Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. (Обзор литературы) 11
1.1 Современные представления о механизмах влияния варикоцеле на фер-
тильность мужчин 11
1.2 Биохимические и морфологические изменения сперматозоидов и спермоплазмы при варикоцеле 19
1.3 Изменения параметров сперматозоидов и спермоплазмы после оперативного лечения больных варикоцеле 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
2.1.Клиническая характеристика больных 30
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Физикальное исследование 36
2.2.2. Лучевые методы исследования (допплер-ультразвуковое исследование) 42
2.2.3. Лабораторные методы исследования 42
2.2.3.1. Морфологическое исследование сперматозоидов (стандартная спермо-грамма) 43
2.2.3.2. Биохимические методы исследования эякулята 45
Методы определения концентрации метаболитов 45
Методы определения активности ферментов 46
Методы определения липопротеинов 46
2.3. Методика микрохирургической варикоцелэктомии, используемая в нашей клинике 48
ГЛАВА 3. Гемодинамика яичек у пациентов с варикоцеле до и после оперативного лечения 52
3.1. Гемодинамические изменения в паренхиматозных сосудах яичек у паци
ентов с варикоцеле и патоспермией в предоперационном периоде 52
3.2. Гемодинамика ипсилатерального яичка у больных варикоцеле после оперативного вмешательства 55
3.2.1. Гемодинамические изменения в яичках независимо от степени варикоцеле 55
3.2.2.Гемо динамические изменения ипсилатерального яичка в зависимости от степени варикоцеле 57
ГЛАВА 4. Морфологические и биохимические изменения в эякуляте больных варикоцеле в предоперационном периоде 63
4.1. Морфологические изменения в эякуляте при варикоцеле 64
4.2. Биохимические изменения в эякуляте пациентов с варикоцеле 65
ГЛАВА 5 . Морфологические и биохимические изменения в эякуляте больных после варикоцелэктомии 71
5.1 Морфологические изменения сперматозоидов в послеоперационном перио-
де 71
5.2. Биохимические изменения в эякуляте в послеоперационном периоде 72
5.3. Влияние янтарной кислоты на углеводно-энергетический обмен в эякуляте
пациентов после варикоцелэктомии 78
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов - заключения 80
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы
- Биохимические и морфологические изменения сперматозоидов и спермоплазмы при варикоцеле
- Лучевые методы исследования (допплер-ультразвуковое исследование)
- Гемодинамика ипсилатерального яичка у больных варикоцеле после оперативного вмешательства
- Биохимические изменения в эякуляте пациентов с варикоцеле
Введение к работе
Одной из наиболее актуальных проблем современной урологии является инфертильность. Это определяется непрерывным ростом фактора мужской инфертильности среди бесплодных браков. Причины, приводящие к повреждению репродуктивной системы мужчины разнообразны, но этиопатогенез их остается до настоящего времени недостаточно ясным. Одной из такой неясных причин, приводящих к повреждению тестикулярной функции, является варикоцеле [Мазо Е.Б. и соавт., 1990; Румянцева Г.Н. и соавт., 2003; Исмаилов И.А., 2004, 2005].
Варикоцеле - широко распространенная сосудистая аномалия, которая выявляется у 15-20% мужчин [19,33,54]. Варикоцеле имеет место у 30-50% обследованных мужчин с инфертильностью [196-197,232].
Заболевание относится к клиническим проявлениям варикозного расширения вен гроздевидного сплетения левого яичка, связанного с недостаточностью клапанов яичковой вены, или с врожденным отсутствием этих клапанов [27].
По данным Oster J. (1971) варикозное расширение вен семенного канатика не выявляется у мальчиков 6-9 лет, но обнаруживается с возрастающей частотой в возрасте 10-14 лет. Данное обстоятельство свидетельствует о прогрессировании варикоза, начиная с периода полового созревания [179]. Сходные данные были получены Харченко И.В. и соавт. (2005) [49].
