Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Немедикаментозная реабилитация на ранних и поздних стадиях болезни Паркинсона 11
1.1. 1-й этап. До внедрения в лечебную практику леводопы (1968) 12
1.2. 2-й этап. «Эра леводопатерапии» 20
1.3. 3-й этап. «Новейшая история нелекарственной терапии» 24
Глава II. Материалы и методы исследования 41
2.1 Общая характеристика пациентов 41
2.2. Методы нелекарственного воздействия (реабилитации) 45
2.2.1. Методы физической реабилитации 46
2.2.2.Тренинг с мультисенсорным воздействием 53
2.2.3. Сочетание различных методов психотерапии 54
2.2.4. Методика поддерживающих занятий 65
2.3. Методы исследования 67
2.4. Дизайн исследования 68
2.5. Методы статистической обработки (описание стратегии и методов) 69
Глава III. Результаты исследования 75
3.1. Оценка динамики двигательных нарушений и скорости прогрессирования БП в основной группе и группе сравнения 75
3.2. Оценка динамики аффективных нарушений у пациентов с БП в основной группе и группе сравнения 97
3.3.Оценка динамики общего когнитивного дефекта у пациентов с БП в основной
группе и группе сравнения 105
3.4. Оценка динамики качества жизни у пациентов с БП в основной группе и группе сравнения 112
3.5. Оценка динамики немоторных симптомов БП в основной группе и группе сравнения 122
3.6. Сравнительный анализ режимов леводопатерапии у пациентов с БП в
исследуемых группах 124
Заключение 133
Выводы 143
Практические рекомендации: 144
Список литературы
- 2-й этап. «Эра леводопатерапии»
- Методы физической реабилитации
- Оценка динамики аффективных нарушений у пациентов с БП в основной группе и группе сравнения
- Оценка динамики качества жизни у пациентов с БП в основной группе и группе сравнения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ведущее место в лечении болезни Паркинсона занимает дофаминергическая терапия. Медикаментозное лечение является преимущественно заместительной терапией и не останавливает прогрессирующий нейродегенеративный процесс в подкорковых и других структурах головного мозга, имеющих не только дофаминергическую медиацию. Поэтому с течением заболевания происходит неуклонное нарастание двигательных, вегетативных и когнитивных симптомов даже на фоне поддержания адекватной лекарственной стратегии (Голубев В.Л.и др., 2000; Шток В.Н., Федорова Н.В., 2002; Brooks D.J., 2000).
В связи с этим довольно остро встаёт вопрос о поиске иных терапевтических подходов к реабилитации больных с этим заболеванием. Новейший зарубежный опыт показывает, что самым эффективным является создание и реализация на практике программы мультидисциплинарной реабилитации пациента. Такая стратегия лечения существенно уменьшает выраженность не только основных двигательных симптомов, но и таких немоторных нарушений, как когнитивные и аффективные расстройства, что приводит к субъективному и объективному улучшению показателей качества жизни (Wade D., Gage H. et al, 2003; Keus S.H.,Bloem B.R. et al, 2004). Особенно эффективна кинезитерапия в комплексе с другими лекарственными и немедикаментозными способами реабилитации. Интересными с этой точки зрения являются комплексные программы, которые объединяют в рамках одного курсового цикла занятий кинезитерапию, психотерапию, информационные материалы для пациентов с болезнью Паркинсона, т.к. эти способы являются наиболее безопасными, взаимодополняющими друг друга, эффективными и доступными (Солтамова В.К., 2003; Гашилова Ф.Ф., Жукова Н.Г., 2008). В принципе, такие программы позволяют в дальнейшем проводить их самостоятельно в домашних условиях под контролем врача, тем самым потенцируя действие лекарственной терапии. Не менее актуальной задачей является оценка продолженной (долговременной) реабилитации, её отсроченных эффектов. В частности, остаётся неизвестным, способна ли такая комплексная реабилитация повлиять на скорость прогрессирования болезни и, значит, - на динамику дозирования основных антипаркинсонических средств. Таких сведений в настоящее время в литературе нам найти не удалось. Решение этих вопросов позволило бы более точно прогнозировать течение болезни, достигать более выраженного лечебного эффекта при меньших дозах и меньших побочных эффектах, осуществлять более эффективную профилактику лекарственных осложнений и, возможно, темпа прогрессирования заболевания.
Цель исследования.
Оценка эффективности немедикаментозной реабилитации и определение её влияния на скорость прогрессирования болезни Паркинсона и динамику дозирования основных антипаркинсонических средств.
Задачи исследования.
1. Разработка оригинальной программы комплексной продолженной реабилитации (КПР) пациентов с БП, состоящей из кинезиотерапевтических, обучающих и психотерапевтических методов.
2. Оценка влияния КПР на протяжении всего катамнестического исследования (ежегодно, в течение 9 лет) от начала занятий на:
-динамику двигательных нарушений,
-динамику немоторных проявлений,
-качество жизни и повседневную активность,
-эмоциональные и когнитивные функции,
-скорость прогрессирования болезни,
-динамику дозирования основных антипаркинсонических средств (леводофасодержащих).
