Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общая характеристика больных и методов исследования 10
1.1 Характеристика больных 10
1.2 Характеристика методов исследования 13
1.2.1 Инструментальные методы исследования 15
1.2.2 Лабораторные методы исследования 21
1.2.3 Патоморфологические методы исследования 21
1.3 Характеристика методов лечения 35
1.3.1. Оперативное лечение 35
1.3.2. Консервативное лечение 39
Глава 2. Диагностическое и прогностическое значение клинических, лучевых и эндоскопических методов исследования структурно-функционального состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей при стенозе ЛМС, гидронефрозе 41
2.1. Объективные методы исследования 42
2.2. Клинические проявления 43
2.3. Лучевые методы исследования 44
2.3.1 Ультразвуковое исследование 44
2.3.2.- Фармакоультразвуковое исследование 51
2.3.3. Эндолюминальное ультразвуковое исследование 52
2.3.4. Эходопплерография 54
2.3.5. Экскреторная урография 62
2.3.6. Ретроградная уретеропиелография 64
2.3.7. Антеградная пиелоуретерография 65
2.3.8. Мультиспиральная компьютерная томография 66
2.3.9. Почечная ангиография 93
2.3.10. Магнитно-резонансная томография 95
2.4. Радионуклидные методы исследования 99
2.4.1. Динамическая нефросцинтиграфия 99
2.4.2. Статическая нефросцинтиграфия . 102
2.5. Эндоскопические методы исследования 112
2.5.1. Цистоскопия 112
2.5.2. Трансуретральная оптическая уретеропиелоскопия 112
2.6. Роль современных высокотехнологичных лучевых и эндоскопических методов исследования в диагностике гидронефроза 117
Глава 3. Современные патом орфологические методы исследования в оценке структурно-функционального состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей при гидронефрозе 121
3.1. Морфологические методы исследования 121
3.1.1. Гистологическое исследование 121
3.1.2 Морфометрический анализ 134
3.1.3 Иммуноморфологическая характеристика изменений почечной паренхимы 146
3.2. Роль патоморфологического исследования в выборе лечебной тактики и прогнозе гидронефроза 176
Глава 4. Обоснование выбора метода лечения больных стенозом лоханочно- мочеточникового сегмента, гидронефрозом 186
4.1. Особенности оперативных методов лечения 186
4.1.1 Реконструктивно-пластические операции 189
4.1.1.1. Малоинвазивные прецизионные операции 213
4.1.2 Эндоскопические, лапаро- и ретроперитонеоскопические операции 249
4.1.3. Выбор вида дренирования верхних мочевых путей при оперативном лечении 288
4.2. Консервативное лечение гидронефроза 326
4.2.1. Консервативная терапия в начальной стадии гидронефроза 327
4.2.2. Консервативная терапия в ранней стадии гидронефроза (период развернутых клинических проявлений) 335
4.2.3. Консервативная терапия при «позднем» гидронефрозе 337
4.2.4. Консервативная терапия в послеоперационном периоде 366
4.3. Результаты лечения. Анализ неудач.
Превосходство высоких технологий 368
Заключение 398
Выводы 456
Практические рекомендации 459
Список литературы
- Инструментальные методы исследования
- Фармакоультразвуковое исследование
- Иммуноморфологическая характеристика изменений почечной паренхимы
- Реконструктивно-пластические операции
Введение к работе
После 9-го Всероссийского съезда урологов, посвященного проблеме
гидронефроза, прошло 10 лет. За прошедшие годы структура обследования и
лечения этой категории больных претерпела существенные изменения. Это
связано с широким использованием высокотехнологичных лучевых,
эндоскопических и патоморфологических исследований, отличительной
чертой которых стала оценка функционального состояния почки и верхних
мочевых путей. Исследования мало или вовсе неинвазивны, высоко
информативны, чувствительны и специфичны, практически не имеют
осложнений. Благодаря их применению упростилась и стала возможной ранняя
диагностика заболевания. Значительный прорыв в обследовании и лечении
больных стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), гидронефрозом
стал возможен благодаря фундаментальным морфологическим и клиническим
исследованиям, убедительно свидетельствующим о крайне высокой
регенераторной способности почечной ткани при длительно существующей обструкции верхних мочевых путей (54, 82, 83, 84, 96, 102). Во многом благодаря использованию современных морфо-функциональных методик открываются перспективы создания надежных прогностических критериев состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей у больных гидронефрозом. Это позволяет продолжить исследования для выработки научно-обоснованных подходов, как к органосохраняющим, так и органоуносящим операциям (26).
