ведение анестезиологического пособия [14, 61]. В соответствии с изменениями дыхания, движениями глазных яблок, диаметром зрачков, ресничными, глотательными и рвотными рефлексами были описаны 4 уровня глубины наркоза. Анальгезия появляется на первой стадии, переходя в делирий и полное угнетение сознания. Третья стадия, определяемая как оптимальная для проведения хирургических вмешательств, подразделяется еще на 4 подуровня. Четвертая стадия характеризуется признаками апноэ и нарушениями сердечной деятельности.
Применение кураре (активным компонентом которого является тубокурарин) Гарольдом Гриффитом (Harold Griffith) и Энид Джонсон (Enid Johnson) в 1942 г. стало вехой в развитии анестезиологии [4, 5]. До появления миорелаксантов для расслабления мышц во время операции вводили относительно большие дозы анестетиков, что часто вызывало тяжелую депрессию ЦНС и значительно замедляло пробуждение. Однако, с появлением миорелаксантов и проведением ИВЛ характер дыхания и непроизвольные мышечные движения перестали быть показателями глубины сна. Сегодня уже нельзя с уверенностью исключить возможное пробуждение пациентов во время операции. Таким образом, появление новых препаратов (миорелаксантов, гипнотиков, анестетиков), с одной стороны, расширило возможности анестезиологии и, тем самым, раздвинуло- границы и возможности хирургической помощи, а с другой стороны, поставило новые задачи перед самими анестезиологами, диктующие необходимость поиска объективных методов оценки качества анестезии.
Спустя несколько лет, Woodbridge (1957) предложил характеризовать анестезию, используя 4 показателя: отсутствие чувствительности, двигательный блок, арефлексию, психическое торможение. С помощью этих характеристик Woodbridge разработал более современный, на тот момент, способ оценки степени наркотической депрессии [136].
Определенным шагом на пути создания новых методов контроля глубины анестезии явилась разработка Eger Е.І. в 1965 г. концепции минимальной альвеолярной концентрации ингаляционного анестетика (МАК), при которой отсутствует двигательная реакция при проведении кожного разреза у 50% пациентов [14, 45]. МАК - концепция стала использоваться для оценки действия ингаляционных анестетиков и, соответственно, глубины сна. МАК — концепция четко показала, что необходимая для предотвращения двигательных реакций концентрация анестетика выше, чем для- выключения сознания, что говорит о существующем риске чрезмерной глубины анестезии. Однако, на МАК влияют различные факторы, включая возраст, температуру, наличие других препаратов, использованных в премедикации или интраоперационно, изменение концентрации натрия в ликворе и другие, что можно отнести к ее недостаткам.
Спустя двадцать лет (1987), Prys-Roberts предложил оценивать глубину анестезии, основываясь на 3-х видах вегетативных реакций: гемодинамических колебаниях, потоотделении, высвобождении гормонов [100]. При этом анальгезия, релаксация и нейровегетативная стабилизация рассматриваются с фармакологической точки зрения и могут быть достигнуты при использовании различных препаратов. Но миорелаксация не является показателем оценки анестезии, а потому не может определять ее глубину. Необходимо помнить, что когда говорят о глубине анестезии, то подразумевают только ее гипнотический компонент.
Клиническая картина ответа на раздражитель может меняться под влиянием параллельно вводимых препаратов (вазодилататоров, бета-блокаторов, транквилизаторов и т.д.) и зависеть от индивидуальных особенностей организма. Подобные недостатки не отрицают использования клинических признаков для оценки глубины анестезии. В своей практике анестезиологи основываются, прежде всего, на этих показателях. Наиболее четкими признаками неадекватности анестезии являются тахикардия, подъем артериального давления, которые отражают неэффективность сенсорной блокады. Однако при проведении операции на внутренних органах вместо повышения давления, из-за вагусной реакции, может возникнуть коллаптоидное состояние, а при удалении феохромоцитомы - гипертензия, которая никак не будет свидетельствовать о недостаточном уровне гипноза или анальгезии.
Для расширения возможностей наблюдения за анестезией, кроме измерения АД и ЧСС была, внедрена система оценки PRST, включающая измерение АД;, ЧСС, потоотделения и лакримацйи- [50]. Двигательная активность не вошла в эту систему оценки т., к., является зависимой-от степени миоплегии. Диаметр зрачков также не оценивался, т.к. зависит от эффектов анальгетиков. В системе PRST каждый показатель имеет численное значение. Когда первоначальный порог превышается, то необходимо увеличить дозу вводимых препаратов. Отрицательным моментом этой системы является то, что при совместном использовании местных анестетиков, адреноблокаторов, вазодилататоров после афферентной стимуляции рефлекторные ответы могут быть не так выражены, что может ввести в заблуждение при оценке адекватности анестезии.
