Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе, клиническом течении и лечении гиперактивности мочевого пузыря и ургентного недержания мочи (обзор литературы) 18
1.1. Современная терминология для обозначения нарушений функции мочевого пузыря 18
1.2. Эпидемиология гиперактивности мочевого пузыря и ургентного недержания мочи 20
1.3. Патогенез и факторы риска развития гиперактивности мочевого пузыря 25
1.3.1. Заболевания нервной системы 26
1.3.2. Инфравезикальная обструкция 26
1.3.3. Возраст 28
1.3.4. Ишемия стенки мочевого пузыря 29
1.3.5. Воспаление стенки мочевого пузыря 30
1.3.6. Наследственность 31
1.3.7. Другие факторы риска развития гиперактивности мочевого пузыря 33
1.3.8. Патогенез гиперактивности мочевого пузыря 36
1.4. Симптоматика гиперактивности мочевого пузыря 37
1.5. Оценка качества жизни больных с гиперактивностыо мочевого пузыря 41
1.6. Результаты уродинамического обследования больных с гиперактивностью мочевого пузыря 52
1.6.1. Методы уродинамических исследований у больных с гиперактивностью мочевого пузыря 52
1.6.2. Связь результатов уродинамического обследования с симптоматикой гиперактивности мочевого пузыря 57
1.6.3. Роль непроизвольных сокращений детрузора у больных с гиперактивностью мочевого пузыря 59
1.7. Лечение гиперактивности мочевого пузыря 62
1.7.1. Немедикаментозное лечение гиперактивности мочевого пузыря 62
1.7.2. Медикаментозное лечение гиперактивности мочевого пузыря 69
1.7.3. Хирургическое лечение гиперактивности мочевого пузыря 85
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 88
2.1. Характеристика больных 88
2.2. Методы обследования больных 98
Глава 3. Симптоматика и клиническое течение гиперактивности мочевого пузыря... 107
3.1. Общая характеристика больных с гиперактивностью мочевого пузыря 107
3.2. Клиническое течение гиперактивности мочевого пузыря 112
3.3. Симптоматика гиперактивности мочевого пузыря 120
3.4. Результаты анализа дневников мочеиспускания больных с гиперактивностью мочевого пузыря 124
3.5. Императивные позывы как ведущий симптом гиперактивности мочевого пузыря 13 6
3.6. Сравнительная характеристика больных с гиперактивностью мочевого пузыря с ургентным и без ургентного недержания мочи 139
Глава 4. Результаты уродинамического обследования больных с гиперактивностью мочевого пузыря 153
4.1. Общая характеристика результатов уродинамических исследований у больных с гиперактивностыо мочевого пузыря 153
4.2. Связь результатов цистометрии с выраженностью -симптоматики у больных с гиперактивностью мочевого пузыря 158
4.3. Значение непроизвольных сокращений детрузора у больных с гиперактивностью мочевого пузыря 161
4.3.1. Влияние непроизвольных сокращений детрузора на симптоматику, качество жизни и результаты уродинамических исследований у больных с гиперактивностью мочевого пузыря 161
4.3.2. Показатели, характеризующие непроизвольные сокращения детрузора, и их клиническое значение 170
4.4. Сравнение результатов уродинамических исследований у женщин и мужчин с гиперактивностью мочевого пузыря 180
4.4.1. Общая характеристика результатов уродинамических исследований у мужчин и женщин 180
4.4.2. Характеристика непроизвольных сокращений детрузора у мужчин и женщин 184
4.4.3. Показатели клинического течения гиперактивности мочевого пузыря у женщин в зависимости от наличия непроизвольных сокращений детрузора 188
4.4.4. Показатели клинического течения гиперактивности мочевого пузыря у мужчин в зависимости от наличия непроизвольных сокращений детрузора 191
Глава 5. Качество жизни больных с гиперактивностью мочевого пузыря 199
5.1. Общая характеристика анкеты KHQ 199
5.2. Общая характеристика качества жизни больных с 205
гиперактивностью мочевого пузыря
5.3. Связь качества жизни больных с клиническим течением гиперактивности мочевого пузыря
5.4. Факторы, влияющие на качество жизни больных с гиперактивностью мочевого пузыря
5.5. Особенности нарушения качества жизни больных в зависимости от пола
Глава 6. Классификация гиперактивности мочевого пузыря по степени тяжести симптоматики
Глава 7 Влияние наследственных факторов на клиническое течение гиперактивности мочевого пузыря
7.1. Энурез и клиническое течение гиперактивности мочевого пузыря
7.2. Связь между энурезом у больных с гиперактивностью мочевого пузыря и энурезом у их детей
7.3. Семейный анамнез у больных с гиперактивностью мочевого пузыря
Глава 8 Исследование кровотока в стенке мочевого пузыря у больных с гиперактивностью мочевого пузыря
Глава 9 Результаты лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря
9.1. Эффективность солифенацина при лечении больных с гиперактивностью мочевого пузыря
9.2. Эффективность солифенацина в комбинации с тренировкой мочевого пузыря при лечении больных с гиперактивностью мочевого пузыря
9.3. Эффективность оксибутинина при лечении больных с гиперактивностью мочевого пузыря
9.4. Эффективность толтеродина при лечении больных с гиперактивностью мочевого пузыря
9.5. Сравнение эффективности и переносимости различных методов лечения гиперактивности мочевого пузыря 282
9.6. Эффективность лечения гиперактивности мочевого пузыря, резистентной к пероральной антихолинергической терапии 291
Выводы 294
Практические рекомендации 295
Список литературы 297
- Инфравезикальная обструкция
- Методы обследования больных
- Результаты анализа дневников мочеиспускания больных с гиперактивностью мочевого пузыря
- Связь результатов цистометрии с выраженностью -симптоматики у больных с гиперактивностью мочевого пузыря
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП), клинически проявляющуюся императивными позывами на мочеиспускание, учащением мочеиспускания и недержанием мочи, выявляют у 10-15% взрослых (Мазо Е.Б, Кривобородов Г.Г., 2002; Пушкарь ДКХ, 2005; Stewart W.F и соавт, 2003). Несмотря на высокую распространенность ГАМП и значительное число посвященных ей исследований, на сегодняшний день недостаточно данных относительно характера связи выраженности симптомов с возрастом и полом больных, сопутствующими заболеваниями, а также взаимосвязи симптомов ГАМП между собой. В последние годы важнейшее значение в симптоматике ГАМП придают императивным позывам на мочеиспускание (Abrams Р., 2005; Wein АЛ, 2005), однако доказательства ведущей роли этого симптома в настоящее время отсутствуют Отсутствует также классификация ГАМП по степени тяжести симптоматики заболевания.