Столь разительные перемены в диагностике гидронефроза не могли не отразиться на особенностях лечения больных. Накапливается опыт применения малоинвазивных хирургических пособий, совершенствуются оперативная техника, шовный материал и методы дренирования верхних мочевых путей. Проводятся лапаро- и ретроперитонеоскопические коррекции заболевания с оптимистичными отдаленными результатами (68, 102, 237, 238).
5 И, тем не менее, на фоне стремительного развития и клинического внедрения современных высокотехнологичных методов исследования, проблема гидронефроза ни в коей мере не потеряла присущую ей остроту. Число больных не становится меньше (а за счет раннего выявления — возрастает), заболевание по-прежнему часто протекает бессимптомно, приводя к выраженным структурно-функциональным изменениям почечной паренхимы и верхних мочевых путей, когда органосохраняющая операция' уже неэффективна. В отличие от начальных стадий заболевания, когда органосохраняющий подход является общепринятым, при «старом» (СП. Федоров, 1923) гидронефрозе, до сих пор, как правило, выполняется нефрэктомия. Частота органоуносящих пособий достигает 37% (13, 78). Столь высокий процент нефрэктомий с последующей инвалидизацией больных во многом обусловлен отсутствием единого подхода к оценке: структурно-функционального состояния почки и верхних мочевых путей при выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и, что очень важно, критериев обратимости состоявшихся изменений (8, 60, 61, 84).
Таким образом, несмотря на активное клиническое применение, сложность,
многочисленность и недостаточная изученность современных
высокотехнологичных методов исследования, используемых в диагностике гидронефроза, несомненно, требуют их обобщения и сравнительного анализа с последующим логически обоснованным выбором и определенной последовательностью использования. Значительный удельный вес гидронефроза среди прочих урологических заболеваний и неоднозначность результатов лечения больных этим недугом, требует систематизации знаний и опыта, накопленного за последние годы. Это позволит оценить характер структурно-функциональных изменений в почке и верхних мочевых путях на фоне обструкции с учетом современных диагностических возможностей, а также - обосновать выбор того или иного вида хирургического и (или) консервативного лечения.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефрозом. Задачи исследования.
1. Оценить диагностическую значимость и преимущества современных высокотехнологичных методов исследования в диагностике структурно-функциональных изменений почки и верхних мочевых путей при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефрозе.
Изучить характер и степень морфологических изменений лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника у больных различными стадиями гидронефроза.
При помощи иммуноморфологического исследования ткани почки у больных различными стадиями гидронефроза выявить характерные особенности экспрессии антигенов-компонентов стромы и сосудистого русла, а также факторов регуляции ангиогенеза.
Установить зависимость структурно-функциональных изменений верхних мочевых путей и почечной паренхимы у больных терминальными А и Б стадиями гидронефроза.
Оценить степень и критерии обратимости структурно-функциональных изменений почечной паренхимы у больных терминальной А и Б стадиями гидронефроза
6. Изучить показания, сроки и эффективность дооперационного
дренирования верхних мочевых путей у больных терминальными А и Б
стадиями гидронефроза.
7. Изучить влияние и эффективность стимуляторов стволовых клеток
костного мозга на степень обратимости изменений почечной паренхимы в
комплексном лечении больных терминальными стадиями гидронефроза.
8. Усовершенствовать меры профилактики послеоперационных
осложнений (стеноз уретеропиелоанастомоза и острый пиелонефрит) у
больных стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефрозом.
7 9. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных ранними и поздними стадиями гидронефроза.
Научная новизна.