Ненадежность клинических признаков в качестве метода оценки глубины сна нашла отражение и в обзоре базы данных ASA, представленном К.В. Domino (1999). В частности, не было выявлено корреляции между измеренными параметрами витальных функций и зафиксированными случаями воспоминаний [41]. Не была установлена связь между витальными функциями в комплексе с потоотделением и слезотечением и частотой интраоперационных воспоминаний и в более ранних исследованиях [49, 109, 115].
В последние годы для оценки степени наркозной депрессии были таюке предложены методы аппаратного мониторинга:
Электропроводность кожи служит количественной оценкой активности потовых желез и снижается с углублением анестезии. Она изменяется под воздействием атропина и антихолинэстеразных препаратов. Электромиограмма спонтанной активности мышц используется для оценки глубины анестезии, но при этом необходим точный мониторинг нейромышечной блокады. Paloheimo М. (1989), один из энтузиастов этого метода, сообщает, что неадекватная, анестезия или пробуждение в конце операции всегда сопровождается изменением в. амплитуде фронтальной, ЭМГ [14].
В методике так называемого изолированного предплечья; кровообращение в этой зоне блокируется турникетом до введения миорелаксантов. Определенная активность скелетных мышц может быть зарегистрирована на фоне, несомненно, адекватной анестезии и, в отдельных случаях, больные могут выполнять инструкции по движению рукой во время анестезии. По данным авторов, существует весьма небольшая корреляция между больными, отвечающими на команды, и теми, кто помнит интраоперационные события в; послеоперационном периоде [71]. Это свидетельствует о том, что «изолированное предплечье» - неидеальный метод контроля глубины анестезии.
Сократимость нижнего отдела пищевода [5, 14] — это контроль активности гладкой мускулатуры, которая не подвергается воздействию миорелаксантов. Частота сокращений может коррелировать с глубиной анестезии. Спонтанные непульсирующие сокращения возникают в нижней трети пищевода примерно 5 раз в минуту. Их частота увеличивается при стрессе и подавляется анестезией. Существует мнение, что амплитуда этих сокращений также может быть связана с глубиной анестезии.
Отличительная особенность анестезиологического пособия у исследуемой группы пациентов
Динамика уровня глубины анестезии оценивалась по степени угнетения ЦНС с помощью электрофизиологической системы «NicoletOne Monitor» (VIASYS). Регистрация осуществлялась с помощью чашечковых ЭЭГ-электродов. Активные электроды располагались в точках Fpl, Fp2, СЗ, С4; с референтом на точке Fz (по системе 10-20). Импеданс поддерживался менее 5 кОм. Проводился анализ нативной ЭЭГ (при стандартной развертке 30 мм-с ) и ее производных, выводимых в виде трендов с временным сжатием. Для каждого отведения вычисляли по два производных - 95% частоты спектрального края (SEF) и спектральную энтропию (SEM). Построение трендов осуществлялось с временным разрешением 60 с (минимальный отрезок нативной ЭЭГ, по которому вычислялся индекс, т.е. числовая характеристика результирующей кривой).
Оценивали согласованность (однонаправленность) обеих производных, но количественная оценка производилась по тренду 95% частоты спектрального края, т.к. там наблюдалась более отчетливая динамика. В течение записи все этапы оперативного вмешательства отмечались на кривой регистрации. Для изучения влияния искусственного кровообращения на глубину сна проводилась оценка параметров 95% ,частоты спектрального края. Результаты сохранялись в виде непрерывного тренда за все время оперативного, вмешательства. Об объективности полученных трендов судили по качеству записи кривой нативной ЭЭГ. По результатам такой оценки из анализа были исключены 16 записей, что составило 20 % от общего количества обследованных пациентов. В дальнейшем анализировались только безартефактные участки, что значительно повысило достоверность полученных данных.
Для последующего анализа дополнительно фиксировались данные в нескольких точках: до индукции, непосредственно перед подключением аппарата искусственного кровообращения (эти данные принимались за исходные), затем в течение первых 10 мин искусственного кровообращения, каждые 10 мин на этапе охлаждения, на этапе достижения целевой температуры, каждые 10 мин на этапе согревания, и через 10 мин после окончания искусственного кровообращения. Регистрировалась максимальная степень отклонения показателей в ту или иную сторону. Отклонение тренда вверх соответствовало относительному повышению уровня функциональной активности мозга, а, следовательно, снижению глубины сна, отклонение вниз - увеличению глубины сна. В конечном итоге был вычислен показатель, отражающий относительное изменение глубины сна до и после начала ИК в сравнении с уровнем ее активности во время бодрствования, т.е. перед началом анестезии. Вычисления проводились по следующей формуле:
Значение A3- соответствовало частоте1 спектрального края; в-каждой точке измерения активности ЦНЄ в течение искусственного; кровообращения и через 10 мин после окончания искусственного кровообращения.
