Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Выбор метода лечения мочекаменной болезни. 12
1.2. Проблемы лечения доброкачественной гиперплазии простаты . 32
1.3. Тактика лечения мочекаменной болезни при сочетаний с доброкачественной гиперплазии простаты. 35
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов диагностики и лечения: 45
2.1. Общая характеристика пациентов. 45
2.2. Характеристика методов исследований. 51
2.3. Общая характеристика методов лечения. 71
2.4. Методы статистической обработки результатов. 75
ГЛАВА 3. Лечение больных с камнями почек в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты. 76
3.1. Частота сочетания. Клинические проявления и тактика лечения при сочетании камней почек с доброкачественной гиперплазии простаты. 76
3.2. Динамическое наблюдение пациентов при сочетании камней почек с доброкачественной гиперплазии простаты . 100
3.3. Медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с динамическим наблюдением за камнем/ями почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза. 101
3.4. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия у больных с сочетанием доброкачественной гиперплазии простаты и камнями почек. 111
3.5. Чрескожная нефролитотрипсия у больных с сочетанием доброкачественной гиперплазии простаты и камнями почки . 118
3.6. ТУР гиперплазии простаты в лечении больных с сочетанием камней почек и гиперплазии простаты. 134
3.7. Открытые оперативные вмешательства по поводу камней почек в сочетании с различными видами лечения доброкачественной гиперплазии простаты. 151
ГЛАВА 4. Лечение больных с камнями мочеточника в сочетании с гиперплазией простаты 166
4.1. Частота сочетания. Особенности клинических проявлении у больных при сочетании камней мочеточника с гиперплазией простаты. 166
4.2. Выбор метода лечения у больных при сочетании камней мочеточника с гиперплазией простаты . 173
4.3. Дистанционная уретеролитотрипсия в сочетании с различными вариантами лечения доброкачественной гиперплазии простаты. 184
4.4. Консервативное лечение больных с камнями мочеточника в сочетании с доброкачественной гиперплазии простаты. 205
4.5. Чрескожная уретеролитотрипсия в сочетании с консервативной терапий гиперплазии простаты. 208
4.6. Сочетание открытого оперативного вмешательства по поводу камня мочеточника с различными вариантами лечения доброкачественной гиперплазии простаты. 213
4.7. Оперативное лечение доброкачественной гиперплазии простаты в сочетании с различными вариантами лечения больных с камнями мочеточника. 214
ГЛАВА 5. Лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с камнями мочевого пузыря . 221
Заключение 242
Выводы 270
Практические рекомендации 274
Список литературы 277-311
- Проблемы лечения доброкачественной гиперплазии простаты
- Динамическое наблюдение пациентов при сочетании камней почек с доброкачественной гиперплазии простаты
- Чрескожная нефролитотрипсия у больных с сочетанием доброкачественной гиперплазии простаты и камнями почки
- Выбор метода лечения у больных при сочетании камней мочеточника с гиперплазией простаты
Введение к работе
Мочекаменная болезнь одно из самых распространенных урологических заболеваний. Частота встречаемости у взрослого населения составляет 3-4% [17, 19, 130, 152]. Заболеваемость уролитиазом сильно варьирует в различных странах мира, составляя в среднем: 1-5% в Азии, 5-9% в Европе, 13% в Северной Америке и до 20% в Саудовской Аравии [257]. В развитых странах мира из 10 млн. людей 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью. В 2002 году в России заболеваемость МКБ составила 535,8 на 100000 населения [29, 88]. Больные МКБ составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. У большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30-50 лет [17, 19, 130, 149, 157]. В пожилом и старческом возрасте частота встречаемости МКБ так же высока, к тому же заболевание часто сочетается как с урологическими, так и заболеваниями других органов и систем [28]. Увеличение средней продолжительности жизни людей (70 лет' к 2015 году) и старение популяции в целом, расширило возрастные рамки уролитиаза [197]. Склонность к этому заболеванию не только лиц наиболее трудоспособного возраста, но и более пожилых, полиэтиологический характер его, отсутствие радикальных методов лечения свидетельствует о несомненной актуальности данной проблемы.