Проведено фундаментальное клинико-морфологическое исследование
структурно-функционального состояния почек и верхних мочевых путей при
стенозе ЛМС, гидронефрозе с применением современных
высокотехнологичных клинических (мультиспиральная компьютерная
томография (МСКТ) с «виртуальной уретеропиелоскопией», магнитно-
резонансная томография, эходопплерография, эндолюминальное УЗИ,
статическая нефросцинтиграфия с интегральным захватом
радиофармпрепарата, оптическая уретеропиелоскопия) и
патоморфологических (морфометрия, иммуноморфологический анализ) методик.
С позиций доказательной медицины с применением современных высокотехнологичных клинических и морфо-функциональных методов исследований произведена оценка обратимости изменений почечной паренхимы и верхних мочевых путей при разных стадиях гидронефроза.
Впервые при помощи иммуноморфологического исследования почечной паренхимы у больных различными стадиями стеноза ЛМС, гидронефроза выявлены характерные особенности экспрессии антигенов-компонентов стромы (виментин) и сосудистого русла ткани почек (а-гладкомышечный актин, CD34), а также факторов регуляции ангиогенеза (VEGF).
Разработана модель интраоперационного ориентирования с математических позиций при реконструкции верхних мочевых путей у больных стенозом ЛМС, гидронефрозом.
Клиническими и морфологическими методами исследования доказано, что терминальная А стадия гидронефроза обратима, и этой категории больных показано выполнение органосохраняющих реконструктивных операций.
8 На основании результатов клинических и морфологических исследований, свидетельствующих о высоких регенеративных возможностях почечной паренхимы, предложена новая комплексная методика подготовки больных поздними стадиями гидронефроза к реконструктивным оперативным пособиям, включающая использование стимуляторов стволовых клеток костного мозга.
Практическая значимость работы.
Разработаны показания, рациональный объем и последовательность применения современных высокотехнологичных методов исследования у больных стенозом ЛМС, гидронефрозом. Это привело к сокращению инвазивных лучевых и эндоскопических методов исследования (цистоскопия, ретроградная, антеградная уретеропиелография, оптическая уретеропиелоскопия и др.) на 34,8%, уменьшению частоты инфицирования (мочевых путей и ятрогенных осложнений в виде острого простатита, пиелонефрита и травмы мочевых путей в 2,06 раза; практически полному отказу от почечной ангиографии, количество осложнений при которой составило более 7%, а смертность - 0,04%; уменьшению койко-дня в 1,48 раза.
Разработана и внедрена в практику методика обследования и подготовки больных поздними стадиями гидронефроза к реконструктивным операциям; выработаны прогностические клинические, иммуноморфологические и морфометрические критерии степени изменений почечной паренхимы и возможности их обратимости, что способствовало снижению органоуносящих пособий у этой категории больных до 32%.
Разработана и внедрена в практику модель интраоперационного ориентирования с математических позиций у больных стенозом ЛМС, гидронефрозом при различных типах и состояниях ЧЛС, что позволяет обоснованно с учетом конкретной топографо-анатомической ситуации осуществлять реконструкцию верхних мочевых путей.
9
Индивидуально обоснованное применение современных
высокотехнологичных методов исследования (мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), «виртуальная эндоскопия», статическая нефросцинтиграфия с интегральным захватом РФП, эходопплерография, оптическая уретеропиелоскопия, морфометрия и иммуноморфологический анализ) и лечения (микрохирургическая техника, современный шовный материал, внутреннее дренирование верхних мочевых путей, клеточная терапия в поздних стадиях) у больных стенозом ЛМС, гидронефрозом позволило снизить количество осложнений с 8 до 1,1% и увеличить эффективность открытых реконструктивных операций с 82,3 до 92,9%.
Инструментальные методы исследования
Рентгеновские исследования (обзорный снимок органов мочевой системы, экскреторную урографию, антеградную пиелоуретерографию и ретроградную уретеропиелографию) выполняли по стандартной методике на рентгеновском аппарате Sirescop СХ.
Экскреторная урография до сих пор считается основным диагностическим методом при гидронефрозе. Исследование выполняли всем больным, которые обследовались и лечились в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова в 80-х и 90-х годах и большинству пациентов, обращавшихся за медицинской помощью после 2000 г.
