Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Билатеральный уретеролитиаз: (Обзор литературы) : 8-31
1.1. Эпидемиология 8-9
1.2. Диагностика 10-13
1.3. Лечение 14-31
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методы исследования и лечебно-диагностическая аппаратура : 32-62
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 32-42
2.2. Методы исследования 44-45
2.3. Лечебно-диагностическая аппаратура и методы ее применения 46-61
2.4. Статистическая обработка материала исследований 62
Глава 3. Результаты собственных исследований 63-71
Глава 4. Результаты лечения 72-98
Заключение 99-112
Выводы L13-1 14
Практические рекомендации 115-116
Приложения 117
Список литературы 118-140
- Эпидемиология
- Лечение
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Статистическая обработка материала исследований
Введение к работе
Актуальность темы исследования Среди пациентов урологического профиля мочекаменная болезнь (МКБ) является наиболее распространенным заболеванием - 30-40% [Тишинский О.Л., Александров В.П., Михайличенко В.В. и др. 2000]. Из всех пациентов, страдающих МКБ, на камни мочеточников приходится до 43,8%, из которых билатеральным уретеролитиазом страдают лишь 2,2% пациентов \Джавад-Заде М.Д 1961]. Тяжесть осложнений, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста, выдвигают вопросы диагностики и лечения уретеролитиаза в ряд важнейших проблем в урологии. Особенно тяжелой формой проявления МКБ, в силу таких возможных осложнений как анурия, является билатеральный уретеролитиаз, поэтому требует своевременной диагностики и оптимальной тактики лечения с первых дней поступления пациентов в стационар. Однако, тактика ведения пациентов с двусторонними камнями мочеточников осложняется тем, что, зачастую, возникают трудности в выборе метода оперативного лечения, а также определения стороны для начала лечения. Обзор литературы показал, что вопросы диагностики и лечения двусторонних камней мочеточников практически не освещены.
Внедрение современных технологий вносит корректировку в методы диагностики пациентов билатеральным уретеролитиазом. Так, метод мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), за одно исследование позволяет определить степень дилатации чашечно-лоханочной системы, локализацию, размеры, плотность и конфигурацию камней с достоверностью до 96%, что позволяет выбрать оптимальный способ лечения МКБ, особенно при Rg-негативных конкрементах [Терновой С. К, Аляев Ю. Г., СиницынВ. Е., Фоминых Е. В. 2004].
Последние десятилетия ознаменовались быстрым и непрерывным внедрением в мировую хирургию операций и манипуляций с применением эндоскопических технологий. Внедрение методов дистанционной ударно-
4 волновой литотрипси (ДУВЛ), контактной уретеролитотрипсии, ретроперитонеоскопической уретеролитотомии и пункционной нефроуретеролитолапаксии существенно увеличило возможности клиницистов по удалению камней мочеточников, изменило показания к открытому оперативному лечению. Широкое внедрение этих технологий обусловлено, прежде всего, рядом преимуществ перед традиционными операциями - снижение травматичности операций, уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений, сроков пребывания пациентов в стационаре, что имеет значительный экономический эффект. Однако, разнообразие оперативных методов лечения уретеролитиаза доказывает неоднозначность данного вопроса, в особенности при лечении больных с билатеральным уретеролитиазом.
Все изложенные факторы обуславливают актуальность диагностики и оперативного лечения различных клинических форм билатерального уретеролитиаза.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения пациентов с билатеральным уретеролитиазом.
Задачи исследования:
-
Катамнестически провести анализ диагностических приемов, применяемых при билатеральном уретеролитиазе.
-
На основании проведенного анализа создать алгоритм диагностики двусторонних камней мочеточников.
-
Провести анализ применяемых методов лечения билатерального уретеролитиаза.
-
Провести сравнительную оценку лечения различных клинических форм билатерального уретеролитиаза.
-
На основании сравнительного анализа разработать оптимальную тактику лечения при билатеральном уретеролитиазе.
