Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Распространенность, причины, особенности диагностики и профилактики мочекаменной болезни (обзор литературы) 11-35
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений, объекты. методы диагностики и лечения больных .36-54
2.1. Характеристика клинических наблюдений 36-41
2.2. Объекты, методы исследования и лечения больных 41-54
ГЛАВА 3. Результаты исследования комплекса факторов, влияющих на уровень заболеваемости населения мочекаменной болезнью 55-99
3.1. Природные особенности и техногенные изменения окружающей среды 55-57
3.1.1. Общая экологическая обстановка и гигиеническая оценка техногенной химической загрязненности атмосферного воздуха 57-65
3.2. Гигиеническая оценка климата 65-67
3.3. Гигиеническая оценка особенностей природного химического состава и техногенной загрязненности воды водоисточников и питьевой воды ...67-71
3.4. Гигиеническая оценка биохимических особенностей почвы 71-75
3.7. Клинико-биогеохимические параллели у больных нефролитиазом в регионе Таджикистана с использованием методов многомерной
статистики 96-99
ГЛАВА 4. Распространенность, структура заболеваемости мочекаменной болезни и результаты оперативного лечения больных по регионам 100-139
4.1. Распространенность и структура заболеваемости мочекаменной болезнью по регионам 100-118
4.2. Методы и результаты оперативного лечения больных уролитиазом 119-139
Заключение 140-219-
Выводы 155-156
Практические рекомендации 156-157
Список литературы
- Объекты, методы исследования и лечения больных
- Общая экологическая обстановка и гигиеническая оценка техногенной химической загрязненности атмосферного воздуха
- Гигиеническая оценка особенностей природного химического состава и техногенной загрязненности воды водоисточников и питьевой воды
- Методы и результаты оперативного лечения больных уролитиазом
Введение к работе
Актуальность. Проблема мочекаменной болезни (МКБ), в связи с увеличением во всем мире заболеваемости, приводящей к госпитализации людей, нетрудоспособности и летальным исходам, ухудшению качества их жизни, приобретает все большую актуальность. Среди урологических заболеваний МКБ встречается в 30-45 % случаев, выделяясь среди них нередко гнойно -воспалительными осложнениями. Она имеет место в любых возрастных группах, причем камни (15-30% двусторонние) могут локализоваться как в почках, так и в других отделах мочевьгеодящих путей (Константинова О.В., 1999; Яненко Э.К., и соавт., 2003).
Кроме того, тяжесть осложнений, злокачественное течение, быстрое рецидирование, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста, выдвигают вопросы лечения МКБ в ряд важнейших проблем урологии (Лопаткин Н. А. и соавт., 2003).
Существование различных теорий, объясняющих камнеобразование в почках и мочевыводящих путях в свою очередь, обусловлены множеством причин и, следовательно, возможностью методов их устранения.
При весьма пестрой полиэтиологической природе МКБ, ведущее значение в ее возникновении придается социально-экологическим факторам, в частности повышению минерализации воды, недостатку или избытку в ней и в продуктах питания некоторых микроэлементов, ухудшению экологической обстановки вследствие техногенного загрязнения окружающей среды, экономическому положению, заболеваемости нефропатиями в раннем детском возрасте и различными аномалиями (Тыналиев М.Т., 1993; Полиенко и соавт., 2006; Grases F. et al, 1999).
До настоящего времени остается актуальной проблема диагностики, лечения коралловидного нефролитиаза из-за неудовлетворительного оперативного лечения и высокой степени частоты рецидивов камнеобразования (Люлько А.В., 1984; Daudon М. et al, 2005).
В настоящее время, причинами возникновения МКБ по данным разных авторов являются социально-экономические факторы, загрязнение окружающей
среды, климатические, гидрогеохимические особенности питьевой воды, геологические причины и др. (Полиенко и соавт., 2006; Grases F. et al, 1999). Однако, влияние некоторых вышеуказанных факторов на развитие МКБ, в частности загрязнения окружающей среды, мало изучено. Имеются лишь единичные сообщения о влияние загрязнения окружающей среды на распространенность МКБ.
