Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ретроперитонеоскошіческая уретеролитотомия и её место в лечении уролитиаза (обзор литературы): 9
1.1. Эпидемиология 9
1.2. Диагностика 10
1.3. Консервативное лечение 14
1.4. Инструментальные методы лечения 17
1.5. Оперативное лечение 19
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методов обследования и лечебно-диагностической аппаратуры : 33
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 33
2.2. Характеристика применявшихся методов обследования 37
2.2.1. Физикальные методы исследования 37
2.2.2. Инструментальные методы диагностики уретеролитиаза 41
2.3. Оборудование и инструментарий, используемые при ретроперитонеоскопической уретеролитотомии 56
2.4. Статистическая обработка материала исследований 61
Глава 3. Методика ретроперитонеоскопической уретеролитотомии 63
Глава 4. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения уретеролитиаза 76
Заключение 97
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Диагностика
- Инструментальные методы лечения
- Характеристика применявшихся методов обследования
- Оборудование и инструментарий, используемые при ретроперитонеоскопической уретеролитотомии
Введение к работе
Среди больных урологического профиля мочекаменная болезнь (МКБ) является распространенным заболеванием. Больные уролитиазом составляют 30 - 40 % всего контингента урологических стационаров, а общая заболеваемость населения составляет не менее 3 % [5]. При этом до 50% приходится на больных, страдающих мочекаменной болезнью с локализацией камней в мочеточниках [44], что может стать причиной возникновения почечной колики, уретеро-гидронефроза, острого обструктивного пиелонефрита, обтурационной анурии и ряда других осложнений. Чаще страдают люди молодого и наиболее трудоспособного возраста, что диктует необходимость выбора оптимального плана терапии камней мочеточников, предусматривающего, с целью предупреждения указанных осложнений, своевременное восстановление уродинамики.
Внедрение современных технологий в клиническую практику значительно расширяет возможности диагностики и лечения больных уретеролитиазом. Так, метод мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) позволяет одновременно определять с достоверностью до 96% степень дилятации чашечно-лоханочной системы, локализацию, размеры, плотность и конфигурацию камней [1,91]. Все это, в сочетании с углубленным и всесторонним клинико-лабораторным обследованием больных, применением ультразвуковых (в том числе и трехмерного ультразвукового исследования), иных рентгенологических и радиоизотопных методов позволяет определять тактику лечения с учетом функционального состояния почки, размера камня, его плотности и архитектоники.
В последние десятилетия происходит интенсивное внедрение в клиническую практику малоинвазивных эндоскопических способов лечения камней мочеточников. Широкое внедрение этих технологий обусловлено, прежде всего, рядом преимуществ перед традиционными операциями:
снижение травматичности вмешательства, уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений, сроков пребывания пациентов в стационаре, что имеет значительный экономический эффект. Однако, несмотря на внедрение таких методов как ДУВЛ, контактная уретеролитотрипсия, чрескожная пункционная нефроуретеролитолапаксия, в настоящее время применяется консервативное лечение и открытые оперативные методы, хотя показания к ним значительно сократились.
Одной из новых оперативных методик в урологической практике является ретроперитонеоскопический доступ. Однако применение ретроперитонеоскопическои уретеролитотомии как метода, альтернативного открытой уретеролитотомии, изучено недостаточно. Это делает актуальным проведение дальнейших исследований с целью определения его места в лечении уретеролитиаза.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных
мочекаменной болезнью с использованием метода
ретроперитонеоскопическои уретеролитотомии.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность применения ретроперитонеоскопическои
уретеролитотомии при лечении конкрементов мочеточника.
Провести сравнительный анализ интраоперационных результатов лечения больных с камнями мочеточников с использованием традиционной уретеролитотомии и ретроперитонеоскопического способа.
Оценить результаты лечения больных уретеролитиазом с использованием традиционной и ретроперитонеоскопическои уретеролитотомии в раннем и отдалённом послеоперационном периоде.
Определить показания к ретроперитонеоскопическои уретеролитотомии.
