Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Историческая справка 15
1.2. Разновидности рубцов кожи и наиболее известные классификации 17
1.3 Факторы, влияющие на формирование рубцов кожи 19
1.4. Влияние иммунных нарушений на формирование рубцов кожи 28
1.5. Перекисное окисление липидов и формирование рубцов кожи 31
1.6. Вид шва и заживление послеоперационной раны 33
1.7. Влияние климатических условий на формирование рубцов кожи 36
1.8. Психоэмоциональные нарушения у больных с рубцами кожи 38
1.9. Болевой синдром при келоидных рубцах кожи 39
1.10. Методы лечения и профилактики рубцов кожи 44
Глава 2 Материал и методы исследования 54
2.1. Дизайн исследования 55
2.2. Методы исследования 56
2.2.1. Определение фототипа кожи у больных с рубцами кожи 56
2.2.2 Оценка клинических симптомов рубцов кожи 56
2.2.3 Иммунологические методы обследования 58
2.2.4 Определение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты 59
2.2.5 Электротермометрия 59
2.2.6 Импендансометрия 60
2.2.7. Оценка психоэмоционального состояния больных (ДИКЖ) 61
2.2.8. Методы оценки боли в зоне келоидных рубцов кожи 63
2.3. Методы лечения рубцов кожи 64
Глава 3. Клинические проявления рубцовых поражений у жителей разных климатогеографических районов Таджикистана 73
3.1 Клиническая характеристика пациентов с Рубцовыми поражениями кожи 73
3.2. Фототипы больных с рубцами кожи у жителей разных климатогеографических регионов 78
3.3. Клинические проявления рубцов кожи у жителей долинных регионов Таджикистана 81
3.4. Клинические проявления рубцовых поражений кожи у жителей районов среднегорья 88
3.5. Клинические проявления рубцовых поражений кожи у жителей высокогорья 92
Глава 4. Некоторые факторы, влияющие на формирование рубцов кожи 99
4.1. Влияние шовного материала на формирование рубцов кожи 99
4.2 Факторы влияющие на формирование рубцов кожи в различных климатических условий 105
Глава 5. Факторы, влияющие на результаты лечения рубцов кожи 117
5.1. Болевой синдром при келоидных рубцах кожи 117
5.2. Психоэмоциональные нарушения у больных с рубцами кожи 122
Глава 6. Профилактика патологического рубцевания 133
6.1. Профилактика патологических послеоперационных рубцов с учетом нарушений иммунного статуса 133
6.2 Профилактика патологических послеоперационных рубцов кожи с применением гликолевой кислоты 149
Глава 7. Лечение рубцов кожи 154
7.1. Лечение келоидных рубцов кожи с применением хирургического иссечения келоида и одновременной криодеструкциеи сохраненных краев рубца 154
7.2. Лечение келоидных рубцов кожи с применением хирургического иссечения келоида с одновременным введением Кеналога 40 в сохраненные края келоида 161
Глава 8. Обсуждение полученных результатов 172
Выводы 208
Практические рекомендации 210
Список литературы 211
- Факторы, влияющие на формирование рубцов кожи
- Методы лечения рубцов кожи
- Психоэмоциональные нарушения у больных с рубцами кожи
- Лечение келоидных рубцов кожи с применением хирургического иссечения келоида с одновременным введением Кеналога 40 в сохраненные края келоида
Введение к работе
Актуальность работы. Рубцовые поражения кожи, независимо от их происхождения, являясь косметическим дефектом, сопровождаясь зудом, болью, нарушением чувствительности, так или иначе сказываются на психоэмоциональном состоянии больных (Санакоева Э. Г., 2008). Данные по распространенности рубцов кожи разноречивы, так по данным одних авторов, келоидные и гипертрофические рубцы наблюдаются у 1,5 % – 4,5 % общей популяции (Alster T., 2003), в то время как другие исследователи указывают на то, что частота образования келоидных рубцов варьирует в пределах от 6,5 % до 21 % (Степнакин С. Н., 2002; Шафранов В. В., 2006; Панова А. С., 2009). Из всего количества пациентов, обратившихся в лечебные учреждения с рубцами, от 12 % до 19 % страдают келоидными рубцами, среди них на долю женщин приходится 85 % (Озерская О. С., 2002; Степанкин С. Н., 2002; Ясинов А. А., 2004). В общей структуре обращаемости рубцовые поражения лица и шеи составляют 25,0 %, причем чаще всего за медицинской помощью с целью коррекции рубцовых изменений кожи обращаются лица интеллектуального труда, а соотношение мужчин и женщин составляет 33 % и 67 % (Ананян Г. Г. и соавт., 2006). Еще более актуальна проблема келоидных рубцов, особенностью течения которых является болевой синдром, встречающийся, по данным разных авторов, с частотой от 19,5 % до 88 % случаев (Serpel MG, 2002; Шафранов В. В., 2006). Серьезной психологической травмой являются патологические рубцы кожи после эстетических операций, которые формируются в 17,4 % – 50 % случаев после маммопластики и в 16 % – 50 % случаев – после абдоминопластики (Добрякова О. Б., 2004; Джанобилова С. М., 2004; Матеев М., 2006; Шейнберг А.Б., 2006). Анализ данных об этиологии и патогенезе, клинической и гистологической картине позволяет считать рубцы кожи не результатом нормальной защитной реакции организма в ответ на повреждение целостности кожных покровов, а исходом патологических процессов заживления тканей (Дельвиг А. А., 1985; Довжанский М.В., 2001; Истранов А. Л., 2004; Осипов А. А., 2001; Лаврешин П.М, 2007; Сизов В.М., 2001; Hudson D. A., 2004; Gold M. N., 2001). Роль нарушений иммунной системы в развитии патологических рубцов доказана повышенной чувствительностью фибробластов и васкулярных эндотелиальных клеток к любому агенту, воздействующему на белок этих клеток и способному заставить их пролиферировать. (Шафранов В. В., 2000; Цымбалов О. В., 2001; Тенчурина Т. Г., 2004). Кроме того не исключается возможность усиления этих нарушений под влиянием различных климатогеографических, экологических и биогеохимических условий проживания. Так, под влиянием УФО в коже происходят фотохимические реакции, продуктами которых являются свободные радикалы и активные формы кислорода, вызывающие в организме общую патологическую цепную реакцию – перекисное окисление мембранных структур, повреждение генетического аппарата клеток (Бобоходжаев М. X., 1991). Кислородные свободные радикалы принимают участие в метаболизме ксенобиотиков при повреждениях, вызванных ишемией и реперфузией, в онтогенезе и в клеточной пролиферации, регуляции тонуса сосудов при воспалении (Stefano Verardi, 2004; Нестеров А.С., 2007). Эпидермис, дерма и дермальные сосуды являются основными мишенями нарушения равновесия свободнорадикальных процессов, которые еще более усугубляются во время оперативного вмешательства (Павлюк-Павлюченко Л. Л., 1999). Специфичность реакции на разные виды шовных материалов, как на присутствие инородного тела (нити), способствуют накоплению в очаге воспаления избытка макрофагов и сказываются на качестве рубца (Адамян А. А., 1999; Белоусов А. Е., 2004; Scheidbach H., 2004).