Показанием к ретроградной уретеропиелографии считали невозможность получить исчерпывающую информацию о состоянии ЧЛС, ЛМС или мочеточника при экскреторной урографии. После 2000 года с началом активного использования МСКТ метод применялся крайне редко.
Антеградная чрескожная пиелография использовалась после наложения нефростомы у больных поздними стадиями заболевания, а также - после реконструктивных операций. Оценивалось структурное состояние верхних мочевых путей, проходимость уретеропиелоанастомоза. С конца 90-х годов, после начала активного использования внутреннего дренирования верхних мочевых путей катетером-стентом и внедрения современных лучевых методов исследования (МСКТ, МРТ), антеградную пиелографию применяли крайне редко.
Всем больным проводили УЗИ почек с использованием конвексных абдоминальных датчиков (рабочая частота 3,5 мГц) по общепринятой методике. При исследовании почек оценивали их размер, контуры, подвижность, толщину паренхимы, состояние ЧЛС, наличие конкрементов и других патологических образований.
ФУЗИ проводили на 5—10, 20—35, 45—60 мин после введения 10—20 мг фуросемида. На снижение резервных возможностей мочевых путей и их обструкцию указывала дилатация ЧЛС на фоне медикаментозной полиурии, сохраняющаяся в течение 30 минут и более.
При дуплексном УЗИ двухмерную (серошкальную) эхографию в реальном масштабе времени (В-режим) комбинировали с цветной или импульсной эходопплерографией. Энергетическая эходопплерография позволяла лучше визуализировать мелкие сосуды с медленным кровотоком.
Для оценки протяженности и выраженности изменений ЛМС, а также состояния околомочеточниковой клетчатки в последние годы мы используем эндолюминальное УЗИ. Исследование особенно показано больным с непереносимостью рентгенконтрастных препаратов. При невозможности визуализировать мочеточник иными методами, эндолюминальное УЗИ позволяет оценить не только протяженность стеноза ЛМС и состояние ВМП ниже места сужения, но и кровоснабжение ЛМС и прилежащего участка мочеточника. Методика способствует выявлению нижнесегментарных сосудов, определению границ резекции ВМП.
Все ультразвуковые исследования выполняли на аппаратах Aloka SSD-256, Hawk 2102 В-К Medical, Acuson 128 хр\10. Динамическую реносцинтиграфию выполняли при установке детектора со стороны спины, так как почки располагаются в этой области на наименьшем расстоянии от поверхности тела, что уменьшает степень поглощения и излучения в покрывающих мягких тканях и, таким образом, позволяет использовать меньшие вводимые активности РФП. Исследование выполняли без специальной подготовки в положении больного сидя. Детектор устанавливали на расстоянии 2 см от поверхности тела, так чтобы верхний край его поля видения совмещался с нижней границей грудной клетки, а центр находился на срединной линии позвоночника.
Выделяли 3 зоны интереса. Зона интереса 1 выбиралась вне области почек и по площади соответствовала зонам интереса 2 и 3 (в левой и правой почках). В состав зоны интереса 1 включаются околопочечные ткани, кишечник, мышцы спины и живота, т. е. те ткани, в которых избирательного накопления РФП не происходит. Очищение этих тканей от РФП происходит так же, как и всего тела в целом, поэтому построение кривой активность/время с этой зоны интереса дает возможность учитывать клиренс РФП. Построение кривой реносцинтиграммы производит ЭВМ с постоянным вычитанием показателя клиренса тканей (АО) из показателя скорости счета в зоне интереса для каждой почки (An) в момент времени tl, t2, t3 и т. д.
Продолжительность исследования зависела от степени нарушений секреторно-экскреторной функции почек. У больных начальными и ранними стадиями гидронефроза, как правило, не превышала 30 минут.
Полученные данные подвергали компьютерной обработке и сохраняли в памяти, что позволило произвести расчет необходимых количественных показателей функционального состояния почек и верхних мочевых .путей, к наиболее важным из которых относятся Тмакс — время максимального накопления радиофармпрепарата и ТІ/2 — время полувыведения радионуклида из почек.