Согласно данным литературы, у 20-90% мужчин с варикоцеле наблюдаются нарушения сперматогенеза в виде олиго- и астенозооспермии [8,42,201,181,110,127]. Однако на сегодняшний день остается не вполне ясным вопрос о механизмах нарушения спермоплазмы - системы антиоксиданты - прооксиданты и роли антиоксидантной системы в патогенезе варкоцеле. Так, по данным Артифексова СБ. (2001) в патогенезе нарушения фертильности спермы при патоспермии лежит снижение энергообразующих
процессов окисления фруктозы в митохондриях вследствие нарушения их ультраструктуры и последующего снижения дегидрогеназ ЦТК.
Кроме того, ряд авторов к причинам инфертильности относят изменения
биохимических параметров спермоплазмы
[67,116,135,164,222,206,187,60,94,70]. Предполагается, что одним из
патобиохимических механизмов нарушения функции сперматозоидов и мужского бесплодия является развитие окислительного стресса в тестикулах [58,187], связанное с лейкоцитозом семени и морфологическим повреждением сперматозоидов.
Таким образом, актуальным является уточнение патобиохимических механизмов, приводящих к нарушению фертильности спермы при нормоспермии и патоспермии, а также уточнение роли лабораторных методов в определении природы повреждения спермоплазмы при варикоцеле.
На сегодняшний день существует достаточно большое количество
методов лечения варикоцеле (Дрюк Н.Ф. и соавт., 1990; Бавильский В.Ф. и
соавт., 2003; Човелидзе и соавт., 2004; Лоран О.Б. и соавт., 2006). Наиболее
эффективным методом лечения варикоцеле является микрохирургическая
варикоцелэктомия [Коган М.И. и Пипченко О.И. 2005г.]. Однако,
несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении варикоцеле, отсутствует общепринятый алгоритм обследования и лечения данной категории больных, не отработаны индивидуальные показания к оперативному вмешательству, нет чётких данных о влиянии различных методов лечения на сперматогенез (Фёдоров А.В. и соавт., 2006).
В связи с выше изложенным, целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения инфертильности при варикоцеле путем изучения углеводно-энергетического обмена и соотношения отдельных классов липопротеинов в спермоплазме.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие
Задачи:
1. На основании допплерографического исследования и определения стандартной спермограммы выяснить характер изменения гемодинамики яичкек и морфо-функционального состояния сперматозоидов у пациентов с варикоцеле в до- и послеоперационном периоде.
2. Определить активность ферментов углеводно-энергетического обмена и содержание метаболитов гликолиза в спермоплазме больных с нормоспермией и патоспермией в до- и послеоперационном периоде.
3. Выяснить характер распределения отдельных классов липопротеинов
у пациентов с нормоспермией, и патоспермией до и после оперативного
вмешательства.
4. Определить прогностическую информативность изменений
вышеуказанных систем для оценки тяжести варикоцеле и эффективности
проводимого микрохиругического лечения.
5. Определить характер влияния янтарной кислоты in vitro на
углеводно-энергетический обмен в спермоплазме.
Научная новизна работы.
В работе впервые показано, что в основе нарушения фертильности спермы при нормоспермии лежит угнетение энергизации сперматозоидов, характеризующееся выраженной активацией фруктолиза на фоне достоверного снижения ферментов метаболизма фосфор-содержащих соединений. Показано, что основным патогенетическим механизмом, приводящим к переходу нормо- в патоспермию является нарушение обмена ЛП, документирующееся накоплением окислительно модифицированных форм.
Установлено, что после микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar на фоне значительного улучшения показателей гемодинамики
наблюдается снижение напряжения энергетических процессов. Впервые установлено, что отсутствие достоверно значимого снижения морфологически повреждённых форм сперматозоидов через 6 месяцев после варикоцелэктомии связано с усугублением лактоацидоза.
Впервые показано, что применение препаратов янтарной кислоты in vitro может способствовать улучшению структурно-функционального состояния сперматозоидов.
Научно-практическая значимость работы.
Новые данные о биохимических изменениях в спермоплазме больных варикоцеле, позволяют расширить представления о патогенезе заболевания.