На сегодняшний день существуют множество методов лечения рубцов кожи, некоторые из них доказали свою малую эффективность. Отрицательным моментом лечения ферментными препаратами, несмотря на его результативность и безвредность, является длительность процесса, требующая от пациента больших временных затрат (Озерская О. С., 2002). Рецидивы после гормонотерапии наблюдаются у 50 % больных (Kauh Y., 1997). Применение лазерного луча целесообразно только на заключительном этапе лечения рубцов, так как при его использовании значительно уменьшается интенсивность окраски и количество сосудов на поверхности рубцов (., 2011). Предложено множество методов хирургического лечения рубцов кожи: иссечение рубца с замещением образовавшегося дефекта различными вариантами местной пластики, пересадка свободных кожных лоскутов с анатомически соответствующих зон лица, перемещение лоскутов на временно питающей сосудистой ножке, комбинированные методы пластики (Пржедецкий Ю. В., 2003; Островский Н.В., 2003; Куприн, 2003; Ясинов А. А., 2004; Лебедев Ю. Г., 2004; Белоусов А. Е., 2004). Однако если количество рецидивов после консервативного лечения колеблется в пределах 40 % – 70 % случаев (Озерская О. С., 2002), то после хирургических вмешательств рецидивы встречаются от 50 % до 100 % случаев (Козлов В. А., 2003). Определенный интерес представляет исследование приспособительных реакций к действию факторов окружающей среды, изучение индивидуальных различий в вариациях заживления послеоперационных ран и формирования рубцов кожи у жителей разных регионов Таджикистана.
Цель исследования. Разработать оптимальные методы профилактики и лечения различных видов рубцов кожи в условиях различных климатогеографических регионов Таджикистана.
Задачи исследования
-
Дать сравнительную оценку клинических проявлений рубцовых поражений у жителей разных климатогеографических районов Таджикистана.
-
Изучить особенности формирования рубцов кожи у жителей различных климатогеографических регионов Таджикистана в зависимости от фототипа кожи.
-
Изучить показатели иммунного статуса, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у жителей различных климатогеографических регионов Таджикистана и их влияние на особенности формирования рубцов кожи.
-
Изучить влияние современных шовных материалов на особенности формирования послеоперационных рубцов кожи у жителей различных климатогеографических регионов Таджикистана.
-
Изучить характер болевого синдрома у пациентов с различными видами рубцов кожи и определить возможности его медикаментозной коррекции.
-
Изучить показатели дерматологического индекса качества жизни у пациентов с различными видами рубцов кожи и определить возможности их медикаментозной коррекции.
-
На основании оценки показателей иммунного статуса, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику патологического рубцевания при различных видах косметологических операций.
-
Оценить результаты комбинированных методик лечения патологических рубцов кожи у жителей различных климатогеографических регионов Таджикистана.
Научная новизна. Установлено, что климатические условия долинных регионов предрасполагают к формированию наиболее выраженных келоидных и гипертрофических рубцов кожи, клинические проявления которых в 2,3 и 1,9 раз соответственно тяжелее, чем у пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами жителей среднегорья и высокогорья. Выявлено, что в условиях долины формированию гипертрофических и келоидных рубцов подвержены лица с IV и V фототипом кожи, а в условиях средне- и высокогорья – со II и III фототипом. Определено, что у больных с келоидными рубцами кожи, проживающими в долинных регионах, имеются более выраженные нарушения клеточного (CD3, CD4, CD8) и гуморального (CD20, Ig G, Ig A, Ig M) иммунитета, а также признаки интенсификации ПОЛ и снижения активации АОЗ, чем у больных с атрофическими и гипертрофическими рубцами. На основании данных термометрии и импедансометрии впервые определено, что применение шовных нитей природного происхождения (шелк, кетгут) приводит к более выраженной реакции тканей и формированию келоидных и гипертрофических рубцов кожи, по сравнению с использованием синтетических шовных материалов. Установлено, что боль является постоянным симптомом келоидных рубцов независимо от причин их формирования, причем боль сильной интенсивности встречается в 1,5 раза чаще, чем слабая. Определено, что у больных с келоидными рубцами независимо от их локализации (открытые или закрытые участки кожи) имеются выраженные психоэмоциональные нарушения не только со стороны кожных симптомов, но и со стороны социальной и эмоциональной сфер. Предложены новые подходы к терапии рубцов кожи для жителей разных высот. Установлено, что комбинированные методы лечения келоидных рубцов кожи, включающие хирургическое иссечение с криотерапией и введением Кеналога в края раны, являются более эффективными, чем методы традиционной криодеструкции и введения Кеналога.