Известно, что гиперплазия простаты является одним из самых распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста [43, 44]. Так, данная морфологическая нозология встречается у 70-75% пациентов старше 60 лет и у 85-90% старше 80 лет [232]. Пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы составляют 13,36% больных урологических стационаров, и этот показатель имеет тенденцию к увеличению [107]. С увеличением продолжительности жизни мужчин, страдающих гиперплазией простаты, становится все больше, а значит, вопросы, касающиеся оптимальной терапии данного заболевания,
приобретают еще большую значимость [86]. Более того,
крупномасштабные популяционные исследования последних лет
убедительно доказали, что гиперплазия простаты является заболеванием,
имеющим прогрессирующий характер [86, 202, 209]. Появление и
увеличение с возрастом степени выраженности симптомов заболевания,
присоединение различных, порой тяжелых осложнений болезни, крайне
отрицательно сказываются на качестве жизни пациентов и делают её во
многих случаях просто невыносимой [138]. В связи с частым наличием
инфравезикальной обструкции у лиц пожилого возраста, процесс
камневыделения может быть нарушен, а стаз мочи, обусловленный
различными видами инфравезикальной обструкции, является одним из
компонентов камнеобразования в нижних мочевых путях [153].
В настоящее время в лечении нефролитиаза достигнуты значительные
успехи благодаря развитию новых малоинвазивных методов
дистанционной ударно-волновой литотрипсии, эндоскопических
методов, созданию новых контактных литотриптеров, совершенствованию
методик чрескожной нефролитотрипсии и контактной уретеролитотрипсии
[17, 19, 99, 128, 130, 157]. Однако использование малоинвазивных методов
лечения мочекаменной болезни у пациентов с инфравезикальной
обструкцией в силу определенных обстоятельств (нарушение
уродинамики и как следствие затруднение отхождения фрагментов,
особенности расположения устьев мочеточников, девиация
интрамуральных отделов мочеточников и др.) ограничены [25, 121]. С
развитием эндоскопической хирургии были внедрены новые
малоинвазивные эффективные методы лечения доброкачественной
гиперплазии простаты. Наличие камней, локализующихся в верхних и
нижних мочевых путях, в различных вариантах, сочетающихся с
органической инфравезикальной обструкцией, обусловленной
доброкачественной гиперплазией простаты, ставят перед урологом
задачу выбора этапного или одномоментного лечения этих заболеваний.
Комбинированное применение малоинвазивных технологий в лечении
мочекаменной болезни в сочетании с инфравезикальной обструкцией и выбор тактики оперативного лечения у этой группы пациентов вызывает значительные трудности [152,172].
В настоящее время, в литературе мы не нашли конкретных
клинических рекомендаций, посвященных вопросам
дифференцированного подхода к лечению пациентов МКБ при сочетании ее с ДГПЖ, в которых бы учитывались выраженность клинических симптомов, локализация, размеры, структурная плотность конкремента, интеркурентные заболевания и другие значимые факторы. Все это и послужило основанием для проведения данного научного исследования, посвященного изучению особенностей тактики и выбора лечения МКБ при сочетании ее с ДГПЖ.
Цель: улучшить результаты лечения у пациентов мочекаменной болезнью в сочетании с гиперплазией простаты.
Задачи:
Выявить частоту сочетания мочекаменной болезни (камней почек, мочеточника, мочевого пузыря) с гиперплазией простаты.
Выявить патогенетическую связь инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ с камнеобразованием.
Оценить эффективность применения а-адреноблокаторов, а также ТУР аденомы простаты при различных методах лечения МКБ.
Разработать оптимальный алгоритм тактики лечения больных при сочетании камней почки с ДГПЖ.
Разработать оптимальный алгоритм тактики лечения больных при сочетании камней мочеточника с ДГПЖ.
Определить лечебную тактику при сочетании камней мочевого пузыря с ДГПЖ.
Провести анализ осложнений при лечении больных сочетанием мочекаменной болезни и ДГПЖ.
Изучить отдаленные результаты лечения больных сочетанием МКБ и ДГПЖ.
Научная новизна
Впервые показана связь инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ с камнеобразованием.
Впервые, основываясь на большом клиническом материале, разработан оптимальный алгоритм лечебной тактики у больных мочекаменной болезнью в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты.