5. Оценить значение ретроперитонеоскопическои уретеролитотомии в
хирургическом лечении уретеролитиаза.
Научная новизна исследования:
Определены показания к методу ретроперитонеоскопической уретеролитотомии с учетом всех имеющихся методов лечения уретеролитиаза на современном этапе и выработана оптимальная тактика применения ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в лечении камней мочеточника.
Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия выполнялась с соблюдением оптимальных условий проведения ретроперитонеоскопических манипуляций, учитывая геометрические параметры взаиморасположения оптики и инструментов в зоне выполнения этапа операции.
На клиническом материале оценена эффективность и проведен сравнительный анализ уретеролитотомии, выполненной открытым и ретроперитонеоскопическим способом.
Практическая значимость работы:
В клиническую практику внедрена ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия как новый самостоятельный полноправный метод лечения уретеролитиаза.
Определены показания к ретроперитонеоскопической
уретеролитотомии на современном этапе, а также доказано преимущество данной методики, в сравнении с открытой операцией.
В результате проведенного исследования предложена оптимальная тактика использования ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в плановом лечении больных с крупными и средних размеров конкрементами верхней и средней трети мочеточника, что позволяет провести санацию мочеточника в более короткие сроки при меньшей частоте осложнений, значительно сокращает реабилитационный период и улучшает качество жизни пациента.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является оптимальным оперативным методом лечения длительно стоящих «на месте» крупных
конкрементов мочеточника высокой плотности, вызывающих выраженную дилятацию чашечно-лоханочной системы почки.
2. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является
альтернативой традиционной уретеролитотомии. Преимущества
ретроперитонеоскопической методики перед традиционной
уретеролитотомией:
малая травматичность операционного доступа;
минимальное нарушение целостности тканей забрюшинного пространства и мочеточника;
косметический эффект, отсутствие послеоперационных грыж;
меньшая частота послеоперационных осложнений, быстрая клиническая и трудовая реабилитация.
Внедрение в практику:
Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия внедрена в клиническую практику урологического отделения больницы ЦКБ ГА города Москвы.
Работа выполнена на клинической базе кафедры эндоскопической урологии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Теодорович О.В.) ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» (ректор - академик РАМН, профессор Машетова Л.К.).
Личное участие в разработке проблемы:
Подтверждается предоставленным актом проверки первичного материала; журналом клинических исследований 73 пациентов, а также данными их обработки и анализа, проведенного лично автором (73 экз.), историями болезни пациентов с уретеролитиазом (73 экз.), отчетом о проведении исследования.
Исследования проведены аспирантом самостоятельно. Диссертант сформулировал результаты проведенных исследований, дал их оценку и анализ с учетом современных представлений о диагностике и выборе тактики лечения больных с уретеролитиазом. Автор лично проводил клинический
осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовал в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, проводил статистическую обработку результатов. Согласно полученным результатам автор определял этапы обследования, лечебную тактику, оперировал, осуществлял динамическое наблюдение в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Апробация работы:
Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава и кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», протокол № 6 от « 29 » сентября 2008 г.
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 105 отечественных и 71 иностранный источник, иллюстрирована 8 таблицами, 35 рисунками и состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диагностика
Диагностика уролитиаза основывается на общеклинических признаках и данных дополнительных методов исследования, среди которых преобладающее значение имеют ультразвуковые и рентгенологические методы, включающие обзорную и экскреторную урографию, а также динамическую нефросцинтиграфию и цветное дуплексное сканирование сосудов почек при необходимости определения их функциональной способности [6,10,23,35,37,43,49,112,115,130].
Распространение ультразвуковых приборов с возможностью использования допплерографии позволило применять цветовое допплеровское картирование (ЦДК) потоков мочи из терминальных отделов мочеточников для диагностики обструкции верхних мочевых путей [63,144,146,170]. При этом допплерография мочеточниковых выбросов может быть полезна в качестве метода, дополняющего эхографию в диагностике уретеролитиаза, сопровождающегося нарушением уродинамики, что особенно важно при выборе тактики лечения в ургентных ситуациях и в процессе динамического наблюдения [63].