Все ранее проводимые в Республике Таджикистан (РТ) исследования (Азизов А.А. и соавт., 2003, Асимов А. С, 2003; Нусратуллоев И.Н., 2006), в основном, касались отдельных компонентов проблем хирургического лечения больных. Отсутствовали работы о влиянии экологических факторов (изменение климата, повышенная минерализация воды и почвы, загрязнения атмосферного воздуха солевыми аэрозолями, токсинами, изменений растительного мира и др.) в сочетании с другими факторами, влияющие на распространение МКБ и определяющие ее зависимость от особенностей, характерных для различных регионов страны, что обуславливает необходимость детального их изучения для разработки научно-обоснованных мер профилактики и рационализации лечения МКБ на государственном уровне.
Цель работы. Улучшение результатов лечения больных мочекаменной болезнью путем изучения экологических факторов, обусловливающих уровень заболеваемости в регионах Таджикистана.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Изучить распространенность и структуру заболеваемость уролитиазом по регионам республики.
Изучить структуру и особенности течения МКБ по регионам и провести анализ результатов лечения больных в Республике Таджикистан.
Изучить экологические нарушения климата, минерализацией воды, загрязнения атмосферного воздуха и почвы и заболевания факторы риска уролитиазом в эндемических регионов и районов с меньшей частотой мочекаменной болезни.
\
Выявить факторы риска, влияющие на этиологию и патогенез уролитиаза в различных регионах на основании комплексного клинико-биохимического анализа крови, мочи и мочевых камней.
Разработать и рекомендовать комплекс научно-обоснованных организационно-управленческих и лечебно-профилактических мероприятий в эндемических регионах Республики Таджикистан, направленные на предупреждение и снижение уровня влияния природно-климатических и других факторов на здоровье населения.
Научная новизна
Впервые в регионах республики проведено ранжирование районов по результатам оценки эпидемиологического (реального) риска заболеваемости, выявлены территории наибольшего риска возникновения нефролитиаза.
Выявлены регионы с тяжелыми формами уролитиаза с осложнениями и как следствие сложными оперативными вмешательствами.
Выявлены регионы с наибольшими загрязнениями атмосферного воздуха солевыми аэрозолями и изменения климата.
Выявлена и статистически подтверждена причинно - следственная связь между степенью изменений климата, загрязнения атмосферного воздуха и заболеваемостью уролитиазом.
Впервые проведен анализ частоты распространенности МКБ с определением корреляционной зависимости уровня ее заболеваемости от факторов окружающей среды в различных природно-климатических регионах Республики Таджикистан. Определены основные биогеохимические факторы, влияющие на заболеваемость МКБ.
Определены социально-медицинские факторы, влияющие на заболеваемость нефропатиями у детей и их влияние на возникновение МКБ.
Научно обоснованы мероприятия по профилактике воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье населения.
Изучены клинико-патогенетические особенности МКБ, разработаны и предложены для внедрения в практику научно-обоснованные меры диагностики,
лечения и профилактики МКБ, применительно к конкретным региональным условиям республике Таджикистан. Практическая значимость
Проведенные исследования позволили установить природно-климатические, экологические факторы риска развития мочекаменной болезни, что позволило определить первоочередные мероприятия, направленные на снижение степени риска.
Разработаны научно-обоснованные меры профилактики МКБ,
позволяющие значительно снизить ее заболеваемость и медико-социальные последствия, в том числе за счет определения критериев выбора тактики лечения и профилактики, что в целом послужит совершенствованию урологической службы в стране.
Внедрение результатов исследования
По материалам исследований разработаны методические рекомендации, которые внедрены в практическую деятельность Республиканского и областных центров урологии, урологического отделения Национального медицинского центра, урологического отделения клинической больницы скорой медицинской помощи г.Душанбе.