Установлено, что определение концентрации окисленных липопротеинов в спермоплазме, является дополнительным критерием для верифицирования показаний к хирургическому лечению.
Комплексное клинико-лабораторное обследование больных варикоцеле до и после хирургического вмешательства позволяет оценить прогноз оперированных больных варикоцеле.
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах урологии и биохимии (общей и клинической) №1 РостГМУ в до- и постдипломном образовании, в практике врачей урологического отделения РостГМУ.
Апробация работы:
Основные материалы диссертации доложены на V Биохимической конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» ( г.Ростов, 2007); совместном заседании кафедр урологии и общей и клинической биохимии № 1 ГОУ ВПО Ростовский ГМУ Росздрава (г.Ростов-на-Дону, 2007, 2008); заседании Областного общества урологов (г.Ростов-на-Дону, 2008).
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Из них 3 в местной печати, 2 в центральной печати, 1 из которых в журнале, рекомендованном ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту:
В основе нарушения фертильности спермы у пациентов с варикоцеле лежит нарушение процессов энергизации сперматозоидов, характеризующееся значительным увеличением мощности фруктолиза и угнетением метаболизма фосфор-содержащих макроэргов.
Основным патогенетическим фактором, приводящим к усугублению заболевания и формированию патоспермии, является нарушение обмена отдельных классов ЛП что может лежать в основе активации реакций атерогенеза.
После микрохирургической варикоцелэктомии на фоне улучшения показателей гемодинамики наблюдается снижение напряжения обменных процессов в спермоплазме, что документируется достоверным уменьшением повышенной активности ЛДГ и увеличением активности КФ, а также снижение уровня окислительно модифированных ЛП комплексов.
Увеличение концентрации конечных метаболитов гликолиза после варикоцелэктомии свидетельствует о сохранении гипоксического поражения сперматозоидов, способствущее сохранению большого числа морфологически повреждённых сперматозоидов. Применение препаратов янтарной кислоты in vitro способствует достоверному снижению уровня лактата и пирувата.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором приведены отечественные и зарубежные источники. Текст иллюстрирован 17 таблицами, 17 рисунками и 4 графиками.
Биохимические и морфологические изменения сперматозоидов и спермоплазмы при варикоцеле
Изменение параметров семени у бесплодных мужчин с варикоцеле были впервые описаны Macleod в 1965г. [159,157]. По его наблюдениям, большинство образцов спермы, полученных от 200 бесплодных мужчин с варикоцеле, имели отклонения от нормы, в частности, отмечалось снижение подвижности и более низкое среднее количество сперматозоидов.
Rodrigues-Rigau et al. (1981) считают, что у мужчин с варикоцеле имеется низкая концентрация сперматозоидов [189].
По данным Sigman et al. (1997), у инфертильных пациентов с варикоцеле и ипсилатеральной атрофией яичка, по сравнению с пациентами с варикоцеле и нормальным объемом тестикул, наблюдается ухудшение семенных параметров [207].
Согласно результатам ряда авторов, у пациентов с варикоцеле имеется высокий уровень поврежденных сперматозоидов [95,97,99].
Напротив, [189,107] сообщают, что морфологические характеристики сперматозоидов у пациентов с варикоцеле и без варикоцеле сходные.
Naftulin et al. (1991) при исследовании семени 100 инфертильных мужчин с варикоцеле и без варикоцеле выявили, что процент присутствия тапердных форм сперматозоидов больше у инфертильных мужчин с варикоцеле [171]. Rodrignes-Rigau et al. (1981) сравнивали семя 56 мужчин с варикоцеле и 126 мужчин без варикоцеле и установили, что процент тапердных форм сперматозоидов между двумя группами не отличается [189].
По мнению [138] высокое количество тапердных форм сперматозоидов, малое количество, малоподвижность и низкая скорость сперматозоидов, являются критериями, доказывающими наличие варикоцеле. В доступной нам литературе имеются противоречивые сведения о характере изменения биохимических параметров в биологических жидкостях при варикоцеле.