Впервые в зависимости от выраженности клинических симптомов и анализа результатов исследовании уточнены показания к различным методам лечения (ДУВЛ, рентгенэндоскопические операции, медикаментозная терапия, ТУР ДГПЖ) при сочетании МКБ с ДГПЖ.
Впервые на уровне современных требований клинической урологии соотнесены вопросы дифференцированного подхода к выбору стратегии и тактики лечения с научно-доказанными возможностями различных малоинвазивных методов лечения МКБ при сочетании с ДГПЖ.
Практическая значимость
Внедрение в практику алгоритма лечения проведенного исследования позволяет повысить эффективность диагностики и лечения больных с сочетанием камней верхних мочевых путей и мочевого пузыря при сочетании с ДГПЖ.
Наличие патогенетической связи между гиперплазией простаты и отдельными вариантами камней почки, а также выявленные нарушения уродинамики верхних мочевых путей у больных с инфравезикальной
обструкцией, показывают необходимость комбинированного лечения МКБ иДГПЖ.
Консервативное лечение у пациентов с аденомой простаты не только улучшает мочеиспускание пациентов, но и положительно сказывается на течении мочекаменной болезни.
Результаты лечения пациентов с сочетанием МКБ и ДГПЖ показывают, что в некоторых клинических ситуациях, когда каждое из заболеваний имеет выраженные клинические проявления, успех лечения в целом зависит от комбинирования оперативных вмешательств.
Выбор оптимального метода лечения камней мочеточника и ДГПЖ при их сочетании позволяет повысить вероятность камнеотхождения, снизить частоту осложнений при трансуретральной резекции гиперплазии простаты.
При лечении больных аденомой простаты с камнями мочевого пузыря и тяжелым соматическим статусом, применение малоинвазивных методов, таких как дистанционная цистолитотрипсия и установка уретральных стентов позволяет уменьшить время эндоскопического пособия, восстановить адекватное мочеиспускание, снизить риск осложнений и тем самым предоставляет время для терапевтической предоперационной подготовки пациента.
Положения, выносимые на защиту
Длительно существующая обструкция, обусловленная ДГПЖ, достоверно ассоциирована с камнями нижней чашечки и сочетанием камней лоханки и нижней чашечки.
Использование а-адреноблокаторов у пациентов с камнями почек и гиперплазией простаты улучшает мочеиспускание, а также снижает риск прогрессирования МКБ.
Использование а-адреноблокаторов до и после ДУВ Л и ЧНЛТ у пациентов с ДГПЖ позволяет снизить частоту послеоперационной ишурии с 17% до 5,8%.
Наличие выраженной инфравезикальной обструкции и ДГПЖ
больших размеров (более 70 см) делает технически невозможной выполнение КУЛТ из-за снижения мобильности инструмента и высокого риска послеоперационной ишурии.
5. Размер аденомы более 100 см и размер камня мочевого пузыря более
4,0 см не являются противопоказаниями к выполнению эндоскопической
операции, а использование дистанционного дробления перед ТУР
позволяет уменьшить время операции, повысить ее эффективность и
снизить риск послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенных клинических исследований внедрены в урологической клинике им. P.M. Фронштейна, а также используются при подготовке клинических ординаторов и аспирантов кафедры урологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Связь диссертации с планом научных исследований
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова -«Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболевании» 01.200.110504.
Апробация диссертационного материала
Основные положения диссертации доложены и обсуждены в
научных докладах:
на международном конгрессе эндоурологов. Турция. Чешме, 11
сентября 2007;
на 7 конгрессе центрально европейской ассоциации урологов. Хорватия. Загреб, 26 октября 2007;
на конференции «Актуальные вопросы хирургии», г. Караганда, Республика Казахстан, 23 декабря 2007;
на совместной научно-практической конференции кафедры и клиники урологии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, 8 декабря 2008 года.
Публикации
По теме проведенных исследований опубликовано 30 научных работ в материалах конференций, конгрессов, сборниках научных трудов, в том числе 7, в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, включает введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст иллюстрирован 57 таблицами и 128 рисунком. Библиографический указатель содержит 173 отечественных и 132 зарубежных источника.