В последние годы произошло техническое усовершенствование ультразвуковых аппаратов, появились новые методы обработки сигнала, что даёт возможность создавать системы трехмерной визуализации [33]. При этом объемные изображения анатомических структур получают под различными ракурсами с произвольно ориентированными сечениями, что весьма ценно при планировании хирургических операций, а при определенных навыках у специалиста по ультразвуковой диагностике позволяет выявить камень практически в любом отделе мочеточника [20,38,50].
Важная роль в диагностике уролитиаза принадлежит рентгенологическому исследованию. Оно начинается с обзорной урографии, однако выявить тени конкрементов на таком снимке удается лишь у 85-90 % больных [49]. Ценность данного метода снижается при рентген-негативных и малоконтрастных камнях, при локализации их в проекции костей таза. Конкременты нижнего отдела мочеточника по данным обзорной урографии не всегда удается дифференцировать от теней флеболитов. Учитывая данные обстоятельства, в план обследования должна обязательно включаться экскреторная урография, позволяющая установить анатомо-функциональное состояние почек и мочеточников, локализацию конкремента и степень вызываемой им ретенции мочевыводящих путей [50,94,149,151,163].
Среди современных методов диагностики одними из самых эффективных и быстро развивающихся являются рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Новый стандарт технологии КТ был установлен в 1999 г., благодаря появившейся разновидности СКТ - мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), которая, без сомнения, станет ведущим методом диагностики уролитиаза в обозримом будущем и позволит отказаться от рутинных и инвазивных исследований [91,100,126,153].
Основное отличие МСКТ от СКТ заключается в наличии нескольких параллельных рядов регистрирующих детекторов, что позволяет за один оборот рентгеновской трубки, который длится около 0,3-0,5 сек., выполнить от 4 до 64 срезов, исследовать большие анатомические зоны в различные фазы прохождения контрастного препарата и облегчает выявление патологических изменений [1].Метод дает возможность исследовать весь орган при однократной задержке дыхания, тем самым исключает риск пропустить патологический очаг. К преимуществам мультиспиральной КТ необходимо отнести возможность реконструкции изображения в любой заданной плоскости. При этом получаемые данные извлекаются из всего сканируемого объекта, что позволяет получать изображение любого зафиксированного слоя из отсканированного объема. Используя данный метод за одно исследование можно определить степень дилятации чашечно-лоханочной системы, локализацию, размеры, плотность и конфигурацию камней с достоверностью до 96%, что позволяет выбрать оптимальный способ лечения МКБ [1,91,143,174]. Основными особенностями современных методик компьютерной томографии (СКТ, МСКТ) является объективность, высокая разрешающая способность, а также возможность создания трехмерного и виртуального изображения органа (виртуальная эндоскопия).
Инструментальные методы лечения
Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических способов лечения камней мочеточников и дистанционной литотрипсии, в настоящее время большое количество работ посвящено инструментальным методам лечения.
Данные большинства отечественных и зарубежных авторов говорят о том, что к подобному методу лечения предпочтительно прибегать при расположении конкрементов в нижней трети мочеточника [41,92,93,124]. При определении показаний к инструментальным методам наиболее важным наряду с локализацией конкремента является его размер. Большинство авторов сходятся во мнении, что инструментальное лечение показано больным, имеющим конкременты не более 1,0 см. в диаметре [21,95].
Ряд авторов считает необоснованным низведение конкрементов из верхних отделов мочеточника, ввиду часто возникающих осложнений в этих случаях. При этом наиболее предпочтительной является попытка смещения камня в почечную лоханку с последующей дистанционной литотрипсией или чрескожной пункционной пиелолитоэкстракцией [44,56,148,155].
При локализации ущемившегося камня в устье мочеточника применяется электроинцизия устья мочеточника, что, как правило, приводит к отхождению конкремента в первые трое суток [21,64].