Таким образом, полученный показатель отражает динамику изменения функциональной активности ЦНС с началом искусственного кровообращения, а значит степень изменения глубины сна. При этом полученные отрицательные значения отражают углубление гипнотического компонента, а положительные, напротив, свидетельствуют об ослаблении гипнотического компонента анестезии.
Кроме того, были проанализированы тренды 95% частоты спектрального края (SEF) и спектральной энтропии (SEM) во время наименее травматичных этапов операции с целью оценки пределов изменения активности ЦНС, которые соответствуют стабильному уровню глубины анестезии. Диапазон вычисляемого индекса, который; соответствует стабильному уровню анестезии, был определен в пределах: от-0,2: до +0,2. Значения выше или ниже этих границ расценивались как изменение глубины сна.
Исследования, связанные с анализом данных. электроэнцефалограммы были выполнены при консультативной; поддержке кандидата медицинских наук доцента кафедры функциональной диагностики F0Y ДПО ЄП6МАПО Николая Юрьевича Александрова за что автор приносит ему глубочайшую благодарность. 2.4. Характеристика периоперационного периода и периода искусственного кровообращения В контрольной группе средняя продолжительность операции составила 301,1±17,9 мин (от 175 до 560 мин), продолжительность искусственного кровообращения - 110Д±9,17л«ш (от 42 до 238 мин), длительность пережатия аорты — 87,0±8,3 мин (от 32 до 230 мин), средняя целевая температура во время искусственного кровообращения — 31,3±0,51 С (от 28 до 37 С).
В исследуемой группе средняя продолжительность операции составила 306,3±19,9 мин (от 185 до 740 мин), продолжительность искусственного кровообращения - 126,3±Ю,85 мин (от 55 до 367 мин), длительность пережатия аорты - 76,8±4,52 мин (от 42 до 140 мин), средняя целевая температура во время искусственного кровообращения 30,8±0,63 С (от 28 до 37 С).
Подключение к аппарату искусственного кровообращения и переход на искусственное кровообращение у всех пациентов проходили в плановом порядке. Случаев, требующих экстренного начала искусственного кровообращения, в результате остановки кровообращения, не было.
С целью защиты миокарда проводили холодовую кровяную кардиоплегию. В связи с выраженной анемией в состав среды первичного заполнения аппарата искусственного кровообращения входила эритроцитарная масса у 13 (44,8%) пациентов в контрольной группе и у 10 (28,6%) пациентов в исследуемой группе.
С началом искусственного кровообращения изменяется значение гематокритного числа. Гематокритное число снижается в контрольной группе с 0,39±0,01% до 0,23±0,006 % , а в исследуемой группе этот же показатель снижается с 0338±0,007% до 0,23±0,005%. Достоверной разницы в двух группах по этому показателю и его динамике выявлено не было.
Динамика глубины сна в зависимости от степени гипотермии во время искусственного кровообращения
Особенности оперативного вмешательства подразумевали охлаждение в течение этапа искусственного кровообращения у всех пациентов, вошедших в исследование.
При сопоставлении степени гипотермии и глубины сна, достоверных различий среди пациентов двух групп выявлено не было. Также мы не обнаружили соответствия между степенью охлаждения и глубиной сна отдельно в каждой из групп: исследуемой и контрольной. Учитывая, что температура в течение основного этапа операции изменяется (охлаждение, гипотермия, согревание), мы исследовали взаимосвязь градиента между ректальной и назофарингеальной температурами и глубиной сна в каждой из двух групп пациентов.