3. Сопоставление полученных результатов в основной группе и группе сравнения, в которой пациенты с болезнью Паркинсона продолжили только медикаментозную терапию в период катамнестического наблюдения.
4. Определение места и роли разработанных методов реабилитации в осуществлении более эффективной профилактики лекарственных осложнений и течения заболевания.
5. Подготовка методических и реабилитационных рекомендаций с целью оптимизации терапии больных с БП и поддержания долговременных положительных эффектов разработанной комплексной реабилитации.
Научная новизна.
Разработана оригинальная программа комплексной реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона, включающая в себя:
- комплекс специальных физических упражнений, учитывающих особенности двигательных нарушений при паркинсонизме вообще и у каждого больного в частности,
- метод мультисенсорных подсказок,
- комплекс различных форм психотерапии (групповой, поведенческой, тренировочной, активирующей),
- методику поддерживающих занятий для долговременного сохранения достигнутых результатов реабилитации.
Впервые в России при использовании специальной программы, включающей немедикаментозную реабилитацию, изучена динамика показателей двигательных нарушений, повседневной активности, эмоциональных расстройств, когнитивных функций, качества жизни у больных БП и дана её объективная оценка при катамнестическом наблюдении (не менее 4-х лет).
Впервые в России показано достоверное положительное влияние предложенной немедикаментозной реабилитации на:
- различные формы двигательных нарушений,
- качество жизни и повседневную активность,
- эмоциональные и когнитивные функции,
- скорость прогрессирования болезни Паркинсона,
- динамику дозирования основных антипаркинсонических средств.
Впервые в России показано положительное влияние продолженной кинезитерапии на темп прогрессирования болезни при многолетней реабилитации пациентов с БП.
По результатам проделанной работы получен патент на изобретение РФ №2436557, приоритет от 05.07.2010.
Практическая значимость исследования
Создана авторская методика, позволяющая проводить реабилитацию пациентов с болезнью Паркинсона с помощью нелекарственных методов (кинезитерапии, психотерапии) в стационарных и амбулаторных условиях. Проведенные катамнестические наблюдения позволяют более точно прогнозировать течение болезни, достигать более выраженного лечебного эффекта при меньших дозах и меньших побочных эффектах, осуществлять более эффективную профилактику лекарственных осложнений. Предложенная программа немедикаментозной реабилитации может быть внедрена в лечебную практику лечебно-диагностических учреждений и школ для больных с болезнью Паркинсона, которые могут быть открыты в условиях амбулаторного наблюдения при поликлиниках, а также в профилакториях или санаториях. Полученные результаты могут быть также использованы в преподавательских целях в учреждениях дополнительного профессионального образования врачей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Программа КПР с применением традиционной лекарственной терапии и включением в схему лечения модифицированной кинезитерапии, различных форм психотерапии и обучающей программы для пациентов с БП позволяет существенно повысить эффективность их реабилитации, улучшить социальную адаптацию и качество их жизни.
2. Терапевтический эффект, обусловленный немедикаментозным воздействием, подтверждается достоверным улучшением всех протестированных параметров при сравнительном исследовании. В частности, продолженная (долговременная) программа немедикаментозной реабилитации позволяет:
- уменьшить степень выраженности основных двигательных нарушений у больных БП;
- достигать более выраженного лечебного эффекта при меньших дозах основных антипаркинсонических препаратов и меньших побочных эффектах;
- осуществлять более эффективную профилактику лекарственных осложнений;
- повысить повседневную активность и улучшить качество жизни;
- замедлить скорость прогрессирования болезни (переход в следующую стадию).
3. Продолженная комплексная реабилитация приводит к эффективной профилактике депрессии и тревоги на протяжении всего срока катамнестического наблюдения, существенно замедляет нарушение когнитивных функций, несмотря на продолжающееся медленное прогрессирование двигательных нарушений.
4. Эффективность от одного цикла комплексной реабилитации подтверждается не только непосредственными положительными результатами, но и отсроченными показателями в течение 1 года, при условии продолжения «поддерживающих занятий» один раз в 2 недели. Длительная реабилитация в течение не менее 4-х лет позволяет говорить о её нейропротективном эффекте, проявляющимся замедлением прогрессирования болезни.
Реализация результатов исследования
Предложенные подходы к немедикаментозной реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона внедрены в практическую консультативную работу консультативной поликлиники Центральной клинической больницы Святителя Алексия, практические курсы занятий проводятся на лечебно-профилактической базе санатория «Виктория» (Подмосковье).
Личный вклад
Автором проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме; разработана и опробована программа комплексной реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона. Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись им лично. Статистическая обработка полученных данных проведена автором лично.