Фармакоультразвуковое исследование
ФУЗИ позволяет оценить функциональное состояние мочевых путей «больной» и противоположной почек, что особенно важно, когда планируется нефрэктомия (9).
Основными фармакоэхографическими критериями обструкции ЛМС и гидронефроза являются длительность дилатации лоханки и увеличение ее размеров (94, 162). Увеличение размеров лоханки более чем на 20% в течение 20 минут и более свидетельствует о нарушении пассажа мочи из ЧЛС. В то же время отсутствие реакции ЧЛС на форсированный диурез может свидетельствовать о склеротических изменениях клетчатки почечного синуса и/или грубых склеротических изменениях стенки лоханки и чашечек (97). Если дилатация ЧЛС на фоне медикаментозной полиурии наблюдается более 30 минут, то это с большой долей вероятности указывает не только на снижение резервных возможностей мочевых путей, но и на наличие обструкции (85).
ФУЗИ должно проводиться не всем больным гидронефрозом. Исследование целесообразно для дифференциальной диагностики обструктивных и необструктивных уропатий, определения степени обструкции и оценки результатов ранее выполненных операций. Обычно это больные с I—II стадией гидронефроза. Проведение пробы у больных гидронефрозом III стадии, у которых диагноз не вызывает сомнений может спровоцировать некупируемый приступ почечной колики или обострение пиелонефрита (106).
С 1991 г. в диагностике обструктивных заболеваний ВМП применяется эндолюминальное УЗИ (161). Этот метод дает возможность определять патологические изменения в зоне ЛМС и окружающих мочевые пути тканях (68,53).
У больных стенозом ЛМС, гидронефрозом, которым выполнили эндолюминальное УЗИ (п-28), в зоне сужения устанавливали различной протяженности и выраженности склеротические изменения стенки лоханочно-мочеточникового сегмента и парауретеральной ткани (рис. 7). На эхограммах стенка мочеточника в зоне стеноза выглядела как гиперэхо генная ткань без акустического эффекта, различной толщины, сливающаяся по эхогенности с адвентицией и местами с парауретеральной клетчаткой. Таким образом, при наличии склероза стенки мочеточника и ЛМС при интрауретеральном эхосканировании мы не определяли внутреннего гипоэхогенного участка стенки до адвентиции, соответствующего слизистому и мышечному слоям. Рубцовые ткани распространялись на всю толщу стенки мочевых путей циркулярно, но у ряда больных (п=4) наблюдали поверхностные склеротические изменения, не затрагивающие всю стенку мочеточника, либо располагающиеся преимущественно по задней, передней или боковой его полуокружностях.
При проведении ультразвукового зонда проксимальнее до лоханки определяли длину стеноза ЛМС, которая не всегда соответствовала длине сужения, выявляемой на рентгенограммах.
Добавочные (аберрантные) сосуды выявлены у 14 (50%) больных. На интрауретеральных эхограммах в зоне стеноза ЛМС добавочный сосуд регистрировался в непосредственной близости с ним. Адвентицию мочеточника и сосуда не дифференцировали (рис. 8). повышением сосудистого сопротивления. Выраженный варикоз лоханки и мочеточника часто сочетается с утолщением стенки ВМП, которая становиться весьма ригидной, что свидетельствует об органических изменениях, как в подслизистом, так и в мышечном слоях. Нарушение венозного оттока из почки и ВМП при гидронефрозе подтверждается и тем фактом, что после опорожнения лоханки при пункции в ходе операции уже через 3—5 мин значительно уменьшается переполнение вен ее стенки, разрешается полнокровие почки (14).
Стойкое нарушение органного кровообращения при гидронефрозе вызывает ишемию стенки ВМП и создает условия для хронического воспаления. Это приводит к периваскулярному склерозу и возникновению дегенеративных изменений в стенке ЧЛС и мочеточника с прогрессирующей утратой ими физиологических свойств.