Проблемы лечения доброкачественной гиперплазии простаты
Согласно эпидемиологическим исследованиям частота ДГПЖ возрастает с 11,3% у мужчин в возрасте 40-49 лет до 81,4% - в возрасте 80 лет [183]. Около 30% мужчин, до 80 лет, переносят операцию по поводу ДГПЖ. По мнению Berri S. [183], ДГПЖ встречается у 50% мужчин старше 60 лет. Клинические проявления этого заболевания у лиц 40 и 70 лет имеют место в 10% и 40% случаев, соответственно.
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют об очевидной тенденции к старению населения. На сегодняшний день ожидаемая средняя продолжительность жизни мужчины в Европе и
Северной Америке составляет 72 года и продолжает расти [196]. Данная тенденция наблюдается и в Российской Федераций, где пятую часть всего населения страны составляют люди пенсионного возраста, из них около 11% - старше 80 лет [85]. Динамика роста такова, что с 1980 по 2050 гг. население в возрасте более 65 лет должно удвоиться и достигнуть 15% от всей человеческой популяции [183]. Как следствие, можно ожидать и увеличения количества потенциальных больных, страдающих гиперплазией предстательной железы. В связи с этим диагностика и лечение ДГПЖ представляют собой не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему [91]. Некоторые авторы придерживаются мнения, что наблюдающийся в последнее время рост частоты ДГПЖ обусловлен не столько действительным увеличением числа больных, сколько значительным повышением уровня диагностики гериатрических заболеваний и увеличением продолжительности жизни [202, 209].
Необходимо отметить, что заболевание имеет прогрессирующий характер, а появление и увеличение с возрастом степени выраженности симптомов нижних мочевых путей, присоединение различных, порой тяжелых, осложнений, отрицательно сказываются на качестве жизни пациентов [139].
В настоящее время существует целый ряд методов лечения ДГПЖ, как хирургических, так и консервативных. К методам консервативной помощи следует отнести динамическое наблюдение, медикаментозную терапию. Вторая группа представлена традиционными оперативными вмешательствами, такими как трансуретральная резекция простаты и ее технические модификации, трансуретральная инцизия простаты, чреспузырная и позадилонная аденомэктомия. А также минимально инвазивными операциями, к которым можно отнести: методы термального воздействия на ДГПЖ (трансуретральную микроволновую термотерапию UMT, высокоинтенсивную ультразвуковую абляцию - HIFU, трансуретральную игольную абляцию - TUNA), лазеротерапию, хемоабляцию, лапароскопическую аденомэктомию и установку простатических стентов.
Проблема лечения доброкачественной гиперплазии простаты до настоящего времени остается актуальной. В последнее время в ведущих зарубежных клиниках удельный вес открытых аденомэктомии прогрессивно уменьшается и в последнее время составляет от 33 до 1,8% [205, 215], в то же время все большее значение, как в отечественной, так и зарубежной урологической практике приобретают методы эндоскопической хирургии. Наиболее эффективным и широкораспространенным среди хирургических методов лечения ДГПЖ является трансуретральная резекция предстательной железы.
Основными причинами смерти при ДГПЖ считаются уремия, сепсис и осложнения после хирургических вмешательств. Сложность и высокая частота осложнений хирургического лечения ДГПЖ обусловлена, прежде всего тем, что для людей пожилого и старческого возраста характерна множественная патология [67, 97]. В среднем у них наблюдается 5-7 интеркурентных заболеваний [22, 44]. Частота сопутствующих заболеваний у больных ДГПЖ, по данным разных авторов, достигает 73%. Чаще всего гиперплазии простаты сопутствует атеросклероз, который выявляется у 73,6-100% больных [212]. Поражения сердечно - сосудистой системы встречаются в 56-83% случаев [22, 42]. Среди причин летальных исходов при ДГПЖ, вызванных интеркурентной патологией, называют сердечно-сосудистую, дыхательную недостаточность и тромбоэмболию легочной артерии [168].
Острая задержка мочеиспускания является довольно частым осложнением оперативных вмешательств. По данным разных авторов ишурия возникает у 3,8-25% [101, 262] мужчин, оперированных на органах брюшной полости, после операций на прямой кишке достигает 44,5 % [229].