Апробации
Диссертация была апробирована на научной конференции кафедры нервных болезней ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова 25.04.2013г.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на 6-ой ежегодной конференции «Вейновские чтения» (Москва, 2010); на I Междисциплинарной конференции «Расстройства движений» (Москва, 2010); на 1-ом Международном конгрессе «Экология мозга» (Москва, 2013); на II Национальном конгрессе по болезни Паркинсона и расстройствам движений (с международным участием) (Москва, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе 1- в журнале, рекомендованном списком ВАК, материалах конгресса. По результатам проделанной работы получен патент на изобретение РФ №2436557, приоритет от 05.07.2010.
Объем и структура диссертации
2-й этап. «Эра леводопатерапии»
Биохимические изменения, которые лежат в основе заболевания, стали изучать в 1950-х годах. За исследования нейротрансмиттера дофамина, играющего важную роль в развитии заболевания, шведский фармаколог Арвид Карлсон получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 2000 году. С начала 70-х годов прошлого столетия дофаминергическая терапия стала и остается ведущей в лечении болезни Паркинсона.
Но возникающие ранние и поздние осложнения в результате дофаминергических препаратов становятся новой проблемой и являются стимулом к поиску тех методов лечения, которые бы уменьшили или отодвинули сроки лекарственных осложнений.
«Лекарственные каникулы» считают целесообразным проводить на ранних стадиях заболевания, так как их применение на поздних этапах болезни сопряжено с риском развития так называемой острой акинезии. В настоящее время к ним сложилось осторожное отношение. Практикуют короткие перерывы в приёме лекарств (длительностью от однократного пропуска до нескольких дней безлекарственного существования), особенно при хорошей переносимости такой отмены. В последнем случае никаких осложнений «каникул» в практике не отмечалось [10, 42].
Вопросы «лекарственных каникул» решаются индивидуально квалифицированными специалистами, которые ориентируются в различных проявлениях паркинсонизма. Депривация сна (ДС) также иногда применяется для лечения депрессии, особенно у пациентов, резистентных к антидепрессантам. Эффекты депривации сна при болезни Паркинсона подробно изучены Я.И.Левиным. В этом исследовании ДС осуществлялась под контролем медперсонала в течение 36 часов, т.е. у пациентов была одна бессонная ночь. Все клинические феномены паркинсонизма оценивались в баллах, для чего использовалась модифицированная шкала Папавасилиу (Левин Я.И., 1991). По данным автора, после 24-часовой ДС (т.е. утром после бессонной ночи) происходит снижение тремора (на 13,2%), ригидности (на 20,3%), брадикинезии (на 17,2%) и суммарной балльной оценки (на 15,4%). То есть, ДС приблизительно в одинаковой степени влияет на эти клинически оцениваемые феномены. Вместе с тем ряд феноменов — вегетативные и постуральные нарушения — не изменяется после однократной ДС [10, 44]. 1.2.3. Фототерапия – лечение ярким белым светом, применяется, главным образом, для лечения депрессии. Идея его использования для лечения болезни Паркинсона была впервые предложена проф. Я.И.Левиным и затем успешно применена и подробно описана в специальной монографии (Я.И.Левин, А.Р.Артёменко, 1996). Авторам удалось доказать, что лечение сеансами специальной «Биолампы» позволило не только легче переносить лекарственные каникулы, но и достоверно снизить выраженность основных двигательных симптомов паркинсонизма. Полученный эффект держался от 3 до 5 дней после окончания 10 сеансов лечения светом. Наиболее чувствительными симптомами по отношению к воздействию света оказались гипокинезия и ригидность. По данным авторов, сочетание фототерапии с дофаминомиметическими препаратами также не создавало трудностей для больных. После «лекарственных каникул» в сочетании с фототерапией удавалось снизить дозу ранее принимавшихся препаратов на 50%, при этом переносимость «лекарственных каникул» была несопоставимо лучшей, чем без фототерапии [10, 43].
Фототерапия и депривация сна в современной действительности не имеет практического внедрения, к сожалению, эти методы остались в рамках научного исследования, хотя относятся к безопасным и экономичным способам нелекарственного воздействия на болезнь Паркинсона. Диета. Вопросы диеты при болезни Паркинсона в последние годы привлекают всё большее внимание исследователей по целому ряду причин. Во-первых, симптомы гастроинтестинальной дисфункции (нарушение слюноотделения, дисфагия, гастропарез, запоры, диспептические явления и др.) весьма характерны для этого заболевания. Они обусловлены поражением периферической вегетативной нервной системы, иннервирующей желудочно-кишечный тракт (вегетативная нейропатия или периферическая вегетативная недостаточность), и могут потребовать дополнительных диетических рекомендаций. Во-вторых, метаболизм леводопы в желудочно-кишечном тракте имеет некоторые особенности и может изменяться при нарушении его моторной и секреторной функции. Наконец, возможна его ятрогенная дисфункция при использовании некоторых антипаркинсонических препаратов [10]. Леводопа всасывается не в желудке, а в проксимальных от делах тонкого кишечника, и поэтому скорость наступления клинического эффекта леводопы зависит от скорости эвакуации пищи из желудка. Гастропарез может свести на нет ожидаемый эффект очередной дозы леводопы [10, 125].