В/в введение фуросемида и физиологического раствора перед исследованием приводит к более выраженным нарушениям тока мочи и более значительному подъему RI вплоть до 0,75 и выше (199). Ряд авторов обоснованно считают, что наибольшее значение при проведении эходопплерографии с диуретической нагрузкой имеет не столько абсолютные, сколько относительные значения прироста индекса резистентности (RI 10%) (31).
Следует отметить, что после успешного устранения обструкции мочевых путей при наличии обратимых структурно-функциональных изменений почечной паренхимы RI возвращается к норме наряду с другими показателями почечного кровотока, такими как скорость клубочковой фильтрации (177).
При гидронефрозе отмечается также повышение индекса пульсации (PI 1,0). В исследовании G.A. Bateman и R. Cuganesan регистрировались еще более выраженные различия по величине венозного сопротивления (значения соответствующего индекса на стороне обструкции и в противоположной почке 0,38+0,25 и 0,80±0,25 соотв., р=0,0002). Пиковая интенсивность повышением сосудистого сопротивления. Выраженный варикоз лоханки и мочеточника часто сочетается с утолщением стенки ВМП, которая становиться весьма ригидной, что свидетельствует об органических изменениях, как в подслизистом, так и в мышечном слоях. Нарушение венозного оттока из почки и ВМП при гидронефрозе подтверждается и тем фактом, что после опорожнения лоханки при пункции в ходе операции уже через 3—5 мин значительно уменьшается переполнение вен ее стенки, разрешается полнокровие почки (14).
Стойкое нарушение органного кровообращения при гидронефрозе вызывает ишемию стенки ВМП и создает условия для хронического воспаления. Это приводит к периваскулярному склерозу и возникновению дегенеративных изменений в стенке ЧЛС и мочеточника с прогрессирующей утратой ими физиологических свойств.
В/в введение фуросемида и физиологического раствора перед исследованием приводит к более выраженным нарушениям тока мочи и более значительному подъему RI вплоть до 0,75 и выше (199). Ряд авторов обоснованно считают, что наибольшее значение при проведении эходопплерографии с диуретической нагрузкой имеет не столько абсолютные, сколько относительные значения прироста индекса резистентности (RI 10%) (31).
Иммуноморфологическая характеристика изменений почечной паренхимы
Иммуноморфологические исследования почечной паренхимы у больных гидронефрозом до настоящего времени практически не проводились. Литературные данные в основном посвящены изучению изменения состава компонентов внеклеточного матрикса и механизмов его ремоделирования.
Было установлено, что прогрессирование гидронефроза сопровождается нарушением нормального соотношения компонентов внеклеточного матрикса (ВКМ) как в интерстиции, так и в структурных единицах почечной ткани — нефронах, и, в частности, почечных клубочках. Прогрессирующие процессы фиброза характеризуются дисбалансом в соотношении различных коллагенов, со смещением в сторону некоторого увеличения фибриллярного коллагена I типа, и, в большей степени, коллагена III типа. Происходит накопление нефибриллярных коллагенов, прежде всего, коллагена IV типа, а также коллагенов V и VII типов (156).
Экспериментально доказано, что интерстициальный фиброз и утолщение базальной мембраны канальцев развивающийся после перевязки одного из мочеточников сопровождается избыточным накоплением в межуточном веществе нескольких видов молекул внеклеточного матрикса, включая коллагены I, III, IV, XV и XVIII типов, фибронектин и гепарансульфата (227).
Помимо коллагенов, нефросклероз сопровождается аккумуляцией ламининов и фибронектина, который вместе с тенасцином и тромбоспондином представляет структурные гликопротеины ВКМ (242). Изменяется количество и соотношение протеогликанов. Причиной избыточного накопления компонентов ВКМ является не только их повышенная продукция, но также нарушения со стороны различных протеазных систем, ответственных за поддержание баланса между синтезом и утилизацией компонентов ВКМ (140, 172).
Регуляция продукции компонентов ВКМ осуществляется большим количеством цитокинов и факторов роста. В процессе формирования изменений, характерных для гидронефроза большую роль играют TGF-[3s, bFGF, CTGF, PDGF (170, 179, 128). Имеются сведения о роли HGF, EGF, ВМР-7, остеопонтина в развитии фиброза почек при обструкции мочевыводящих путей (201, 167, 208).