Для извлечения камней из мочеточника используются различные виды экстракторов. По мнению авторов неметаллические экстракторы являются менее травматичными, что дает возможность удалить камни из мочеточника с меньшими осложнениями, чем при работе с металлическими экстракторами [11,47,64,92,117]. И.Ф. Новиков (1974), применяя тактику «постоянной петли Цейса», отмечал самостоятельное отхождение конкрементов в 82,9% случаев при размерах камней от 0,3 до 1,2 см в диаметре. Karcher (1983) использовал данный метод у 1628 больных, и только в одном наблюдении возникла необходимость в срочной операции в связи с развитием острого пиелонефрита.
Однако, несмотря на некоторые опасности возникновения осложнений, металлические экстракторы при наличии опыта, технических навыков обеспечивают более эффективное низведение конкремента [92]. Так Е1-Khader К. (1997) отмечает положительные результаты экстракции камней при помощи корзины Dormia в 92,3% случаев [120].
С появлением новых литоэкстракторов расширились показания и к низведению камней мочеточника. Журавлев В.Н. и соавт. (1991) разработали и внедрили в практику экстракторы из металла с памятью формы, что позволило в 75,8% низвести камни средней и нижней трети мочеточника [27].
Поводя итоги анализа данных отечественной и зарубежной литературы по инструментальному лечению камней мочеточников, можно сделать вывод, что, несмотря на разнообразие методов, каждый из них должен применяться лишь по строгим показаниям, а нередко и комплексно как один из этапов оперативного лечения. В противном случае промедление с активной оперативной тактикой приведет лишь к росту числа осложнений в виде острого пиелонефрита, повреждения мочеточника и т. п.
В течение последних лет, в связи с внедрением в урологическую практику новых технологий (дистанционная и контактная уретеролитотрипсия, перкутанная нефролитолапаксия и др.), а также в связи с усовершенствованием традиционных методов, изменился и подход к выбору того или иного способа оперативного лечения уретеролитиаза [3,14,17,28,50,56,58,88,90,110].
При выработке алгоритма удаления камней мочеточника большинство авторов учитывает целый ряд факторов [9,24,28,29,30,44]: - локализация, размеры и форма камня, тип камнеобразования; - функция почки; - степень окклюзии мочеточника камнем и длительность его пребывания в мочеточнике; - наличие эндо- и периуретерита, стриктур, деформаций, фиксированных перегибов мочеточника. Учитывают протяженность патологических изменений в мочеточнике; - активность течения хронического пиелонефрита; - предшествующие хирургические вмешательства; - частоту и интенсивность болевых приступов; - общее соматическое состояние, сопутствующие заболевания, пол, возраст пациента;
Характеристика применявшихся методов обследования
Жалобы и анамнез. При выяснении жалоб и сборе анамнеза особое внимание уделяли уточнению начала заболевания и динамике симптоматики на догоспитальном этапе, предшествующим оперативным вмешательствам на почках и мочевыводящих путях, перенесенным воспалительным заболеваниям, наличию эндокринной патологии, отягощенной наследственности.
Больные поступали с жалобами на макрогематурию, боль в поясничной области, лихорадку и др. Частота жалоб представлена в таблице № 3.
Клиническая картина уретеролитиаза варьировала в зависимости от длительности заболевания, уровня локализации камня, степени нарушения уродинамики, функциональной способности контралатеральной почки и наличия сопутствующих воспалительных заболеваний мочевыводящих путей.
При этом в клинической симптоматике наиболее частым проявлением заболевания были боли в поясничной области различной интенсивности с иррадиацией по ходу мочеточника в паховую область, наружные половые органы, подъем температуры тела.
При поступлении у 9 (29%) пациентов основной группы и у 14 (33,3%) контрольной имела место тупая ноющая боль в поясничной области, почечная колика была отмечена у 5 (16,1%) и 6 (14,2%) больных соответственно. Диагноз почечной колики в типичных случаях не представлял особых затруднений и в первую очередь базировался на описанных жалобах и общих клинических проявлениях. Наибольшую ценность представляли данные объективного исследования.