Известно также, что пищевые белки содержат такие аминокислоты как изолейцин, лейцин, валин, фенилаланин, тирозин, которые являются конкурентами леводопы при всасывании её в кишечнике и при поступлении её в ткань мозга. Диета с низким содержанием белка («безбелковая диета») может быть полезной, особенно на поздних стадиях заболевания. В любом случае рекомендуется диета, предусматривающая разнообразные пищевые продукты, особенно при снижении массы тела, что наблюдается почти в 75% случаев болезни Паркинсона. Пища должна содержать достаточное количество клетчатки и воды [125]. Рекомендуются продукты с высоким содержанием витамина С и витамина Е, кальция, ненасыщенных жиров [95, 121, 161].
Целью правильного питания является употребление сбалансированного количества продуктов разных типов. Правильное питание играет важную роль в поддержании здоровья при болезни Паркинсона. Оно позволяет предотвратить потерю веса и запоры, которые часто встречаются при этом заболевании.
В динамике лечения оценивались показатели работы симпатико-адреналовой системы, экскреции дофамина с мочой, перекисное окисление липидов, глюкокортикоидная функция надпочечников и пролактин. Проводились ЭЭГ, электромиография, треморография, клинико-неврологическое исследование. Автор исследования указывает на то, что «в группе исследуемых пациентов с болезнью Паркинсона прослеживался 100% положительный эффект от проведения курса гипербарической оксигенации. Регресс неврологической симптоматики начинался с уменьшения дрожания после 1-2 сеансов, тогда как в общей группе тремор исчезал более медленно, поддерживающие курсы с интервалом в 4-6 месяцев у всех больных способствовали стабилизации лечебного эффекта, давали возможность отсрочить назначение специфической антипаркинсонической терапии на 1-2 года».
Таким образом, следует помнить, что гипербарическая оксигенация, эффективно используемая в различных областях медицины, в частности в неврологической практике в лечении последствий черепно-мозговых травм, ишемического инсульта, спинальных парезов и т.д., может оказать свое положительное воздействие при лечении БП. Однако на сегодняшний день этот способ не нашел широкого применения, по-видимому, из-за его недостаточной эффективности.
Транскраниальная электромагнитная стимуляция в ряде исследований зарекомендовала себя как эффективный терапевтический инструмент в комплексном лечении ряда неврологических заболеваний, включая болезнь Паркинсона. Первые результаты её применения с лечебной целью подтверждают определённые терапевтические возможности этого метода (С.С.Никитин, А.Л.Куренков, 2003). Магнитная стимуляция моторных зон коры головного мозга улучшают двигательные функции в комплексной терапии лиц с БП, уменьшая ряд симптомов, являющихся проявлением гипокинезии (улучшают походку, самообслуживание и т.д.) [6.48]. В настоящее время транскраниальная магнитная стимуляция находится на стадии разработки оптимального протокола этой процедуры для пациентов с болезнью Паркинсона. Преобладающая часть популяции больных с болезнью Паркинсона в настоящее время получает дофаминергическую терапи ю и находится на стадии прогрессирующего паркинсонизма или на поздних стадиях, на которых возможности лекарственной терапии начинают постепенно уменьшаться вплоть до некурабельного состояния в терминальной стадии болезни. В связи с этим с начала ХХI века начинается развитие мультидисциплинарного подхода в лечении болезни Паркинсона, предполагающей привлечение специалистов из разных областей медицинской и социальной сферы [32, 93, 175, 176, 178] на разных, в том числе конечных, стадиях БП.
В связи с огромной значимостью этой медицинской проблемы в нашей стране в 2009 году было создано Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений.. Организация занимается обучением специалистов, разработкой сайта для пациентов, страдающих этим заболеванием, и их родственников (www.parkinsonizm.ru), регистром паркинсонизма в стране, а также проведением тематических конгрессов 1 раз в 2-3 года, выпуском специализированных бюллетеней для врачей и т. д.
Для осуществления всего комплекса мер по медико-социальной реабилитации больных целесообразно создать специальную службу, в которой обученный медперсонал координировал работу социальных служб, наблюдал больных с болезнью Паркинсона и обучал родственников приемам ухода, занимался образованием больных. В Москве в 2001 г. создана Региональная общественная организация содействия больным паркинсонизмом (РООСБП), возглавляемая проф. Федоровой Н.В. В рамках общественной организации и Центра экстрапирамидных заболеваний нервной системы МЗ РФ она является моделью взаимодействия между больным и врачом, оказывающая информационную и психологическую помощь пациентам и их родственникам. Созданы интернет-сайты для информационной поддержки пациентов с БП, кабинеты для больных с БП в окружных поликлиниках г. Москвы, для них издаются популярные пособия. В конце 2010 г. в Министерстве Юстиции РФ была зарегистрирована Межрегиональная общественная организация «Общество помощи пациентам с болезнью Паркинсона, болезнью Гентингтона и другими инвалидизирующими расстройствами движений. Общество помощи пациентам осуществляет свою деятельность в Москве, Санкт-Петербурге, а также в ряде созданных региональных отделений (Новосибирск, Казань, Уфа и др.) [65].
