Введение к работе
з
Актуальность проблемы.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы - одно из самых распространенных заболеваний мужчин пожилого возраста. Данные аутопсий свидетельствуют, что это заболевание различной степени развития имеется у 50-60% мужчин старше 60 лет, а старше 80 лет частота ее увеличивается до 80-90% [Лопаткин Н.А., 1999].
Значительное постарение мужского населения во всем мире и в нашей стране выводит доброкачественную гиперплазию предстательной железы в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем [Карпенко B.C., Стаховский Э.А., 1991; Пушкарь Ю.Д., Раснер П.И., 2002].
В связи с этой тенденцией в последние годы появилось много пациентов старческого возраста, у которых возникают показания к оперативному лечению этого заболевания.
Из хирургических способов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в настоящее время наибольшее распространение имеют трансуретральная электрорезекция и чреспузырная аденомэктомия [Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Козлов С.А.,1993]. Наиболее радикальным из оперативных методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы является чреспузырная аденомэктомия, позволяющая выполнять ее при любом типе роста и размерах железы, крупных и множественных камнях в мочевом пузыре [Сергиенко Н.Ф., 2002].
Однако, при определении показаний и подготовке к этой операции данной категории пациентов, появляются серьезные проблемы, связанные с выраженной сопутствующей возрастной патологией [Петров СБ., Левковский Н.С., 1998]. В этой связи, большинство специалистов стараются по отношению к этой группе больных придерживаться сугубо консервативной тактики, что часто не приводит к положительному результату [Гориловский Л.М., 1997].
Успех хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы во многом предопределяют адекватная
предоперационная подготовка, эффективно выполненная операция и продуманное ведение послеоперационного периода [Мазо Е.Б., Азрильянт В.А., Хаимчаев Я.С., 1974; Панфилов Б.К., Шелепин А.А., Ежова Л.Г., 2000].
Метод хирургического вмешательства особенно важен при аденомэктомии у пациентов старческого возраста, так как они особенно чувствительны и к самой операционной травме [Kretsehmer H.L., Butler S., 1988; Павлов В.В., Лещенко И.Г., Замятин В.В., Константинов К.С., 2000], и к послеоперационной кровопотере [Berry S.J., Coffey D.S., Weish P.S., 1998; Павлов В.В., Лещенко И.Г.идр.,2000].
Предложено множество различных методик аденомэктомии, но многие из
них не нашли широкого применения в практике, так как не являются
эффективными вследствие трудности их выполнения, недостаточной
степени гемостаза и повышенной опасности возникновения
послеоперационных осложнений [Лещенко И.Г., Александров И.К., Каплан Б.И., 2003].
Таким образом, значительная распространенность заболевания среди
мужского населения, высокая потребность в эффективном способе
радикального хирургического лечения доброкачественной гиперплазии
предстательной железы у лиц старческого возраста, отягощенных выраженной
сопутствующей и возрастной патологией, определили цель и задачи
настоящей работы.
Цель исследования.
Улучшить результаты хирургического лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при аденомэктомии в раннем послеоперационном периоде у пациентов старческого возраста путем применения комплексной методики гемостаза.
Задачи исследования.
1. Изучить исходное состояние гемостаза у пациентов старческого возраста с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
2. Исследовать изменения основных показателей системного и регионального
гемостаза, фибринолиза в зоне оперативного вмешательства, во время
аденомэктомии у данной категории пациентов.
Предложить собственную модификацию съемного гемостатического шва при аденомэктомии и методику блокады повышенной фибринолитической активности в зоне оперативного вмешательства, способствующих снижению объема кровопотери во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Определить объем кровопотери во время оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде при выполнении операции по общепринятой методике и при использовании разработанного способа съемного гемостатического шва в сочетании с региональной блокадой патологического фибринолиза.
Научная новизна работы.
Доказана целесообразность наложения съемного гемостатического шва на ложе удаленных узлов гиперплазии в сочетании с введением в мягкие ткани его краев ингибиторов протеолитических ферментов, в конце оперативного вмешательства. Выявлено, что интра - и послеоперационные кровотечения из зоны оперативного вмешательства при аденомэктомии связаны с местными (региональными) нарушениями гемостаза в виде коагулопатии потребления и активизации фибринолиза. Определено, что системные нарушения гемостатического потенциала при аденомэктомии проявляются гиперкоагуляцией с недостоверно повышенной фибринолитической активностью и не отражают состояние регионального гемостаза.
Практическая значимость работы.
Использование разработанной методики позволило достоверно снизить объем кровопотери в ближайшем послеоперационном периоде после аденомэктомии, что особенно важно у пациентов с повышенным риском послеоперационных кровотечений и тромбо-геморрагических осложнений,
6 уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить длительность пребывания пациентов в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Величина кровопотери при аденомэктомии и в ближайшем
послеоперационном периоде зависит от адекватности механической остановки
кровотечения во время оперативного вмешательства, а также от выраженности
нарушений регионального (в зоне операции) гематостатичсского потенциала и
фибринолитической активности.
Региональные нарушения гемостаза при аденомэктомии и связанные с ними кровотечения проявляются гиперкоагуляционным синдромом с коагулопатией потребления и достоверной гиперактивацией фибринолиза, что оправдывает местное введение в мягкие ткани краев ложа ингибиторов протеолитических ферментов в конце операции.
Системные нарушения гемостатического потенциала при аденомэктомии характеризуются повышением исходной гиперкоагуляции (без коагулопатии потребления) без существенных изменений фибринолитической активности и не отражают состояние регионального гемостаза.
4. Применение методики наложения съемного гемостатического шва на ложе
удаленных узлов гиперплазии является надежным способом механической
остановки кровотечения, но он не влияет на интенсивность паренхиматозного
кровотечения, связанного с гиперактивацией местного фибринолиза.
5. Наложение съемного гемостатического шва на ложе удаленных узлов
гиперплазии в сочетании с местным введением в мягкие ткани краев ложа
ингибиторов протеаз (в частности гордокса), достоверно снижает объем
кровопотери, уменьшает количество послеоперационных осложнений и
сокращает длительность пребывания пациента в стационаре.
Вклад автора в проведенное исследование.
Личное участие автора в получении научных результатов осуществлялось на всех этапах работы и включало обследование и лечение (включая
хирургическое) пациентов старческого возраста, которым за исследуемый период была произведена аденомэктомия, проведение современных и адекватных поставленным задачам методов исследования, статистический и математический анализ полученных результатов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры урологии и андрологии и на проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на заседании Ученого Совета СПб МАЛО 23.04.2004 г.
Публикации.
Материалы диссертации представлены в 8 публикациях.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанный метод гемостаза внедрен в практику урологического отделения Санкт-Петербургского госпиталя для ветеранов войн (ул. Народная 21), урологического отделения Городской Александровской больницы Санкт-Петербурга (СПб, пр. Солидарности, 4) и урологического отделения Федерального государственного учреждения «Северо-западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (СПб, наб. р. Фонтанки, 154).
Материалы диссертации, касающиеся техники предложенного метода гемостаза при аденомэктомии, внедрены в учебный процесс и лекционный материал кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургского МАЛО (ул. Кирочная, д.21). Объем и структура диссертации.
Работа написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
s рекомендаций, указателя литературы, содержащего 215 отечественных и 119 иностранных источников. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, содержит 16 таблиц.