Значимость ГАМП определяется не только ее высокой частотой, но и существенным снижением качества жизни больных (Abrams Р. и соавт., 2000). Большое количество исследований посвящено изучению влияния ГАМП на качество жизни пациентов (Nitti V.W« 2002, Bushnell D.M. и соавт, 2005, Tyagi S и соавт, 2006). Однако результаты исследований разных авторов относительно влияния отдельных симптомов ГАМП на качество жизни противоречивы. К настоящему времени нет определенного мнения о зависимости степени ухудшения качества жизни от выраженности симптоматики ГАМП, пола и возраста больных, а также наличия у них сопутствующих заболеваний. Отсутствуют также данные относительно сравнения качества жизни больных с ГАМП с ургентным недержанием мочи и без ургентного недержания мочи
Уродинамические исследования признаны ведущими в диагностике нарушений мочеиспускания, связанных с ГАМП (Schafer W и соавт, 2002) При этом в настоящее время нет единого мнения относительно характера связи между результатами уродинамических исследований и клиническими проявлениями ГАМП. Ряд исследователей указывают на наличие тесной связи между ними (Clarke В , 1997) Однако большинство авторов свидетельствуют о слабой зависимости между симптоматикой ГАМП и уродинамическими показателями (Ezz Е D и соавт., 1996, De la Rosette J и соавт, 1998; Wagg А.и соавт., 1998) Нет единого мнения также относительно клинического значения непроизвольных сокращений детрузора у больных с ГАМП. Одни исследователи предлагают рассматривать непроизвольные сокращения детрузора не как патологическое состояние, а только как уродинамическое наблюдение (Gray М, 1990, Griffiths DJ, 1998). Другие считают, что наличие непроизвольных сокращений детрузора оказывает существенное влияние на клиническую картину ГАМП, утяжеляя ее симптоматику (Hyman М и соавт., 2001; Ockrim J- и соавт., 2005) Несмотря на значительное число публикаций, посвященных результатам уродинамических исследований при ГАМП, практически неизученными остаются вопросы об особенностях нарушений уродинамики нижних мочевых путей в зависимости от пола и возраста пациентов с ГАМП, а также о наличии связи между выраженностью этих нарушений и степенью ухудшения качества жизни больных
Одним из основных факторов патогенеза ГАМП признана ишемия стенки мочевого пузыря (Лоран О Б, и соавт, 1996; Hunskaar S. и соавт, 2002). При этом на сегодняшний день недостаточно данных относительно состояния кровотока в мочевом пузыре у больных с ГАМП и связи параметров кровотока с симптоматикой заболевания. Практически отсутствуют исследования, посвященные генетической детерминированности ГАМП
Основным направлением лечения больных с ГАМП в настоящее время является медикаментозная терапия, в основном препаратами с М-холинолитическим эффектом (Chappie С, 2006; Nabi G и соавт, 2006) Несмотря на значительное количество используемых М-холиноблокаторов, их недостаточная эффективность, высокая вероятность последующего рецидивирования заболевания, а также частота и тяжесть побочных проявлений заставляют вести поиск более эффективных и безопасных методов лечения С этой целью представляется перспективным комбинированное лечение с использованием немедикаментозной и медикаментозной терапии, а также повышение эффективности и безопасности М-холинолитической терапии за счет введения лекарственных препаратов непосредственно в полость мочевого пузыря В современной отечественной и зарубежной литературе недостаточно данных об оптимальной длительности курса терапии по поводу ГАМП. Весьма важным и также практически неосвещенным остается вопрос о сроках улучшения симптоматики и различных аспектов качества жизни больных в процессе лечения ГАМП.
Эти и некоторые другие вопросы, возникшие по мере изучения патогенеза, накопления опыта диагностики и лечения больных с ГАМП, определили актуальность проблемы и послужили основанием для проведения данного исследования
Цель работы. Целью настоящего исследования явилось улучшение диагностики и результатов лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря. Задачи исследования:
1 Изучить особенности клинического течения гиперактивности мочевого пузыря в зависимости от возраста и пола больных
2 Определить клиническую значимость каждого из симптомов гиперактивности мочевого пузыря
3. Рассмотреть связь результатов уродинамических исследований с клиническими проявлениями гиперактивности мочевого пузыря
4 Исследовать клиническое значение непроизвольных сокращений детрузора у больных с гиперактивиостью мочевого пузыря
5 Изучить связь результатов уродинамических исследований со степенью нарушений качества жизни больных с гиперактивностью мочевого пузыря
6 Изучить качество жизни больных с гиперактивностью мочевого пузыря с ургентным недержанием мочи и без него
7 Определить связь выраженности симптоматики гиперактивности мочевого пузыря со степенью ухудшения качества жизни больных
8 Исследовать влияние энуреза в детстве и возраста его прекращения на клиническое течение гиперактивности мочевого пузыря у взрослых
9 Разработать метод оценки кровотока в мочевом пузыре у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря
10 Провести сравнение кровотока в мочевом пузыре у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря и у здоровых женщин
11 Изучить эффективность и переносимость 12-ти и 52-х недельных курсов лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря солифенаиином в дозе 5 мг в сутки, комбинацией солифенацина в дозе 5 мг в сутки и тренировки мочевого пузыря, оксибутинином в дозе 7,5 мг в сутки и толтеродином в дозе 4 мг в сутки
12 Определить оптимальную продолжительность лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря
13 Изучить эффективность и переносимость внутрипузырного применения оксибутинина и диметилсульфоксида у больных с гиперактивностью мочевого пузыря, резистентной к пероральной антихолинергической терапии.