Методы физической реабилитации
Авторская программа комплексной реабилитации пациентов с БП, включающая: 1) физическую реабилитацию: комплекс специальных физических упражнений для различных проявлений двигательных нарушений болезни Паркинсона, построенный с учётом особенностей функционального дефекта и общеукрепляющая гимнастика для суставов и позвоночника; 2) тренинг с мультисенсорным воздействием; 3) сочетание различных методов психотерапии: групповая, поведенческая, активирующая, Освоение методов психической саморегуляции (освоение техник релаксации, «медитативного дыхания»), методы визуализации. 4) методика поддерживающих занятий для долговременного сохранения достигнутых результатов реабилитации В основу авторской программа комплексной реабилитации была положена система представлений Н.А. Бернштейна [1] о так называемых уровнях мозговой организации движений.
Согласно Н.А. Бернштейну любому движению – простому и сложному – предшествует мыслительный процесс, причем этот процесс невероятно сложен. Любой двигательный акт может быть построен только благодаря строгой иерархии уровней мозга (всего, по Н.А.Бернштейну насчитывается пять уровней – «A», «B», «C», «D», «E»), каждый из которых имеет собственную обслуживающую бригаду афферентов (т.е. органов чувств). В построении любых движений участвуют в основном все уровни или, во всяком случае, 3-4 из пяти. Уровень «A»: «вы в тонусе». Самый первый, нижний по расположению. Это – часть спинного мозга, самые нижние отделы мозжечка и все располагающиеся там центры – ядра. Именно этот уровень обеспечивает необходимое, подсознательное состояние мышц, которое мы называем мышечным тонусом. Поддержание необходимого тонуса мышц, обеспечение текущей готовности к действию – одна из основных задач уровня «A». Пример работы непроизвольных движений уровня «A»: дрожь от холода, которая есть тепловая защита; дрожь от сильного волнения или страха, вызываемая психологическими причинами; внезапное вздрагивание от резкого звука, света и т.д. Но уровень «A» руководит построением и некоторых произвольных действий, например, это – вибрационные и ритмические действия (быстрейшее фортепианное «vibrato») или прозаическое движение «обмахивание веером». Другая группа действия – принятие и удержание определенной позы, например, прыжок в воду «солдатиком», прыжок в длину с разбега. Осанка человека – тоже разновидность удержания позы. Регулировка пластического мышечного тонуса во многом зависит от головы и шеи (так называемый шейно-тонический рефлекс). Таким образом, удержание любой позы есть теснейшая зависимость мышечного тонуса и положения головы. (Это важно учитывать при работе с пациентами БП, у которых одним из симптомов является нарушение осанки - поза «просителя»). Уровень «B»: «движения – штампы». Это - уровень содружественных движений и стандартных штампов. Анатомически уровень обеспечивается глубинными отделами мозга – самыми крупными подкорковыми ядрами. Уровень «B» определяет три важнейших качества, необходимых для построения движения. Первое качество – вовлечение в совместную работу десятков мышц, осуществляющих движение, например, движение рук и ног при ходьбе, напряжение мышц ног при поднятии груза руками и т.д. Второе качество – способность стройно и слажено вести движения во времени, например, перекрестных движений рук и ног при ходьбе и беге, объединение их в ритме, соблюдаемом с точностью до миллисекунд. Третье качество – это способность к чеканной повторяемости движений не только по времени, но и по самому рисунку действий. Как писал Н.А.Бернштейн, «движения наши только потому и могут быть стереотипными (в хорошем смысле этого слова), что уровень «B» сам не стереотипен». Поскольку уровень «B» не связан с вестибулярной системой – с органами равновесия, мозжечком – и имеет слабые связи со зрением и обонянием, он берет на себя всю внутреннюю, черновую технику сложного движения, например, ходьбы и бега, но делается это в отвлеченном виде, вне конкретной обстановки. Их учитывает следующий уровень – уровень «C». Уровень «C»: «человек и пространство». Анатомически уровень «C» состоит из двух образований: более нового -гигантопирамидного поля коры больших полушарий - и более старого – подкоркового ядра, называемого полосатым телом. Уровень «C» - это связующее звено между действиями, движениями «внутри нас» и тем пространством, в котором мы живем и действуем. Движен ия уровня «C» всегда ведут откуда-то, куда-то и зачем. Если целесообразные движения уровня «B» не ведут к конечному результату (например, мы делаем подряд 12 приседаний), то движения уровня «C» дают определенный конечный эффект – гвоздь забит, вещь переложена и т.д. Основные группы примеров: -перемещение всего тела в пространстве (ходьба по канату, бег на коньках, акробатика); -движения – манипулирование с пространством (движения рук музыкантов, машинистки); -баллистические движения (метания гранаты, диска, работа жонглера); -подражательные движения (пантомима). Уровень «D»: «уровень действия». Эти действия обеспечиваются корой больших полушарий мозга. Уровень монопольно принадлежит человеку. Именно уровень «D» обеспечивает не просто перемещение предмета, а смысловое использование его с целью изменить окружающую действительность, максимально приблизить ее к той модели желаемого будущего, которую человек создает мысленно перед началом каждого действия. Пример этого уровня – письмо и речь, действия людей сложных двигательных профессий – виртуоза-токаря или пилота самолета. Уровень «E». Этот уровень создает мотив для двигательного акта и осуществляет его основную смысловую коррекцию. Он окончательно приводит результат движения в соответствие с намерением, с той самой моделью, которую человек создал мысленно перед началом своего действия. Особенно ярко этот уровень проявляет себя при всех разновидностях речи (устная, сигнализация флажками на флоте, жесты глухонемых) и письменности (письмо от руки, стенографирование, печатание на машинке).