У пациентов контрольной группы со снижением глубины сна во время искусственного кровообращения, градиент температур составил 0,8-1,1 С на этапах охлаждения и гипотермии. На этапе согревания определить градиент температур у пациентов контрольной группы не удалось, т.к. в этой точке не было пациентов со снижением глубины сна. Среди пациентов, у которых не отмечалось снижения глубины сна, градиент температур был выше и составил 1,1±0,14 С на этапе подключения аппарата искусственного кровообращения и охлаждения, 1,7±0,18 С на этапе гипотермии и 1,5±0,23 С на этапе согревания. При этом достоверной (р 0,05) оказалась разница между градиентами температур у пациентов с различной степенью глубины сна только в период гипотермии (рис. 9). охлаждение, р 0,05 гипотермия согревание, р 0,05 и снижение глубины сна я без снижения глубины сна
В исследуемой группе разница по градиенту температур у пациентов с различной глубиной сна более выражена. У пациентов со снижением глубины сна во время искусственного кровообращения, градиент температур был 1,8±1,03 С на этапе охлаждения, 0,8±0,39 С на этапе гипотермии и 2,8±1,46 С на этапе согревания. У тех, у кого не наблюдалось снижения глубины сна, градиент температур составил 1,1±0,12 С при начале искусственного кровообращения и охлаждении, на этапе гипотермии - 1±0,18 С, при согревании - 1,7±0,22 С. Достоверная разница была в период охлаждения и согревания пациентов - р 0,05 (рис. 10). Исходя из полученных результатов, среди пациентов исследуемой группы влияние фактора градиента температур на уровень глубины сна оказалось значимым. 3.4. Динамика глубины сна в зависимости от риска прогнозируемой летальности пациента по шкале EuroScore Всем вошедшим в исследование пациентам была проведена оценка риска хирургического вмешательства и прогнозируемой летальности по критериям шкалы EuroScore (таб. 1 и 2, стр. 47-48).
Оценка прогнозируемой летальности по шкале EuroScore у пациентов с различной глубиной сна, контрольная группа.
В контрольной группе среди пациентов, у которых с началом искусственного кровообращения происходит снижение глубины сна, преобладают пациенты с более высоким риском летальности по шкале EuroScore (рис. 11). Достоверная разница по этой характеристике выявлена на этапе охлаждения и гипотермии (р 0,05). Среди пациентов, у которых начало искусственного кровообращения не сопровождается снижением глубины сна, преобладают пациенты с достоверно (р 0,05). более низким риском прогнозируемой летальности по шкале EuroScore. Эта разница достоверна в первой половине искусственного кровообращения, когда происходит охлаждение пациента и поддержание состояния гипотермии. С началом этапа согревания достоверной разницы между пациентами с различной динамикой глубины сна по риску прогнозируемой летальности не выявлено.
Оценка прогнозируемой летальности по шкале EuroScore у пациентов с различной глубиной сна, исследуемая группа.
В исследуемой группе между пациентами с различной степенью глубины сна сохраняется достоверная (р 0,01) разница на протяжении всего периода искусственного кровообращения по оценке прогнозируемой летальности по шкале EuroScore (рис.12). Но в этой группе среди пациентов со снижением глубины сна преобладают, напротив, пациенты с меньшим риском летальности по шкале EuroScore. При введении дополнительной дозы гипнотика в контур аппарата искусственного кровообращения пациенты с более высоким риском летальности оказались в числе тех, у кого глубина сна не снижается с началом искусственного кровообращения. Однако среди пациентов со снижением глубины сна остались более «легкие» пациенты.
Степень снижения гематокрита - фактор риска НВС
Однако, по данным Edmond I. Eger с коллегами. (2005) [44], мнению пациентов не всегда можно доверять. При этом пациенты склонны как преувеличивать [44], так и недооценивать факт НВС [71, 98]. Число НВС значительно больше, чем может показаться на первый взгляд. Часть пациентов описывают интраоперационные события спустя несколько часов или даже несколько дней после операции [98]. Кроме того, существует доля субъективности во мнении пациентов. Следовательно, показания контролирующего прибора всегда более объективны, а, значит, достойны большего доверия. Конечно, это не означает, что к жалобам пациентов не надо прислушиваться. То, что нам удалось в значительной мере добиться стабилизации уровня анестезии такой малой дозой1 гипнотика, дает основания предположить, что зарегистрированные, с помощью электрофизиологической системы «NicoletOne Monitor» изменения глубины сна были не столь значимы для развития НВС. Возможно, используемая нами электрофизиологическая система «NicoletOne Monitor» обладает большей чувствительностью, чем это необходимо для выявления грубых изменений активности ЦНС, которые могут повлечь за собой НВС.
На основании данных электрофизиологической системы «NicoletOne Monitor» нам удалось показать влияние гемодилюции на уровень глубины сна. Возможно, благодаря именно высокой чувствительности системы, мы смогли подтвердить, что в генезе НВС принимает участие множество факторов, что совпадает с мнением большинства других исследований [22, 21,39,55,80,83, 108, 113, 116, 117, 138, 139].