5 Научная новизна.
На основании комплексной оценки клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования определены диагностические признаки билатерального уретеролитиаза, которые позволяют дифференцировано подходить к тактике ведения пациентов с камнями мочеточников.
На клиническом материале оценена эффективность диагностики и лечения пациентов с камнями мочеточников с применением современных технологий (СКТ, МСКТ, ДУВЛ, КУЛТ, РПУ) в различных комбинациях.
Разработан алгоритм диагностики и определена оптимальная тактика лечения на современном этапе у пациентов с билатеральным уретеролитиазом.
Практическая значимость.
Определены диагностические возможности и эффективность различных аппаратных методов (УЗИ, О/У, Э/У, СКТ и МСКТ) при билатеральном уретеролитиазе.
В результате проведенного исследования разработаны наиболее рациональные схемы лечения пациентов с билатеральным уретеролитиазом с применением малоинвазивных хирургических технологий.
Разработанный алгоритм диагностики и предложенная тактика лечения билатерального уретеролитиаза на современном этапе приводит к более ранней диагностике и излечению пациентов в более короткие сроки, улучшению качества жизни.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Билатеральный уретеролитиаз, наряду с общеизвестными клинико-лабораторными данными характеризуется рядом признаков, выявляемых при помощи инструментальных (УЗИ, рентгенологические, МСКТ) методов исследования, что позволяет провести дифференциальную диагностику и определить тактику ведения пациентов.
-
Анализ диагностических возможностей показал высокую эффективность МСКТ при билатеральном уретеролитиазе.
-
Анализ применяемых методов лечения при билатеральном уретеролитиазе позволил создать оптимальную тактику лечения на современном этапе в каждом клиническом случае с применением малоинвазивных методов.
Внедрение в практику.
Разработанные методы диагностики и тактика ведения пациентов с билатеральным уретеролитиазом внедрены в клиническую практику урологических отделений больницы ЦКБ ГА и больницы НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре эндоскопической урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Личное участие в разработке проблемы.
Подтверждается предоставленным актом проверки первичного материала; журнал клинических исследований 34 пациентов, а также данными их обработки и анализа, проведенного лично автором, историями болезни пациентов с билатеральным уретеролитиазом (34 экз.), отчетом о проведении исследования.
Исследования проведены аспирантом самостоятельно. Диссертант сформулировал результаты проведенных исследований, дал их оценку и анализ с учетом современных представлений о диагностике и выборе тактики лечения больных с билатеральным уретеролитиазом. Автор лично проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовал в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, проводил статистическую обработку результатов. Согласно полученным результатам автор определял этапы обследования, лечебную тактику, оперировал, осуществлял динамическое наблюдение в ближайший и отдаленный послеоперационный период.
7 Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована 23 ноября 2007 г., протокол № 6/1 на заседании совместной научной конференции кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и кафедры диагностики и хирургии ФУВ ГОУ ВПО «РУДН». Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописи, содержит 118 отечественных и 106 иностранных источников, иллюстрирована 13 таблицами, 15 рисунками и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Эпидемиология
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одной из наиболее распространенных урологических болезней. По данным профилактических обследований, 8,9% мужчин и 3,2% женщин на протяжении своей жизни болели уретеролитиазом [178]. По данным Новикова И.Ф. (1987), камни мочеточников встречаются более чем у половины всех пациентов, страдающих мочекаменной болезнью [69].
Камни мочеточника являются проявлением основного заболевания -МКБ. Распространенность МКБ в мире носит определенный эндемический характер, связанный с климатическим, географическим, половым, расовым, жилищным, генетическим и др. факторами, что отражается в частоте встречаемости ее среди пациентов урологического профиля при ежегодном уровне первичной заболеваемости 0,1%. Наиболее часто болеют люди молодого и среднего возраста - от 30 до 50 лет. [56,208,221 ].