Научная новизна- Доказано, что клиническое течение
гииерактивности мочевого пузыря зависит от пола больных Установлено, что степень нарушения качества жизни больных с гиперактивностью мочевого пузыря зависит от выраженности симптоматики заболевания, пола и возраста больных Обосновано положение о том, что императивные позывы к мочеиспусканию являются ведущим симптомом гиперактивности мочевого пузыря Установлен характер связи между клиническими проявлениями гиперактивности мочевого пузыря и результатами уродинамических исследований Доказано, что клиническое значение непроизвольных сокращений детрузора заключается в утяжелении симптоматики гиперактивности мочевого пузыря за счет увеличения частоты ургентного недержания мочи Предложена новая классификация гиперактивности мочевого пузыря по степени тяжести симптоматики Предложены новые уродинамические показатели - индекс чувствительности мочевою пузыря и индекс объем/давление при
максимальном непроизвольном сокращений детрузора и доказана связь значений этих показателей с выраженностью симптоматики гиперактивности мочевого пузыря Установлена связь между наличием энуреза в детском возрасте у больных с гиперактивностью мочевого пузыря и частотой выявления у них непроизвольных сокращений детрузора, а также между частотой ургентного недержания мочи и возрастом окончания энуреза Обоснована возможность оценки кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с помощью внутрипузырной ультразвуковой допплерографии Доказано ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря по сравнению со здоровыми женщинами Выявлена связь между степенью ухудшения кровотока в мочевом пузыре и выраженностью симптоматики гиперактивности мочевого пузыря. Обоснована целесообразность назначения длительных 52-х недельных курсов лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря антихолинергическими препаратами Установлены сроки и характер улучшения качества жизни больных при лечении различными антихолинергическими препаратами и комбинированной терапии Обоснована целесообразность внутрипузырного применения оксибутинина и диметилсульфоксида у больных с гиперактивностью мочевого пузыря, резистентной к пероральной антихолинергической терапии
Практическая значимость. Предложена классификация
гиперактивности мочевого пузыря по степени тяжести симптоматики. Определены новые уродинамические показатели, позволяющие повысить точность уродинамической диагностики гиперактивности мочевого пузыря Обоснован новый метод оценки кровотока в мочевом пузыре у женщин Определены необходимые сроки проведения консервативного лечения гиперактивности мочевого пузыря Уточнены критерии эффективности медикаментозного лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря Доказана эффективность внутрипузырного лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря, резистентной к пероральной антихолинергической терапии
Основные положения, выносимые на защиту I. Клиническое течение гиперактивности мочевого пузыря зависит от пола больных 2 Степень нарушения качества жизни больных с гиперактивностью мочевого пузыря зависит от выраженности симптоматики заболевания
3 Императивные позывы к мочеиспусканию являются ведущим симптомом гиперактивности мочевого пузыря
4 Клиническое значение непроизвольных сокращений детрузора заключается в утяжелении симптоматики гиперактивности мочевого пузыря за счет увеличения частоты ургентного недержания мочи
5 У женщин с гиперактивностью мочевого пузыря происходит ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря Степень ухудшения кровотока связана с выраженностью симптоматики гиперактивности мочевого пузыря
6 Внутрипузырное применение оксибутинина и диметішсульфоксида является эффективным методом лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря, резистентной к пероральной антихолинергической терапии
7 Длительная терапия больных с гиперактивностью мочевого пузыря антихолинергическими препаратами является целесообразной
8 При длительных сроках лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря основное улучшение симптоматики заболевания и качества жизни пациентов происходит в первые 12 недель лечения
Личный вклад автора Научный материал, представленный в диссертационной работе, был собран непосредственно автором в период с 1997 по 2006 годы. Автор проводил обследование и лечение больных с гиперактивностью мочевого пузыря, анкетирование больных для оценки качества жизни, выполнял уродинамические исследования, ультразвуковую допплерографию мочевого пузыря, а также статистический анализ собранного научного материала
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, 2003, 2004, 2005, 2006), научном совете Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад. И П Павлова (Санкт-Петербург, 2003), заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им СП. Федорова (Санкт-Петербург, 1999), 4-м Международном конгрессе Голландской ассоциации урологов (Маастрихт, 1997), научно-практической конференции «Современная клиническая больница» (Санкт-Петербург, 1997), 5-м Международном конгрессе "Метод биологической обратной связи" (Сочи, 1998), на заседании Пленума правления Российского общества урологов (Саратов, 1998), 5-м Международном конгрессе Голландской ассоциации урологов (Гронинген, 1999), 8-й Международной конференции "Нейроиммунология" (Санкт-Петербург, 1999), Всероссийской научно практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (Санкт-Петербург, 2000, 2005), заседании Пленума правления Российского общества урологов (Москва, 2001), заседании Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблеи (Санкт-Петербург, 2003), XVIII Конгрессе Европейской Ассоциации урологов (Мадрид, 2003), ежегодной конференции Американского гериатрического общества (Балтимор, 2003), ежегодной конференции Американской урологической ассоциации (Чикаго, 2003), научно-практической конференции «Тазовые дисфункции и реконструктивная хирургия тазового дна у женщин» (Санкт-Петербург, 2004), 4-й Всероссийской конференции «Расстройства мочеиспускания у женщин» (Москва, 2004), заседании Пленума правления Российского общества урологов (Тюмень, 2005), 3-й и 4-й Международных конференциях «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2006; 2007), 5-й Всероссийской конференции «Расстройства мочеиспускания у женщин» (Москва, 2006)
Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность урологической клиники СПбГМУ им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, д 17), урологического отделения Мариинской больницы (Санкт-Петербург, Литейный пр, д 56), урологического и гинекологического отделений Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр Луначарского, д 45), урологического отделения Мурманской областной больницы (г Мурманск, ул Клиническая.
