Введение к работе
Актуальность проблемы
Терапия злокачественных новообразований органов таза является одной из наиболее важных и сложных проблем современной онкологии. При лечении этих заболеваний наряду с хирургическими методами широко применяют и лучевую терапию. Последняя, несмотря на достигнутые успехи, часто способствует развитию урологических осложнений, намного отягощающих течение болезни. Данные литературы свидетельствуют, что лучевые реакции и повреждения органов мочевой системы наблюдаются у 30—60% больных, которым проводится облучение но поводу злокачественных новообразований органов таза (Бардычев М. С, 1985; Glanzman, 1980; Pellerin, 1983 и др.).
Даже усовершенствование технических средств, использование новых источников облучения, а также современные способы дозиметрии и варианты фракционирования доз не исключают возможность развития в 10—15% случаев тяжелых лучевых повреждений органов мочевой системы, нередко требующих хирургической коррекции (Ларионова Т. А., 1988; Kaupilla, 1976; Goodman, 1982; Balek, 1985; Fossa, 1985).
Постлучевые урологические осложнения возникают преимущественно при лечении рака женских внутренних половых органов и мочевого пузыря. Это объясняется значительной лучевой нагрузкой, которая создается в относительно небольшом объеме тканей малого таза при внутривлагалищном или внутриматочном облучении, а также восприимчивостью стенки мочевого пузыря при его непосредственном облучении. Реже такие осложнения имеют место при онкологических заболеваниях прямой кишки.
Хорошие шансы излечения опухолей органов таза обеспечивают высокие дозы облучения, но при этом ткани, не вовлеченные в раковый процесс, получают дозу, близкую к толерантной. По имеющимся данным слизистая мочевого пузыря хорошо переносит дозу 70—75 Гр. Тяжелые осложнения со стороны мочевого пузыря возникают в 1—2% случаев. В таком же проценте поражаются мочеточники, но после получения дозы 80—85 Гр. Однако в ряде случаев ввиду технических погрешностей облучения, а также индивидуальной чувствительности организма, частота урологических осложнений возрастает.
Развивающиеся изменения в органах мочевой системы имеют тенденцию прогрессировать на протяжении длительного периода времени и нередко проявляют себя клинически
только в отдаленные сроки, когда имеются необратимые нарушения. К сожалению, применяемые методы лечения постлучевых урологических осложнений не являются достаточно эффективными и многие больные, излеченные от онкологических заболеваний, жестоко страдают от побочных последствий лучевой терапии. Это указывает на необходимость разработки новых методов лечения и профилактики постлучевых урологических осложнений.
Цель и задачи исследования
Целью данной работы явилось изучение факторов, влияющих на частоту и тяжесть урологических осложнений при лучевой терапии злокачественных новообразований органов таза и разработка на этой основе методов их диагностики, лечения и профилактики.
Основные задачи исследования
-
Изучить анатомо-функциональное состояние мочевой системы при проведении лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований органов таза.
-
Определить комплекс факторов, предрасполагающих к развитию постлучевых урологических осложнений.
-
Выявить особенности клинического течения урологических осложнений, возникающих при облучении опухолей органов таза различной локализации.
-
Разработать современный комплекс исследований, необходимых для ранней диагностики постлучевых урологических осложнений.
-
Внедрить новые методы лечения лучевых повреждений органов мочевой системы.
-
Разработать методы профилактики развития острых лучевых реакций и их перехода в поздние лучевые повреждения.
Научная новизна
Впервые определены факторы, способствующие развитию постлучевых урологических осложнений, и их связь с патогенетическими механизмами развития последних. К ним относятся нарушения микроциркуляции, а также реологических свойств крови, при которых изменяется проницаемость сосудистой стенки. В первую очередь это происходит при таких заболеваниях как артериальная гипертония и сахарный диабет. Способствуют возрастанию частоты постлучевых урологических осложнений воспалительные заболевания органов
Таза, наличие инфекции мочевых путей и нарушения уроди-намики.
Установлено, что частота развития поздних лучевых повреждений мочевого пузыря значительно возрастает у больных, у которых имели место ранние лучевые реакции.