По данным различных авторов, уретеролитиаз встречается почти одинаково часто как с правой, так и с левой сторожи. Как правило, камни мочеточников чаще встречаются у мужчин и редко бывают двусторонними [24,48]. Например, в клинике, руководимой Я. Г. Готлибом, двусторонние камни мочеточников їіаблюдались у 2 (2,5%) пациентов из 77, С. И. Спасокукоцким (В.М. Богославский), у 3 (6,9%) из 43 больных, Л. И. Погожевой у 9 (1,8%) из 480 пациентов, Е. Жанбро, у 8 (3,6%) из 202 обследованных, М. Д. Джавад-Заде (1961) из 1839 пациентов отметил билатеральный уретеролитиаз у 16 (0,9%) человек [24].
Особенностью эндемичносги МКБ на территории России является тог факт, что разнообразна не только частота ее встречаемости в различных районах, но и вид образующихся камней. Так, в Южных регионах доминируют камни из соединений мочевой кислоты, а в Московском регионе - оксалаты [55].
В нашей стране в последние годы не отмечено уменьшения заболевания МКБ, наоборот, отмечается ее неуклонное увеличение, причем заметный рост выявляемое этой патологии наблюдается у пациентов наиболее работоспособного возраста, что сказывается на общем уровне потери трудоспособности [2,18,29,39,45,116,117].
Факторами, способствующими увеличению частоты уролитиаза, являются: условия современной жизни (гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-калыдиевого обмена), характер питания (обилие белка в пище или однообразная диета), что позволило назвать это заболевание обмена веществ в организме болезнью цивилизации. Доминирующими причинами образования камней в почках могут являться более или менее выраженные изменения местного характера: инфекция мочевыводящих путей, метаболические и сосудистые нарушения в почке, анатомические и патологические изменения в верхних мочевыводящих путях, нефроптоз, аномалии почек и верхних мочевыводящих путей, некоторые другие патологические изменения, приводя]цие к нарушению нормального оттока мочи из почек [27,44].
Таким образом, несмотря на отсутствие единой концепции этиопатогенеза МКБ, необходимо в каждом случае попытаться разобраться в причине ее возникновения, что в последующем значительно улучшит результаты лечения и качество жизни пациента. 1.2. Диагностика
В диагностике уролитиаза, наряду с общеклиническими методами исследования, преобладающее значение имеют ультразвуковые и Rg-логические методы, включающие обзорную и выделительную урографию; для уточнения функциональной способности почек применяется динамическая нефросцинтиграфия [106].
УЗИ является иеинвазивным методом обследования, что позволяет широко использовать его для диагностики мочекаменной болезни и для контроля эффективности лечения. Хорошие навыки у специалиста по УЗ-диагностике позволяют выявить камень практически в любом отделе мочеточника и получить информацию о состоянии чашечно-лоханочной системы [7,23,39].
По данным Ф. М. Кузьминой с соавт. (2003) [49], УЗИ с цветным доплеровским картированием позволяет предположить наличие камня в просвете мочеточника при уменьшении скорости потока мочи из устья на стороне обструкции до 6,5 см/сек и увеличении времени одного выброса мочи из устья до 8 секунд.
Серийные УЗИ имеют большое значение для послеоперационного мониторинга урологических больных в плане оценки степени дилатации лоханки, чашечек и мочеточников [8,196].
Важную роль в распознавании МКБ имеет Rg-логическое обследование. Начинается оно с обзорной урографии и дает информацию о тенях, подозрительных на камень, их форме и локализации. Но ее значение крайне ограничено при Rg-негативных и малоконтрастных камнях, при локализации их в проекции костей, поэтому должна дополняться экскреторной урографией [29,99,191,206].
Проведение экскреторной урографии является обязательным при подозрении на МКБ. Она не может быть заменена другим методом или группой других методов. Параллельно с информацией о наличии или отсутствии камня в мочеточнике экскреторная урография дает информацию о функциональных и анатомических нарушениях и изменениях верхних мочевых путей [187,193].