Динамическое наблюдение пациентов при сочетании камней почек с доброкачественной гиперплазии простаты
Динамическое наблюдение за состоянием почек и гиперплазии простаты в наших наблюдениях встречалось редко — 4,9% (15 больных). В первую очередь это обусловлено редким обращением данной категории пациентов за стационарной медицинской помощью, что связано в большинстве наблюдений с отсутствием или минимальными клиническими проявлениями заболеваний. Из 15 пациентов, вошедших в данную группу, 9 пациентов имели единичный камень чашечки, не превышающий 0,5 см, 4 пациента - единичный камень, размером от 0,5-1 см, 2 пациента имели множественные камни чашечек размером не более 0,5 см. Принимая во внимание размеры конкремента/ов, отсутствие или непостоянный характер боли в поясничной области, а также возможные осложнения, оперативное лечение данным пациентам не предлагалось. Все пациенты имели легкую симптоматику гиперплазии простаты (IPSS — 0-7, BS — 0-1, отсутствие остаточной мочи, Qmax - 10-15 мл/с, объем гиперплазии простаты менее 50 см), в связи с чем, пациенты отказывались от предлагаемого консервативного лечения гиперплазии простаты. Это связано с отсутствием снижения качества жизни, ассоциированной с нарушениями мочеиспускания (индекс BS — 0-1). В тех случаях, когда на основании исследований солевого остатка мочи или ранее отошедшего камня удавалось установить минеральный состав камня/ей почек (уратные, оксалатные, фосфатные и др.), пациентам назначалась соответствующая диета или литолитическая терапия в случае уратного нефролитиза. Динамический контроль за данной группой пациентов включал ультразвуковые исследования почек, мочевого пузыря и простаты каждые полгода, заполнение анкеты IPSS и BS. Основным и единственным осложнением данного лечебного подхода является возможность миграции камня в мочеточник и развитие острого обструктивного пиелонефрита. Из 15 пациентов только один обратился повторно в клинику с почечной коликой, обусловленной миграцией конкремента из средней чашечки почки. Данному пациенту был проведен сеанс дистанционной ударно-волновой уретеролитотрипсии.
Медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с динамическим наблюдением за камнем/ями почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза проводилась у 112 (36,4%) больных. Данное сочетание лечебных методик в случае камней почки и гиперплазии простаты в нашей работе использовалась наиболее часто.
Медикаментозная терапия сегодня фактически стала самым широко распространенным методом лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты. В результате ее применения существенно снизилось количество оперативных вмешательств по поводу гиперплазии простаты. Так, к примеру, в США число трансуретральных и открытых аденомэктомий уменьшилось с 250000 в 1987 г. до 88000 в 2000 году [212]. Аналогичные тенденции прослеживаются и в других странах, в том числе и в России.
По мнению Локшина К. Л. [86], основными показаниями для назначения медикаментозного лечения являются: 1. наличие симптомов ДГПЖ любой степени выраженности, причиняющих пациенту беспокойство и, соответственно, снижающих качество его жизни; 2. присутствие факторов риска прогрессирования ДГПЖ; 3. необходимость подготовки к оперативному лечению больного ДГПЖ для снижения риска и степени выраженности осложнений.
Наибольшее применение среди медикаментозных средств получили препараты группы а-адреноблокаторов, использование которых направлено на уменьшение основных симптомов ДГПЖ.
Среди пациентов, которым была рекомендована медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с динамическим наблюдением или литолитической терапией МКБ, в 79% наблюдений проводилась терапия а-адреноблокаторами, в 21% наблюдений - а-адреноблокаторы сочетались с ингибиторами 5а-редуктазы. Также для лечения гиперплазии простаты в комбинации с а-адреноблокаторами часть пациентов получали препараты растительного происхождения.