Симптом «поколачивания» оказался положительным на стороне поражения у 7 (22,6%) больных основной группы и у 10 (23,8%) контрольной. На повышенную утомляемость и тошноту указывали 18 (58%) пациентов основной группы и 23 (54,7%) группы сравнения. С клиникой хронической почечной недостаточности поступили по одному пациенту в обеих группах.
Неоценимую помощь в диагностике воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей, а также азотовыделительной функции почек оказали лабораторные методы исследования.
Гематурия имела место у 19 (61,3%) больных основной и у 27 (64,3%) больных контрольной группы, причём в подавляющем большинстве случаев она выявлялась микроскопически. В некоторых случаях симптомами заболевания были: подъём температуры тела (чаще с ознобом), дизурические расстройства, симптоматическая артериальная гипертензия. Чаще клиническая картина складывалась из сочетания нескольких симптомов.
При изучении клинического анализа крови у 12 (38,7%) больных основной и у 18 (42,8%) контрольной группы был зафиксирован лейкоцитоз различной степени выраженности. У 1 (3,2%) пациента была диагностирована железодефицитная анемия. У 16 (51,6%) больных основной группы и у 22 (52,3%) больных группы сравнения была повышена СОЭ (от 15 до 63 мм/ч). В некоторых случаях отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что чаще всего наблюдалось в активной фазе воспалительного процесса.
Азотовыделительная функция почек характеризовалась с помощью биохимического анализа крови. Значимость этих методов особенно велика для оценки суммарной функции почек. У 4 (12,9%) пациентов основной группы и у 6 (14,3%) пациентов группы сравнения уровень азотистых оснований был повышен.
У 21 (67,7%) пациентов основной группы и у 27 (64,3%) контрольной наблюдалась лейкоцитурия различной степени выраженности. Для количественного определения лейкоцитурии и эритроцитурии нами использован анализ мочи по Нечипоренко. При этом полученные результаты сопоставимы с данными, имеющимися в литературных источниках. Протеинурия наблюдалась у 24 (77,4%) пациентов основной группы и у 39 (92,8%) больных группы сравнения. Микрогематурия имела место у 19 (61,3%) больных основной и у 27 (64,3%) больных контрольной группы.
Всем пациентам проводилось бактериологическое исследование мочи, определялось количество микроорганизмов в 1 мл. За истинную бактериурию принимали количество микробных тел, превышающих 100 тыс. в 1 мл мочи. При бактериологических исследованиях мочи истинная бактериурия имела место у 11 (35,5%) пациентов основной группы и у 16 (38%) больных контрольной группы. В 73% при этом возбудителем явилась е. coli. Антибактериальная терапия до и после оперативного вмешательства проводилась с учётом определения чувствительности. При отсутствии патогенной микрофлоры антибиотикотерапия проводилась всем пациентам по стандартной схеме.
У 4 (12,9%) пациентов основной и у 7 (16,6%) больных контрольной группы выявлена доброкачественная гиперплазия простаты в той или иной степени выраженности.
Каких- либо особенностей в лабораторных данных, в зависимости от локализации конкремента мы не выявили.
Наличие мочекаменной болезни в анамнезе (от 2 месяцев до 23 лет) было отмечено у 18 (58,1%) пациентов основной группы и у 25 (59,5%) пациентов контрольной группы, при этом предположительная длительность пребывания конкремента в мочеточнике составила более восьми недель. У других пациентов заболевание выявлено впервые на догоспитальном этапе и (или) в стационаре (рис.4).
Оборудование и инструментарий, используемые при ретроперитонеоскопической уретеролитотомии
Фиброволоконный световод используется для соединения осветителя и телескопа. Источник света с ксеноновыми или галогеновыми лампами обеспечивает интенсивность освещения и оптимальные условия для фото- и видео документации. Регулировка освещенности выполняется автоматически или вручную.
Эндовидеокамера TPJCAM, в комплект которой входит сама камера и процессорный блок, передает изображение на видеомонитор или записывающее устройство. Цветной видеомонитор "Sony" с размером экрана 37 см. по диагонали позволяет наблюдать за ходом операции всей хирургической бригаде.