Среди методов современной медицинской визуализации рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются на сегодняшний день одними из самых эффективных и быстро развивающихся. По данным МЗ РФ, в 1999г в России имелось 324 КТ и 125 МРТ. На душу населения число систем КТ и МРТ в России в 5-Ю раз ниже, чем в странах Западной Европы. Диагностические оборудование распределено очень неравномерно: например, в России до сих пор есть области, где нет ни одной КТ или MP системы. В то же время, в крупных городах, число сложных диагностических приборов достаточно высоко (например, в Москве в 1997г имелось 53 КТ и 14 МРТ). КТ позволяет за одно исследование определить степень дилатации чашечно-лоханочной системы, локализацию, размеры, плотность и конфигурацию камней с достоверностью до 96%, что позволяет выбрать оптимальный способ лечения МКБ, особенно при Rg-негативных конкрементах [96,209,222].
Лечение
Несмотря на большой прогресс, достигнутый в оперативной технике удаления камней мочеточников, большинство урологов стремится использовать вначале консервативное лечение. Особенно это важно при расположении камня в юкставезикальном и интрамуральном отделах мочеточника, так как оперативное его удаление связано с определенным риском [67].
Под консервативным лечением понимают все те мероприятия, которые применяются для неоперативного освобождения мочевых путей от конкрементов, а также лечение, которое проводится до и после операций с целью ликвидации осложнений и профилактики камнеобразования. Для ускорения отхождения конкрементов, консервативные мероприятия обычно направлены на усиление перистальтики мочеточника, ликвидацию спастических сокращений и отека слизистой мочеточника [58,129,163,164].
Клинический опыт лечения больных с уретеролитиазом показывает, что применение какого-либо одного консервативного метода лечения не всегда приводит к положительному результату. Поэтому абсолютное большинство авторов [40,62] предлагает назначать одновременно или в некоторой последовательности комплекс лечебных мероприятий. Особенно важен этот вопрос при лечении билатерального уретеролитиаза.
Наиболее распространенными методами лечения, ускоряющими отхождение камней мочеточников, являются медикаментозные, гидротерапия и физиотерапевтические процедуры (субаквальиые ванны, диадинамические токи, диатермия и т. д.). «Водные нагрузки», по мнению многих специалистов, являются достаточно эффективным средством, которое способствует огхождению камней [13,67,97]. Однако подобное лечение противопоказано при сердечно-сосудистой патологии и почечной недостаточности, при наличии единственной почки, нарушениях мозгового кровообращения, обострении воспалительного процесса. Другим физиотерапевтическим методом для лечения уретеролитиаза являются субаквальные ванны. В сочетании с «водными нагрузками» субаквальные ванны повышают диурез и уменьшают спазм мочеточника, особенно в нижней трети его и способствуют тем самым отхождению камней. Сочетание этих двух методов привело к отхождению конкрементов у 72,2% больных по наблюдениям О. Л. Тиктинского с соавт. (1967) [100] и И. Ф. Новикова (1987) [69].
Медикаментозное лечение больных уретеролитиазом занимает ведущее место среди консервативных методов лечения. Целью его являются купирование болевого приступа, расширение мочеточника, усиление диуреза, борьба с инфекцией и литолиз. Применяется в основном при небольших конкрементах, склонных к самостоятельному отхождению. Назначение анальгетиков, спазмолитиков и противовоспалительных препаратов, в сочетании с антигистаминными препаратами оказывает противоотечный и спазмолитический эффект. Выраженным спазмолитическим эффектом обладают такие препараты как олиметии, цистон, цистенал и др. [27,68,97,118].
В последние годы рядом авторов отмечен положительный эффект при назначении больным с уретеролитиазом а-блокаторов, благодаря их воздействию на рецепторы, локализующиеся в стенке нижней трети мочеточника, что вызывает скорейшее отхождение камней [143,210].