Как известно, основной причиной повреждения детрузора при ДГПЖ являются вторичные структурно-функциональные изменения, обусловленные длительно существующей обструкцией. В тоже время, ряд авторов среди возможных механизмов нарушения функции детрузора рассматривают стрессорные (прямое катехоламиновое воздействие) и ишемические (спазм сосудов) повреждения гладкомышечных элементов мочевого пузыря. Эфферентным звеном стресс-реакции являются соответствующие волокна симпатических нервов и адренорецепторы [91]. Экспериментальные и клинические исследования выявили наличие аі-адренорецепторов не только в шейке мочевого пузыря, но и в стенке мочеточников человека [193, 196, 256, 300]. При этом доказано, что плотность aj-адренорецепторов в миоцитах гладкой мускулатуры мочеточника значительно выше, чем других адренорецепторов, а преобладающим подтипом a-адренорецепторов в нижнем отделе мочеточника является а10-подтип [273]. aj-адренорецепторы значительно снижают тонус базальной мембраны миоцитов, частоту перистальтики и амплитуду сокращений мочеточника, в том числе и в его интрамуральном отделе.
Чрескожная нефролитотрипсия у больных с сочетанием доброкачественной гиперплазии простаты и камнями почки
Таким образом, у наибольшего количества пациентов (51,2%) размер камней составил от 1,0 до 1,4 см. Максимальный размер камней от 3,0 до 3,9 см наблюдался у 1 (1,2%) пациента с коралловидным камнем почки.
При выполнении ДУВЛ крупных камней внутрипочечной лоханки и при коралловидном нефролитиазе необходимо предварительное дренирование (предпочтительнее стентирование) верхних мочевых путей. У пациентов с инфравезикальной обструкцией, обусловленной гиперплазией простаты, стентирование верхних мочевых путей сопряжено с риском развития острой задержки мочеиспускания, а также техническими сложностями при больших размерах и наличии выраженной «средней» доли аденомы простаты. Из 82 пациентов предварительное дренирование мочевых путей выполнено 5 больным с помощью катетера-стента, у 3 пациентов наличие аденомы простаты больших размеров заставило отказаться от стентирования.
Подробно остановимся на особенностях лечения больных с сочетанием камней почки и ДГПЖ, подвергшихся дистанционной нефролитотрипсии. Используя предложенный нами алгоритм определения тактики лечения пациентов с сочетанием МКБ и гиперплазией простаты, в первую очередь, необходимо отметить, что первоочередность лечения определялась преобладанием клинической симптоматики одного из этих двух заболеваний. Таблица 30, где представлена клиническая симптоматика ДГПЖ и МКБ, подтверждает данное заключение. Необходимо отметить, что в большинстве случаев выполнение ДУВЛ и ТУР было разделено временным промежутком - 3 и более лет.
Преобладание клинической симптоматики ДГПЖ и МКБ в большинстве случаев определялось первоначальными жалобами пациентов, с которыми пациенты обращались в клинику. Однако в процессе обследования возникали ситуации, требующие пересмотра очередности лечения. У 4 больных, поступивших в клинику с умеренной симптоматикой аденомы простаты (IPSS - 8-19, BS - 2,3,4, объем остаточной мочи не более 100 мл, у Qmax - менее 10 мл/с, объем гиперплазии простаты более 50 см ), выявлены признаки хронического рецидивирующего пиелонефрита, обусловленного наличием камней почки, что было подтверждено результатами трехстаканной пробы и бактериологического исследования мочи. В связи с этим, в качестве первого этапа лечения данных пациентов проведена антибактериальная и противовоспалительная терапия и сеансы дистанционной ударно-волновой нефролитотрипсии, вторым - выполнена трансуретральная резекция гиперплазии простаты.
При выявлении у пациентов асимптомной бактериурии и пиурии, обусловленных наличием камней почки, в сочетании с умеренными клиническими симптомами гиперплазии простаты целесообразно первым этапом лечения провести курс антибактериальной и противовоспалительной терапии, после чего сеанс ДУВЛ, а в дальнейшем ТУР гиперплазии простаты.
Выбор последовательности лечения МКБ и ДГПЖ необходимо с учетом вероятности возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде. Необходимо остановится на двух наиболее важных моментах: возникновении острой задержки мочеиспускания после ДУВЛ и отхождении конкрементов на фоне инфравезикальной обструкции.