Мы выявили ряд факторов, которые приобретают особую значимость у пациентов кардиохирургического профиля с использованием аппарата искусственного кровообращения в условиях умеренной гипотермии5 в качестве факторов риска развития НВС. К ним мы относим: гемодилюцию (рис. 1, стр. 61; рис. 5, 6, стр. 66), величину гематокрита и степень его снижения с началом искусственного кровообращения (рис. 7, стр. 67), градиент между назофарингеальной и ректальной температурами пациента в период охлаждения и согревания (рис. 9, 10, стр. 69-70).
Учитывая, что полигенез НВС показан во многих научных исследованиях [21, 22, 39, 55, 80, 83, 108, 113, 116, 117, 138, 139], и что также нашло отражение в результатах нашей работы, становится объяснимым такое огромное количество предлагаемых способов контроля уровня глубины анестезии и предупреждения НВС [25, 26, 43, 46, 53, 79, 86,90,102,122].
Этим же, по-видимому, объясняется и разнообразие мониторов глубины анестезии: BIS-Vista и BIS-View компании Aspect Medical (США) [www.aspectmedical.com.], M-Entropy компании GE Healthcare (Хелсинки, Финляндия) [www.gehealthcare.com], монитор Sedline, разработанный компанией Physiometrix [www.sedline.com/company.cfm], монитор компании Narcotrend (Ганновер, Германия) и др., а также отсутствие на медицинском рынке «идеального» монитора для контроля качества анестезии. По этой же причине, как нам кажется, в научных трудах получен столь большой разброс данных по частоте встречаемости НВС: от 0,0068 до 43% [36, 42, 46, 71, 78, 94, 98, 114, 117, 126, 137]. Мы также считаем, что результаты исследований зависят от множества факторов — таких, как уровня и характера мониторинга, категории пациентов, характера оперативного вмешательства; методики анестезии, личности исследователя и-др:
Принимая» во внимание множество?причин: HBG, мы позволили себе предположить, что;различные факторы риска поШОВЄ вызывают различные изменениям вг организме пациентам и, следовательно, могутбыть, обнаружены различными методами-. Возможно; в результате воздействия разнообразных причин; изменения функциональной активности ЦНЄ будут происходить в различных ее отделах. Кроме того, под влиянием множества факторов, таких как гипотермии, искусственного кровообращения, гиповолемии, гипотонии , гипокапнии. может меняться: реактивность и самой ЦНС.
Может быть, в этом кроется одна; из причин; несостоятельности показателей BIS. при анестезии кетамином, закисью азота:, [65; 101Щ„. ксеноном: [16]; парадоксальное увеличение показателей ВІБгМониторапрш анестезии севофлюраном у детей младшего?возраста продемонстрированное.: Kim HiS; с соавторами (2005) [73] : В свою очередь о несовершенстве BIS: ш AM мониторов говорят и Bonhomme V. с коллегами (2006):
Напротив, Palm S. с соавторами (2001) показали, что дополнительное болюсное введение пропофола; на фоне постоянной инфузии значительно подавляет MLAEP" (mid-latency auditory evoked potentials, слуховые вызванные потенциалы) у пациентов; подвергшихся: кардиохирургическому.. вмешательству, что делает НВС маловероятным и подтверждает эффективность указанного монитора вданных условиях [95] I
Meybohm Р. с коллегами исследовали (2010) корреляцию показателей BIS-монитора, спектральной энтропии при нормотермическом: и гипотермическом искусственном кровообращении. Было показано? совпадение: данных при нормотермии, а при гипотермии ценность обоих: мониторов была снижена, но- больше это сказалось на результатах спектральной энтропии [85]. Эта работа подтверждает предположение, что различные мониторы оказываются в разной степени чувствительны к влиянию разных факторов, в данном случае гипотермии. Об активизации дополнительных структур мозга при гипокапнии говорят Hayashi К. с коллегами (2008) что было зарегистрировано с помощью ЭЭГ [66].
Такими образом, сохраняется потребность в мониторе, который бы мог различать влияние множества факторов на глубину гипнотического-компонента анестезии. В настоящее время этого можно добиться, используя одновременно несколько мониторов глубины анестезии. Таким образом поступили Tiren С. с коллегами (2005) [126], используя одновременно три монитора глубины анестезии (BIS, AAI, энтропии), и Musialowicz Т. с коллегами (2007), используя два монитора (BIS, АЕР) для контроля качества анестезии [87]. Авторы полагают, что параллельное использование этих двух (BIS и АЕР) электрофизиологических методов может показать различия в компонентах анестезии между различными видами анестезии у пациентов кардиохирургического профиля.
