Введение к работе
...Актуальность проблемы. Лечение раха мочевого пузыря до сих пор является трудной а далеко не решенной задачей. Это объясня-
Дтр&""запоздалой диагностикой и сложностями определения ствпе-:сИі распространения и стадии опухоли. Результаты лечения река ~ мочевой пузыря имеют лишь незначительную тенденцию к улучшение: 5-летняя выживаемость составляет от 20 до 50 (В.И.Шяпж-лов, 1986; Ріашп , Grof ,1984,1987). Поэтому среди приоритет* них направлении противораковой борьбы изучение рака мочевого пузиря занимает особое место. Значительная частота, склонность к рецидивированив, неудовлетворительные результата лечения определяют актуальность проблемы. На конечные результаты оказывают влияние отсутствие единых принципов лечения, применение преимущественно оперативных способов. Так, после резекции мочевого пузыря по поводу опухоли регистрируются рецидивы у 50-80% больных в первые два года (Г.й.Алиев, 1975; О.И.Братчиков и со-авт.,1987; Д.Н.Бортиевскиа, Н.М.Галун, 1988; В.М.Драновекий и соавт.,1988). До настояного времени в решении этой проблемы большой удельный вес имеют мероприятия, направленные на повышение эффективности лечения, совершенствование его методов, применение факторов дополнительного воздействия (химно- и лучевая терапия), уменьшающих частоту рецидивов. Предоперационная лучевая терапия уменьшат в 2 раза частоту местного рецидивирова-ния (М.И.Гойхберг, 1967; Г.А.Зедгенидзе и соавт.,1984), и на первое место среди причин неудач выходят отдаленные метастазы (И.В.Красова,В.И.1Шшилов,1982; Fidler ,1978; Amiel и соавт., 1985). Неудовлетворительные результаты лечения больных опухолью мочевого пузыря в стадии Т2 и ТЗ ,а также с рецидивами опухолей предопределяют актуальность комбинированного лечения таких больных - обязательная лучевая терапия и оперативное вмешательство.
До настоящего времени показания и противопоказания к трансуретральной резекции стенки пузыря по поводу опухоли разноречивы. Особенно это касается объема последующих операций при возникновении рецидива опухоли. Тем не менее есть сообщения о применении ТУР у 80$ больных опухолью мочевого пузыря С Raschke и роавт. ,1983; Koiozsy ,1987; BaMta ,1987).' Недостаток ТУР" стенки мочевого пузыря вместе с опухолью объясняется сложностью установления стадии рака до операции. Ошибка в диагнозе порождает ошибку в выборе методе удаления опухоли (В.Н.Ткачук и совет. ,1988; О.Б.Карякин и соавт.,1989; lundbeck:' и соавт.,1989).
Своевременное и правильное определение степени местной инвазии является основополагающим фактором для выбора рационального лечения и прогнозирования болезни (Б.П.Матвеев,1988; Hakamurs, Eiisima ,1980). Одной из основных причин неудачных результатов лечения при раке этой локализации считается дооперационная недооценка степени прорастания опухоли в стенку ыочевого пузыря. Это также имеет значение для определения радикальности удаления опухоли методом ТУР (В.Я.Сшонов, 1988, Habergger и соавт., 1980). Отсутствие, единого мнения и четких показаний к оперативному и комбинированному лечению, увеличение числа больных с ре-оддивирующши опухолями мочевого пузыря, необходимость нового осмысления значения ТУР в свете достижений комбинированных методов лечения рака мочевого пузыря требуют углубленного изучения результатов лечения таких больных. Такой подход позволит разработать рекомендации по выбору адекватной, целенаправленной и эффективной терапии. Это послужило основанием для выбора темы научно-исследовательской работы.
Связь с планом научных исследований. Работа выполнена по основному плану научно-исследовательских работ Московской медицинской академии им.И,Ы.Сечеыова по проблеме: "Изучение патогенеза, разработка новых методов диагностики и лечении урологических заболеваний" (номер государственной регистрации 01860048854 разрабатываемой на кафедре урологии и входящей в проблему "Нефрология" (25.02).
Цель и задачи. Целью настоящей работы явилось улучшение результатов лечения больных раком мочевого пузыря. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
I.Определить значение биопсии в месте расположения опухоли о последующим морфологическим исследованием при ТУР стенки мочевого пузыря с целью выявления инфильтративного роста опухоли, радикальности операции и дальнейшей тактики лечения.
2.-Оценить эффективность и радикальность траисурётральной резекции (ТУР) при лечении больных опухолью мочевого пузыря.
3.;1нработагь показания к оперативному и комбинированному лечению.
_ 4. Определить последовательность и возможные сочетания кої биннрованных методов лечения больных опухолью мочевого пузыря в зависимости от стадии поражения.