Физиотерапевтическое лечение проводится больным уретеролитиазом в случае хотя бы частичной проходимости контраста мимо конкремента, что устанавливается экскреторной урографией. Данный вид лечения включает механическое или звуковое воздействие [54,101].
Точками приложения физиотерапевтического воздействия могут являться как паренхима почки, из-за возникающих в ней на фоне наличия камня изменений микроциркуляции, так и мочеточник и лоханка [98,207].
При наличии почечной колики у пациентов с камнями мочеточников наиболее широкое распространение для ее купирования получили диадинамические токи. Воздействие этих токов на ткани ведет к улучшению крово- и лимфообращения в пораженной области, оказывает нормализующее действие на нервно-мышечный аппарат почки и мочеточника, уменьшая боль. Из других физических методов лечения уретеролитиаза, ведущая к усилению перистальтики мочеточника и лучшей смещаемое камня, эффективным является применение вибротерапии. Выделяют общую и локальную вибротерапию. По данным авторов, применение как локальной, так и общей вибротерапии в сочетании с другими методами лечения уретеролитиаза, приводило к отхождению конкрементов у 70% пациентов. [17,20,83,90].
В консервативном лечении уретеролитиаза используется также метод прямой звуковой стимуляции верхних мочевых путей [22,78,81]. В основе этого метода лежит, как полагают авторы, возбуждение водителя ритма, способствующее усилению перистальтики мочеточника. Они отмечают, что звуковая стимуляция показана больным уретеролитиазом при умеренном нарушении уродинамики. По мнению А. Р. Гуськова (1984) [21], применение метода прямой звуковой стимуляции верхних мочевых путей позволяет, в комплексе с другими медикаментозными средствами, достигать положительных результатов у 81% больных камнями мочеточников, подлежащих консервативному лечению.
Общая характеристика клинических наблюдений
В основу работы положены данные обследования и лечения пациентов, страдающих билатеральным уретеролитиазом, находившихся в урологических клиниках (больница ЦКБ ГА, НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД и клинический госпиталь ФГУЗ МСЧ ГУВД г. Москвы) кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДНО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава». С учетом поставленных цели и задач, нами за период с 2004 по 2007 гг. проведено обследование и лечение 21 пациента с билатеральными камнями мочеточников, а также проведен ретроспективный анализ 13 пациентов (всего 34 пациента),
Установлено, что все обследованные пациенты находились в возрасте от 18 до 77 лет, средний возраст которых составил 46А± I 1,7 лет.
Всем пациентам проводилось обследование по единой методике, включающей пальпацию, перкуссию и аускультацию, а также рутинные лабораторные методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, мочу по Нечипореико и анализ мочи на бактериологическое исследование). Мужчинам старше 40 лет проводилось пальцевое ректальное исследование. В предоперационного периоде все пациенты получали антибактериальную, противовоспалительную и симптоматическую терапию.
Особое внимание уделяли анамнезу (начало и длительность заболевания, предшествующие операции на почках и мочевыводящих путях, перенесенные воспалительные заболевания, наличие эндокринных патологий, наследственный фактор). На основании УЗИ и Rg-урологического исследования у обследованных пациентов, по классификации Н. Л. Лопаткина (1998), были выделены 3 степени нарушения уродинамики мочевых путей.:
при 1 степени проходимость мочевых путей была нормальной с отсутствием или незначительной дилатацией лоханки и мочеточника;
при II степени отмечалось расширение лоханки, мочеточника и незначительная дилатация чашек;
при ІГІ степени наблюдалась дилатация всей чашечно-лоханочной системы и изменение ее нормальной конфигурации.
Исходные данные обследованных больных представлены в таблице (Таб. 1).
Как видно из представленных данных в таблице, по полу пациенты распределились следующим образом: мужчин было 26 (76,4%), женщин - 8 (23,6%).