Отдельные фрагменты диссертационной работы включены в тематику проведения практических и лекционных занятий на кафедре хирургии и онкологии РУДН и профильных кафедрах Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены: на республиканской научно-практической конференции хирургов с международным участием (Турсун-заде, 2007), на 1 пленуме научного общества урологов (Узбекистан, 2008) научно-практической конференции ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (Душанбе, 2008), на годичной научно-практической конференции кафедры профпатологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2008 г).
Основные результаты работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры хирургии и онкологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов и кафедры эндоскопической урологии Российской медицинской академии последипломного образования, а также врачей городской поликлиники №20 24.11.2008 г.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 виде научных статей.
Основные положения, выносимые на защиту:
В республике Таджикистан в исследуемые годы, заболеваемость мочекаменной болезнью имеет динамику роста - 76,5 на 100000 населения в 2000 г., и, соответственно в 2005 году - 256,4, что связано с ростом заболеваемости мочекаменной болезнью и улучшением диагностики.
Течение МКБ сопровождается различными видами осложнений -калькулезный цистит и калькулезный пиелонефрит, апостематозный нефрит, гидронефротическая трансформация, пионефроз, карбункул почки, паранефрит. Различные сочетания этих осложнений имели место у 57,3 % больных. Наиболее частым видом осложнения является калькулезный пиелонефрит, зарегистрированный в 81,5 % от всего числа осложнений.
3. В регионах с высоким уровнем МКБ чаще встречаются тяжелые формы
нефролитиаза, которые потребуют сложные, повторные и нередко
органоуносящие операции.
4. Нефротоксическое воздействие внешних факторов окружающей среды,
на фоне негативных социальных факторов и сопутствующих заболеваний,
обеспечивает развитие осложненных форм нефролитиаза с пиелонефритом,
инфекционных осложнений и поражений паренхимы почки.
5. Развитие нефролитиаза в эндемических регионах Таджикистана связано
с высоким уровнем выбросов вредных веществ в воздушный бассейн и
загрязненностью атмосферного воздуха, которые приводят к ухудшению
экологического показателя почвы, загрязненности поверхностных вод и
соответственно высоким уровнем содержания в воде сульфатов, аммония,
нитритов, нитратов, хлоридов, железа, марганца, алюминия, цинка и минерализации питьевой воды. На фоне высокого уровня содержания в почве пищевых продуктах и воде сульфатов, аммония, нитритов, хлоридов, железа, марганца, алюминия и цинка, высокого уровня минерализации питьевой воды_и высокого уровня загрязненности поверхностных вод, создаются благоприятные условия для нарушения обмена веществ, прямого токсического или даже нефротоксического воздействия и повышения уровня пептидгидролаз и литогенных веществ в моче.
7. Изменения в окружающей среде в сторону загрязнения атмосферного воздуха, почвы, ухудшения качества употребляемой воды, существенно влияет на состояние здоровые и заболеваемость население нефропатиями и уролитиазом в регионах. Загрязнение атмосферного воздуха, почвы и источников водоснабжения различными токсическими веществами, высокая минерализация воды, требуют разработки и использование новых и более совершенных технологий очистных сооружений, очистки природных вод.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 131 страниц компьютерного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, 4 глав с изложением материала, объема и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 151 источников из - стран СНГ и 35 - дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 34 рисунками.
Объекты, методы исследования и лечения больных
Анализ проводился по среднесуточным концентрациям сернистого ангидрида, двуокиси азота, оксиды азота, углеводороды, взвешенных веществ и 3,4-бенз(а)пирена, на основании которых для каждого региона рассчитывался интегральный показатель суммарного загрязнения атмосферы (Катм.) согласно методическим указаниям.
Дана гигиеническая оценка санитарного состояния водоснабжения из централизованных, поверхностных и местных источников свьппе 100 населенных пунктов бассейнов рек всех регионов РТ.
Для выявления приоритетных показателей качества питьевой воды по регионам РТ первичные материалы лабораторных исследований были подвергнуты гигиеническому анализу с использованием следующих нормативов:
1. СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества».