Электронный инсуфлятор позволяет создавать и поддерживать ретропневмоперитонеум (рис. 12). Состоящий из настраиваемого и контролируемого механизма, он обеспечивает поток газа под давлением из резервуара в брюшную полость пациента. Инсуфлятор снабжен сенсорными клавишами управления и электронным табло, отображающем информацию о скорости и давлении подаваемого газа, давлении в брюшной полости, объеме расходуемого газа. Показатели дисплея инсуфлятора должны контролироваться на протяжении всей операции. При нарушении заданных параметров работы инсуфлятор издает световые и звуковые сигналы тревоги, осуществляет автоматическую регуляцию подачи газа. Аспиратор-ирригатор представлен 5 мм металлической трубкой, оснащенной запорным краном, обеспечивающим поочередное функционирование каналов для аспирации и ирригации. Соединяется непосредственно с электронным аппаратом "Duomat", поддерживающим постоянное давление аспирации и подачи жидкости (рис. 13).
. Прибор DUOMAT фирмы "KARL STORS" (аспиратор - ирригатор).
Орошающий раствор подается под давлением 400 мм.рт.ст. для обеспечения достаточного промывания тканей и удаления сгустков крови. В качестве орошающей жидкости мы использовали физиологический раствор.
С 2005 года, в качестве аппарата для диссекции тканей и коагуляции сосудов диаметром до 3 мм, нами используется ультразвуковой диссектор фирмы «Jonson&Jonson» (США) и фирмы «Olimpus» (Германия). Использование ультразвукового генератора полностью исключает осложнения, связанные с прохождением электротока через организм пациента. Гемостаз осуществляется при низких температурах с незначительным боковым повреждением тканей при отсутствии задымления операционного поля (рис. 14).
При выполнении ретроперитонеоскопической уретеролитотомии нами использован стандартный набор инструментов для осуществления лапароскопических вмешательств: 5-ти и 10-ти мм. троакары, зажимы, эндоскопические ножницы, иглодержатели, ретракторы. Статистическая обработка материала исследований
Статистические методы исследования проводили для объективизации полученных данных. С этой целью определяли среднюю величину (А/) каждого оцениваемого параметра, среднюю ошибку (т), а также среднее квадратическое отклонение (о).
Для суждения о значимости различий между сравниваемыми показателями сопоставляли разность средних значений изучаемых характеристик с величиной квадратного корня суммы квадратов средних ошибок по формуле: м. - м7 где t - критерий достоверности Стьюдента, М,, М? - средние значения выборки, т/, т2 - средние ошибки средних значений. Различия считали достоверными при р 0,05. Достоверность полученных результатов оценивали при помощи критерия Фишера, если хотя бы один из показателей был меньше 4, а общее число наблюдений меньше 30.
Определение показателей проводили по формулам и таблицам, приведенным в соответствующих разделах руководств [19,74,75].
Нами выполнено 32 ретроперитонеоскопические уретеролитотомии по поводу конкрементов верхней и средней трети мочеточника. Одному больному данное вмешательство было выполнено с двух сторон одномоментно.
Пациенты контрольной группы оперированы открытым способом с использованием доступа по Фёдорову, межмышечных перемежающихся разрезов по Погорел ко.
Экстренно были оперированы все пациенты, поступившие с клинической картиной острого обструктивного пиелонефрита, нарастающей ХПН, то есть 7 (22,6%) пациентов группы исследования, и 10 (23,8%) больных контрольной группы. Этим больным на первом этапе выполнялось дренирование полостной системы блокированной почки путем ЧПНС и после купирования островоспалительных явлений на фоне консервативной терапии выполнялся основной этап операции. У одного пациента исследуемой группы с билатеральным уретеролитиазом, в связи с наличием гидронефротической трансформации обеих почек, симптоматики обструктивного пиелонефрита и нарастающей азотемии, была выполнена двусторонняя чрескожная пункционная нефростомия. Остальные 24 (77,4%) пациента основной группы и 32 (76,2%) пациента контрольной были оперированы в плановом порядке.