Практическая значимость. Предложена иммуномодулирующая терапия на этапе предоперационной подготовки к эстетическим операциям и хирургической коррекции патологических рубцов. Предложен индивидуальный подход при выборе метода терапии рубцов кожи в зависимости от региона проживания пациента: для больных, проживающих в долинных регионах, рекомендовано комбинированное лечение келоидных рубцов, включающее хирургическое иссечение и криодеструкцию сохраненных краев рубца, в то время как в условиях высокогорья более эффективным методом является комбинированное лечение келоидных рубцов, включающее хирургическое иссечение и введение Кеналога в сохраненные края рубца. С целью профилактики патологических рубцов после эстетических операций и хирургической коррекции гипертрофических рубцов рекомендуется местное применение 20 % гликолевой кислоты в раннем послеоперационном периоде, что позволяет достичь лучшего результата по всем признакам качества рубца. Включение в схему лечения келоидных рубцов препаратов, купирующих невропатическую боль, способствует не только устранению данного симптома, но и улучшает эффективность лечения келоида. Включение в комплексное лечение рубцов кожи антидепрессантов значительно изменяет отношение больных к состоянию своей кожи, улучшает их качество жизни и создает благоприятный фон для полноценной терапии рубцов кожи, несмотря на ее длительность и многоэтапность.
Основные научные положения, выносимые на защиту
-
Келоидные и гипертрофические рубцы чаще встречаются у жителей долины, что связано с изменениями иммунных показателей и активацией процессов свободнорадикального окисления.
-
Гипертрофические и келоидные рубцы чаще формируются у лиц с IV и V фототипом кожи, проживающих в долине, и у лиц с II и III фототипом, проживающих в среднегорье и высокогорье.
-
Рубцы кожи сопровождаются изменениями как клеточного (CD3, CD4, CD8), так и гуморального (CD20, Ig G, Ig A, Ig M) иммунитета, а также интенсификацией ПОЛ и снижением активации АОЗ.
-
Включение в схему традиционной терапии келоидных рубцов препаратов, купирующих болевой синдром, улучшает эффективность лечения келоида.
-
Применение антидепрессантов значительно изменяет отношение больных к состоянию своей кожи, улучшает их качество жизни и создает благоприятный фон для полноценной терапии рубцов кожи.
-
Применение хирургических методов лечения патологических рубцов кожи должно проводиться с применением иммуномодулирующей терапии на этапе предоперационной подготовки, что значительно улучшает качество послеоперационных рубцов кожи.
-
Применение комбинированных методов лечения келоидных рубцов, включающих хирургическое иссечение с одновременной криодеструкцией сохраненных краев келоида или введением в них Кеналога, улучшает результаты лечения больных и предотвращает рецидивы.
-
Применение 20 % гликолевой кислоты в раннем послеоперационном периоде является эффективным методом профилактики формирования патологических рубцов кожи.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров «Здоровье для всех – человек прежде всего» (Душанбе, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Душанбе, 2004), на научно-практической конференции ТГМУ «Современная медицина и качество жизни» (Душанбе, 2006), на научно-практической конференции ТГМУ «Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии», посвященной 20-летию организации службы реконструктивной и пластической хирургии в Таджикистане (Душанбе, 2007), на V Съезде хирургов Таджикистана, посвященный 20-летию независимости Республики Таджикистан (Душанбе, 2011), на научно-практической конференции ТГМУ «Роль медицинской науки в оздоровлении общества» (Душанбе, 2011), на научно-практической конференции молодых ученых ТГМУ «Современная медицина в Таджикистане: проблемы, достижения и перспективы развития», посвященной 90-летию профессора Р.И. Рахимова (Душанбе, 2012).
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены в клиническую практику Республиканского клинического центра кожных и венерических болезней, отделения пластической хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии, в учебный процесс кафедры хирургических болезней Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.
Публикации. Всего по теме научного исследования опубликованы 73 печатные работы. Основные положения диссертационной работы освещены в 24 публикациях, в том числе 15 статей опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России, имеется 3 патента и 1 рацпредложение.
Факторы, влияющие на формирование рубцов кожи
Анализ данных об этиологии и патогенезе, клинической и гистологической картине позволяют считать рубцы кожи, не как результат нормальной защитной реакции организма в ответ на повреждение целостности кожных покровов, а как исход патологических процессов заживления тканей [13, 25, 36, 41, 44, 53, 57, 58, 79, 90, 95, 105, 116, 125, 153, 155, 194, 224]. Несмотря на то, что нельзя с точностью предугадать, у кого сформируются патологические рубцы, оценка факторов риска развития патологических рубцов должна производиться на основе сведений о возрасте, типе кожи, типе повреждения, анатомической локализации повреждения, наличии инфекции или воспаления, семейном анамнезе и истории болезни, включая ранее имевшие место факты патологического рубцевания. Гипертрофические и келоидные рубцы одинаково часто встречаются как у мужчин, так и у женщин и могут появиться в любом возрасте. Однако более высокий риск появления келоидных рубцов существует в детском, подростковом и молодом возрасте. Лица в возрасте от 10 до 30 лет чаще подвергаются травмам. Все восстановительные процессы в организме протекают в этом возрасте более динамично, в том числе и синтез коллагена в клетках кожи. Доказано, что на этот возраст приходится 34% всех случаев развития келоида [158, 231]. При этом, существуют мнения о том, что основным предрасполагающим фактором в развитии келоидных рубцов является гормональная активность, которая приходится на второе десятилетие жизни [230,231, 249].
Немаловажное значение в формировании патологических рубцов кожи имеет тип пигментации. Считается, что лица с более темной кожей, чернокожие и азиаты подвержены более высокой степени риска формирования келоидных рубцов. Своими исследованиями Alster T.S и Tansil Е.А. (2003) доказали, что келоидные рубцы встречаются примерно в 15 раз чаще у пациентов с более темной кожей, чем у пациентов, кожа которых светлая. Авторами показано, что келоидные рубцы встречаются в 10 раз реже у беЛЫХ ПО Сравнению С ЧерНОКОЖИМИ. [151]. По ДаННЫМ Brian Berman (2001г) у полинезийцев и китайцев, келоид формируется более часто, чем у индусов (индейцах) и малазийцев. При случайной выборке ими установлено, что 16 % черных африканцев страдают келоидными рубцами, а у белых и альбиносов келоид встречается значительно реже [ібі]. Несмотря на то, что чаще всего келоидные рубцы развиваются СПОраДИЧеСКИ, ОТМечаеТСЯ генетическая предрасположенность К ИХ формированию.
Наследственная предрасположенность к келоидообразованию доказана многочисленными клиническими наблюдениями [168, 230, 254] Bohrod M.G. (1937) считал, что существует так называемая специфическая «келоидная конституция», при которой в ответ на поражение кожи возникают фиброзные гипертрофии - «фибробластный диатез». Этот факт доказывал, что склонность к образованию келоидов является наследственным физико-химическим отклонением [158].
Исследования других авторов показали, что предрасположенность к келоидам наследовалась по систематическому, доминантному и аутосомному механизму [230, 254]. Однако, согласно исследованиям, проведенным Brian Berman (2001), не идентифицирован какой-либо определенный ген или набор генов, отвечающий за развитие келоида, хотя связь частоты келоида с пигментацией кожи предполагает генетическое обоснование или генетическую связь [161].
П.М. Лаврешин и соавт. (2007) внедрили в клиническую практику магноиммуносорбентную тест-систему для прогнозирования развития патологического рубцевания. Их исследования показали, что факторами риска развития у больных патологических рубцов являются: заболевания желудочно-кишечного тракта, системные поражения соединительной ткани, аллергические заболевания, спаечный процесс в брюшной полости [105]. Некоторыми авторами установлено, что важное место принадлежит нарушениям эндокринной системы. Существует мнение о том, что кортикостероиды ингибируют деятельность фибробластов, а недостаток адренокортикотропного гормона гипофиза, избыток тиреоидных гормонов и гиперандрогенемия усиливают метаболизм в фибробластах и могут служить предрасполагающим моментом для роста келоидов [90, 104, 119, 127]. Наличие в келоидах незрелой соединительной ткани и длительно функционально активных фибробластов свидетельствует о наличии эндокринных нарушений: угнетения функции коры надпочечников и ослабления ингибирующего влияния кортикостероидов на фибробласты [141, 145, 153, 176, 199]. Более трети всех случаев развития келоидов регистрируется в период высокой гормональной активности организма, особенно часто - в возрасте 10-20 лет и в период беременности [145]. Повышенное содержание эстрогена в келоиде на ушной раковине может являться причиной роста рубца в результате локального эндокринного дисбаланса [61, 111, 231]. Рядом авторов выявлена связь возникновения келоидов с дисфункцией щитовидной железы (гипотиреозом) и паращитовидной железы, что объяснялось обнаружением в патологических рубцах кальцификатов. Другие исследователи обнаружили в ткани гипертрофических рубцов эстрогены и сделали вывод, что на рубцевание оказывает влияние эндокринный дисбаланс. Ими также отмечено, что, после менопаузы наступает спонтанная регрессия келоидов или полное их исчезновение. Влияние эндокринных нарушений на формирование патологических рубцов изучено у больных с послеоперационными рубцами [18, 19, 127, 128, 135]. По данным Copper D.M (1994); Sorvillo F. (2003) в межклеточном взаимодействии в период заживления раны важна роль паракринных регуляторов — сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР), модулирующего пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, и трансформирующего фактора роста бета (ТФР-b), обеспечивающего активацию гена СЭФР. Наряду с СЭФР ростостимулирующие эффекты опосредуются через аутокринный регулятор - инсулиноподобный фактор роста (ИФР-1), синергистом которого является тиреотропный гормон (ТТГ), контролирующий в то же время продукцию СЭФР. Нарушение механизмов нормальной клеточной пролиферации в период заживления послеоперационной раны может быть связано с указанными изменениями базовых регуляторных процессов [178, 238].
Тенчуриной Т.Г (2004) проведено обследование женщин, перенесших операции по поводу абдоминопластики, с послеоперационными гипертрофическими рубцами путем определения иммуноферментным методом СЭФР, ИФР, ТФР-Р и тиреотропина [127, 128, 238]. Полученные данные, касающиеся содержания в сыворотке крови факторов роста и тиреотропина у женщин при формировании гипертрофического рубца после пластических операций, свидетельствуют о нарушениях метаболических процессов. Так, в сыворотке крови этих пациенток наблюдалось более чем двукратное увеличение содержания СЭФР, ИФР-1 и более чем трехкратное — ТФР-(3, уровень ТТГ был выше в 1,73 раза по сравнению с показателями женщин, у которых отмечался косметический послеоперационный эффект. С учетом роли метаболитов в биохимических реакциях организма автор предполагает, что при рубцевании имеют место нарушения биохимических процессов, которые лежат в основе формирования грануляционной ткани и приводят к чрезмерной грануляции. Прежде всего, высокий уровень СЭФР, стимулирующий рост новых сосудов, обусловлен, по-видимому, возросшим синтезом ТТГ, под контролем которого находится его продукция. Другим фактором, способствующим повышенной генерации СЭФР, считается действие высокого уровня синергиста тиреотропина ИФР-1, стимулирующего также ангиогенез. Кроме того, интенсификация продукции СЭФР происходит при высокой концентрации ТФР-3, одна из функций которого заключается в активации гена СЭФР. Авторы предлагают влиять на звенья механизма нарушения клеточной регуляции с целью предупреждения развития патологических рубцов. Кроме того, автором доказано, что формирование патологических рубцов кожи обусловлено высокой концентрацией оксида азота, сочетающееся с высокой активностью нитрооксидсинтазы.
Методы лечения рубцов кожи
Производили 1-3 цикла замораживания и оттаивания по 10-30 секунд.
2. СВЧ-криодеструкция была проведена 71 больному со «старыми» келоидными рубцами давностью существования больше 5 лет. Сочетание СВЧ-облучения с последующей криодеструкцией дает положительные результаты, при правильном ведении образовавшихся раневых поверхностей после криодеструкции (В. В. Шафранова, Н. Г. Короткий, 1998г.). Ткань рубца облучали полем СВЧ при плотности излучения от 0,1 до 0,2 Вт/см2 с последующей немедленной криодеструкцией. Для данного метода лечения мы использовали аппарат «Луч-2». Криодеструктор устанавливали перпендикулярно на предварительно облученную СВЧ полем поверхность келоида с захватом здоровой кожи на 1-2 мм.
3. Хирургическое иссечение келоида с одновременной криодеструкцией краев раны - применялся у 27 больных в возрасте до 18 лет с неудовлетворительным результатом после криодеструкции и 19 больным до 18 лет с неудовлетворительным результатом после СВЧ-криодеструкции (патент № 96 от 29 октября 2007 г.). Способ комбинированного лечения келоидных рубцов, заключающийся в хирургическом иссечении келоидного рубца с сохранением краев рубцовой ткани, которые одновременно замораживаются жидким азотом. Суть предложенного способа состоит в том, что частичное сохранение узкого края келоидного рубца предотвращает травмирование здоровой кожи, а замораживание сохраненного края келоида жидким азотом приводит к некрозу рубцовой ткани, что в комплексе предотвращает развитие рецидивов келоидного рубца.
4. Хирургическое иссечение келоида с введением Кеналога-40 в сохраненные участки рубца применялось у 23 больных в возрасте старше 18 лет с неудовлетворительным результатом после криодеструкции и у 7 больных старше 18 лет с неудовлетворительным результатом после СВЧ-криодеструкции (патент №TJ 97 от 29 октября 2007г ). Способ комбинированного лечения келоидных рубцов, заключающийся в хирургическом иссечении келоидного рубца с сохранением краев рубцовой ткани, в которые одновременно производится введение кеналога из расчета 40мг. на 5кв. см (но не более 80мг на весь рубец). Суть предложенного способа состоит в том, что частичное сохранение узкого края келоидного рубца предотвращает травмирование здоровой кожи, а введение триамцинолона ацетата приводит к уменьшению синтеза коллагена, глюкозаминогликанов, медиаторов воспаления и пролиферации фибробластов в процессе заживления раны, что предотвращает развитие рецидивов келоидного рубца.
5. Внутрирубцовые инъекции кеналога проиводили 13 пациентам с неудовлетворительным результатов после хирургического иссечения келоида с введением Кеналога-40 в сохраненные участки рубца. Препарат вводили в зону рубца в концентрации 20-40 мг/мл с интервалом 4-6 недель.
6. Электрофорез с лидазой и йодидом калия применялся у 27 больных с «молодыми» келоидами после хирургического иссечения с криодеструкцией и у 23-х больных после хирургического иссечения с введением кеналога в сохраненные участки рубца. Процедуру начинали через месяц после заживления раны. Процедуру проводили через отверстие в клеенке по форме и размерам рубца, второй электрод располагали параллельно первому. Длительность процедуры 20-25 мин., ежедневно, на курс 15 процедур.
7. Компрессия рубца проводилась 27 больным с «молодыми» келоидами после электрофореза. Данный метод рекомендовали с целью профилактики роста келоидных рубцов, в связи с тем, что давление ускоряет созревание коллагена и уплощает рубец. Компрессия производилось при помощи компрессионного белья и пластыря, под которые предварительно наносили тонким мазь «Фторокорт» (триамцинолона ацетонид). Длительность воздействия компрессии составляла не менее 6 часов в сутки на протяжении 1 месяца.
8. Химический пилинг 15% трихлоруксусной кислотой применяли на завершающем этапе лечения у 186 больных с келоидами с целью выравнивания кожи. Использовали ТС А пилинг производства MEDIDERMA (Испания). Подготовку к химическому пилингу начинали за неделю до процедуры. С этой целью в течение всего периода подготовки рубцы обрабатывали слабыми растворами гликолевой кислоты. Процедура ТС А 25% пилинга заключалась в нанесении трихлоруксусной кислоты на зону рубца до достижения «фрост» эффекта. Время экспозиции составляло 15-20 минут. С целью ухода за раной, образующейся после ТСА пилинга, рекомендовалось применение раствора и геля Куриозин. После полного отшелушивания образовавшейся после пилинга плотной корочки (2-3 недели) процедура повторялась 3-х кратно с интервалом 1 месяц.
9. Лечение болевого синдрома в келоидных рубцах проводилось 85 пациентам с высокой степенью боли (рац.предложение № 3184/Р-486 от 21.05.2008г). Применялся препарат Тебантин (габапентин), представляющий собой структурный аналог Гама-аминомасляной кислоты, который усиливая синтез ГАМК снижает количество глутамата и модулирует активность болевых рецепторов. Включение данного препарата в комплексное лечение больных с келоидными рубцами с сопутствующим выраженным болевым синдромом основано на его высокой терапевтической эффективности при различных формах невропатических болей [16, 17, 32, 152, 187, 253]. Предполагается, что анальгетический эффект Габапентина развивается вследствие подавления активности кальциевых каналов, в результате чего происходят торможение входа ионов кальция в нейроны и снижение возбудимости мембран. При этом активность натриевых каналов и способность нервных структур, не вовлеченных в процесс патологического гипервозбуждения, к генерации и проведению импульса практически не страдают. С этим связана хорошая переносимость препарата. Препарат назначали по 300 мг 3 раза в день. Продолжительность терапии составляла 14 дней. Результаты лечения оценивались на 1-й (визит 1), 7-й (визит 2) и 14-й (визит 3) дни.
При лечении гипертрофических рубцов применялись следующие методы терапии: 1. Местно-пластические оперативные вмешательства проводились на первом этапе терапии у 190 больных с гипертрофическими рубцами площадью больше 50 кв.см. С целью профилактики формирования патологических рубцов кожи на послеоперационный шов наносили гликолевую кислоту 70% (патент № TJ 95 от 12 октября 2007 г.) Данный способ заключается в нанесении гелевой формы 20% гликолевой кислоты на послеоперационную рану непосредственно после ее ушивания. По сравнению с раствором гликолевой кислоты, гелевая ее форма является наиболее щадящей и равномерно проникает через все слои эпидермиса. Гликолевая кислота наносится на только что ушитую рану и покрывается сухой стерильной салфеткой. В последующие дни рана обрабатывается антисептическими растворами. Через 7 дней после операции процедура повторяется.
Психоэмоциональные нарушения у больных с рубцами кожи
Определение «Дерматологического индекса качества жизни» было проведено у 292 пациентов с рубцами кожи, из них с гипертрофическими -у 116 (39,7%), с келоидными - у 98 (33,6%), с атрофическими - у 78 (26,7%). Возраст больных составлял от 18 до 35 лет. Лиц мужского пола -96, женского пола - 196 . Средняя продолжительность заболевания — 6,5 лет. Рубцы на открытых участках кожи локализовались у 184 больных, на закрытых - у 108 (рисунок 28)
Пациенты с Рубцовыми изменениями на открытых участках кожного покрова обращались за медицинской помощью в 1,7 раз чаще. Среди них у 46,2% имели место гипертрофические рубцы, у 27,7% -келоидные, у 26,1% - атрофические.
У 47,2% больных с Рубцовыми изменениями на закрытых участках кожного покрова причиной обращения к врачу послужили келоидные рубцы, а гипертрофические и атрофические рубцы встречались практически в равных долях (28,7% и 27,7% соответственно).
Если соотношение количества пациентов с поражением открытых и закрытых участков кожи при гипертрофических и атрофических рубцах составило, соответственно, 2,7 и 1,6 раза, то при келоидах - всего 1,1. Пациентов с келоидными рубцами беспокоила не только эстетическая сторона проблемы, но и выраженные субъективные ощущения (боль, жжение, покалывание и парестезии в области рубца), что и служило основным поводом для обращения за коррекцией рубцовых изменений.
Определение дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) у больных с рубцами кожи было проведено с помощью специализированного опросника. Проводилась сравнительная оценка ДИКЖ у больных с рубцами на открытых и закрытых участках тела (рисунок 29).
Наибольший ДИКЖ выявлен у больных с келоидными рубцами, как на открытых участках кожи, (23,09±1,21 балла), так и на закрытых (18,09±1,02). У больных с гипертрофическими рубцами кожи ДИКЖ на открытых участках кожи был выше в 1,2 раза, чем на закрытых участках, а у больных с атрофическими рубцами с поражением закрытых участков кожи ДИКЖ был в 1,2 раза ниже, чем на открытых. Детальный анализ ДИКЖ проводился по 3 разделам:
I - кожный, который включал в себя симптомы и ощущения со стороны кожи (вопросы 1 и 2);
II - социальный, в котором оценивалась ежедневная деятельность (вопросы 3 и 4), работа и учеба (вопрос 7);
III - эмоциональный, посвященный оценке качества отдыха (досуга) (вопросы 5 и 6), межличностным отношениям (вопрос 8) и лечению (вопрос 10).
Данные детального анализа ДИКЖ у пациентов с различными видами рубцов на открытых и закрытых участках кожного покрова представлены в таблице 33.
У больных с гипертрофическими рубцами снижение качества жизни характеризовалось изменениями показателей по всем разделам. Со стороны социальной сферы наибольший показатель выявлен по вопросу «ежедневная деятельность», который у больных с поражением открытых участков кожи (4,10±0,18) был в 1,3 раза выше, чем у больных с поражением закрытых участков (3,02±0,18). Эти нарушения у 45 (53%) больных выражались в трудностях в учебе, у 24 (28,2%) в частой смене работы, а 16 (18,8%) пациентов отказались от карьерного роста.
Со стороны кожи (симптомы и ощущения) показатель качества жизни был также выше у больных с поражением закрытых участков тела и составил 3,12±1,01. Больные жаловались на чувство напряжения и стягивания кожи в области рубца. При поражении закрытых участков кожи (2,02±0,11) больных беспокоил зуд и сухость кожи в области рубцов.
Межличностные отношения у больных с гипертрофическими рубцами кожи на закрытых участках тела были выше (3,75±1,01), чем у больных с гипертрофическими рубцами на открытых участках тела (2,55±1,01). В социальной сфере больных с гипертрофическими рубцами на открытых участках кожи, высокие показатели выявлены по вопросам ежедневной деятельности (4,10±0,18), что по сравнению с гипертрофическими на закрытых участках кожи больше в 1,3 раза. Нарушения эмоциональной сферы качества жизни у больных с гипертрофическими рубцами на закрытых участках кожи заключались в снижении самооценки у 11 (35,5%) больных, 14 (45,2%) пациентов испытывали значительные затруднения в интимной жизни, 6 (19,4%) отмечали резкие перепады настроения. У пациентов с гипертрофическими рубцами на открытых участках кожи также преобладали нарушения в социальной сфере.
Качество жизни больных с келоидными рубцами кожи, независимо от их расположения, выражалось в ухудшении как социального и эмоционального, так и кожного состояния. Со стороны эмоциональной сферы наибольший показатель качества жизни был по вопросу «межличностные отношения», который был высоким как у больных с поражением открытых участков кожи 4,48±1,01, так и закрытых участков кожи 4,01±1,12. У 35 (74,5%) больных с келоидными рубцами на закрытых участках кожи они выражались в нарушениях отношений с противоположным полом, у 12 больных (25,5%) отсутствием взаимопонимания с близкими и родственниками. У каждого из 51 (100%) больного с келоидными рубцами на открытых участках кожи были выявлены максимальные баллы по разделам влияния рубцов на эмоциональное состояние: 3,64±0,17 - ежедневная деятельность и 2,57±0,02 - работа и отдых. У 38 (74,5%) больных этой группы отмечалось недовольство эффектом лечения, отсутствие веры в эффективность, нежелание дальнейшего лечения (2,76±1,21). У 13 (25,5%) отмечались нарушения межличностных отношений (4,48±1,01). Социальное состояние (работа и учеба) этих больных было в 2,2 раза хуже, чем при их расположении на закрытых участках кожи. У 29 (61,7%) больных с келоидными рубцами на закрытых участках кожи произошел разрыв отношений с противоположным полом, 18 (38,2 %) отказались от работы. Кожные симптомы ухудшали качество жизни больных с келоидными рубцами кожи независимо от их расположения: 4,97±1,01 - на открытых и 4,02±0,11 - на закрытых участках кожи.
У больных с атрофическими рубцами, как на открытых, так и на закрытых участках кожи, преимущественно страдало эмоциональное и социальное состояние, а влияние кожных симптомов в меньшей степени влияло на их качество жизни: 0,39± 1,01 на открытых участках и 0,12±0,02 - на закрытых при максимальном числе баллов по данному разделу - 6.
Из всех пациентов исследуемых групп у 258 (88,3%) больных, выявленные психоэмоциональные нарушения значительно отражались на отношении к дальнейшей терапии рубцов кожи, что выражалось нежеланием дальнейшего лечения, отсутствием веры в эффективность, негативным отношением к медперсоналу. Показатели эмоциональной сферы качества жизни по вопросу «лечение» у больных с поражением открытых и закрытых участков кожи при келоидных и гипертрофических рубцах были выше, соответственно в 1,5 и 1,6 раз. Несмотря на то, что показатели ДИКЖ у больных с атрофическими рубцами были намного ниже, чем при гипертрофических и келоидных рубцах, по вопросу «лечение» этот показатель у больных с поражением открытых участков кожи составил 1,28±0,21 а на закрытых 1,35±0,23 при максимальном числе баллов по данному разделу 3.
С целью коррекции нарушений психоэмоционального состояния 258 больным с рубцами кожи в общую схему лечения был включен антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина Рексетин, обладающий противотревожным действием, который назначали по 20 мг один раз в сутки в течение 3 месяцев. Больным с гипертрофическими (п=116) и атрофическими (п=44) рубцами препарат назначался в течение 1 месяца, больным с келоидными рубцами (п=98) в течение 3-х месяцев. Препарат имел хорошую переносимость, малое число побочных эффектов преходящего характера (сонливость, головокружение). С целью оценки влияния Рексетина на качество жизни больных с рубцами исходно и по окончании курса лечения было проведено анкетирование. Результаты повторного анкетирования по 6 разделам ДИКЖ представлены в таблицах 34 и 35 .
Лечение келоидных рубцов кожи с применением хирургического иссечения келоида с одновременным введением Кеналога 40 в сохраненные края келоида
Под наблюдением находились 91 человек в возрасте старше 17 лет с келоидными рубцами кожи, которые были разделены на 2 группы.
Основная группа состояла из 30 человек, среди которых 24 пациента - жители долины, 4 человека проживали в районах среднегорья, а 2 - в высокогорных. У 19 пациентов длительность существования рубцов не превышала 3 года (так называемые «молодые» рубцы), у 11 человек более 3-х лет («старые» рубцы). Больных с рубцами площадью до 30 см было 20 человек, 30 и более см - 10 человек.