По данным А.В. Мельникова [101], наибольший процент случаев послеоперационной ишурии отмечается у больных в возрасте от 50 лет и старше. У пациентов, чей возраст младше 50 лет, частота развития послеоперационной ишурии достоверно в 3,4 раза меньше. Основным фактором риска послеоперационной ишурии является наличие доброкачественной гиперплазии, которая в 3,2 раза повышает частоту ишурии. При объеме гиперплазии более 50 см3 ишурия возникает чаще, однако малый объем не исключает развития задержки мочеиспускания.
Анализируя результаты опроса пациентов по шкале IPSS пациентов, А.В. Мельников [101] отметил, что наличие незначительных жалоб больного на нарушения мочеиспускания перед операцией, либо их отсутствие, не могут свидетельствовать о снижении риска возникновения послеоперационной ишурии у данного пациента. Риск возникновения ишурии примерно одинаков среди пациентов, у которых отсутствовала остаточная моча, либо ее количество составляло до 30 мл. Однако далее с увеличением количества остаточной мочи, доля пациентов с этим осложнением существенно возрастает при объеме более 50 мл. Становится очевидным, что определение остаточной мочи является важным прогностическим фактором в плане возникновения послеоперационной ишурии.
По данным А.В. Мельникова при применении а-адреноблокаторов за 5 до операции и в течение 3 дней после позволяет снизить процент возникновения острой ишурии с 17% до 2,3%. Необходимо отметить, 75%) пациентов, вошедших в данное исследование, имели доброкачественную гиперплазию простаты.
Суммируя и применяя в практику результаты, полученные А.В. Мельниковым, следует выделять пациентов с повышенным риском возникновения острой ишурии в группе с умеренными симптомами ДГПЖ -пациентов с объемом остаточной мочи более 50 мл. Данной группе больных показано назначение а-адреноблокаторов с целью уменьшения симптомов дизурии, а также, что наиболее важно, для снижения риска развития острой ишурии после сеанса дистанционного дробления. В случае конкурирования симптомов ДГПЖ и камней почки фактором, склоняющим лечебную тактику в сторону лечения ДГПЖ, необходимо рассматривать объем остаточной мочи более 50 мл.
Выбор метода лечения у больных при сочетании камней мочеточника с гиперплазией простаты
Анализ пациентов с сочетанием камней почки и ДГПЖ показал, что выбор метода лечения ДГПЖ и МКБ формируется на основании комплексного обследования каждого из заболеваний. В случае с камнем мочеточника главенствующими факторами, определяющими выбор метода лечения, являются следующие: 1. локализация конкремента; 2. размеры конкремента; 3. плотность конкрементов; 4. состояние мочевых путей; 5. рентгенструкрурность камня.
Факторами, определяющими лечебную тактику при ДГПЖ, являются, с одной стороны, выраженность симптомов инфравезикальной обструкции, с другой - соматический статус и предпочтение пациента.
Алгоритм определения тактики лечения пациентов с сочетанием камней почки с гиперплазией простаты, предложенный нами ранее, актуален и при сочетании камня мочеточника и ДГПЖ, однако требует изменения акцентов:
1. определение первоочередности (этапности) лечения камня мочеточника или гиперплазии простаты на основании выраженности клинической картины. Наличие суправезикальной обструкции, в большинстве случаев, главенствует над симптомами «нижних мочевых путей». Это проявляется клинической симптоматикой, а также, что наиболее важно, риском развития острого обструктивного пиелонефрита. Поэтому, при выборе очередности лечения, клиническая ситуация, в большинстве наблюдений, диктует необходимость первоочередности лечения МКБ. Исключение составляют мало- или асимптомные, случайно выявленные камни мочеточника, лечение которых мы рассмотрим в главе отдельно;
2. выбор метода лечения основного заболевания - первого этапа лечения. Определяется, как уже сказано выше, на основании комплексного обследования по поводу каждого из заболеваний. При камне мочеточника факторами, определяющими выбор метода лечения, являются: локализация конкремента, размеры конкремента, плотность конкрементов и состояние мочевых путей;
3. выбор метода лечения сопутствующего заболевания — одновременно или вторым этапом лечения;
4. оценка возможности выполнения выбранного метода лечения с учетом наличия сопутствующего заболевания, а также вероятности возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде. При выборе метода лечения камня мочеточника большую роль играет выраженность симптомов ДГПЖ и размеры аденомы простаты. У пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями ДГПЖ для уменьшения риска осложнении, связанных с инфравезикальной обструкцией, тактика лечения камня мочеточника может быть смещена в пользу дистанционного дробления, чрескожной уретеролитотрипсии при локализации конкремента в верхней трети (с антеградной установкой стента), или в пользу открытой уретеролитотомии. При больших размерах аденомы, интралигаментарном росте гиперплазии из-за ригидности уретры возникают технические трудности при проведении уретроскопа в интрамуральный отдел мочеточника, и ограничивается мобильность инструмента.