2. СанПиН 2.1.4.1175-02 «Гигиенические требования к качеству воды нецентрализованного водоснабжения. Санитарная охрана источников».
3. ГН 2.1.5.1315-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) химических веществ воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования».
С целью гигиенической оценки почв, использовали суммарный показатель загрязнения химическими элементами (Zc), согласно СанПиН 2.1.7.1287-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к качеству почвы». Значение этого показателя по регионам республики определены по эколого-геохимической карте масштаба 1:1.000.000, являющейся доступным и достаточно подробным источником информации. Карта составлена с использованием всех материалов и данных, накопленных по регионам за 1999-2006 годы (около 2 тыс. проб и точек). При оценке экологической опасности почвенного загрязнения интенсивности, учитывали и состав загрязнителей, особенно, присутствие элементов, относимых к 1 и 2 классам гигиенической опасности в соответствии с ГОСТ № 17.4.1.01-83:
При оценке экологической опасности почвенного загрязнения, учитывали интенсивность и состав загрязнителей, особенно, присутствие элементов, относимых к I и 2 классам гигиенической опасности в соответствии с ГОСТ № 17.4.1.01-83: 1 класс - мышьяк (As), ртуть (Hg), кадмий (Cd), свинец (РЬ), цинк (Zn), фтор (F; 2 класс - хром (Сг), кобальт (Со), медь (Си); 3 класс - марганец (Мп), фосфор (Р).
При проведении исследования использовали ряд методов математической статистики, с помощью которых выявили определенные закономерности течения МКБ в группах больных, а также ее распространение в зависимости от различных экзогенных факторов. Для установления различий между рассматриваемыми величинами, применялись критерии Стьюдента и Фишера. Выявление зависимости частоты распространения уролитиаза от поступления химических элементов, проводили .корреляционным методом - вычислением парных коэффициентов корреляции между их уровнями.
С целью выявления клинических особенностей нефролитиаза в зависимости от региона и разработки соответствующей тактики лечения нами изучены истории болезни 1180 больных с камнем почки, находившихся под наблюдением в урологическом отделении, которым проведено оперативное лечение.
Всем больным проводили комплексное стационарное клиническое обследование, включавшее тщательный сбор анамнестических данных и следующие методы.
1. Общеклинические, включающие в себя общий анализ крови, определение содержания в сыворотке крови мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, печеночных ферментов, электролитов. Биохимические исследования сыворотки крови и мочи выполнялись на биохимических анализаторах «Abboot Spectrum» и «Аэросет» фирмы Abbot (США). Общий анализ и исследование мочи по Нечипо-ренко выполняли с использованием полуавтоматического анализатора «Meditron Junto II» фирмы Roche (Швейцария). Пробу Зимницкого, суточную экскрецию электролитов (креатинин, мочевина, мочевая кислота и т.д.) исследовали по общепринятым методикам. При повышении показателей креатинина, мочевины, мочевой кислоты, кальция обязательным являлось определение их суточной экскреции.
В случае выявления у больных лейкоцитурии свыше 4 000 в 1 мл (по Нечи-поренко) с целью выделения возбудителя и количественного определения степени бактериурии, выполняли бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
Общая экологическая обстановка и гигиеническая оценка техногенной химической загрязненности атмосферного воздуха
Таджикистан характеризуется, как регион высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха, что в основном обусловлено малым количеством осадков, слабыми ветрами, большой интенсивностью солнечной радиации, способствующей различным фотохимическим реакциям в атмосфере, а также загрязнения в результате хозяйственной деятельности (промышленные предприятия, горные рудники, ТЭЦ, транспорт).
Одним из основных источников негативного воздействия на атмосферный воздух в результате своей хозяйственной деятельности, по-прежнему, остаются промышленные предприятия и автотранспорт, на чью долю приходится более 80% загрязнения воздушной среды. На многих действующих предприятиях не ведется модернизация очистного оборудования, слабо учитываются требования охраны атмосферы. Все это не способствует снижению загрязнения окружающей среды.