По нашим данным, наибольшее число пациентов (14) билатеральным уретеролитиазом было в возрасте 41-50 лет, что составило 41,1%. 8 (23,5%) пациентов находились в возрасте 31-40 лет, в возрасте 51-60 лет и более 60 лет -7 (20,6%) и - 3 (8,8%) пациентов соответственно. На возраст до 20 лет и с 21 до 30 лет довелось по 1 (3,0%) больному (Таб. 2).
На наличие мочекаменной болезни в анамнезе (от I месяца до 50 лет) указали 18 пациентов. У 16 пациентов заболевание выявлено впервые на догоспитальном этапе и (или) в стационаре.
Предшествующее оперативное лечение в анамнезе на почках и мочевыводящих путях наблюдалось у 5 пациентов: уретеролитотомия с одной из сторон - у 2 пациентов, 3 - отметили в анамнезе ДУВЛ камней мочеточников, из них 1 пациент перенес ДУВ Л обоих мочеточников. В 3 наблюдениях для дренирования применялась ЧПНС.
Как видно из диаграммы, из 34 пациентов с билатеральным уретеролитиазом, 24 (70,6%) были госпитализированы в стационар в экстренном и 10 (29,4%) - в плановом порядке (Рис. 1).
Статистическая обработка материала исследований
Статистические методы исследования проводили для объективизации полученных данных с использованием вариационного и сравнительного методов исследования. С этой целью определяли среднюю величину (М) каждого оцениваемого параметра и среднюю ошибку (т).
При сравнительном статистическом анализе частотных характеристик использовали критерий х2с поправкой Йсйтса.
Исходя из того, что распределение вариант в обследуемой выборке имеет отклонения от нормального и варианты характеризуются условными рангами, для сравнительного анализа количества послеоперационных койко-дней использовали непараметрический критерий Манна-Уитни.
Распознавание мочекаменной болезни, в частности билатерального уретеролитиаза, базировалась на данных анамнеза, анализе жалоб пациента и объективной оценки симптомов.
Анамнестические данные подчас оказывались очень ценными. Так, 18 (52,9%) пациентов указали на мочекаменную болезнь в анамнезе, из которых 5 (27,8%, п=18) пациентов в прошлом по этому поводу перенесли различные оперативные вмешательства.
Диагноз почечной колики в типичных случаях не представлял особых затруднений и в первую очередь основывался на описанных жалобах и общих клинических проявлениях. Наибольшую ценность представляли данные объективного исследования.
В наших наблюдениях на боли в поясничной области указали 14 (41,2%) пациентов. 11 пациентов поступили с клиникой почечной колики различной интенсивности с одной из сторон (5 (14,7%) пациентов с клиникой правосторонней почечной колики и 6 (17,6%) пациентов с клиникой левосторонней). У 12 (35,3%) пациентов отмечался умеренно выраженный симптом «поколачивания» с одной или с обеих сторон. Повышенную утомляемость и тошноту отметили 11 (32,3%) пациентов.
Неоценимую помощь в диагностике воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей, а также азотовьгделительной функции почек оказали лабораторные методы исследования.
Так, например, у 12 (35,2%) пациентов был зафиксирован лейкоцитоз различной степени выраженности.
Уровень мочевины и креатинина оставался в норме у 28 (82,3%) пациентов. У 6 (17,7% ) пациентов уровень азотистых оснований был повышен. У 11 (32,3%) пациентов наблюдалась лейкоцитурия различной степени выраженности, из которых у 8 (23,5%) пациентов количество лейкоцитов не превышало 30-40 в поле зрения и у 3 (8,8%) наблюдалась пиурия. 1 (2,9%) пациент наблюдал макрогематурию. Протеииурия наблюдалась у 13 (38,2%) пациентов. У 21 (61,7) пациента отмечалась микрогематурия.
При культурологическом исследовании мочи у 11 (32,3%) пациентов отмечен рост патогенных микроорганизмов.