В экспериментальных работах и клинических исследованиях было определено усиление экспрессии в ткани почек большого количества цитокинов, вазоактивных веществ, хемоаттрактантов и факторов роста после обструкции мочеточника (табл. 23).
Известно, что IL-1 стимулирует синтез компонентов ВКМ фибробластами, индуцируя их пролиферацию путем усиления продукции АА-цепи PDGF, который является митогеном для фибробластов и мышечных клеток (213).
Лейкоцитарная инфильтрация почечного интерстиция играет важную роль в патогенезе обструктивной нефропатии. Сигналы, отвечающие за миграцию макрофагов и супрессоров в почечный интерстиций после перевязки мочеточника, специфичны, поскольку в инфильтрате не определяются, например, нейтрофилы. Основным веществом, вызывающим хемотаксис, является моноцитарный хемоаттрактивный пептид 1 (МСР-1), экспрессируемый в канальцевом эпителии, начиная с 12-го часа и в течение 96 ч после обструкции. Кроме того, важную роль играют другие представители семейства цитокинов, включая интерлейкин-8 (IL-8), TGF-$, молекулы внутриклеточной адгезии 1 (ICAM-1) и молекулы сосудистой клеточной адгезии (VCAM-1), экспрессия которых увеличивается после обструкции мочеточника (145). Отмечается активация ренин-ангиотензиновой системы. При повышенной концентрации ангиотензина II запускается экспрессия TGF-B. и фактора некроза опухоли a (TNF- а) (182). Эти процессы представляют собой первый этап каскада реакций, приводящих к интерстициальному фиброзу (145).
Наиболее хорошо изученным из ростовых факторов, проявляющих фиброгенную активность, является TGF-B - трансформирующий фактор роста, имеющий 3 изоформы, и способный, в зависимости от состояния клеток и их микроокружения, стимулировать или ингибировать многие процессы. Важным свойством TGF-B (Pi- и В2-изоформ).является влияние на ВКМ: он стимулирует продукцию молекул ВКМ, ингибирует экспрессию протеаз и стимулирует экспрессию ингибиторов протеаз, увеличивает экспрессию и адгезию рецепторов ВКМ (218, 127, 128, 196).
Являясь мультифункциональным фактором, проявляющим прежде всего профиброгенную активность, TGF-B экспрессируется при интерстициальном нефрите и тубулоинтерстициальном фиброзе в основном в виде изоформы TGF-B 1. Последняя стимулирует синтез и подавляет разрушение белков внеклеточного матрикса и обеспечивает повышающую регуляцию факторов адгезии матрикса (интегринов). TGF-B стимулирует продукцию многих белков внеклеточного матрикса, обнаруживаемых при обструктивной нефропатии, включая фибронектин, коллаген I, III и IV типов, тромбоспондин, остеонектин, тенасцин, эластин, гиалуроновую кислоту и протеогликаны, такие как бигликан и декорин. TGF-B 1 подавляет разрушение белков внеклеточного матрикса за счет повышения активности тканевых ингибиторов металлопротеиназ и непосредственного подавления активности этих матриксных ферментов. Кроме того, он стимулирует синтез рецепторов белков внеклеточного матрикса (176).
Реконструктивно-пластические операции
Реконструктивные и пластические операции при врожденном сужении лоханочно-мочеточникового сегмента можно разделить на 4 группы (25): 1. Обходные лоханочно-мочеточниковые анастомозы (Abbarran J, 1889; Lichtenberg А, 1929) (117,194). 2. Операции продольного рассечения стенозированного участка с последующим наложением поперечного шва или с интубацией мочеточника (Fenger С, 1894; Davis DM, 1963) (152, 143). 3. Пластика суженного ЛМС лоскутом, выкроенным из стенки почечной лоханки [Culp O.S., de Weerd J., 1951, Gibson Т., 1956) (139,160). 4. Удаление измененного участка лоханки и мочеточника с последующим наложением пиелоуретерального анастомоза (операция Андерсена-Хайнса) (81).