В 2000 г в республике выбросы вредных веществ стационарными источниками составили 29,6 тыс. тонн, в том числе: 5,9 тыс. тонн твердых загрязняющих веществ; 23,7 тыс. тонн газообразных и жидких из них: 1,4 тыс. тонн - сернистый ангидрид; 20,2 тыс. тонн — окиси углерода; 1,1 тыс. тонн — оксидов азота; 0,1 тыс. тонн - углеводородов; 0,2 тыс. тонн прочих газообразных и жидких веществ.
Наиболее загрязненным является атмосферный воздух в г. Турсунзаде, где расположен крупный металлургический объект Таджикистана - Таджикский алюминиевый завод. Если, в целом по республике выбросы вредных веществ в течении последних десяти лет уменьшились на 70%, то выбросы вредных веществ в городе Турсунзаде, точнее Таджикского алюминиевого завода, уменьшились всего на 27%, в г. Душанбе - более, чем на 90%.
Средний уровень загрязненности воздушного бассейна над г.Турсунзаде фтористыми соединениями превышает ПДК в 4,8 раза, а в прилегающих районах в 3-3,5 раза. Представление о масштабах выброса в атмосферу дают данные еще 1991г., на каждую тонну произведенного алюминия завод выбрасывает 1.1 кг твердых фтористых соединений и 0.5 кг фтористого водорода. За год в атмосферный воздух выбрасывается 193 тонны фтористых соединений, 1306 тонн диоксида серы, 28900 тонн окиси углерода.
В зоне распространения выбросов Таджикского алюминиевого завода выявлен пшрокий спектр заболеваний, в том числе воспалительных заболеваний почек, характерных для действия на человеческий организм выбрасываемых вредных веществ.
В республике оснащенность действующих промышленных предприятий очистными сооружениями и оборудованием по улавливанию и утилизации вредных веществ остается невысокой и достигает всего 62%.
Статистические данные по выбросам вредных веществ (фтористый водород, оксиды азота, сернистый ангидрид, соединения свинца, хлор, аммиак, бенз -альфа - пирен и др. в воздушный бассейн от стационарных источников загрязнения в административно-территориальном разрезе представлены в табл.21.
Таким образом, анализ общего количества выбрасываемых вредных веществ показал, что показатель неочищаемых вредных веществ, выбрасываемых в окружающую среду, на 3-4 раза больше в г. Турсунзаде и по некоторым показателям в г. Душанбе (1,5-24,5 тыс.т./год). В других районах эти показатели низкие (0,1-6,5 тыс.т./год). Выбросы вредных веществ от всех источников загрязнения атмосферного воздуха (без учета рассеивания) на душу населения в столице и ЗРРП составили 25,7-745,0 кг (94285,7-2460000,0 на 1 км 2), а в других регионах - 8,8-19,3 кг (48,7-1532,6 на 1км2).
Проведенный нами корреляционно-регрессионный анализ показал наличие достоверной прямой корреляционной связи (г=0,8, р 0,001) между уровнем загрязнения атмосферного воздуха и интегральными показателями риска заболеваемости населения МКБ, связанной с загрязнением атмосферы. С помощью коэффициента детерминации установлено, что вариация уровня риска заболеваемости МКБ в 42,4% обусловлена степенью загрязнения атмосферы.
Анализ заболеваемости МКБ людей, проживающих в зоне влияния алюминиевого завода, выявил наличие зависимости от интенсивности загрязнения атмосферы. Установлена достоверная прямая корреляционная связь (г=0,8, р 0,01) между количеством выбросов и заболеваемостью МКБ ЗРРП (r=0,72, р=0,02), а также наличие прямой корреляционной связи средней степени между выбросами и заболеваемостью района болезнями органов мочеполовой системы (пиелонефрит, МКБ, нефропатии) (г=0,69, р=0,03). При этом рост уровня вышеуказанных заболеваний в пределах 42,4% напрямую связан с загрязнением атмосферного воздуха выбросами.
Результаты проведенного исследования были использованы при обосновании и принятии профилактических решений органами власти — разработанный с нашим участием региональный план действий по гигиене окружающей среды районов с наибольшими степенями загрязнения атмосферного воздуза (постоянный мониронг уровня загрязняющих веществ, замена старого оборудования, установки особых фильтров, обследование населения 2-3 раза в год).
Важным направлением природоохранной деятельности остается сокращение выбросов вредных веществ (окислов серы, азота, углерода, а также озоноразру-шающих соединений), оказывающих негативное влияние на климат.
В свете наблюдающегося в последнее время подъема промышленного про изводства, необходим комплексный подход по разработке и инвестиро ванию природоохранных мероприятий, включая замену технологических процес сов, утилизацию вредных веществ, оснащение производств современными газо пылеулавливающими и очистными сооружениями для обеспечения эффективного и результативного подхода, как к предупреждению, так и к снижению неблагопри ятного воздействия на окружающую среду и здоровье населения.
Гигиеническая оценка особенностей природного химического состава и техногенной загрязненности воды водоисточников и питьевой воды
Обширность и разнообразие загрязнений как поверхностных, так и подземных вод способствует нарушению качеству воды, распространению заболеваний с фекально-оральным механизмом и водным фактором передачи патогенного агента, чья активность возрастает под воздействием неблагоприятной окружающей среды (высокая инсоляция, пыль, нехватка питьевой воды, нерациональное питание и низкий санитарно-гигиенический уровень бытовых условий жизни). Отсутствие надлежащей санитарной охраны природной среды привело к загрязнению не только поверхностных, но и подземных вод, которыми обеспечиваются до 90% водопроводных систем.
В результате проведённых исследований выяснено (табл. 27-29)., что наиболее чистые воды (по данным исследований 2000-2006 гг.) распространены в ГБАО и верхних отделах реки Вахш, где расположены восточные районы республиканского подчинения. В средней и низовых отделах вода становятся грязной и непригодной для питья. Наиболее загрязненные воды зафиксированы в западных РРП, столице и ХО. В этих районах, особенно западных РРП минерализация вод высокая. Вода характеризуются повышенным содержанием сульфатов (2-4 ПДК), аммо Атмосферные осадки, обогащенные кислородом, попадая в толщу отходов, способствуют их окислению и переходу ряда веществ в водорастворимую подвижную форму. Далее, мигрируя в подземном потоке, водорастворимые вещества распространяются по направлению движения грунтовых вод. Самые высокие значения токсических веществ зафиксированы в родниках, расположенных в западных РРП (г.Турсунзаде) и ближе к столице. Здесь выклиниваются подземные воды, обогащенные растворимыми веществами из отходов. В этом месте грунтовые воды перетекают в поверхностные воды и далее в реки.
Сравнение данных о составе подземных вод за 2000-2006г.г. приводит к выводу, что минерализация их незначительно снижается, между тем суммарный показатель загрязнения возрастает (за исключением рек родников территории восточных РРП и ГБАО). Это свидетельствует о том, что под влиянием атмосферных осадков, процесс выщелачивания и переноса растворимых веществ (микрокомпонентов, обуславливающих токсичность вод) в подземные воды во многих районах продолжается и размеры ореола загрязнения увеличиваются.
Таким образом, многолетнее наблюдение за качеством питьевой воды (органолептические свойства и микробиологический показатель) по результатам химического и микробиологического исследований показало, что в регионах с повышенным уровнем МКБ (столица и западных РРП) процент не соответствия СанПину [209, 210] питьевой воды доходит до 67,2%, по сравнению с регионами с более низким уровнем заболеваемости (до 19%). Несмотря на удовлетворительное состояние качество питьевой воды в некоторых РРП с высоким уровнем заболеваемости, отмечена повышенная минерализация (590,2±24,4 мг\л). Кроме того, в этих регионах выявлено повышенное содержание взвешенных веществ, сульфатов (4-6 ПДК), аммония (3-3,6 ПДК), нитратов, хлоридов (более З ПДК), марганца, меди, никеля, пестицидов и нехватка некоторых микроэлементов, в частности железа, магния и йода. Наиболее чистые воды оказались в регионах ГБАО и некоторых восточных горных районах РРП, где низкая заболеваемость МКБ. Минерализация вод в этих районах колеблется от 1,6 до 3,3 г/л и жесткость 1-3 мг. экв\л. Содержание хлорорганических пестицидов (линдан) в водоисточниках и питьевой воды столицы и РРП почти всегда была выше нормы (0,024 мкг\л), что указывает о повышенной загрязненности атмосферного воздуха. В этих же регионах индекс загрязненности вод чаще всего соответствовал III и IV классам (в других регионах II-III).
Почвенные покровы РТ характеризуются большой пестротой и своеобразием, отличающие их от других горных районов Центральной Азии и Кавказа. Это особенность обусловлена расположением внутри континента на большом расстоянии от морей и океанов, а также изолированностью от других областей высочай шиш горными хребтами. Наиболее распространенными типами почв предгорных равнин являются сероземы богарные и орошаемые, подразделяемые на три подтипа: светлые, типичные и темные.
Горный характер местности и расположение Таджикистана между умеренной и субтропической зонами обуславливают разнообразие климатических условий, благодаря чему растительность республики исключительно богата. В пределах Таджикистана различаются следующие наиболее характерные типы растительности и поясные группы формаций: широколиственные леса, характерные для сред-негорья Центрального Таджикистана; тугаи, встречаемые в поймах рек Южного и частично Северного Таджикистана; лиственные леса вдоль рек и ручьев; полукустарники пустынь; растительность степей, полу саван, лугов.
Известно, состояние почвы и растительного мира очень часто зависит от окружающей среды. Оценку загрязнения почв мы проводили по геохимическим показателям, которые учитывают распределение как отдельных металлов, участвующих в загрязнении, так и их ассоциаций, формирующих загрязнения.
При оценке экологической опасности почвенного загрязнения, учитывали интенсивность и состав загрязнителей, особенно, присутствие элементов, относимых к 1 и 2 классам гигиенической опасности в соответствии с ГОСТ № 17.4.1.01-83 (см. главу 2).
Гигиеническая оценка почв проводится по суммарному показателю загрязнения химическими элементами (Zc) согласно СанПиН 2.1.7.1287-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к качеству почвы».
Выявлен повышенный уровень концентраций некоторых основных элементов-загрязнителей (барий, марганец, медь, мышьяк, ртуть, свинец, фосфор, цинк) в почвах в регионах с высоким уровнем заболеваемости МКБ, по сравнению с регионам с низким уровнем (табл. 30). Наиболее полно исследованы почвы вокруг полигонов твердых бытовых отходов, так как именно там наибольшая вероятность загрязнения почвенного покрова.
Методы и результаты оперативного лечения больных уролитиазом
По мнению отечественных авторов [Мартов А.Г., 1997] использование тефлонового кожуха Amplatz позволяет: 1. обеспечить стабильный и прямой доступ в почку для любого инструмента. 2. создать условия для гемостаза и улучшить эндоскопическую видимость, что особенно важно при выполнении одноэтапного вмешательства. 3.увеличить маневренность эндоскопа ввиду формирования жесткого и прямого хода 4.косой срез дистального конца увеличивает площадь соприкосновения с камнем, что позволяет удалять камни до 1,5 см в диаметре. 5.обеспечить жесткую фиксацию дистальным концом Amplatz камня и уменьшить возможность миграции камня при выполнении контактной литотрипсии 6. препятствует потере камней в мышцах и паранефрии. 7.лучше ориентироваться в ЧЛС в поиске камня, так как является дополнительным указателем местонахождения инструмента при рентгентелевизионной скопии мочевых путей. 8. предотвратить экстравазацию при выполнении нефроскопии и контактной ли-тотрипсии 9. быстро установить нефростомический дренаж
В оперативном лечении МКБ мы применяли эндоскопический и рентгенотеле-визионный контроль. Известно, что нефроскопы предназначены для осмотра ча-шечно-лоханочной системы и мочеточника, обнаружения и удаления конкрементов. Мы используем жесткие нефроскопы фирмы «Шторц».
При ЧПНЛ коралловидных камней трансренальный доступ осуществляется через ту чашечку, которая определяет доступ к основной массе камня и позволяет удалить максимально возможное количество фрагментов камня. Достижение данных положений возможно при комбинированном (ультразвуковом и рентгеновском) контроле данного этапа операции.
Дилятация пункционного хода для удаления коралловидного камня (особенно КЗ, К4) имеет свои трудности и особенности [Мартов А.Г., 1995]. Дело в том, что в ЧЛС практически нет места для струны проводника и бужа, с помощью которых создается перкутанный канал к конкременту. Насильственное форсирование бужи-рование с попыткой заведения дилятатора в пространство между камнем и стенкой чашечки обычно сопровождается выраженной гематурией, препятствующей последующему эндоскопическому контролю, а может привести и к разрыву паренхимы почки.
В целях профилактики подобных осложнений мы пунктируем почку, направляя иглу через паренхиму на самую периферическую часть камня (или чашечки), применяем ригидные стальные проводники с мягкой 3- сантиметровой дистальной частью и телескопическими металлическими бужами, направитель которых доводим до переферической части конкремента, фиксируем его и не смещаем во время дальнейшего расширения канала.
После создания пункционного нефростомического хода 26-30 F в чашечно-лоханочной системе устанавливаем тубус нефроскопа 26 F и Amplatz-трубку 28-30 F. Нефростомический ход на всем его протяжении как бы «защищен» стенкой Amplatz-трубки от травмирования жестким нефроскопом. У некоторых больных выполнено перкутанное удаление камня вместе с Amplatz-трубкой.
Перед введением нефроскопа в чашечно-лоханочную систему методом рентге-нотелевизионного просвечивания определяем точную локализацию конкремента для более детального пространственного определения его местонахождения по отношению к оси нефростомического хода.
Для профилактики пиелоренального рефлюкса сосуд с жидкостью устанавливаем на высоту не более 80 см от уровня почки. После введения нефроскопа направляем его в зону локализации камня и параллельно с этим, подключив промывную систему, «отмываем» лоханку от сгустков крови. Если сгустки большие, удаляем их специальным экстрактором под контролем зрения.
Удаление конкремента из почки и мочеточника через пункционный нефростомический канал, возможно, если размер его по наименьшему диаметру не превышает 1,5 см. Конкременты больших размеров удаляют после их предварительной контактной ультразвуковой литотрипсии. Нужно помнить, что попытки удаления всех фрагментов (особенно крупных) через один пункционный доступ повышают риск возможных осложнений в большей степени, чем создание дополнительного чрескожного пункционного доступа.
После того, как камень почки обнаружен под контролем монитора начинаем контактную литототрипсию с помощью Swiss LithoClast.
Дезинтеграцию и удаление камня начинаем по направлению от периферических отделов к центральным путем ультразвуковой литолапаксией, что предупреждает крупную фрагментацию и миграцию фрагментов в недоступные для нефроскопии отделы ЧЛС (рис.22). При твердых камнях проводим литотрипсию до крупных фрагментов (до 1 см) и экстракцию по просвету тефлонового кожуха. По нашему мнению ултразвуковую контактную литотриписиго целесообразно выполнять при камнях с плотностью до 1000 Н, при более плотных камнях мы используем пневматическую литотрипсию.
После удаления камня производим эндоскопическую ревизию чашечно-лоханочной системы, сформированные сгустки крови удаляем. ЧПНЛ заканчиваем дренированием почки нефростомой.