В 5 (14,7%) наблюдениях выявлены осложнения билатерального урстсролитиаза в виде хронической почечной недостаточности и в 1 (2,9%) наблюдении в виде острой почечной недостаточности.
Выявленные в результате обследования сопутствующие заболевания представлены в таблице Как видно из таблицы, в результате обследования в 7 (53,8) наблюдениях с правой стороны и в 6 (46,2%) - с левой выявлены камни почек. У 6 (17,6%) пациентов обнаружены кисты почек. 3 (8,8%) пациентов поступили с нефроптозом. В 5 (14,7%) наблюдениях обнаружена ДГПЖ. У 1 (2,9%) пациента при обследовании выявлен рак мочевого пузыря Т2. Гипертонической болезнью страдали 7 (20,6%) пациентов, ишемической болезнью сердца - 4 (11,8%) пациента. Варикозная болезнь нижних конечностей выявлена у 7 (20,6%) пациентов. В 1 (2,9%) наблюдении пациент страдал сахарным диабетом. В 2 (5,9%) наблюдениях лабораторные исследования выявили анемию.
Для установления окончательного диагноза наибольшее значение имели специальные методы урологического обследования.
В настоящее время, для диагностики камней мочеточников используются различные инструментальные методы исследования, среди которых основными и наиболее распространенными методами диагностики по-прежнему остаются ультразвуковые и рентгенологические (обзорная и внутривенная урография). Несмотря на сравнительно высокую объективность и информативность, одни из них инвазивны, другие не всегда позволяют оценить состояние мочевых путей и окружающих тканей, определить размер конкремента и его архитектонику, что нередко является определяющим фактором в лечебной тактике. Кроме того, все перечисленные выше методы исследования разобщены во времени и в технике выполнения, что создает определенные трудности при интерпретации и сравнении полученных данных. В связи с этим применяются современные методы исследования, к которым относятся спиральная и мультиспиральная компьютерная томография.
Как видно из таблицы, всем 34 (100%) пациентам были выполнены ультразвуковое исследование и обзорная урография. Экскреторная урография проводилась в 28 (82,3%) наблюдениях. В 2 (5,9%) наблюдениях применялась компьютерная томография и в 3 (8,8%)) случаях спиральная компьютерная томография. В 6 (17,6%) наблюдениях для постановки окончательного диагноза naivm применялась мультиспиральная компьютерная томография.
Ультразвуковое исследование мочеполовой системы, в силу неинвазивности, мы применяли первым этапом обследования пациентов. Также серийные ультразвуковые исследования сыграли большую роль для послеоперационного мониторинга в плане оценки степени дилатации чашечно-лохаиочиой системы почек и мочеточников.
Ультразвуковое сканирование почек проводили в положении больного лежа на спине, животе и боку, противоположном стороне исследования. Исследование начинали с обзорного УЗИ почек на малом увеличении. Для определения дыхательной подвижности почек исследование проводили с максимальным вдохом и выдохом, для исключения нефроптоза - в положении больного лежа и стоя. Сканирование начинали со стороны передней брюшной стенки в положении больного лежа на спине. Оценивали контуры почек, состояние фиброзной и жировой капсул, размеры на продольном и поперечном срезах, толщину паренхимы почек и ее изменения, наличие дилатации чашечно-лоханочной системы и степень ее расширения.
УЗИ мочеполовой системы выполняли в первые сутки с момента поступления пациентов в стационар. В 31 (91,2%) случае справа и в 32 (94,1%) случаях с левой стороны по данным ультразвуковой диагностики выявлено нарушение пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям. У 21 (61,8%) пациента с правой стороны и у 19 (52,8%) с левой, камни в мочеточниках были обнаружены на этапе ультразвуковой диагностики почек и мочевыводящих путей. В остальных 13 (38,2%) наблюдениях справа и в 17 (47,2%) наблюдениях слева выявить конкременты мочеточников на этапе ультразвуковой диагностики не удалось.