Выбор этапности лечения при сочетании камня мочеточника и гиперплазии простаты, как и при камнях почек, зависит от преобладания клинической картины одного из двух заболеваний. Необходимо еще раз отметить, что в клинических наблюдениях, где сочетается камень мочеточника и ДГПЖ, в более чем 90% наблюдений клиническая картина МКБ доминирует над симптомами «нижних мочевых путей». Рассмотрим возможные варианты сочетания и тактику лечения этих двух заболеваний исходя из клинической симптоматики:
1. наиболее простой клинический вариант сочетания камня мочеточника и ДГПЖ - это отсутствие доминирования клинической картины одного из двух заболеваний, а также отсутствие или минимальные клинические проявления каждого из заболеваний. В таких наблюдениях не высок риск развития неблагоприятных исходов и осложнений. Данный клинический вариант характеризуется: отсутствием или минимальными нарушениями уродинамики верхних мочевых путей, камень мочеточника не вызывает интенсивную боль в поясничной области и приступы почечной колики, не сопровождается пиелонефритом; ДГПЖ проявляется легкой симптоматикой. К дополнительным условиям можно отнести отсутствие показаний к оперативному лечению или отказ пациента от предлагаемого оперативного вмешательства. Тактика лечения при данном виде сочетания клинической картины - консервативная, включающая наряду со спазмолитическими препаратами, литокинетической терапией, терапией а-адреноблокаторами, динамическое наблюдение за состоянием верхних и нижних мочевых путей (УЗИ и рентгеновский контроль);
2. преобладание клинической картины мочекаменной болезни над симптомами гиперплазии простаты, а также риск развития осложнений, таких как пиелонефрит, почечная недостаточность диктуют необходимость выбора первым этапом лечение оперативного вмешательства по поводу мочекаменной болезни. Риск развития острой задержки мочеиспускания при различных вариантах лечения камней мочеточника делает необходимым консервативное лечение ДГПЖ с целью снижения риска развития осложнений, связанных с инфравезикальной обструкцией;
3. преобладание клинической симптоматики гиперплазии простаты возникает при асимптомных и малосимптомных камнях мочеточника, которые в большинстве наблюдений являются случайной диагностической находкой. Выраженная инфравезикальная обструкция в сочетании с большим объемом остаточной мочи, ирритативные симптомы не только значительно ухудшают качество жизни пациентов, но и приводят к нарушению уродинамики верхних мочевых путей, развитию инфекционно воспалительных осложнений, что в свою очередь усугубляет клинические проявления мочекаменной болезни. При таком клиническом сочетании МКБ (камней мочеточника) и ДГПЖ тактика лечения может быть следующей: оперативное лечение ДГПЖ с консервативным лечением камня мочеточника, оперативное лечение ДГПЖ и камня мочеточника (ТУР+КУЛТ) и двухэтапное лечение - дистанционное дробление камня мочеточника с последующей ТУР. Показания к одному из предложенных вариантов лечения формируются на основании оценки всех клинических данных. У рассматриваемой категории больных в большинстве случаев, наличие цистостомического дренажа является более серьезным фактором, ухудшающим качество жизни пациента, чем ощущения, связанные с наличием камня в мочеточнике;
![Диагностика и лечение симптомов нижних мочевых путей у больных болезнью Паркинсона в сочетании и без доброкачественной гиперплазии простаты [Электронный ресурс]](/i/i/4493/191421.png "Диагностика и лечение симптомов нижних мочевых путей у больных болезнью Паркинсона в сочетании и без доброкачественной гиперплазии простаты [Электронный ресурс] Коршунова Екатерина Сергеевна")