Выявлено, что обструкция мочеточников в целом ряде случаев обусловлена не сдавленней опухолевым инфильтратом, а развитием лучевого фиброза жировой тазовой клетчатки.
Для ликвидации острых лучевых циститов успешно применен иммобилизированный трипсин на порошкообразной целлюлозной матрице (дальцекс-трипсин), лечебное воздействие которого основывается па адгезии со слизистой оболочкой мочевого пузыря.
Для лечения поздних лучевых циститов использовано излучение неодимового ИАГ-лазера, не вызывающего в последующем прогрессировать склеротических процессов в стенке мочевого пузыря и предотвращающего дальнейшее его сморщивание.
Для остановки кровотечения у больных с постлучевым геморрагическим циститом впервые использован комплексный аппликационный метод гемостаза, при котором имеется рациональная комбинация фармакологических препаратов с учетом механизма их действия.
Практическая ценность
Определены основные факторы, способствующие развитию постлучевых урологических осложнений. К ним в первую очередь относятся воспалительные процессы в полости малого таза, инфекция мочевых путей, артериальная гипертония, сахарный диабет и ожирение. Это дает возможность проводить лечение, направленное на их коррекцию еще до начала лучевой терапии, а также выбирать индивидуальные режимы облучения.
Внедрено в клиническую практику лечение больных с ранними лучевыми циститами дальцекс-трипсином.
Теоретически обоснована и с успехом использована методика лазерного воздействия при лечении больных с постлучевыми циститами.
Использован комплексный аппликационный метод гемостаза для остановки кровотечения у больных с постлучевым геморрагическим циститом.
3.
Применен метод послеоперационной электроанестезии у больных, оперированных по поводу опухолей органов таза, которым ранее проводилась лучевая терапия.
Доказана необходимость проведения профилактических мероприятий для предотвращения прогрессировапия и развития постлучевых урологических осложнений.
Положения, выносимые на защиту
-
Необходимость учета факторов, предрасполагающих к возникновению урологических осложнений при проведении лучевой терапии больным, страдающим онкологическими заболеваниями органов таза. К, ним относятся сосудистые нарушения, анатомические предрасполагающие факторы, например, коническое суженное влагалище, передозировка лучистой энергии вследствие смещения внутриполостных источников облучения, воспалительные процессы полости малого таза и инфекция мочевых путей.
-
Целесообразность лечения больных, страдающих острым лучевым циститом путем внутрипузырного введения дальцекс-трипсина.
-
Метод лечения больных с поздними лучевыми циститами, путем использования неодимового ИАГ-лазера, а также комбинации неодимового ИАГ-лазера и дальцекс-трипсина.
-
Выполнение трансуретралыюй демукузации больным, страдающим инкрустирующими циститами, не поддающимися консервативной терапии.
-
Лечение постлучевых геморрагических циститов комплексным аппликационным методом гемостаза.
-
Проведение профилактических мероприятий, направленных на предотвращение острых лучевых реакций, а также их дальнейшего прогрессировапия и трансформации в поздние лучевые осложнения у больных с онкологическими заболеваниями органов таза.
Настоящая работа выполнена в соответствии с научной программой проблемной комиссии 40.02 «Опухолевые заболевания почек и мочевых путей» Научного Совета АМН СССР по уронефрологии: тема № 239122а, № Государственной регистрации 01.84.0004866.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: 1) 873-м и 879-м заседаниях Московского общества урологов; 2) VII Пленуме Всесоюзного научного общества урологов, Казань, 1986; 3) Пленуме Правления Всероссийского общества урологов
(Челябинск, 1987); 4) IX областной научно-практической конференции урологов (Тула, 1987); 5) VIII Всероссийском съезде урологов (Свердловск, 1988); 6) Международном симпозиуме но лазерной хирургии и медицине (Самарканд, 1988); 7) Объединенной научно-практической конференции кафедры онкологии ММСИ им. Н. Л. Семашко и ЦКБ № 4МПС (Москва, февраль 1989); 8) Координационном совете НИИ урологии МЗ РСФСР (апрель 1989).
По теме диссертации опубликовано 19 работ. Получено 2 авторских свидетельства на изобретения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 233листах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендации. Указатель литературы включает 268 публикаций: отечественных — 92 и иностранных—176 авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 40 рисунками.