Материалы диссертации использованы при подготовке материалов для элективного курса «Нейроурология и уродинамика» для студентов 6-го курса лечебного факультета СПбГМУ им. акад ИЛ Павлова, курса повышения квалификации врачей-урологов по теме «Уродинамика» факультета постдигоюмного образования СПбГМУ им акад ИП Павлова, а также практических занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры урологии СПбГМУ им акад И П Павлова Материалы диссертации нашли отражение в учебном пособии для студентов медицинских ВУЗов "Урология", подготовленном сотрудниками кафедры урологии СПбГМУ им. акад И П Павлова под редакцией проф С X Аль-Шукри и проф В Н Ткачука (Москва, 2005), учебном пособии для врачей «Гиперактивность мочевого пузыря и ургентное недержание мочи» (Санкт-Петербург, 2001)
По материалам диссертации получен патент на изобретение № 2193401 «Способ лечения гиперактивности мочевого пузыря» (зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27 11 2002), поданы две заявки на изобретение - «Способ оценки тяжести гиперактивности мочевого пузыря» (№ 2006144567, приоритет от 13 12.2006) и «Способ уродинамической оценки чувствительности мочевого пузыря» (№ 2006144523, приоритет от 13.12 2006) Публикации. По теме диссертации опубликованы 57 научных работ в том числе одна монография, шесть статей в центральных медицинских журналах, получены один патент на изобретение и две приоритетные справки на заявки на изобретения .Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета им акад ИЛ Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР проблемной комиссии 40 01 Научного Совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста, состоит из введения, девяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 474 источника, в том числе 92 работы на русском языке и 382 работы на иностранных языках Работа иллюстрирована 79 таблицами и 46 рисунками.
Инфравезикальная обструкция
В последние годы проведено большое количество обширных эпидемиологических исследований, посвященных распространенности ГАМП и ургентного НМ.
По данным W.F.Stewart и соавт. (2003), частота ГАМП составляет 16% у мужчин и 16,9% у женщин. H.J.Yu и соавт. (2006) отмечают такую же распространенность ГАМП среди всех взрослых - 16,9%. Частота ГАМП в 16,6% была выявлена группой исследователей, опросивших 16776 человек старше 18 лет в 6 европейских странах (Milsom J. и соавт., 2001).
Несколько меньшая распространенность ГАМП была показана D.E.Irwin и соавт. (2006). Авторы опросили 19165 человек в 4 европейских странах и Канаде и обнаружили симптомы ГАМП у 11,8% из них. На еще меньшую распространенность ГАМП указали W.Zhang и соавт. (2006), анкетировавшие 4684 женщин в Китае. Авторы установили наличие симптомов ГАМП только у 8% опрошенных.
В последние годы опубликованы результаты исследований распространенности ГАМП в России. М.Ф.Трапезникова и соавт. (2005) путем телефонного опроса 1894 жителей Московской области установили наличие симптомов ГАМП у 17,2% мужчин и 18,2% женщин. По данным Д.Ю.Пушкаря и О.Б.Щавелевон (2001) распространенность ГАМП у взрослых составляет 20%.
Таким образом, результаты проведенных эпидемиологических исследований указывают на распространенность ГАМП в диапазоне 10-20% среди всех взрослых. Большинство исследователей не выявили значимых различий в частоте ГАМП в общей популяции мужчин и женщин (Трапезникова М.Ф. и соавт.,2005; Stewart W.F. и соавт., 2003; Irwin D.E. и соавт., 2006). При этом отмечено преобладание женщин с ГАМП в возрасте до 60 лет, в то время как в старшем возрасте частота ГАМП среди мужчин выше (Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г.,2002; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2005; Yu H.J. и соавт., 2006).
Среди обследованных Е.Б.Мазо и Г.Г.Кривобородовым (2002) 119 больных с ГАМП в возрастном диапазоне 18-39 лет оказались 6 мужчин и 22 женщины, в диапазоне 40-59 лет- 10 мужчин и 33 женщины, старше 59 лет -29 мужчин и 26 женщин.
По данным М.Ф.Трапезниковой и соавт. (2005), частота ГАМП у мужчин и женщин в возрасте от 20 до 29 лет составила 4,3% и 6,6% соответственно, а в возрасте от 80 до 89 лет - 41,5% и 32,5% соответственно.
По данным C.W.McGrother и соавт. (2004), среди людей старше 40 лет у каждого третьего был по крайней мере один из симптомов ГАМП. G.Geirsson и соавт. (1993) обнаружили симптомы ГАМП у 33% пожилых людей старше 65 лет. Результаты исследований A.Wagg и соавт. (2007) показали, что в возрастной группе старше 74 лет 41% людей имеет симптомы ГАМП.