Это же уровень руководит богатейшим арсеналом музыкальных и хореографических смыслов действий, изучение и описание которых представляет собой еще не раскрытую область исследований. Учитывая клинические проявления болезни Паркинсона, такие как нарушение осанки (согбенная поза), содружественных движений (ахейрокинез), нарушения письма (микрография) и речи (гипофония, диспросодия), гипокинезия, олигокинезия, постуральная неустойчивость и т.д., можно сделать вывод, что это заболевание затрагивает в патологический процесс практически все уровни построения движений. В литературе не найдено сведений по разработке комплекса специальных упражнений, учитывая уровни A, B, C, D, E по Н.А.Бернштейну для пациентов с болезнью Паркинсона. В связи с этим была сделана попытка разработать оригинальную методику специальных физических упражнений, обеспечивающих плавный переход от одного уровня к другому, чтобы оптимально влиять на нарушенные двигательные функции и координацию при болезни Паркинсона. Понимая, что в построении движении участвуют все уровни - А, В, С, Д, Е или хотя бы 3-4 из пяти, можно предположить, что в любом движении есть «ведущий» уровень. Например, в удержании позы - уровень «А». При ходьбе одновременно вовлекаются руки и ноги, т.е. уровень «В», в плавании или при ходьбе в толпе - уровень «С» и т.д. Мы поставили перед собой сложную задачу: построить такой комплекс специальных упражнений для БП, который бы избирательно влиял на разные уровни, позволил бы переходить от «нижнего уровня к вышестоящему уровню» или «от простого к более сложному». Через воздействие на ведущий уровень проводится тренинг двигательного дефекта.
Оценка динамики аффективных нарушений у пациентов с БП в основной группе и группе сравнения
Для оценки степени тревожного и депрессивного синдрома применялись шкала тревоги Спилбергера (1972), адаптированная Ханиным (1976), и шкала депрессии Бэка (Beck Depression Inventory, 1961).
Депрессия - одно из частых психических проявлений БП. По данным различных исследований частота депрессий у больных БП варьирует в широких пределах от 4% до 76%, в среднем встречается у 40% пациентов [38, 76]. Согласно современным представлениям, она может появиться в любой стадии заболевания, может быть не связана с возрастом больного и продолжительностью заболевания [36] По данным других наблюдений (Голубев В.Л. и др., 2000) обнаружена определенная связь между выраженностью депрессивного синдрома и длительностью заболевания. Депрессия служит одним из основных факторов снижения качества жизни пациентов, может быть причиной кажущейся резистентности к противопаркинсонической терапии. Данная шкала предложена А.Т. Беком в 1961 г. и до настоящего времени широко применяется в клинических исследованиях. Служит для характеристики степени выраженности депрессии по самооценке: 0-9-отсутствие депрессивных симптомов. 10-15-легкая депрессия (субдепрессия) 16-19-умеренная депрессия 20-29-выраженная депрессия (средней тяжести) 30-63-тяжелая депрессия. В нашем исследовании в основной группе показатели уровня депрессии не нарастают с длительностью заболевания, даже снижаются на фоне продолженной реабилитации (табл.23). Таблица 23 - Степень выраженности депрессии по шкале Бека Проявление депрессии Основная группа Группа сравнения "0" год через год конец исследований "0" год через год конец исследований отсутствие 40,0% 60,0% 60,0% 38,8% 38,8% 22,2% субдепрессия 35,0% 40,0% 20,0% 55,6% 50,0% 33,3% умеренная 20,0% 15,0% 5,6% 5,6% 27,8% выраженная 5,0% 5,0% 5,6% 11,1% тяжелая 5,6% По таблице 23 мы видим, что на протяжении продолженной реабилитации (не менее 4-х до 9 лет), в основной группе к концу катамнестического исследования депрессия отсутствовала в 60% случаев, несмотря на увеличение продолжительности заболевания и прогрессирование двигательных нарушений. Тогда как в группе сравнения, нарастают все формы проявления депрессии, вплоть до появления выраженной (11,1%) и тяжелой (5,6 %).
