Введение к работе
Актуальность, проблемы. Оцухоли мочевого пузыря в настоящее время встречаются достаточно часто, и, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, составляют около 2$ от всех злокачественных новообразований и около 70 от числа больных с оаухолями мочевых путей. Ежегодно в мире регистрируют 170000 новых случаев рака мочевого пузыря. За последние годы отмечена тенденция к увеличению заболеваемости раком мочевого пузыря приблизительно в 1,5 раза по сравнению с семидесятыми годами (Павлова Л.П., 1988; Schneider A.w. и соавт., 1990; Waxman I., 1990 и др.), а коэффициент роста заболевания ежегодно составляет 0,39 для мужчин и 0,14 для женщин (Agiomanltis А., 1988). К сожалению, до сих пор рак мочевого пузыря более чем у половины пациентов выявляют в далеко зашедших стадиях (третьей и четвертой), когда лечение больных затруднено, а его эффективность снижена.
Лечение больных раком мочевого пузыря является трудной и далеко нерешенной проблемой (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1989; Flamm I. и соавт., 1990 и др.). Трудности обусловлены многими причинами: поздним выявлением заболевания, рано появляющимися осложнениями, частым рецидивированием и т.д.
В последние годы почти все урологи мира настойчиво рекомендуют комбинированный метод лечения больных раком мочевого пузыря, отдавая предпочтение, в зависимости от стадии заболевания и имеющихся осложнений, трансуретральной электрорезекции (ТУР) мочевого пузыря вместе с опухолью или цистэктомии в комбинации с химиоте-рапевтическими или иммунотерапевтическими средствами, и значительно реже - в комбинации с лучевым лечением (Матвеев Б.П., 1988; Ткачук В.Н. и соавт., 1988, 1989; Аль-Шукри G.X. и соавт., 1991; Фигурин К.М., 1993; Al Shukry S. и соавт., 1987; Henry К. и со-.авт., І9Є8; Bohle А. и соавт., 1990).
В последнее десятилетие широкое распространение при лечении больных раком мочевого пузыря получила трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря вместе с опухолью. В настоящее время вопрос о целесообразности ТУР при опухолях мочевого пузыря уже на обсуждается в печати, но мнения многих исследователей расходятся относительно показаний к этому методу лечения, целесообразности сочетания ТУР с химиотерапией, иммунотерапией или лучевой терапией, возможности выполнения повторных трансуретральных резекций
при рецидивах опухоли, оценки результатов лечения. Так, одни автори (Новиков «.їй., 1984; Матвеев Б.П., ІУ88; Oz,en н., 1986) применяют это вмешательство только при опухоли in situ и в стадии Тт, другие (Симонов В.Я. и соавт., 1988; Асламазов Э.Г. и соавт., 1988; Аль-Шукри С.Х. и соавт.,. 1991; Soloway н., 1985) - и ^стадии Tg, а третьи (Тарасов Н.И. и соавтТ, 1988; Henry к., 1988) -даже в стадии Т , считая при этом данное вмешательство радикальным.
В литературе не проведено сравнений результатов ТУР и открытых резекций мочевого пузыря при оаухолях в зависимости от стадии заболевания для объективной оценки преимуществ того или другого метода лечения рака мочевого аузыря. Спорным является вопрос о возможности выполнения ТУР при опухолях мочевого аузыря больших размеров и при мультицентричном росте оаухоли. Мало наблюдений опубликовано по поводу лечения больных раком мочевого пузыря в сочетании с аденомой предстательной железы, хотя эта комбинация у мужчин пожилого возраста встречается часто. Нет исследований, посвященных особенностям нарушения уродинамики верхних мочевых ау-тей и течения пиелонефрита после ТУР.
Дискуссионным в настоящее время является вопрос о необходимости проведения после трансуретральной резекции мочевого пузыря по поводу оаухоли для предотвращения рецидивов химиотерапии, иммунотерапии или лучевой терапии. Одни авторы отдают предпочтение лучевому лечению, другие - химиотерапии, третьи - иммунотерапии,-четвертые применяют все эти три метода вместе, а пятые считают применение всех этих методов предупреждения рецидивов нецелесообразным и выполняют только оперативное удаление оаухоли. К сожалению, в отечественной литературе почти нет работ, посвященных иммунопрофилактике оаухолей мочевого аузыря после ТУР.