По мнению P.Reeves и соавт. (2006), частота ГАМП будет увеличиваться. Авторы указывают, что если в 2000 году в 5 европейских странах больных с ГАМП старше 40 лет насчитывалось 20,2 миллионов человек, из которых у 7 миллионов имелось ургентное НМ, то к 2020 году больных с ГАМП старше 40 лет будет 25,5 миллионов, включая 9 миллионов человек с ургентным НМ. Соответственно с ростом количества больных авторы пропюзнруїот увеличение ежегодных прямых расходов на их лечение с 4,2 миллиардов евро в 2000 году до 5,2 миллиардов евро в 2020 году.
Тенденцию к увеличению обращаемости больных с симптомами ГАМП отметил Д.ІО.Пушкарь (2005). По его данным, в период 1990-1995 годов женщин с ГАМП было 10-12% от всех женщин, которым выполняли уродинамическое исследование. В 1995-2000 годах таких больных оказалось 16-19%, а в 2001-2004 годах-21%.
Важным симптомом ГАМП, утяжеляющим клиническое течение, является ургентное НМ. Значительное число исследований посвящено изучению распространенности ургентного НМ и его доли среди всех типов НМ у женщин и мужчин.
Большинство исследователей указывают на преобладание у женщин стрессового НМ. Y.S.Hannestad и соавт. (2000) среди женщин с НМ старше 20 лет выявили стрессовое НМ в 52% случаев, ургентное - в 37% случаев и смешанное - в 11% случаев. Сходные результаты получены A.Bortolotti и соавт. (2000). По их данным частота указанных выше трех типов НМ составила соответственно 61%, 26% и 13%. S.Hunskaar и соавт. (2002) провели анализ результатов 15 эпидемиологических исследований, посвященных НМ у женщин, и установили, что доля стрессового НМ составляет 49%, ургентного - 21% и смешанного - 29%. В проведенном в России эпидемиологическом исследовании путем анонимного опроса 4336 женщин была получена общая частота НМ в 30%, которая имела тенденцию к увеличению с возрастом пациентов. Согласно результатам данного исследования, стрессовое НМ является преобладающим у женщин (78,3%), ургентное и смешанное НМ встречаются значительно реже - соответственно в 8% и 13,7% случаев (Аполихина И.А., 2005). Единичное сообщение о преобладании у женщин ургентного НМ (49%) над стрессовым НМ (24%) при частоте смешанного НМ 27% опубликовали U.Molander и соавт. (1990). Частота НМ у мужчин, по данным разных исследователей, значительно меньше, чем у женщин, и находится в пределах от 5 до 9 % (Schulman С. и соавт., 1997; Malmsten U.G. и соавт., 1997). Результаты большинства исследований показали преобладание у мужчин ургентного НМ (40-80%), далее по частоте идут смешанное НМ (10-30%) и стрессовое НМ (менее 10%) (Schulman С. и соавт., 1997; Damian J. и соавт., 1998; Ueda Т. и соавт., 2000).
В нескольких эпидемиологических исследованиях изучалась частота ургентного НМ в общей популяции. По данным H.J.Yu и соавт. (2006), частота ургентного НМ составляет 4,5%, по данным J.Milsom и соавт. (2001) - 6%, по данным М.Ф.Трапезниковой и соавт. (2005) - 7,2%, по данным W.F.Stewart и соавт. (2003) - 11,7%. При этом во всех исследованиях более высокая частота ургентного НМ выявлена у женщин.
Результаты исследований М.Ф.Трапезниковой и соавт. (2005) показали, что частота ургентного НМ среди мужчин составляет 1,7%, а среди женщин - 5,5%. W.F.Stewart и соавт. (2003) указали на еще большее различие в частоте ургентного НМ между мужчинами и женщинами -ургентное НМ было выявлено у 2,4% мужчин и 9,3% женщин.
Преобладание ургентного НМ у женщин при примерно равной распространенности ГАМП среди представителей обоих полов объясняют более тяжелым течением ГАМП у женщин. По данным W.F.Stewart и соавт. (2003), частота «сухой» ГАМП и ГАМП с ургентным НМ у женщин примерно одинаковая, а у мужчин это соотношение составляет примерно пять к одному.
Методы обследования больных
Всем больным с симптомами ГАМП, обратившимся в клинику урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова, было проведено комплексное урологическое обследование. Результаты этого обследования позволили отобрать для участия в исследовании 533 больных с ГАМП, у которых отсутствовали критерии невключения, указанные ранее. Среди этих пациентов 183 больных наблюдали в динамике в процессе лечения ГАМП в сроки от 12 до 52 недель.
Всем наблюдаемым нами больным с ГАМП проводили сбор анамнеза и жалоб заболевания, физикальное обследование, ультрасонографию предстательной железы, ультразвуковое определение количества остаточной мочи, лабораторные исследования крови (гематологический и биохимический анализы, а также простатический специфический антиген для мужчин) и мочи (общий анализ). Все больные заполняли дневник мочеиспускания, где репістрировали частоту мочеиспускания, императивных позывов и ургентного НМ в дневное и ночное время на протяжение 3-х суток, а также суточный диурез. Больным выполняли уродинамические исследования и оценивали качество жизни по анкетам KHQ. При сборе анамнеза обращали внимание на длительность заболевания к моменту обследования и возраст пациента при появлении первых симптомов ГАМП. Всех пациентов опрашивали относительно ранее проведенного лечения по поводу ГАМП, его длительности, сроков окончания и эффективности. Особое внимание было уделено сбору семейного анамнеза: выявляли наличие симптомов ГАМП и других нарушений со стороны нижних мочевых путей у родителей, детей и других родственников больных, а также наличие энуреза в детстве и возраст его прекращения у самих пациентов и их родственников. Важное значение придавали оценке сопутствующей патологии, предшествующих хирургических вмешательств и сопутствующей терапии для выявления критериев исключения из данного исследования. У мужчин отмечали возраст появления симптомов, связанных с ДГПЖ и другими заболеваниями предстательной железы. У женщин оценивали акушерско-гинекологический анамнез: количество беременностей и родов, давность последних родов, менопаузальный статус, наличие заболеваний женских половых органов.