Статистические расчеты указывают на высокий уровень достоверных различий в динамике показателей депрессии между сравниваемыми группами к начальному моменту исследования, которые указаны в таблице 24.
В группе сравнения, которая находилась только на лекарственном лечении, показатели депрессии достоверно снизились на 10% через год исследования, но со 2-го года стали постепенно нарастать и к 9-му году наблюдения достоверно ухудшились на 52% по отношению к «нулевому» году. К 9-му году продолженной реабилитации основная группа по показателям депрессии была достоверно лучше на 90%, чем группа сравнения.
Таким образом, анализ показателей депрессии в основной группе показывает, что проявления депрессии на фоне продолженной комплексной реабилитации достоверно уменьшаются, несмотря на увеличение длительности заболевания БП. А в группе сравнения, где пациенты продолжают только лекарственную терапию, степень депрессии достоверно увеличивается вместе с длительностью заболевания. В данной выборке обеих групп мы не наблюдали заметных различий зависимости проявлений депрессии, ее роста от клинической формы БП. Тревога у больных БП наблюдается в 40% случаев [36]. Она может отмечаться в структуре симптомов депрессии, либо представлять собой самостоятельное расстройство и возникать в рамках панического синдрома, фобических расстройств, генерализованного тревожного расстройства. Как и депрессия, тревожные расстройства могут предшествовать моторным проявлениям БП и могут быть реакцией больного на хроническое неизлечимое заболевание.
В исследовании для оценки тревоги мы использовали тест Спилбергера-Ханина — это методика, которая позволяет, дифференцировано измерять тревожность и как личностное свойство и как состояние, связанное с текущей ситуацией. Мы отдельно анализировали результаты ситуативной и личной тревожности.
На начало наблюдения («нулевой» год) в таблице приведено среднее значение итогового показателя ситуативной тревожности в целом по группе: для основной группы 48 баллов, что соответствует высокой степени СТ и 42 балла в группе сравнения означает умеренную степень выраженности СТ. Начальное значение показателя для основной группы на 6% хуже (в целом группы статистически близки).
Анализ результатов по параметру изменения по отношению к началу исследования показывает, что показатели ситуативной тревожности в основной группе снизились через год продолженной реабилитации на 14%, т.е. стали лучше и достоверно оставались ниже на фоне катамнестического исследования по отношению к «нулевому» году. К 9-му году продолженной реабилитации СТ была ниже на 4% в целом по группе по отношению к началу исследования. (показатели в таблице 25 со знаком «-»).
В группе сравнения, которая находилась только на лекарственном лечении, показатели ситуативной тревожности достоверно снизились на 5% через год исследования, но со 2-го года стали постепенно нарастать и к 9-му году наблюдения достоверно ухудшились на 34% по отношению к «нулевому» году. К 9-му году продолженной реабилитации основная группа по показателям ситуативной тревожности была достоверно лучше на 36%, чем группа сравнения (см. S%).
Оценка динамики качества жизни у пациентов с БП в основной группе и группе сравнения
Исследование показателей качества жизни важно для оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий для различных групп неврологических больных. Качество жизни интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанного на его субъективном восприятии. Качество жизни, связанное со здоровьем - новый критерий оценки состояния больного и определения эффективности лечения, получивший в последние годы широкое распространение в странах с высоким уровнем развития медицины. Оценка повседневной активности и качества жизни проводилась с помощью: -шкалы повседневной активности Шваба и Энгланда, (Schwab and England activities of daily living, 1969); -опросника состояния качества жизни больных болезнью Паркинсона PDQ-39 (Peto V, Jenkinson C, Fitzpatrick R., 1998); -Анкеты EUROQOL Part 2 of 2 («термометр») (Rabin, R., de Charro, F.: EQ-D5, 2001)
Анализ таблицы 31 по параметру изменения показывает, что повседневная активность в двух сравниваемых группах не менялась первые два года исследования. Далее с 3-го года наблюдения в обеих группах идет медленное снижение повседневной активности, но в основной группе оно ухудшается с 2,5% до 7,5% к 9-му году продолженной реабилитации, тогда как в группе сравнения с 7,5% до 27,5% к 9-му году исследования. С 5-го года комплексной реабилитации повседневная активность достоверно лучше в основной группе, чем в группе сравнения на 13%. Эта разница достоверно ежегодно увеличивается и к 9-му году реабилитации показатели повседневной активности в основной группе лучше на 29%, чем в группе сравнения. Обращает внимание тот факт, что начиная с 6-го года продолженной реабилитации, изменения показателей повседневной активности по отношению к нулевому году в основной группе неустойчиво меняются в ту или другую сторону (0-7,5-12,5-7,5), тогда как в группе сравнения неуклонно прогрессируют (15-20-20-27,5). Указанное ежегодное прогрессирование в группе сравнения статистически достоверно по критерию Т (парному критерию Вилкоксона) с р 0,01. В связи с этим можно предположить, что с 6-го года продолженной реабилитации снижение повседневной активности замедляется в основной группе. Возможно, это связано с нейропротективным эффектом продолженной реабилитации.