Таким образом, определение места трансуретральной электрорезекции в лечении больных опухолями мочевого пузыря является актуальной проблемой.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И.О. Павлова (государственный регистрационный номер 01870092887) и связана с планом НИР Проблемной комиссии 40.01. Научного совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.
Целью исследования явилось определение места трансуретраль-ной электрорезекции в лечении больных опухолями мочевого пузыря.
Зад ач и^исс ледов анид:
-
обосновать показания к трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря у больных раком;
-
разработать особенности ТУР при локализации опухоли в области устья мочеточника, при мультицентричном росте опухоли и при больших по объему (диаметром более 5 см) экзофитных опухолях мочевого пузыря;
-
изучить возможные осложнения ТУР мочевого пузыря при опухолях и определить методы их предупреждения; u
-
выяснить особенности хирургического лечения больных раком мочевого пузыря в сочетании с аденомой предстательной железы;
-
изучить особенности уродинамики верхних мочевых путей и функционального состояния почек у больных раком мочевого пузыря в зависимости от метода оперативного вмешательства;
-
изучить течение пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря в зависимости от метода оперативного лечения';
-
уточнить показания и методику иммунопрофилактики опухолей мочевого пузыря после ТУР;
-
провести сравнительную оценку результатов ТУР и открытой резекции мочевого пузыря при опухолях этого органа.
1]31НШШ,ЦШШ* Впервые проведена сравнительная оценка результатов ТУР и открытой резекции мочевого пузыря при опухолях этого органа, позволившая на основании многочисленных критериев, в том числе и рекомендованных Всемирной Организацией Здравоохранения, всесторонне оценить преимущества трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря при опухолях этого органа. Установлено, что трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря с последующей внутрипузырной иммунопрофилактикой "является радикальным методом лечения больных раком мочевого пузыря в стадиях Tj и Tg с высокой пятилетней выживаемостью и незначительным числом рецидивов опухоли. Разработаны особенности ТУР при локализации опухоли в области устья мочеточника, при мультицентричном росте опухоли и при больших по объему (диаметром более 5 см) экзофитных опухолях мочевого пузыря. Доказано, что при сопутствующей опухоли мочевого пузыря инфравезикальной обструкции, обусловленной аденомой предстательной железы, необходимо одновременно выполнять как ТУР опухоли, так и ТУР аденоматозных узлов. Обосновано положение о целесообразности иммунопрофилактики рецидивов опухоли после ТУР и уточнена методика внутрицузырных инстилйяций вакцины БЦЕ.
Практическая значимость работы. На основании проведенной сравнительной оценки ТУР и открытой резекции мочевого пузыря определена современная тактика лечения больных опухолями мочевого пузыря при первой и второй стадиях заболевания. Доказана целесообразность одновременного выполнения трансурегральной электрорезекции опухоли мочевого пузыря и аденомы предстательной железы при сосуществовании этих патологических процессов. Рекомендован метод иммунопрофилактики опухоли мочевого пузыря после ТУР. Обосновано положение о том, что для определения стадии рака мочевого пузыря следует в комплексе с другими методами обследования шире применять трансуретральную ультрасонографию.
Основные ,положенидг^вындсимые_ на .зашиту,
-
Трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря с последующей внутрицузырной иммунопрофилактикой является радикальным методом лечения больных раком мочевого пузыря в стадиях Tj и Tg.
-
Использование вакцины БЦЖ для предупреждения рецидивов опухоли мочевого пузыря после ТУР способствует длительной ремиссии заболевания и значительно сокращает число рецидивов.
-
Основным методом лечения больных раком мочевого пузыря в пределах Tg в сочетании с аденомой предстательной железы следует считать трансуретральную электрорезекцию. При сочетании этих заболеваний. ТУР оаухоли мочевого пузыря и аденоматозных узлов следует выполнять одновременно.
Внедрение. Разработанная в диссертации лечебная тактика при опухолях мочевого аузыря внедрена в урологической клинике Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И.П.Павлова и урологическом отделении Мурманской областной больницы.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1993) и на Пленуме Всероссийского научного общества урологов (Курск, 1993).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 2 статьи.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, в котором приведены 137 отечественных и 157 зарубежных источников (всего - 294), Работа иллюстрирована 14 рисунками и 45 таблицами.