В настоящее время при реконструктивных операциях по поводу гидронефроза наиболее распространенными доступами к почке являются люмботомический (подреберный) и торакотомный (межреберный).
При первом варианте больного помещают в положение для люмботомии. Разрез начинают от верхушки XII ребра, затем закругляют переднюю часть разреза книзу и заканчивают латеральнее прямой мышцы живота и выше пупка. Ободочную кишку мобилизуют медиально. При двустороннем поражении два отдельных подреберных разреза предпочтительнее одного лапаротомического. При повторной операции производят новый разрез на одно ребро выше предыдущего и подходят к зоне вмешательства, направляясь от нормальных тканей к рубцово-измененным. Устанавливают ранорасширитель.
При торакотомии больной также укладывается на бок в положение для люмботомиии с выдвинутым поясничным валиком и опущенным головным и ножным концами стола. Разрез обычно начинается в 11 межреберье с продолжением по ходу межреберья до прямой мышцы живота. При минидоступе разрез, начинаясь в 11 межреберье по передней подмышечной линии, продолжается на протяжении 3-7 см. В случае минидоступа с использованием ретроперитонеоскопа-ретрактора и специальной хирургической техники длина разреза составляет 3-4 см. При высоком расположении почки возможна торакотомия в 10 межреберье.
При доступах в межреберьях спектр проведения операций на почке значительно расширяется за счет лучших пространственных характеристик операционной раны (37).
Вскрывают фасцию Героты по боковой поверхности почки, сохраняя задний листок фасции с околопочечной клетчаткой, которой в дальнейшем укрывают зону пластики. Забрюшинно острым и тупым путем рассекают ткани, поворачивая правую почку по часовой стрелке, а левую - против часовой стрелки, и обнажают заднюю поверхность почечной лоханки. Почку выделяют минимально (если не требуются резекция мочеточника и смещение почки книзу), не отделяя околопочечную жировую клетчатку, за которую в дальнейшем можно тянуть и поворачивать почку. Ассистент тупфером смещает нижний полюс почки кверху и кпереди, обнажая заднюю поверхность ЛМС. Выделяют мочеточник ниже ЛМС, стараясь не повредить сосуды, идущие к мочеточнику с медиальной стороны. Мочеточник следует мобилизовать на минимальном протяжении, сохраняя адвентицию с питающими его сосудами.
Пальпаторно и визуально определяют наличие и расположение добавочных сосудов, кровоснабжающих нижний сегмент почки. Добавочные нижнесегментарные сосуды, проходящие вне зоны расположения будущего пиелоуретероанастомоза при условии физиологического расположения почки, не являются показанием к их резекции. При иных обстоятельствах тактика индивидуальна и зависит от калибра сосудов и объема питающей ими паренхимы, а также - типа кровоснабжения почки.
Далее производится мобилизация верхней трети мочеточника, ЛМС и лоханки.
При достаточной длине мочеточника чаще всего выполняют модифицированную операцию Андерсена-Хайнса.
При высоком отхождении мочеточника от лоханки, особенно в случаях, когда почечная лоханка по форме напоминает коробку, можно выполнить Y-пластику по Фолею.
При протяженном и низко расположенном стенозе ЛМС, когда после его удаления образуется значительный дефект и последующее формирование пиелоуретероанастомоза может сопровождаться натяжением швов, используют методики Кальпа-Де Вирда или Скардино, которые позволяют адекватно сопоставить мочеточник с лоханкой.
С целью определения зоны наибольших изменений в мочеточнике и лоханке, последнюю заполняют физиологическим раствором либо индигокармином по тонкой игле и отмечают афункциональный участок верхних мочевых путей, подлежащий удалению. резекция лоханки, верхней трети мочеточника с наложением пиелоуретероанастомоза (модификация андерсена-хайнса)
Накладывают шов-держалку на мочеточник в зоне его перехода в лоханку. Мочеточник пересекают в косом направлении, затем продольно рассекают по латеральной или передней поверхности (в бессосудистой зоне) на протяжении, равном по длине предполагаемому V-образному лоскуту (более точно разрез можно выполнить после выкраивания лоскута из почечной лоханки).