При сборе жалоб оценивали наличие у больного симптомов, характерных для ГАМП - учащения мочеиспускания, наличия императивных позывов на мочеиспускание, ургентного НМ и никтурии. Выясняли факторы, которые провоцировали появление императивного позыва на мочеиспускание и ургентного НМ. Кроме того, проводился опрос пациентов относительно наличия обструктивных симптомов (ослабления потока мочи, чувства неполного опорожнения мочевого пузыря, необходимости натуживания при мочеиспускании) и стрессового НМ (наличие подтекания мочи при физическом напряжении в отсутствии позыва на мочеиспускание). Для объективной оценки выраженности симптомов ГАМП пациентов просили заполнять дневники мочеиспусканий в течение 3-х суток. В этих дневниках больные отмечали и фиксировали время всех мочеиспусканий, императивных позывов и эпизодов ургентного НМ, произошедших в этот период. Больные подсчитывали количество выделенной мочи в сутки. Пациенты начинали
100 заполнять дневник мочеиспускания с момента утреннего подъема, продолжали в течение дня и ночи и завершали ко времени утреннего подъема следующего дня. Все больные были подробно инструктированы относительно правильного заполнения дневников мочеиспускания. В дни заполнения дневников мочеиспускания было рекомендовано пациентам не менять свои обычный распорядок дня и питьевой режим. Всего трехдневные дневники мочеиспускания правильно заполнили 462 пациента.
Из 533 наблюдаемых больных с ГАМП 349 (65,5%) пациентов заполнили анкету оценки качества жизни - анкету Кинга (King s Health Questionnaire, KHQ). Этот опросник был специально разработан для изучения качества жизни больных с ГАМП (Kelleher C.J. и соавт., 1997). Результаты проведенных исследований показали, что анкета KHQ обладает высокой валидностыо, воспроизводимостью и чувствительностью для обследуемой категории пациентов (Kelleher C.J. и соавт., 1997; Kobelt G. и соавт., 1999; Reese P.R. и соавт., 2003). Анкета KHQ состоит из 21 вопроса.
Кроме выяснения анамнеза, жалоб и заполнения анкеты качества жизни всем больным проводили физикалыюе обследование, включавшее в себя измерение веса, артериального давления и частоты пульса. Всем мужчинам выполняли пальцевое ректальное исследование предстательной железы, одновременно с этим определяли чувствительность кожи промежности и области анального сфинктера, а также тонус анального сфинктера (как активный - то есть при его сокращении, так и в покое). Женщинам выполняли исследование тазового дна: оценивали состояние и чувствительность кожи промежности, тонус перинеальных и перивагинальных мышц, а также наличие пролапса тазовых органов. Под пролапсом тазовых органов понимали, в соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации ICS, опущение одного или нескольких следующих анатомических образований: передней стенки влагалища, задней стенки влагалища, верхушки влагалища (шейка матки) или культи после гистерэктомии (Abrams Р. и соавт., 2003). Выраженность пролапса тазовых органов классифицировали по степеням тяжести - от І до IV степени, при отсутствии пролапса указывали стадию 0 (Bump R. и соавт., 1996).
Для выявления стрессового НМ выполняли кашлевой тестТ Исследование тазового дна и кашлевой тест проводили при умеренно наполненном мочевом пузыре (100-120 мл).
Всем пациентам независимо от пола проводили оценку сохранности тазовых рефлексов - анального (усиление сокращения анального сфинктера при введении пальца в прямую кишку); бульбо-кавернозного (усиление сокращения анального сфинктера при сжимании головки полового члена или клитора) и кожно-анального (усиление сокращения анального сфинктера при прикосновении к коже в перианалыюй области). Нарушения этих рефлексов были основанием для более детального неврологического обследования для выявления нейрогенной природы ГАМП.
У всех пациентов с симптомами ГАМП проводили исследование количества остаточной мочи ультразвуковым методом. Ультрасонографию проводили в сагтиталыюй продольной и фронтальной поверхностях на сканере фирмы "Aloka" (Япония), способном рассчитывать количество остаточной мочи в автоматическом режиме, не позднее 5 минут после мочеиспускания.
Всем находящимся под наблюдением больных выполняли урофлоуметрию с определением максимальной объемной скорости мочеиспускания, средней объемной скорости мочеиспускания и продолжительности акта мочеиспускания. Для получения более достоверных данных это исследование проводили не менее двух раз, особенно при первичном обследовании больных, и обязательно - в условиях функционального наполнения мочевого пузыря (150-250 мл), при возникновении позыва к мочеиспусканию. Повторное исследование считали необходимым, чтобы ослабить беспокойство больного, обусловленного необходимостью осуществлять акт мочеиспускания в непривычных условиях.
Результаты анализа дневников мочеиспускания больных с гиперактивностью мочевого пузыря
Примечание к таблице 29: Vln - объем наполнения мочевого пузыря при первом НСД, Pin - детрузорное давление при первом НСД, Vmaxn - объем наполнения мочевого пузыря при максимальном НСД, Pmaxn - детрузорное давление при максимальном НСД, .VI - объем наполнения мочевого пузыря к первому позыву на мочеиспускание, V2 - объем наполнения мочевого пузыря к нормальному позыву на мочеиспускание, V3 - объем наполнения мочевого пузыря к сильному позыву на мочеиспускание, Vmax - максимальная цистометрическая емкость.