.5. Изучить эффективность оперативного и комбинированного лечения больных опухолью мочевого пузыря по результатам контрольных цистоскопических исследований и по показаниям биопсии с последующим морфологическим исследованием.
6, Изучить отдаленные результаты леченая больных опухолью мочевого пузыря, сопоставив две группы больных:
а) леченных только оперативно;
б) леченных комбинированным методом - сочетание оперативно
го вмешательства и лучевой терапии,
Научная новизна. Сравнительная оценка оперативной и комбинированной терапии позволила определить выбор метода лечения в зависимости от стадии и характера опухоли мочевого пузыря. С учетом стадии опухолевого процесса нами разработан принципиальный подход к выбору пред- и послеоперационной лучевой терапии. Определено место ТУР пораженной опухолью стенки мочевого пузыря как метода, имеющего ряд неоспоримых преимуществ. Научно обоснована необходимость биопсии в месте опухоли с последующим морфологическим исследованием при ТУР. Оценена значимость данных биопсии в улучшении результатов лечения. Это уменьшает вероятность осложнений, рецидивов н сокращает время пребывания больного в клинике.
Практическая значимость
I. Оценена роль биопсии в месте расположения опухоли при ТУР в определении степени инвазивного роста опухоли, радикальности операции ж дальнейшей тактики лечения.
-
Установлен объем и последовательность необходимых диагностических исследований при подозрении на опухоль мочевого пузыря.
-
Оценена эффективность оперативного лечения, в том числе и ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью.
-
Определены показания к оперативному и комбинированному лечению.
-
Определены возможные сочетания и последовательность комбинированных методов лечения больных опухолью мочевого пузыря
в зависимости от характера опухоли и ее стадии.
6. Проведена сравнительная оценка оперативного и комбиниро
ванного методов лечения больных опухолью мочевого пузыря и опре
делено преимущество комбинированного лечения.
7.Оценена роль диспансерного наблюдения в выявлении рециди-
bob опухолей мочевого пузыря и определена тактика их лечения. Основные положения, выносимые на защиту.
-
При трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря по поводу опухоли необходима биопсия стенки мочевого пузнря о последующим морфологическим исследованием в зоне ее бывшего основания. Это позволяет определить реджкадьиость операции, а также характер и объем последующего лечения,- что в- итоге улучшает ее результата.
-
По данным биопсии из места расположения опухоли после ТУР при Т2 обнаружено, что у 25 больных имеет место опухолевая инфильтрация мышечной ткани. В этих случаях показана послеоперационная дистанционная лучевая терапия, которая в 80$ случаев приводит к полной регрессии опухоли. При признаках рецидива опух< ли показана резекция мочевого пузыря в сочетании с послеоперационной лучевой терапией.
3.Комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря способствует уменьшению рецидивов, повышает выживаемость больных. Лучевая терапия в предоперационном периоде повышает опера-бельность вследствие частичной регрессии опухоли. В таких случаях комбинированное лечение предлагается в качестве альтернативы тяжелой z инвалидизируюшей цисгэктомии.
4. фи опухоли мочевого пузыря П и Т2 предпочтение долж
но быть отдано ТУР. Однако, при локализации опухоли Т2 вблизи
мочетоннжового устья показана резекция мочевого пузыря с уре-
тероцистостомиейупри ее расположении на передней стенке - резек
ция мочевого пузыря с удалением урахуса и пупка. При ппухоли
ТЗ или рецидиве ее показана резекция мочевого пузыря в сочетании с пред- и послеоперационной лучевой терапией.
5. После резекции мочевого пузыря по поводу опухоли Т2,
при признаках инфильтрации мышечной стенки показана послеопера
ционная лучевая терапия.
Внедрение. Преложенную нами методику оперативного и комбинированного лечения больных опухолью мочевого пузыря применяют в урологической клинике ММА им.И.М.Сеченова, урологическом отделении городской больницы № 7 г. Москвы.
Апробация работы.Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры урологии ММА им.И.М.Сеченова (4.04.1991 г.),на научной конференции урологического отделения МОНИКИ им.М.Ф.Вла-
- 5 -димирского ( ), на заседании Проблемно-плановой комиссии МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского (26 .10 .1991 г.).
Материалы диссертадии доложены'на; ХПУ научно-практической конференции врачей Ульяновской области (май,1989 г.), на I областной научно-практической конференции, Тула,1989 г., на областной научном обществе урологов , Астрахань, 1991 г.
Публикации. Результата исследований изложены в 6 работах, из них І в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 177 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 37 рисунками. Библиография включа ет 73 отечественных и 181 иностранных источников.