Так, Mormand Е. et al. (2003) проводили лабораторные исследования на четырех группах больных, первая группа составила 21 больных варикоцеле и нормоспермиеи, вторая группа составила 15 больных варикоцеле и олигоспермией, в третью группу вошли 7 больных с необструктивной азооспермией. Четвертая группа (контрольная) - 11 фертильных мужчин. По результатам проведенного авторами исследования было выявлено, что в третьей группе уровень ингибина В и тестостерона значительно ниже, а уровень фолликулостимулирующего и лютенизирующего гормона (ФСГ, ЛГ) значительно выше по сравнению с контрольной группой. Однако уровень ингибина В не различался в 1 и 2 группах. По мнению авторов, имеется обратная связь между ингибином В и ФСГ, а между уровнями ингибина В и тестостероном имеется прямая зависимость [196].
Исследование, проведенное ВОЗ (1992) показало, что средняя концентрация тестостерона у мужчин старше 30 лет с варикоцеле была значительно ниже, чем у более молодых мужчин с такой же патологией [225].
Raifer et al. (1987) показали, что у животных с хирургически смоделированным варикоцеле, ингибирование синтеза тестостерона происходит преимущественно вследствие снижения активности фермента 17, 20-десмолазы [186].
Кроме того, Scholler et al. (1984) установили, что у мужчин с варикоцеле ранний пик тестостерона и дегидротестостерона (ДГТ) в ответ на человеческий хорионический гонадотропин (ЧХГ) притуплён. Они предположили, что этот эффект может быть вызван блоком на уровне фермента стероидогенеза 17, 20-десмолазы в результате увеличения уровня 17а-гидроксипрогестерона [200]. Другие авторы [67] исследовали эякуляты 34 пациентов с идиопатической инфертильностью, 20 пациентов с варикоцеле, 10 пациентов с тестикулярньтм раком и 10 пациентов с нетестикулярным раком и отметили, что активность креатинкиназы значительно выше у пациентов с варикоцеле по сравнению с другими пациентами. По мнению авторов, активность креатинкиназы является новым маркером для оценки качества спермы.
Ряд авторов указывают на наличие связи между варикоцеле и присутствием антисперматических антител [86,144,21,6]. Однако согласно данным Oshinsky et al. (1993), такая связь отсутствует [40].
Кроме того, Golomb et al. (1986) выявили наличие антисперматических антител у 91% инфертильных мужчин с варикоцеле и у 41% инфертильных мужчин без варикоцеле [114].
Clermont Y. (1972) предположил, что в течение процесса сперматогенеза происходит обширное ядерное реконструирование и цитоплазматическое сокращение в связи с тем, что цитоплазма содержит множество активных форм кислорода (АФК) и это, в свою очередь, приводит к ухудшению подвижности сперматозоидов [87].
Gomez et al. (1996) предположили, что большое количество остаточной цитоплазмы и АФК в сперматозоидах приводит к инфертильности у больных варикоцеле [116].
Лучевые методы исследования (допплер-ультразвуковое исследование)
Спермограмма — первичный источник лабораторных данных и основа планирования дальнейшего обследования пациента с мужским бесплодием. Необходимо подчеркнуть, что спермограмма не является тестом на фертильность, под которой понимается феномен зачатия, зависящий от обоих партнеров.
Чтобы определить истинное качество спермы, необходимо выполнить, по крайней мере, три спермограммы.
Все образцы спермы были собраны с периодом воздержания в 2 — 3 суток (48-72 часа) и были доставлены в лабораторию для анализа в течение 2 часов.
Изменение периода воздержания между анализами может привести к их неправильной интерпретации. Если различия между образцами спермы превышают 20%, то требуются дополнительные исследования. Тем не менее, в 80% случаев трех спермограмм бывает достаточно для постановки первоначального диагноза.
Возможны 4 основных варианта результатов анализа эякулята: все параметры нормальные; азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов в центрифугированном образце эякулята); диффузные изменения в количестве сперматозоидов, их подвижности и морфологии (олигозооспермия, астенозоос-пермия, тератозооспермия); изолированное изменение какого-либо одного параметра спермограммы. Каждый вариант диктует то, какие дополнительные тесты потребуются для уточнения диагноза.