Высокодостоверная положительная связь выявлена между показателями, характеризующими объемы наполнения мочевого пузыря при первом и максимальном НСД, с показателями, характеризующими чувствительность мочевого пузыря (р 0,001). Это обстоятельство вполне объяснимо, так как НСД клинически сопровождаются той или иной степени выраженности позывом на мочеиспускание. Среди показателей давления при НСД получена связь только между давлением при максимальном НСД с объемом наполнения при появлении сильного позыва и максимальной цистометрической емкостью. Выявленная корреляционная связь отрицательна, что указывает на то, что чем выше амплитуда максимального НСД, тем меньше объем наполнения при сильном позыве и максимальная цистометрическая емкость.
В таблице 30 представлены результаты корреляционного анализа между показателями, характеризующими НСД, и параметрами фазы выделения цикла мочеиспускания.
Примечание к таблице 30: Vln - объем наполнения мочевого пузыря при первом НСД, Pin — детрузорное давление при первом НСД, Vmaxn — объем наполнения мочевого пузыря при максимальном НСД, Ртахп - детрузорное давление при максимальном НСД, PdetQmax - детрузорное давление при максимальном потоке мочи, Рореп — внутрипузырное давление открытия, Ртах - максимальное внутрипузырное давление.
Значения показателей, характеризующих давление при первом и максимальном НСД, коррелируют с параметрами давления, характеризующими фазу выделения. Связь эта положительная, то есть чем большее давление создается при НСД, тем большее детрузорное и внутрипузырное давление наблюдается при мочеиспускании. Это можно объяснить тем, что часто на высоте максимального НСД происходит истечение мочи и начинается фаза выделения, а также тем, что параметры давления, независимо от того, к чему они относятся - к НСД или к показателям фазы выделения - характеризуют сократительную активность детрузора и поэтому взаимозависимы. Объемные параметры НСД не связаны с показателями фазы выделения.
Выявлена связь между наличием НСД и количеством остаточной мочи (г=0,44; р 0,001). С объемом остаточной мочи установлена также связь одного из показателей, характеризующих НСД - давления при максимальном НСД (г=0,40; р=0,001). Наличие положительной корреляционной связи указывает на то, у пациентов с более высоким давлением количество остаточной мочи больше. Значения остальных показателей НСД — объем при первом и максимальном НСД и давление при первом НСД не коррелировали с объемом остаточной мочи (соответственно г=-0,17; р 0,1; г=-0,18; р 0,1; г=0,16; р 0,1).
Проведено исследование связи между характеристиками НСД и качеством жизни больных. Обнаружена отрицательная корреляционная связь между объемом наполнения при первом и максимальном НСД и ответами пациентов на вопрос Q8 («Ограничивают ли проблемы с мочеиспусканием Ваши возможности встречаться с друзьями, ходить в гости?»). Чем меньше объемы наполнения при первом и максимальном НСД, тем в большей степени пациента волнует проблема, отраженная в вопросе Q8 (соответственно г=-0,36; р=0,041 и г=-0,47; р=0,009). Это наблюдение можно объяснить тем, что у больных, у которых НСД возникают на меньших объемах наполнения, больше частота мочеиспусканий и императивных позывов, и эти клинические проявления ГАМП ухудшают качество жизни пациентов. С ответами на другие вопросы анкеты связи объемных показателей не выявлено.
Величина давления при первом НСД также не была связана с ответами больных на вопросы анкеты KHQ. В то же время величина давления при максимальном НСД была связана с ответами больных на несколько вопросов данной анкеты. Значения этого показателя прямо коррелировали с ответами на вопросы Q7 (г=0,45; р=0,014) и Q15 (г=0,36; р=0,043), а также имелась тенденция к наличию положительной корреляционной связи с вопросами Q12 (г=0,39; р=0,088) и Q14 (г=0,40; р=0,084). Наличие положительной связи с ответами на вопросы Q7 («Ограничивают ли ваши проблемы с мочеиспусканием Ваше общение с другими людьми?») и Q15 («Влияют ли проблемы с мочеиспусканием на Ваш сон?») свидетельствует о более выраженных проблемах у пациентов, имеющих более высокое давление при максимальном НСД. Вопросы Q12 («Чувствуете ли Вы себя подавленным из-за своих проблем с мочеиспусканием?») и Q14 («Снижают ли проблемы с мочеиспусканием Вашу самооценку?») характеризуют эмоциональный статус больных. Следовательно, полученные нами результаты указывают на более тяжелые эмоциональные расстройства у больных с большим давлением при максимальном НСД.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, выявление НСД и оценка их параметров имеет важное клиническое значение у пациентов с симптомами ГАМП. Полученные данные позволяют утверждать, что наличие НСД связано с более тяжелым клиническим течением ГАМП и более выраженным нарушением качества жизни больных. Утяжеление симптоматики ГАМП у больных с НСД происходит за счет более высокой частоты мочеиспускания и императивных позывов, но не за счет учащения ургентного НМ. Помимо самого факта наличия НСД важно оценивать характеристики НСД. Более тяжелое клиническое течение ГАМП отмечено при возникновении НСД на меньших объемах наполнения мочевого пузыря и при наличии НСД с большей амплитудой.
180 4.4. Сравнение результатов уродинамическнх исследований у женщин и мужчин с гиперактивностью мочевого пузыря
Необходимость проведения статистического анализа результатов уродинамическнх исследований у больных ГАМП отдельно для мужчин и женщин следует из выявленной нами корреляционной связи между наличием НСД и значениями других цистометрических показателей, с одной стороны, и полом пациента, с другой, В рамках настоящего исследования были выполнены уродинамические исследования 341 пациенту, среди женщин было 252 (73,9%) человека, а мужчин - 89 (26,1%) человек.