Таким образом, на фоне продолженной реабилитации в основной группе снижение повседневной активности происходит достоверно более медленно с 5-го года исследования (p 0,05), которое достоверно сохраняется до 9-го года комплексной реабилитации, что указывает на ее эффективность. Мы предполагаем, что с 6-го года продолженной реабилитации снижение повседневной активности замедляется в основной группе.
При анализе показателей обеих групп, мы отметили, что в группе сравнения пациенты с ригидно-дрожательной и дрожательно-ригидной формами БП к концу наблюдения имеют более выраженную отрицательную динамику в степени утраты самообслуживания, чем в основной группе по шкале Шваба и Энгланда. Диапазон показателей в группе сравнения при РД форме 70-30%, ДР форме 90-50% к концу периода наблюдений, в то время как в основной группе 80-60% при РД форме и 85-60% при ДР форме БП. Для пациентов с акинетической формой БП таких различий нами не выявлено (табл.32).
Все вопросы шкалы PDQ-39 можно разделить на восемь подразделов: мобильность (М), активность повседневной жизнедеятельности (ПА), эмоциональное благополучие (ЭБ), стигмы (С), социальная поддержка (СП), когнитивные функции (КФ), общение (О) и телесный дискомфорт (ТД). Чем выше показатель, тем результат хуже. Поскольку задачей данной группы тестов являлась интегральная оценка, в тесте PDQ-39 использовалась только суммарная итоговая величина, без дифференциации по имевшимся в тесте 8-и отдельным подразделам. Тем самым снижалось влияние субъективного фактора, а результаты теста с некоторыми допущениями можно было считать количественными, а не порядковыми, что являлось несомненным преимуществом при статистической обработке. Максимальный балл 195 баллов, минимальный 39 баллов (означает отсутствие указанных проявлений).
Оценивая суммарный балл по опроснику PDQ-39, мы видим, что через год продолженной реабилитации в основной группе показатели качества жизни улучшились у 8 человек (среди них с ригидно-дрожательной формой-4человека, акинетико-ригидной -3человека, акинетико-ригидно-дрожательной-1 человек), в то время как в группе сравнения только у одного человека незначительная тенденция с акинетико-ригидной формой БП (см. таблицы в Приложении Д).
Анализ таблицы 33 по параметру изменения показывает отличие по показателям качества жизни в двух сравниваемых группах. В основной группе мы наблюдаем достоверно более медленное снижение качества жизни через год продолженной реабилитации, которое имеет тенденцию оставаться лучше на 2-й и 3-й год реабилитации по отношению к группе сравнения. На 4-й и 5-й год исследования мы не выявили достоверных отличий в показателях качества жизни сравниваемых групп. Начиная с 6-го года продолженной реабилитации, изменения показателей качества жизни по отношению к «нулевому» году в основной группе неустойчиво меняются в ту или другую сторону (25-23,5-27-19), что позволяет предположить, что ухудшение качества жизни замедляется в основной группе. Тогда как в группе сравнения снижение качества жизни неуклонно прогрессирует с 1-го года наблюдения. Указанное ежегодное прогрессирование в группе сравнения статистически достоверно по критерию Т (парному критерию Вилкоксона) с р 0,05. Тенденцию к достоверно медленному снижению качества жизни в основной группе, чем в группе сравнения мы ежегодно наблюдаем с 6-го года продолженной реабилитации, которое к 9-му году достоверно лучше на 24,4 %.
Таким образом, качество жизни в основной группе снижается достоверно более медленно на фоне продолженной реабилитации до 9 лет, чем в группе сравнения, что указывает на эффективность предложенной программы. С 6-го года комплексной реабилитации мы предполагаем, что снижение качества жизни замедляется у пациентов основной группы по сравнению с первыми годами продолженной реабилитации.
По клиническим формам БП обращает внимание то, что у пациентов с акинетико-ригидной формой в основной группе, диапазон суммарного бала PDQ-39 от начала исследования до конца периода реабилитации меньше (т.е. лучше), чем при других формах. У пациентов с этой формой БП более высокие показатели (т.е. «хуже») в двух подразделах: мобильность и повседневная активность. Остальные шесть подразделов, связанных с психоэмоциональным состоянием, ощущением себя в социуме и когнитивными функциями имеют более низкие показатели (т.е. «лучше»). Но т.к. оценивается суммарный балл, показатели качества жизни по опроснику PDQ-39 у акинетико-ригидной формы лучше, чем при других формах, что указывает на субъективность понятия «качество жизни» и необходимость привлечения разных методов оценки качества жизни.