Данная группа больных получила поэтапную терапию по схеме: хирургическое иссечение с введением препарата Кеналог в сохраненные края келоида; химический пилинг 70% гликолевой кислотой. Пациентам на первом этапе производилось хирургическое иссечение келоидного рубца с сохранением краев рубцовой ткани, в которые одновременно производится введение кеналога из расчета 40мг на 5см (но не более 80мг на весь рубец). Частичное сохранение узкого края келоидного рубца предотвращает травмирование здоровой кожи, а введение триамцинолона ацетата приводит к уменьшению синтеза коллагена, глюкозаминогликанов, медиаторов воспаления и пролиферации фибробластов в процессе заживления раны, что предотвращает развитие рецидивов келоидного рубца. В качестве ранозаживляющего средства при уходе за послеоперационной раной применялся препарат Куриозин (гиалуронат цинка). Во всех случаях раны заживали первичным натяжением. Послеоперационные швы снимались на 7-10 день. Через месяц после заживления послеоперационного шва больным рекомендовалась компрессионная терапия, которая заключалась в применении компрессионного пластыря. На третьем этапе больным производили химический пилинг 20% гликолевой кислотой.
В группу сравнения вошли 61 пациент, из них 55 - жители долины, 3 - среднегорья и 3 - жители высокогорья. У 34 имели место «молодые» рубцы, у 27 - «старые». Больных с рубцами площадью до 30 см было 51 человек, площадью больше 30 см - 10 человек. Этой группе больных была назначена поэтапная терапия по следующей схеме: СВЧ-криодеструкция, ультразвук с контратубексом, химический пилинг ТХУ 15%. Ткань рубца облучали полем СВЧ при плотности излучения от 0,1 до 0,2 Вт/см с последующей немедленной криодеструкцией. В домашних условиях больным было рекомендовано применение раствора Куриозин с целью ухода за раной после криодеструкции. При отсутствии снижения высоты рубца производили внутрирубцовые инъекции Кеналога кратностью 5 раз с интервалом 1 месяц. При снижении высоты рубца до уровня нормальной кожи больным производилась процедура химического пилинга ТХУ 15%. Подготовку к химическому пилингу начинали за неделю до процедуры. С этой целью в течение всего периода подготовки рубцы обрабатывали слабыми растворами гликолевой кислоты. Процедура ТХУ 15% пилинга заключалась в нанесении трихлоруксусной кислоты на зону рубца до достижения «фрост» эффекта. Время экспозиции составляло 15-20 минут. С целью ухода за раной, образующейся после ТХУ пилинга, рекомендовалось применение раствора и геля Куриозин. После полного отшелушивания образовавшейся после пилинга плотной корочки (2-3 недели) процедура 3-х кратно повторялась с интервалом 1 месяц.
Клиническая эффективность терапии оценивалась через 6 и 12 месяцев по универсальной оценочной шкале (таблица 50).
Через 6 месяцев после лечения у 3 (86,7%) пациентов основной группы ведущие клинические признаки келоидного рубца не отличались от нормы, за исключением пигментации в зоне рубца (1,62±0,12) и пластичности (1,47±0,11).
Показатель пигментации через 6 месяцев снизился в 1,4 раза по сравнению с исходным, а к 12-му месяцу приблизился к нормальному значению «0». Показатель пластичности рубцовой ткани через 6 месяцев снизился в 2,1 раза по сравнению с исходным (2, 21±0,24), а через 12 месяцев он снизился до 0,47±0,01 (Р 0,05).
В группе сравнения через 6 месяцев после лечения сохранялись, хотя и были достоверно снижены, почти все основные клинические признаки келоида. Прогрессирования процесса не наблюдалось, а показатель васкуляризации в зоне рубцовой ткани повысился до 2,82±0,11, то есть цвет рубца был насыщенно красным. Несмотря на то, что рубцы в контрольной группе не возвышались над уровнем кожи, однако, поверхность их была неравномерной (0,32±0,04). У этих больных не отмечалось прогрессирования рубца, однако, в зоне рубца отмечался зуд (0,66±0,22) и повышение чувствительности (0,78±0,11). Если в основной группе больных через 12 месяцев качество рубцов соответствовало норме и отличалось только незначительным уплотнением (0,47±0,01), то в группе сравнения рубцы отличались толщиной, равномерностью и пластичностью, склонностью к гиперпигментации, наличием зуда и нарушением чувствительности. Наиболее достоверные отличия наблюдались через 12 месяцев по показателям высоты рубца 0,28±0,12, пигментации 1,63±0,11 и пластичности 0,94±0,14, по сравнению с такими показателями, наблюдавшимися через 6 месяцев (Р 0,05)
Общий показатель клинического состояния рубца в результате проведенного лечения в основной группе за первые 6 месяцев после курса терапии снизился в 7,4 раза, а к 12-му месяцу - еще в 6,6 раза. В группе сравнения - соответственно в 3,4 и 1,7 раза (табл. 50).
Результаты влияния проведенной терапии на качество рубца в обеих группах у больных разных климатогеографических регионов сравнивали через 12 месяцев. Отличным считался результат, когда на месте остатков келоидного рубца сформировался нормотрофический рубец, хороший результат регистрировался при уменьшении площади келоиднои ткани на 1Л, удовлетворительным результат был при незначительном уменьшении размеров келоида. Сравнительная оценка результатов лечения келоидных рубцов у больных основной группы и группы сравнения, проживающих в разных климатогеографических регионах, представлена в таблице 51.