Связь результатов цистометрии с выраженностью -симптоматики у больных с гиперактивностью мочевого пузыря
Комбинированная терапия ГАМП путем назначения солифенацина в суточной дозе 5 мг и тренировки мочевого пузыря способствовало улучшению качества жизни больных. Как и при монотерапии солифенацином, комбинированное лечение привело к улучшению всех составляющих качества жизни пациентов. К концу лечения наибольшая положительная динамика отмечена в эмоциональном состоянии и качестве сна больных, в то время как улучшение личных отношений было наименее выражено. Качество жизни больных начинало улучшаться с самого начала лечения и это улучшение наблюдалось весь период терапии.
Проеденные исследования показали высокую эффективность комбинированного медикаментозного и немедикаментозного лечения ГАМП. Проведенная терапия привела к существенному снижению выраженности симптоматики ГАМП, улучшению уродинамических показателей и повышению качества жизни больных. Высокую оценку полученному от данного лечения эффекту дали 84,1% пациентов. Побочные эффекты лечения были незначительными и прекращать терапию из-за их наличия не пришлось ни у одного больного.
Оксибутинина гидрохлорид (дриптан) явялется одним из наиболее широко используемых для лечения ГАМП лекарственным средством. Этот препарат является третичным амином, обладающим сильным антихолинергическим и умеренным спазмолитическим действием на гладкие мышцы (Diokno А.С., Lapides J., 1972). К настоящему времени накоплен большой опыт применения оксибутинина при нейрогенной и не-нейрогенной ГАМП (Лоран О.Б. с соавт., 1998; Мазо Е.Б. с соавт., 1999; Iselin С. и соавт., 1997). В последнее время в связи с частыми побочными проявлениями оксибутинина наметилась тенденция к назначению меньших суточных доз препарата 5-7,5 мг вместо применяемых ранее 10-15 мг (Diokno A., Ingber М., 2006).
Проведено лечение 47 больных с ГАМП оксибутинином в суточной дозе 7,5 мг (2,5 мг три раза в день). Курс лечения завершили на 12-й неделе для 29 (61,7%) больных, а у остальных 18 (38,3%) пациентов терапия продолжалась далее максимально до 52-й недели. Среди участвующих в исследовании 41 больного в запланированные сроки завершили лечение 38 человек. Из-за побочного действия на 28-й неделе лечения прекратил лечение 1 пациент. Вследствие отсутствия эффективности лечения завершили участие в исследовании 2 больных (соответственно на 28-й и 40-й неделях).
Результаты опроса пациентов относительности их мнения об эффективности лечения представлены в табл. 70.
По сравнению с пациентами, лечившимся солифенацином и солифенацином вместе с тренировкой мочевого пузыря, больные, принимавшие Оксибутинин, менее позитивно оценивали эффективность лечения. Как высокую или среднюю охарактеризовали эффективность терапии к 12-й неделе 63,9% больных, а к 52-й неделе лечения — 66,7% пациентов. Все остальные больные указывали на очень незначительный положительный эффект от лечения или его отсутствие. Обращает на себя внимание тот факт, что доля пациентов, указавших на высокую, среднюю, низкую и отсутствие эффективности лечения, с 4-й по 52-ю неделю лечения оставалась практически неизменной. Снижение относительного количества пациентов, отметивших отсутствие эффекта во второй половине курса терапии, связано с прекращением такими пациентами участия в исследовании.
В таблице 71 представлена динамика основных клинических симптомов ГАМП в ходе лечения оксибутинином. Частота мочеиспускания к 12-й неделе лечения снизилась на 16,4%, частота императивных позывов - на 36,9%, частота ургентного НМ - на 35,5%. В дальнейшем также происходило уменьшение выраженности симптомов ГАМП, но с меньшей интенсивностью. Положительную динамику наблюдали вплоть до 52-й недели, то есть окончания срока лечения. К этому времени по сравнению с исходным уровнем частота мочеиспускания уменьшилась на 21,0%, частота императивных позывов - на 47,7%, а частота ургентного НМ - на 48,4%. Необходимо подчеркнуть, что более половины общего снижения выраженности симптомов ГАМП пришлось на первые 4 недели лечения.
В ходе лечения больных с ГАМП окибутинином отмечено снижение количества пациентов с ургентным НМ. Если в начале лечения таких больных было 51,1% (24 из 47) от общего числа пациентов с ГАМП, то к 12-й неделе лечения их доля снизилась до 38,3% (18 из 47 человек), а к 52-й неделе-до 33,3% (5 из 15 пациентов).
Результаты уродинамических исследований, выполненных больным в ходе лечения оксибутинином, представлены в таблице 72. К 12-й и особенно к 52-й неделям лечения отмечено улучшение показателей цистометрии по сравнению с исходными показателями. К концу лечения объем наполнения мочевого пузыря при первом позыве на мочеиспускание увеличился на 17,3%, объем наполнения при нормальном позыве на мочеиспускание - на 26,2%, объема наполнения при сильном позыве на мочеиспускание - 27,6%, максимальной цистометрической емкости - 34,6%.
Vmax, мл 221,7±8,2 242,6±9,1 298,4±17,6 Примечание к таблице 72: VI - объем наполнения мочевого пузыря к 1-му позыву на мочеиспускание, V2 - объем наполнения мочевого пузыря к нормальному позыву на мочеиспускание, V3 — объем наполнения мочевого пузыря к сильному позыву на мочеиспускание, Vmax - максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря.