Введение к работе
Актуальность темы.
Мочекаменная болезнь одно из самых распространенных урологических заболеваний и встречается у 3-4% всего взрослого населения (АС Переверзев, 1999, МФ Трапезникова, 2000, ЮГ Аляев, 2004). Больные мочекаменной болезнью составляют большинство пациентов урологических отделений 30-45% (Н П Ненашева, 1998, НА Лопаткин, 2003) Под понятием уролитиаз большинство авторов объединяют большую группу неоднородных по этиологии и патогенезу синдромов и болезней, одним из клинико-морфологических проявлений которых является образование конкрементов в органах мочевыделительной системы Заболеваемость мочекаменной болезнью продолжает увеличиваться (Hesse А , 2003) Этиология этого заболевания до сих пор остается невыясненной (А С Переверзев, 1999, М Ф Трапезникова, 2000)
Увеличение средней продолжительности жизни людей (70 лет к 2015 году) и старение популяции в целом, расширило возрастные рамки уролитиаза (Cnss Е А , 2000) Склонность к этому заболеванию не только лиц наиболее трудоспособного возраста, но и более пожилых, полиэтиологический характер его, отсутствие радикальных методов лечения свидетельствует о несомненной актуальности данной проблемы
В связи с частым наличием инфравезикальной обструкции у лиц пожилого возраста, процесс камневыделения может быть нарушен, а стаз мочи, обусловленный различными видами инфравезикальной обструкции, является одним из компонентов камнеобразования в нижних мочевых путях (М Ф Трапезникова, 2000) Пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы составляют 13,36% больных урологических стационаров и этот показатель имеет тенденцию к увеличению (Н П. Ненашева, 1998)
У пациентов страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы камни мочевого пузыря выявляются у 15% больных (О Л Тиктинский, 2000) Конкременты почек выявляются у 5 41 % больных с
доброкачественной гиперплазией простаты (К Л Локшин, 2005) Стриктуры уретры различной этиологии в 5,8-20,8% осложняются уролитиазом (Л А Кудрявцев, 1993, В И Русаков, 1998, В В Базаев, 2002)
В настоящее время в лечении уролитиаза достигнуты значительные успехи, благодаря развитию новых малоинвазивных методов удаления мочевых камней - дистанционной ударно-волновой литотрипсии, эндоскопических методов, созданию новых контактных литотриптеров, совершенствование методик чрескожной нефролитотрипсии и контактной уретеролитотрипсии (М Ф Трапезникова, 1998, Мартов, 2006) Однако использование малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни у пациентов с инфравезикальной обструкцией в силу определенных обстоятельств (нарушение уродинамики и как следствие затруднение отхождения фрагментов, особенности расположения устьев мочеточников, девиация интрамуральных отделов мочеточников и др) ограничены (А С Переверзев, 1998, И Б Багишев, 1999) Также с развитием эндоскопической хирургии были внедрены новые малоинвазивные эффективные методы лечения инфравезикальной обструкции различного генеза Выбор метода лечения инфравезикальной обструкции определяется, в основном, двумя взаимоисключающими обстоятельствами риском оперативного вмешательства и качеством восстановления функции мочеиспускания Нередко приходится выбирать более безопасный метод в ущерб результатам (М Ф Трапезникова, 2000, П В Спирин, 2004)
Наличие камней, локализующихся в верхних и нижних мочевых путях, в различных вариантах сочетающихся с органической инфравезикальной обструкцией, ставят перед урологом задачу выбора этапного или одномоментного лечения этих заболеваний Немаловажным является вопрос, какой операции, эндоскопической, или открытой, отдать предпочтение (Э К Яненко, 2002, В В Базаев, 2005) Ряд важных вопросов, посвященных применению малоинвазивных технологий лечения мочекаменной болезни, все еще остаются без ответа Комбинированное применение малоинвазивных
технологий в лечении мочекаменной болезни в сочетании с инфравезикальной обструкцией и выбор тактики оперативного лечения у этой группы пациентов вызывает значительные трудности (М Ф Трапезникова, 2000, Э К Яненко, 2002)
Таким образом, разработка алгоритма диагностики и лечения у пациентов страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с различными видами инфравезикальной обструкции подтверждают актуальность избранной темы исследования и определяют его цель и задачи
Цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования разработать оптимальный алгоритм диагностической и лечебной тактики у пациентов страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией
Для достижения цели поставлены следующие задачи.
Изучить особенности клинических проявлений мочекаменной болезни у пациентов с инфравезикальной обструкцией
Разработать оптимальный алгоритм диагностики у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией
3 Разработать алгоритм лечебной тактики и определить показания к
выбору каждого из применяемых методов лечения при сочетании
мочекаменной болезни и инфравезикальной обструкции
4 Оценить эффективность применения комбинированных методов
лечения мочекаменной болезни у пациентов с инфравезикальной
обструкцией
Научная новизна. Впервые, основываясь на большом клиническом материале, разработан алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией
*\
Определены показания к выбору каждого из применяемых методов в комбинированном лечении сочетаний мочекаменной болезни и инфравезикальной обструкции
Основные положения, выносимые на защиту.
Выбор тактики комбинированного лечения пациентов определяется нозологической причиной инфравезикальной обструкции, размерами и локализацией конкрементов в мочевыводящих путях, а также анатомо-функциональным состоянием верхних и нижних мочевыводящих путей, возрастом пациентов и наличием сопутствующего хронического пиелонефрита
Комбинированное применение малоинвазивных, эндоскопических и открытых методов лечения позволяет полностью восстановить уродинамику нижних мочевых путей у 93,4% пациентов страдающих уролитиазом в сочетании с инфравезикальной обструкцией, при полной элиминации конкрементов у 95,5% больных, рецидив камнеобразования через год отмечен у 7,6% пациентов
У пациентов, которым, перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии конкрементов верхних мочевых путей выполнено оперативное лечение по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, полная элиминация конкрементов отмечается в течение 4-6 месяцев, а рецидив камнеобразования через 1 год отмечается у 23,3% пациентов При медикаментозном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы полная элиминация конкрементов после литотрипсии отмечается не ранее 6-9 месяцев, а рецидив камнеобразования в течение года наступает у 33,3%
4 У пациентов с уролитиазом в сочетании с инфравезикальной обструкцией
отмечается недостаточность факторов как гуморального (до 70%), так и
клеточного звена иммунитета (до 62% пациентов)
Практическое значение работы.
Разработан алгоритм обследования больных мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией Разработана тактика комбинированного лечения больных мочекаменной болезнью в сочетании с органической инфравезикальной обструкцией различного генеза, и определены показания для каждого из применяемых методов лечения Внедрение малоинвазивных и эндоскопических методов лечения больных мочекаменной болезнью в сочетании с инфравезикальной обструкцией позволило значительно снизить число послеоперационных осложнений у пациентов с отягощенным соматическим статусом, в том числе расширить показания к назначению медикаментозной терапии для нормализации мочеиспускания у относительно молодых пациентов с сохраненной половой функцией, отказывающихся от оперативного лечения по поводу инфравезикальной обструкции Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практику урологической клиники МОНИКИ им М Ф Владимирского Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на Пленуме Правления Российского общества урологов (Тюмень, 24-27 мая 2005).
Второй Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 19-21 октября 2005)
Апробация диссертации проведена на совместном заседании урологической клиники и кафедры урологии ФУВ МОНИКИ им М Ф Владимирского 27 августа 2007 года Публикации.
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ
Объем и структура диссертации.