Исследование эякулята проводили согласно «Руководству ВОЗ по лабораторному исследованию спермы человека и взаимодействия спермы с церви-кальной слизью» (2000г.).
Объем эякулята измеряли мерным цилиндром. Консистенцию (вязкость) разжиженной пробы определяли путем пропускания семенной жидкости под слабым напором через инъекционную иглу (21G; внутренний диаметр 0,8 мм), при этом определяли длину нити.
Среднее число сперматозоидов определяли в нескольких полях зрения микроскопа с помощью объектива х40. Полученное число затем умножали на 106. а Для уточнения концентрации сперматозоидов в первоначальной пробе спермы в млн./мл число сперматозоидов умножали на соответствующий фактор конверсии. а Для определения подвижности сперматозоидов 10-15 мкл эякулята нано сили микропипеткой на чистое предметное стекло и покрывали сверху покров ным стеклом. Затем препарат исследовали при увеличении фазовоконтрастного микроскопа х 400-600. а Подвижность сперматозоидов классифицировали, как (А), (В), (С) и (D). Категории определяли следующим образом: А - быстрое прогрессивное движение; В - медленное прогрессивное движение; С - непрогрессивное движение; D - неподвижные.
В 4-6 полях зрения подсчитывали 100 сперматозоидов, которых распределяли по вышеуказанным категориям подвижности. Затем производили расчет процентного соотношения для каждой отдельной категории подвижности.
Для морфологического анализа сперматозоидов готовили мазок свежей спермы. Каплю спермы 10-15 мкл наносили на предметное стекло и равномерно распределяли. Затем мазок высушивали струей воздуха и фиксировали смесью, содержащей равные части этанола (95%) и эфира. рН эякулята определяли равномерно распределяя каплю семенной жидкости по индикаторной бумаге (уровни рН от 6.4 до 8.0), цвет поверхности бумаги оценивали через 30 сек.
Стандарт, который мы использовали для разделения больных на вари-коцеле с нормоспермией и варикоцеле с патоспермией, представлен по стандарту всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1999г: Объем: 2,0мл и более. РН: 7,2 -8,0. Концентрация сперматозоидов: 20млн. или более в 1 мл. Общее количество сперматозоидов: 40млн. или более в эякуляте. Подвижность: 50% и более по классам подвижности А + В или 25% и более по классу подвижности А: А - быстрое прогрессивное движение; В - медленное прогрессивное движение; С - непрогрессивное движение; D - неподвижные. 6. нормальная морфология: 30% или более. 7. жизнеспособность: 75% и более. 8. лейкоциты: менее 1 млн./мл.
Гемодинамика ипсилатерального яичка у больных варикоцеле после оперативного вмешательства
Причины, приводящие к повреждению репродуктивной системы мужчины, разнообразны и одной из них является варикоцеле [18].
На сегодняшний день существует несколько теорий, отражающих основные механизмы формирования инфертильности при варикоцеле. Согласно одной из них в основе нарушения тестикулярной функции лежит мошоночная гипертермия, дисфункция клеток Лейдига и гипоксия [82], формирование которой, при варикоцеле, связано со снижением артериального и капиллярного кровотока в обоих яичках, снижением градиента артериовенозного давления в левом яичке, нарушением микроциркуляции в его ткани [35].
Кроме того, по мнению Huszar G. и Vigue L. (1994) мощным повреждающим фактором, приводящим к развитию патоспермии, служит значительное усиление интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ) [132]. Усиление генерации активных кислородных метаболитов коррелирует с увеличением активности креатинфосфокиназы (КФК) в спермоплазме. Необходимо отметить, что субстратами для ПОЛ могут являться не только полиненасыщенные жирные кислоты, входящие в состав клеточных мембран, но и липиды, входящие в состав циркулирующих липопротеиновых комплексов, что делает их доступным объектом наблюдения.
На сегодняшний день остаётся актуальным поиск информативных биохимических критериев, отражающих метаболические изменения, как в сперматозоидах, так и в спермоплазме, что позволит усовершенствовать подходы к прогнозированию развития и течения патоспермии при варикоцеле и определению тяжести поражения. В связи с этим нами проведено исследование, целью которого явился комплексный анализ характера метаболических изменений в эякуляте, отражающихся на функциональном состоянии сперматозоидов при варикоцеле.
Сравнительный анализ морфологических изменений сперматозоидов у обследованных групп пациентов варикоцеле представлен в таблице 12.
Из таблицы 12 видно, что в группе пациентов с варикоцеле и нормоспермиеи достоверно снижена концентрация сперматозоидов на 20,39% (р 0,05) и процентное содержание подвижных форм клеток на 23,65% (р 0,001). В то же время, уровень морфологических повреждений сперматозоидов превышает значение контрольной группы на 33% (р 0,001).
В группе пациентов с патоспермией выявлены единичные случаи гипо- и олигоастеноспермии. Преобладающей формой являлась астеноспермия. В этой группе морфологические изменения имели более выраженный характер. Так, концентрация сперматозоидов была снижена на 66,56% (р 0,001), подвижность на 72,18% (р 0,001) относительно контрольной группы. Уровень морфологических повреждений клеток превышал показатель контрольной группы на 57,45% (р 0,005).
Из таблицы 13 видно, что характер метаболических изменений в клинических группах имеет ряд достоверных отличий. Креатинкиназа, лактатдегидрогеназа, кислая фосфатаза, лактат, пируват.
При определении уровня метаболитов гликолиза в эякуляте пациентов с нормоспермией выявлено достоверное увеличение концентрации пирувата на 21,17% (р 0,05) и лактата на 41,18% (р 0,001) относительно фертильных мужчин. Накопление недоокисленных продуктов гликолиза может свидетельствовать о снижении интенсивности метаболизма углеводов в поражённых тканях и развитии тканевой гипоксии.
Установлено, что активность ЛДГ у пациентов с нормоспермией увеличена на 180% (р 0,001) относительно здоровых мужчин. Основным источником энергии для сперматозоидов является анаэробное гликолитическое расщепление фруктозы (фруктолиз). В то же время, у пациентов с варикоцеле и нормоспермией выявлено статистически значимое снижение активности КК на 40,96% (р 0,001) по сравнению с контрольной группой, что также указывает на снижение
образования макроэрга-креатинфосфата, необходимого для двигательной активности сперматозоидов. При определении активности КФ установлено значительное снижение активности фермента на 77,90% (р 0,001) относительно здоровых мужчин.
У пациентов с патоспермией наблюдается более выраженное увеличение активности ЛДГ по сравнению с пациентами с нормоспермией - на 255% (р 0,001) относительно контрольной группы. Следует отметить несколько иное соотношение метаболитов гликолиза - снижение концентрации лактата на 23,53% (р 0,05) и увеличение уровня ПВК на 123,47% (р 0,05) относительно контрольной группы. Накопление пирувата с одной стороны может рассматриваться как проявление адаптационно-компенсаторных реакций, направленных на улучшение процессов микроциркуляции в поражённых тканях. С другой стороны, такая направленность может указывать на незавершённость фруктолиза и нарушение энергетического баланса клеток.
В то же время, имеет место менее выраженное, чем при нормоспермии, снижение активности КК - на 19,16% (р 0,05) относительно здоровых мужчин. Также, при определении активности КФ, выявлено значительное снижение активности фермента на 69,29% (р 0,001) относительно фертильных здоровых мужчин, но менее выраженное, чем при нормоспермии.
Окисленные Р- липопротеины, Р-липопротеины, резистетнтные к Си -индуцировапнному окислению, общая концентрация Р-липопротеинов. При определении концентрации р-ЛП в спермоплазме мужчин с варикоцеле и нормоспермией было выявлено увеличение показателя на 175,83% (р 0,001) относительно контрольной группы.
Биохимические изменения в эякуляте пациентов с варикоцеле
В настоящее время наиболее эффективным способом лечения варикоцеле является микрохирургическая варикоцелэктомия в различных модификациях (Дрюк Н.Ф. и соавт., 1990; Лоран О.Б. и соавт., 2006; Човелидзе Ш.Г. и соавт., 2004).
После проведения варикоцелэктомии во все обсуждаемые сроки достоверно увеличивались ПСС и КДС в КА и в ЦП, что отражает улучшение кровоснабжения ипсилатерального яичка. По результатам исследования стандартных спермограмм выявлено значительное улучшение качественных характеристик спермы пациентов: увеличение концентрации сперматозоидов и их подвижности, что соответствует данным литературы.
Обращает внимание, что при определении уровня сперматозоидов с морфологическими повреждениями через 3 месяца после варикоцелэктомии достоверное уменьшение показателя выявлено только у пациентов с варикоцеле стадии II - на 14,50% (р 0,05) по сравнению с данными до лечения. У пациентов с I и Ш стадиями заболевания достоверных изменений выявлено не было.
Через 6 месяцев после варикоцелэктомии число сперматозоидов с морфологическими повреждениями уменьшалось во всех исследуемых группах - у пациентов с I стадией на 18,86% (р 0,05), у пациентов со П стадией на 26,19% (р 0,05), у пациентов с Ш стадией на 17,25% (р 0,05) относительно исходных результатов до варикоцелэктомии.
Согласно результатам биохимического исследования эякулята в постоперационном периоде установлено достоверное снижение повышенной активности ЛДГ при всех трёх стадиях (р 0,001) относительно показателей до лечения. При определении активности ферментов, участвующих в обмене фосфор-содержащих соединений, установлено дальнейшее снижение активности КК (р 0,05), активность КФ, напротив, достоверно увеличилась (р 0,001) относительно показателей до лечения.
По результатам определения активности ферментов энергетического обмена, можно полагать, после варикоцелэктомии на фоне улучшения гемодинамических характеристик наблюдалась положительная динамика обменных процессов. Обращает внимание снижение удельного веса фруктолиза и повышение эффективности использования энергоёмких фосфорных эфиров. Ещё в 50-х годах прошлого столетия был выдвинут тезис о том, что неорганический фосфат, образующийся при гидролизе сложных фосфорных эфиров, облегчает движение сперматозоидов, а снижение активности кислой фосфатазы напрямую связано с недостаточностью клеток Лейдига.
При определении концентрации основных метаболитов гликолиза было установлено, что в послеоперационном периорде концентрация ПВК продолжала увеличиваться (р 0,001), значительно увеличилась концентрация лактата (р 0,001) относительно показателей до лечения. Накопление недоокисленных продуктов гликолиза может способствовать усугублению метаболического ацидоза в тканях яичка.
В связи с этим, нами проведена серия опытов in vitro по оценке влияния янтарной кислоты на состояние углеводно-энергетического обмена. Установлено, что после инкубации эякулята в растворе сукцината Na достоверно снизилась концентрация лактата (р 0,001) и пирувата (р 0,001), что свидетельствует об уменьшении тяжести ацидоза. При определении активности КК достоверных изменений относительно показателей до инкубации не установлено. В данном контексте следует отметить, что перспектива применения препаратов янтарной кислоты в послеоперационном периоде связана с её способностью повышать ёмкость буферных систем плазмы крови, оказывает выраженное энергезирующее влияние на митохондрии в условиях гипокисии, а также имеет антиоксидантные свойства.
При определении распределения отдельных классов ЛП в эякуляте установлено, что в после варикоцелэктомии концентрация Р-ЛП значительно увеличивалась при всех трёх стадиях заболевания (р 0,001). Обращает внимание достоверное увеличение уровня резистентных к окислению ЛП (р 0,001) и значительное уменьшение уровня окислительно модифированных ЛП (р 0,001). На основании результатов исследования можно сделать следующие выводы:
![Современные вопросы терминологии, классификации, диагностики и лечения некоторых видов закрытых повреждений полового члена [Электронный ресурс]](/i/i/4319/204923.png "Современные вопросы терминологии, классификации, диагностики и лечения некоторых видов закрытых повреждений полового члена [Электронный ресурс] Карпович Антон Валентинович")